Verfügbarkeit: Medikationsmanagement im Krankenhaus

Medikationsmanagement im Krankenhaus: ein Arbeitsbuch für Stationsapotheker

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Weitere Verfasser:	Gross, Insa 1971- (HerausgeberIn), Fischer, Andreas (HerausgeberIn), Knoth, Holger 1968- (HerausgeberIn)
Format:	Buch
Sprache:	German
Veröffentlicht:	Stuttgart Deutscher Apotheker Verlag 2021
Ausgabe:	1. Auflage
Schlagworte:	Pharmakotherapie Krankenhaus Apotheker Fallbeispiele Fallschilderungen Medikation Krankenhaus Arzneimittelgabe Krankenhaus Stationsapotheker Medikationsanalyse Apotheker auf Station ADKA Zusammenarbeit Arzt Apotheker Übungsbuch Weiterbildung Bereichsweiterbildung Krankenhaus Medikation Medikationsbeispiele Fälle Krankenhaus Fallstudiensammlung
Online-Zugang:	Inhaltstext Inhaltsverzeichnis
Beschreibung:	XXII, 457 Seiten Illustrationen 24 cm x 17 cm
ISBN:	9783769275216 3769275217

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adam_text	Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis.............................................................................................. xv Grußwort................................................................................................................... XX Vorwort....................................................................................................................... XXI TEIL A GRUNDLAGEN DES MEDIKATIONSMANAGEMENTS IM KRANKENHAUS 1 Einführung in das Medikationsmanagement........................................ з 1.1 Ziel der Arzneimitteltherapie.......................................................................... з 1.2 Risiken der Arzneimitteltherapie................................................................... 4 1.3 Klassifikation arzneimittelbezogener Probleme........................................... 6 1.4 Der Medikationsprozess im Krankenhaus...................................................... 7 1.4.1 Aufgaben des Arztes und des Apothekers im Medikationsmanagement............ 9 1.4.2 Erfahrung und Spezialisierung des Apothekers....................................................... 12 1.4.3 Kommunikation zwischen Apothekern, Pflege und Ärzten................................... 13 1.5 Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit......................................... 15 2 Arzneimittelanamnese............................................................................... 19 2.1 Einführung, Begriffe...................................................................................... 19 2.2 Wer sollte die Arzneimittelanamnese erheben?........................................... 20 2.3 Wann und für welche Patienten sollte eine Arzneimittelanamnese durchgeführt werden?................................................................................... 21 2.4 Durchführung der Arzneimittelanamnese als Best possible Medication History (BPMH)............................................................................. 22 2.4.1 Informationsquellen .................................................................................................. 22 2.4.2 Interviewleitfäden...................................................................................................... 22 2.4.3 Dokumentation............................................................................................................. 24 2.4.4 Übernahme der Empfehlung und Verordnung der Klinikmedikation ................ 24 В Medikationsanalyse im stationären Umfeld......................................... 26 3.1 Datensammlung.............................................................................................. 26 3.1.1 Papierbasierte Verordnung........................................................................................ 27 3.1.2 Elektronische Verordnung.......................................................................................... 29 V VI Inhaltsverzeichnis 3.2 Inhalte der Medikationsanalyse: Analyse und Bewertung.............................. 29 3.3 Fallbesprechung und Empfehlung......................................................................... 31 3.3.1 Methoden der Fallbesprechung............................................................................... зі 3.3.2 Kommunikation .......................................................................................................... 34 3.4 Sichere Dokumentation der Empfehlung............................................................. 35 4 Therapieüberwachung, Dokumentation und Kennzahlen................ 38 4.1 Hochrisikopatienten, Parameter............................................................................. 38 4.2 Intervalle für die pharmazeutische Überwachung............................................. 40 4.3 Dokumentation von Kennzahlen und Qualitätsindikatoren............................ 40 4.3.1 Dokumentation von AMTS-Daten............................................................................. 41 4.3.2 Dokumentation des Aufwands und der Reichweite der klinischen Dienstleistungen......................................................................................................... 43 4.3.3 Interpretation der Kennzahlen von Aufwand und Nutzen................................... 43 5 Entlassmanagement............................................................................... 46 5.1 Gesetzlicher Rahmen ............................................................................................... 46 5.2 Sicherstellung der Versorgung mit Arzneimitteln............................................... 