Pflege- und Betreuungsberichte professionell schreiben: Tipps und Vorschläge für Mitarbeiter in stationären Altenpflegeeinrichtungen
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| Main Author: | |
|---|---|
| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Hannover
Schlütersche
[2018]
|
| Edition: | 7., aktualisierte Auflage |
| Series: | Pflege Praxis
|
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| Online Access: | Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis |
| Item Description: | "Berücksichtigt die SIS und das BI" - auf Umschlag |
| Physical Description: | 332 Seiten Illustrationen 21 cm |
| ISBN: | 9783899939675 3899939670 |
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INHALT
VORWORT ZUR 7. AUFLAGE
.
14
EINLEITUNG
.
17
1 DER PFLEGEBERICHT - VERSUCH EINER B EGRIFFSERKLAERUNG
.
20
1.1 VERGLEICHBARE
TERMINOLOGIE. 20
2 WAS HEISST ES EIGENTLICH PROFESSIONELL ZU DOKUM ENTIEREN?
_
22
2.1 MERKMALE EINER PROFESSIONELLEN BERICHTERSTATTUNG
.
23
2.1.1 SCHRIFTLICHE DARSTELLUNG
.
24
2.1.2 SACHLICHE
BESCHREIBUNG. 27
2.1.3 AUSSAGEFAEHIGKEIT UND WERTFREIHEIT DES BERICHTS
.
27
2.1.4 LESBARKEIT
.
33
2.1.5 VERSTAENDLICHE, NACHVOLLZIEHBARE FORMULIERUNGEN
UND DIE BEDEUTUNG DER FACHSPRACHE IM PFLEGE- UND
BETREUUNGSBERICHT
. 34
2.1.6 ZIELGRUPPENORIENTIERUNG
.
36
2.1.7
ERGEBNISORIENTIERUNG.
37
2.1.8 INTERPUNKTUELLE VERKNUEPFUNG:
BEZUGNAHME AUF DEN V ORBERICHT. 38
2.1.9 ORIENTIERUNG AM PFLEGE- UND BETREUUNGSPROZESS
_
40
2.1.10 KONTINUITAET UND PROZESSHAFTIGKEIT .
42
2.1.11 BERUECKSICHTIGUNG JURISTISCHER RAHMENBEDINGUNGEN . 44
2.1.12 RECHTLICHE
VORSCHRIFTEN. 46
3 DIE BEDEUTUNG DES PFLEGEBERICHTS - WELCHE GRUENDE SPRECHEN
FUER EINE KORREKTE UND ANGEM ESSENE B ERICHTERSTELLUNG?
.
48
3.1 DAS ZIEL EINER FACHLICH HOCHWERTIGEN, PROFESSIONELLEN LEISTUNG 48
3.2 EINE MASSNAHME DER
QUALITAETSSICHERUNG. 50
3.3 DARSTELLUNG DER ENTWICKLUNG DES BEWOHNERS IN DER REALEN,
TAEGLICHEN PFLEGESITUATION
.
52
3.4 DARSTELLUNG DES TATSAECHLICHEN PFLEGEBEDARFS - UNTERSTUETZUNG
BEI DER EINGRUPPIERUNG IN EINEN PFLEGEGRAD
.
54
3.4.1 FRAGEN DER BEGUTACHTUNGSRICHTLINIEN UND DER PFLEGE -
UND BETREUUNGSBERICHT
.
59
3.5 HOEHERE ZUFRIEDENHEIT DER BETROFFENEN
.
61
3.6 JURISTISCHE ABSICHERUNG DER PFLEGENDEN
. 62
3.7 STRUKTURHILFE BEI DER EVALUATION DER PFLEGEPLANUNG
.
65
3.8 STRUKTURHILFE BEI DER DURCHFUEHRUNG DER PFLEGEVISITE .
67
3.9 HILFE ZUR FOERDERUNG DER KOMMUNIKATION IM PFLEGETEAM UND
IM INTERDISZIPLINAEREN TEAM
. 69
3.10 BEGRUENDUNGSDOKUMENT FUER DURCHFUEHRUNG ODER UNTERLASSUNG
VON PFLEGE- ODER BETREUUNGSM ASSNAHM EN.
71
3.11 DOKUMENTATION BEI ERWEITERUNG VON M ASSNAHM EN
.
73
3.12 DOKUMENTATION BEI REDUZIERUNG/WEGFALL VON MASSNAHMEN . 74
3.12.1 WEGFALL VON MASSNAHMEN BEI BESTEHENDER RISIKO
SITUATION
.
74
3.13 DER PFLEGEBERICHT ALS PFLEGEPLANUNGSERSATZ BEI KURZFRISTIGEN
PROBLEMEN UND ERKRANKUNGEN
.
75
3.14 DER PFLEGEBERICHT ALS INTEGRALER BESTANDTEIL DER PFLEGEPLANUNG 76
3.15 DER PFLEGEBERICHT ALS MOEGLICHKEIT ZUR SELBSTVERGEWISSERUNG
UND
-REFLEXION.
79
3.15.1 DETAILLIERTE DOKUMENTATION STIGMATISIERENDER BEGRIFFE 80
3.15.2 UEBERPRUEFUNG DER EIGENEN VERHALTENSWEISEN
.
81
3.16 GRUNDLAGEN DER MDK-QUALITAETSPRUEFUNGEN IN DER STATIONAEREN
PFLEGE GEMAESS §§ 112, 114 SGB XI
.
82
4 DER UNTERSCHIED ZWISCHEN MUENDLICHER UND SCHRIFTLICHER BERICHT
ERSTATTUNG
.
84
5 WIE WIRD DER PFLEGE- UND BETREUUNGSBERICHT GESCHRIEBEN?
.
85
5.1 S
TIL.
85
5.2 ABKUERZUNGEN
.
88
5.3 FACHBEGRIFFE
.
89
5.4 DIAGNOSEN, PFLEGEBEGRUENDENDE DIAGNOSEN, PFLEGEDIAGNOSEN 90
5.5 ERKENNBARE S IG N ATU R
.
94
5.6 STRUKTURIERUNG UND KATEGORISIERUNG VON BERICHTSEINTRAEGEN . 95
5.6.1 MOEGLICHKEITEN, IN DER PAPIERDOKUMENTATION EINTRAEGE
ZU KATEGORISIEREN (KATEGORIEN ZU BILDEN)
.
96
5.6.2 MOEGLICHKEITEN, IN DER EDV-GESTUETZTEN DOKUMENTATION
EINTRAEGE ZU KATEGORISIEREN (KATEGORIEN ZU B ILD E N )
_
98
5.7 FARBSIGNALE IN DER
PAPIERDOKUMENTATION. 99
5.8 KLAERENDE FRAGEN VOR DER NIEDERSCHRIFT
.
99
5.8.1 WAS WILL ICH SCHREIBEN? WAS IST MIR WICHTIG?
WAS IST FUER DIE UEBRIGEN MITARBEITER W ICHTIG?
.
99
5.8.2 AN WEN RICHTET SICH MEINE E INTRAGUNG?
.
100
5.8