47 5.3 Die Rolle des Apothekers......................................................................................... 47 5.4 Anforderungen an den Entlassbrief und den Medikationsplan...................... 48 5.4.1 Erstellung des Medikationsplans und Medication Reconciliationbei Entlassung 49 5.5 Besondere Patientengruppen................................................................................. 6 Umgang mit UAW und Medikationsfehlern.......................................... 54 6.1 Tools für die Kausalitätsbewertung: 50 TRIP- Konzept und WHO-UMC-System................................................................... 55 6.2 Informationsquellen zum Thema Unerwünschte Arzneimittelwirkung........ 57 6.3 Management von Unerwünschten Arzneimittelwirkungen............................... 58 6.4 Meldepflicht: UAW und Medikationsfehler........................................................... 59 7 Rechtliche Grundlagen der Arzneimittelauswahl imKrankenhaus.. 6i 7.1 Zugelassene Arzneimitteltherapie und Kostenerstattung................................ 62 7.2 Off-Label-Use............................................................................................................. 63 7.3 Import-Arzneimittel nach §73 Abs. 3 AMG........................................................... 63 Inhaltsverzeichnis 7.4 Individueller Heilversuch (Named-Patient) und Härtefallprogramme (Compassionate Use Program/Expanded Access Program)............................... 64 7.5 Arzneimittelanwendung bei Kindern............................................................... 64 7.6 Arzneimittel zur Behandlung seltener Erkrankungen (Orphan Drugs) бб 8 Intravenöse Therapien.......................................................................................... 67 8.1 Sichere Verordnung von Arzneimitteln zur intravenösen Therapie............... 67 8.2 Regeln für die erlaubnisfreie Herstellung auf der Station............................... 68 8.3 Sichere Kennzeichnung der Arzneimittel ......................................................... 68 8.4 Intravenöse Zugänge............................................................................................ 70 8.5 Der Problemfall Inkompatibilität....................................................................... 72 8.5.1 Physikalische Inkompatibilitäten......................................................................... 72 8.5.2 Chemische Inkompatibilitäten............................................................................. 72 8.5.3 Arten von Arzneistoff-Lösungen........................................................................... 73 8.6 Infusionskonzepte für den intensivmedizinischen Bereich........................... 73 8.7 Datenquellen für die Recherche bei Kompatibilitätsfragen........................... 76 8.8 Patientenindividuelle Anfragen zur Kompatibilität........................................ 80 TEIL В FALLSTUDIEN Die Fallbeispiele - wie Sie dieses Buch nutzen........................................................... 85 9 Kardiologie.................................................................................................................. 87 9.1 Herzinfarkt........................................................................................................... 87 9.1.1 Fallvorstellung........................................................................................................ 87 9.1.2 Medikation und Laborwerte................................................................................. 88 9.1.3 Fragen zum Fall...................................................................................................... 89 9.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 90 Herzinsuffizienz..................................................................................................... 92 9.2.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 92 9.2.2 Medikation und Laborwerte................................................................................. 93 9.2.3 Fragen zum Fall...................................................................................................... 94 9.2.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 95 9.3 Vorhofflimmern..................................................................................................... 9.3.1 Fallvorstellung........................................................................................................ 98 98 9.3.2 99 9.2 Medikation und Laborwerte................................................................................. VII VIII Inhaltsverzeichnis 9.3.3 Fragen zum Fali............................................................................................................ 99 9.3.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 104 10 Pneumologie............................................................................................................. 107 10.1 COPD.............................................................................................................................. 107 10.1.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 107 10.1.2 Medikation undLaborwerte....................................................................................... 108 10.1.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 109 10.1.4 Empfehlungen desApothekers................................................................................... 112 10.2 Asthma bronchiale.................................................................................................... 114 10.2.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. H4 10.2.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 115 10.2.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ H6 10.2.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 120 11 Gastroenterologie....................................................................................................i23 11.1 Hepatitis В mit Leberzirrhose................................................................................. 123 11.1.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 123 11.1.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 124 11.1.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 125 11.1.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 127 11.2 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn).......................... 129 11.2.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 129 11.2.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 130 11.2.3 Fragen zum Fall........................................................................................................... 132 11.2.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 134 11.3 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)......................................................... 136 11.3.1 Fallvorstellung............................................................................................................. 136 11.3.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 137 11.3.3 Fragen zum Fall........................................................................................................... 137 11.3.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 139 12 Endokrinologie.......................................................................................................... i42 12.1 Diabetes mellitus Typ 1 nach Pankreastumorresektion..................................... 142 12.1.1 Fallvorstellung............................................................................................................. 142 12.1.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 142 12.1.3 Fragen zum Fall........................................................................................................... 143 12.1.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 145 Inhaltsverzeichnis 12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 Erstdiagnose Diabetes mellitus Typ 2.................................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 147 147 Iі*7 ւկ9 151 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 Diabetes mellitus Typ 2 und basal gestützte orale Therapie........................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 153 153 153 154 158 12.4 12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.4.4 Diabetes mellitus Typ 2 und Herzinsuffizienz .................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 160 13 Nephrologie...............................................................................................................169 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 Akutes Nierenversagen ֊ Hypochlorämische metabolische Alkalose.............. Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 169 169 169 170 173 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 Chronische Niereninsuffizienz mit Hypocalcämie und Hypomagnesiämie... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 176 176 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 Nierentransplantation............................................................................................ Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 14 Rheumatologie und Gicht....................................................................................195 14.1 14.1.1 14.1.2 14.1.3 14.1.4 Rheumatoide Arthritis (RA).................................................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 160 160 162 165 177 178 182 187 187 187 188 192 195 195 196 197 200 IX X Inhaltsverzeichnis 14.2 Gicht............................................................................................................................... 202 14.2.1 14.2.2 14.2.3 14.2.4 Faiivorsteíiung....................................................................................................... Medikation und taborwerte................................................................................ Fragen zum Fall...................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 15 Neurologie..................................................................................................210 15.1 Ischämischer Schlaganfall........................................................................................ 210 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 Faüvorsteüung....................................................................................................... Medikation und Laborwerte................................................................................ Fragen zum Fall..................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 15.2 Morbus Parkinson...................................................................................................... 212 202 203 204 207 210 211 211 215 15.2.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 217 15.2.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 217 15.2.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 2 ·0 15.2.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 221 15.3 Epilepsie...................................................................................................................... 223 15.3.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 223 15.3.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 223 15.3.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 224 15.3.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 226 16 Psychiatrie................................................................................................. 228 16.1 Unipolare Depression................................................................................................ 228 16.1.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 228 16.1.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 228 16.1.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 229 16.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 2Յ0 16.2 Bipolare affektive Störung....................................................................................... 232 16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4 Fallvorstellung....................................................................................................... Medikation und Laborwerte................................................................................ Fragen zum Fall.................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 16.3 Schizophrener Formenkreis..................................................................................... 237 16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 Fallvorstellung...................................................................................................... Medikation und Laborwerte................................................................................ Fragen zum Fall.................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 232 232 233 235 237 237 пн 239 Inhaltsverzeichnis 17 Onkologie..................................................................................................................................242 17.1 Chemotherapie bei Bronchialkarzinom........................................................................ 242 17.1.1 Fallvorstellung............................................................................................................... 242 17.1.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 242 17.1.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 243 17.1.4 Empfehlungen des Apothekers.................................................................................. 245 17.2 Infekt unter oraler Tumortherapie................................................................................ 247 17.2.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 247 17.2.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 247 17.2.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 248 17.2.4 Empfehlungen des Apothekers.................................................................................. 249 18 Palliativmedizin................................................................................................................... 251 18.1 Maligne intestinale Obstruktion..................................................................................... 251 18.1.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 251 18.1.2 Medikation und Laborwerte...................................................................................... 252 18.1.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 252 18.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 255 18.2 Schmerztherapie in der palliativen Situation ......................................................... 257 18.2.1 Fallvorstellung........................................................................................................ 257 18.2.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 258 18.2.3 Fragen zum Fall...................................................................................................... 259 18.2.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 262 19 Geriatrie....................................................................................................................................264 19.1 Deprescribing und Anwendung von Tools................................................................... 264 19.1.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 264 19.1.2 Medikation und Laborwerte................................................................................. 265 19.1.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 266 19.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 268 19.2 Demenzielles Syndrom....................................................................................................... 272 19.2.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 272 19.2.2 Medikation und Laborwerte................................................................................. 272 19.2.3 Fragen zum Fall...................................................................................................... 273 19.2.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 279 20 Pädiatrie.................................................................................................................................... 28Յ 20.1 Antibiotikatherapie bei gedeckt perforierter Appendizitis.................................. 283 20.1.1 Fallvorstellung........................................................................................................ 283 20.1.2 Medikation und Laborwerte................................................................................. 284 XI XII Inhaltsverzeichnis 20.1.3 Fragen zum Fall...................................................................................................... 285 20.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................. 289 20.2 Perioperatives Mangement bei einem pädiatrischem Patienten mit Epilepsie....................................................................................................................... 290 20.2.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 290 20.2.2 Medikation und Laborwerte............................................................................... 291 20.2.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 292 20.2.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 295 20.3 Akute Exazerbation eines pädiatrischen Asthmas unter Pneumonie............ 297 20.3.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 297 20.3.2 Medikation und Laborwerte............................................................................... 298 20.3.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 299 20.3.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ зоз 21 Infektiologie...............................................................................................................307 21.1 Nosokomiale (HAP) und beatmungsassoziierte (VAP) Pneumonie.................. 307 21.1.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 307 21.1.2 Medikation und Laborwerte............................................................................... 308 21.1.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 310 21.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 315 21.2 Endokarditis.............................................................................................................. 317 21.2.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 317 21.2.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 317 21.2.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 319 21.2.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 323 21.3 Perioperatives Medikationsmanagement eines Patienten mit neu diagnostizierter extrapulmonaler Tuberkulose................................................... 325 21.3.1 Fallvorstellung....................................................................................................... 325 21.3.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 325 21.3.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 327 21.3.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 330 22 Akutmanagement.................................................................................... ззз 22.1 Sepsis............................................................................................................................ 333 22.1.1 Fallvorstellung...................................................................................................... ззз 22.1.2 Medikation und Laborwerte................................................................................ 334 22.1.3 Fragen zum Fall..................................................................................................... 334 22.1.4 Empfehlungen des Apothekers............................................................................ 338 Inhaltsverzeichnis 22.2.1 շշ.շ.շ 22.2.3 22.2.4 Polytrauma............................................................................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und taborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 340 340 341 342 343 22.3 22.3.1 22.3.2 22.3.3 22.3.4 Delir in der Geriatrie............................................................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und taborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 346 346 346 347 350 22.4 22.4.1 22.4.2 22.4.3 22.4.4 Delir auf der Intensivstation.................................................................................. Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und taborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 353 353 353 355 359 22.5 22.5.1 22.5.2 22.5.3 22.5.4 Status epilepticus ................................................................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ збо 360 збі 362 364 23 Chirurgie und perioperative Versorgung..................................................... збб 23.1 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 Perioperative Antikoagulation .............................................................................. Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwete...................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 366 366 366 367 370 23.2 23.2.1 23.2.2 23.2.3 23.2.4 Prothesen und postoperative Komplikationen................................................. Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 372 372 372 374 376 23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 Unfallchirurgie: Femurfraktur............................................................................... Fallvorstellung............................................................................................................ Medikation und Laborwerte.................................................................................... Fragen zum Fall.......................................................................................................... Empfehlungen des Apothekers................................................................................ 379 379 379 381 383 22.2 23.4 Allgemeinchirurgie: Magenresektion.................................................................... 385 23.4.1 Fallvorstellung............................................................................................................ 385 23.4.2 Medikation und Laborwerte.................................................................................... 385 XIII XIV Inhaltsverzeichnis 23.4.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 386 23.4.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 392 24 Häufige UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen)...............................................395 24.1 Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II....................................................... 395 24.1.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 395 24.1.2 Medikation und Laborwerte...................................................................................... 395 24.1.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 396 24.1.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 399 24.2 Thrombozytopenie..................................................................................................... 401 24.2.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 401 24.2.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 402 24.2.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 403 24.2.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 403 24.3 Rhabdomyolyse........................................................................................................ 406 24.3.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 406 24.3.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 406 24.3.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 407 24.3.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 410 24.4 Serotonin-Syndrom.................................................................................................... 411 24.4.1 Fallvorstellung.............................................................................................................. 411 24.4.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 412 24.4.3 Fragen zum Fall............................................................................................................ 412 24.4.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 414 24.5 QT-Zeit-Verlängerung unter Neuroleptikatherapie............................................ 416 24.5.1 Fallvorstellung............................................................................................................. 416 24.5.2 Medikation und Laborwerte..................................................................................... 418 24.5.3 Fragen zum Fall........................................................................................................... 418 24.5.4 Empfehlungen des Apothekers................................................................................. 420 Sachregister................................................................................................................................ 424 Die Herausgeber..................................................................................................................... 451 Die Autoren............................................................................................................................. 453
adam_txt	Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis. xv Grußwort. XX Vorwort. XXI TEIL A GRUNDLAGEN DES MEDIKATIONSMANAGEMENTS IM KRANKENHAUS 1 Einführung in das Medikationsmanagement. з 1.1 Ziel der Arzneimitteltherapie. з 1.2 Risiken der Arzneimitteltherapie. 4 1.3 Klassifikation arzneimittelbezogener Probleme. 6 1.4 Der Medikationsprozess im Krankenhaus. 7 1.4.1 Aufgaben des Arztes und des Apothekers im Medikationsmanagement. 9 1.4.2 Erfahrung und Spezialisierung des Apothekers. 12 1.4.3 Kommunikation zwischen Apothekern, Pflege und Ärzten. 13 1.5 Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit. 15 2 Arzneimittelanamnese. 19 2.1 Einführung, Begriffe. 19 2.2 Wer sollte die Arzneimittelanamnese erheben?. 20 2.3 Wann und für welche Patienten sollte eine Arzneimittelanamnese durchgeführt werden?. 21 2.4 Durchführung der Arzneimittelanamnese als Best possible Medication History (BPMH). 22 2.4.1 Informationsquellen . 22 2.4.2 Interviewleitfäden. 22 2.4.3 Dokumentation. 24 2.4.4 Übernahme der Empfehlung und Verordnung der Klinikmedikation . 24 В Medikationsanalyse im stationären Umfeld. 26 3.1 Datensammlung. 26 3.1.1 Papierbasierte Verordnung. 27 3.1.2 Elektronische Verordnung. 29 V VI Inhaltsverzeichnis 3.2 Inhalte der Medikationsanalyse: Analyse und Bewertung. 29 3.3 Fallbesprechung und Empfehlung. 31 3.3.1 Methoden der Fallbesprechung. зі 3.3.2 Kommunikation . 34 3.4 Sichere Dokumentation der Empfehlung. 35 4 Therapieüberwachung, Dokumentation und Kennzahlen. 38 4.1 Hochrisikopatienten, Parameter. 38 4.2 Intervalle für die pharmazeutische Überwachung. 40 4.3 Dokumentation von Kennzahlen und Qualitätsindikatoren. 40 4.3.1 Dokumentation von AMTS-Daten. 41 4.3.2 Dokumentation des Aufwands und der Reichweite der klinischen Dienstleistungen. 43 4.3.3 Interpretation der Kennzahlen von Aufwand und Nutzen. 43 5 Entlassmanagement. 46 5.1 Gesetzlicher Rahmen . 46 5.2 Sicherstellung der Versorgung mit Arzneimitteln. 47 5.3 Die Rolle des Apothekers. 47 5.4 Anforderungen an den Entlassbrief und den Medikationsplan. 48 5.4.1 Erstellung des Medikationsplans und Medication Reconciliationbei Entlassung 49 5.5 Besondere Patientengruppen. 6 Umgang mit UAW und Medikationsfehlern. 54 6.1 Tools für die Kausalitätsbewertung: 50 TRIP- Konzept und WHO-UMC-System. 55 6.2 Informationsquellen zum Thema Unerwünschte Arzneimittelwirkung. 57 6.3 Management von Unerwünschten Arzneimittelwirkungen. 58 6.4 Meldepflicht: UAW und Medikationsfehler. 59 7 Rechtliche Grundlagen der Arzneimittelauswahl imKrankenhaus. 6i 7.1 Zugelassene Arzneimitteltherapie und Kostenerstattung. 62 7.2 Off-Label-Use. 63 7.3 Import-Arzneimittel nach §73 Abs. 3 AMG. 63 Inhaltsverzeichnis 7.4 Individueller Heilversuch (Named-Patient) und Härtefallprogramme (Compassionate Use Program/Expanded Access Program). 64 7.5 Arzneimittelanwendung bei Kindern. 64 7.6 Arzneimittel zur Behandlung seltener Erkrankungen (Orphan Drugs) бб 8 Intravenöse Therapien. 67 8.1 Sichere Verordnung von Arzneimitteln zur intravenösen Therapie. 67 8.2 Regeln für die erlaubnisfreie Herstellung auf der Station. 68 8.3 Sichere Kennzeichnung der Arzneimittel . 68 8.4 Intravenöse Zugänge. 70 8.5 Der Problemfall Inkompatibilität. 72 8.5.1 Physikalische Inkompatibilitäten. 72 8.5.2 Chemische Inkompatibilitäten. 72 8.5.3 Arten von Arzneistoff-Lösungen. 73 8.6 Infusionskonzepte für den intensivmedizinischen Bereich. 73 8.7 Datenquellen für die Recherche bei Kompatibilitätsfragen. 76 8.8 Patientenindividuelle Anfragen zur Kompatibilität. 80 TEIL В FALLSTUDIEN Die Fallbeispiele - wie Sie dieses Buch nutzen. 85 9 Kardiologie. 87 9.1 Herzinfarkt. 87 9.1.1 Fallvorstellung. 87 9.1.2 Medikation und Laborwerte. 88 9.1.3 Fragen zum Fall. 89 9.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 90 Herzinsuffizienz. 92 9.2.1 Fallvorstellung. 92 9.2.2 Medikation und Laborwerte. 93 9.2.3 Fragen zum Fall. 94 9.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 95 9.3 Vorhofflimmern. 9.3.1 Fallvorstellung. 98 98 9.3.2 99 9.2 Medikation und Laborwerte. VII VIII Inhaltsverzeichnis 9.3.3 Fragen zum Fali. 99 9.3.4 Empfehlungen des Apothekers. 104 10 Pneumologie. 107 10.1 COPD. 107 10.1.1 Fallvorstellung. 107 10.1.2 Medikation undLaborwerte. 108 10.1.3 Fragen zum Fall. 109 10.1.4 Empfehlungen desApothekers. 112 10.2 Asthma bronchiale. 114 10.2.1 Fallvorstellung. H4 10.2.2 Medikation und Laborwerte. 115 10.2.3 Fragen zum Fall. H6 10.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 120 11 Gastroenterologie.i23 11.1 Hepatitis В mit Leberzirrhose. 123 11.1.1 Fallvorstellung. 123 11.1.2 Medikation und Laborwerte. 124 11.1.3 Fragen zum Fall. 125 11.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 127 11.2 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn). 129 11.2.1 Fallvorstellung. 129 11.2.2 Medikation und Laborwerte. 130 11.2.3 Fragen zum Fall. 132 11.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 134 11.3 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). 136 11.3.1 Fallvorstellung. 136 11.3.2 Medikation und Laborwerte. 137 11.3.3 Fragen zum Fall. 137 11.3.4 Empfehlungen des Apothekers. 139 12 Endokrinologie. i42 12.1 Diabetes mellitus Typ 1 nach Pankreastumorresektion. 142 12.1.1 Fallvorstellung. 142 12.1.2 Medikation und Laborwerte. 142 12.1.3 Fragen zum Fall. 143 12.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 145 Inhaltsverzeichnis 12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 Erstdiagnose Diabetes mellitus Typ 2. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 147 147 Iі*7 ւկ9 151 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 Diabetes mellitus Typ 2 und basal gestützte orale Therapie. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 153 153 153 154 158 12.4 12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.4.4 Diabetes mellitus Typ 2 und Herzinsuffizienz . Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 160 13 Nephrologie.169 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 Akutes Nierenversagen ֊ Hypochlorämische metabolische Alkalose. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 169 169 169 170 173 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 Chronische Niereninsuffizienz mit Hypocalcämie und Hypomagnesiämie. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 176 176 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 Nierentransplantation. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 14 Rheumatologie und Gicht.195 14.1 14.1.1 14.1.2 14.1.3 14.1.4 Rheumatoide Arthritis (RA). Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 160 160 162 165 177 178 182 187 187 187 188 192 195 195 196 197 200 IX X Inhaltsverzeichnis 14.2 Gicht. 202 14.2.1 14.2.2 14.2.3 14.2.4 Faiivorsteíiung. Medikation und taborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 15 Neurologie.210 15.1 Ischämischer Schlaganfall. 210 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 Faüvorsteüung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 15.2 Morbus Parkinson. 212 202 203 204 207 210 211 211 215 15.2.1 Fallvorstellung. 217 15.2.2 Medikation und Laborwerte. 217 15.2.3 Fragen zum Fall. 2'·0 15.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 221 15.3 Epilepsie. 223 15.3.1 Fallvorstellung. 223 15.3.2 Medikation und Laborwerte. 223 15.3.3 Fragen zum Fall. 224 15.3.4 Empfehlungen des Apothekers. 226 16 Psychiatrie. 228 16.1 Unipolare Depression. 228 16.1.1 Fallvorstellung. 228 16.1.2 Medikation und Laborwerte. 228 16.1.3 Fragen zum Fall. 229 16.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 2Յ0 16.2 Bipolare affektive Störung. 232 16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4 Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 16.3 Schizophrener Formenkreis. 237 16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 232 232 233 235 237 237 пн 239 Inhaltsverzeichnis 17 Onkologie.242 17.1 Chemotherapie bei Bronchialkarzinom. 242 17.1.1 Fallvorstellung. 242 17.1.2 Medikation und Laborwerte. 242 17.1.3 Fragen zum Fall. 243 17.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 245 17.2 Infekt unter oraler Tumortherapie. 247 17.2.1 Fallvorstellung. 247 17.2.2 Medikation und Laborwerte. 247 17.2.3 Fragen zum Fall. 248 17.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 249 18 Palliativmedizin. 251 18.1 Maligne intestinale Obstruktion. 251 18.1.1 Fallvorstellung. 251 18.1.2 Medikation und Laborwerte. 252 18.1.3 Fragen zum Fall. 252 18.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 255 18.2 Schmerztherapie in der palliativen Situation . 257 18.2.1 Fallvorstellung. 257 18.2.2 Medikation und Laborwerte. 258 18.2.3 Fragen zum Fall. 259 18.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 262 19 Geriatrie.264 19.1 Deprescribing und Anwendung von Tools. 264 19.1.1 Fallvorstellung. 264 19.1.2 Medikation und Laborwerte. 265 19.1.3 Fragen zum Fall. 266 19.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 268 19.2 Demenzielles Syndrom. 272 19.2.1 Fallvorstellung. 272 19.2.2 Medikation und Laborwerte. 272 19.2.3 Fragen zum Fall. 273 19.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 279 20 Pädiatrie. 28Յ 20.1 Antibiotikatherapie bei gedeckt perforierter Appendizitis. 283 20.1.1 Fallvorstellung. 283 20.1.2 Medikation und Laborwerte. 284 XI XII Inhaltsverzeichnis 20.1.3 Fragen zum Fall. 285 20.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 289 20.2 Perioperatives Mangement bei einem pädiatrischem Patienten mit Epilepsie. 290 20.2.1 Fallvorstellung. 290 20.2.2 Medikation und Laborwerte. 291 20.2.3 Fragen zum Fall. 292 20.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 295 20.3 Akute Exazerbation eines pädiatrischen Asthmas unter Pneumonie. 297 20.3.1 Fallvorstellung. 297 20.3.2 Medikation und Laborwerte. 298 20.3.3 Fragen zum Fall. 299 20.3.4 Empfehlungen des Apothekers. зоз 21 Infektiologie.307 21.1 Nosokomiale (HAP) und beatmungsassoziierte (VAP) Pneumonie. 307 21.1.1 Fallvorstellung. 307 21.1.2 Medikation und Laborwerte. 308 21.1.3 Fragen zum Fall. 310 21.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 315 21.2 Endokarditis. 317 21.2.1 Fallvorstellung. 317 21.2.2 Medikation und Laborwerte. 317 21.2.3 Fragen zum Fall. 319 21.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 323 21.3 Perioperatives Medikationsmanagement eines Patienten mit neu diagnostizierter extrapulmonaler Tuberkulose. 325 21.3.1 Fallvorstellung. 325 21.3.2 Medikation und Laborwerte. 325 21.3.3 Fragen zum Fall. 327 21.3.4 Empfehlungen des Apothekers. 330 22 Akutmanagement. ззз 22.1 Sepsis. 333 22.1.1 Fallvorstellung. ззз 22.1.2 Medikation und Laborwerte. 334 22.1.3 Fragen zum Fall. 334 22.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 338 Inhaltsverzeichnis 22.2.1 շշ.շ.շ 22.2.3 22.2.4 Polytrauma. Fallvorstellung. Medikation und taborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 340 340 341 342 343 22.3 22.3.1 22.3.2 22.3.3 22.3.4 Delir in der Geriatrie. Fallvorstellung. Medikation und taborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 346 346 346 347 350 22.4 22.4.1 22.4.2 22.4.3 22.4.4 Delir auf der Intensivstation. Fallvorstellung. Medikation und taborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 353 353 353 355 359 22.5 22.5.1 22.5.2 22.5.3 22.5.4 Status epilepticus . Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. збо 360 збі 362 364 23 Chirurgie und perioperative Versorgung. збб 23.1 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 Perioperative Antikoagulation . Fallvorstellung. Medikation und Laborwete. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 366 366 366 367 370 23.2 23.2.1 23.2.2 23.2.3 23.2.4 Prothesen und postoperative Komplikationen. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 372 372 372 374 376 23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 Unfallchirurgie: Femurfraktur. Fallvorstellung. Medikation und Laborwerte. Fragen zum Fall. Empfehlungen des Apothekers. 379 379 379 381 383 22.2 23.4 Allgemeinchirurgie: Magenresektion. 385 23.4.1 Fallvorstellung. 385 23.4.2 Medikation und Laborwerte. 385 XIII XIV Inhaltsverzeichnis 23.4.3 Fragen zum Fall. 386 23.4.4 Empfehlungen des Apothekers. 392 24 Häufige UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen).395 24.1 Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II. 395 24.1.1 Fallvorstellung. 395 24.1.2 Medikation und Laborwerte. 395 24.1.3 Fragen zum Fall. 396 24.1.4 Empfehlungen des Apothekers. 399 24.2 Thrombozytopenie. 401 24.2.1 Fallvorstellung. 401 24.2.2 Medikation und Laborwerte. 402 24.2.3 Fragen zum Fall. 403 24.2.4 Empfehlungen des Apothekers. 403 24.3 Rhabdomyolyse. 406 24.3.1 Fallvorstellung. 406 24.3.2 Medikation und Laborwerte. 406 24.3.3 Fragen zum Fall. 407 24.3.4 Empfehlungen des Apothekers. 410 24.4 Serotonin-Syndrom. 411 24.4.1 Fallvorstellung. 411 24.4.2 Medikation und Laborwerte. 412 24.4.3 Fragen zum Fall. 412 24.4.4 Empfehlungen des Apothekers. 414 24.5 QT-Zeit-Verlängerung unter Neuroleptikatherapie. 416 24.5.1 Fallvorstellung. 416 24.5.2 Medikation und Laborwerte. 418 24.5.3 Fragen zum Fall. 418 24.5.4 Empfehlungen des Apothekers. 420 Sachregister. 424 Die Herausgeber. 451 Die Autoren. 453
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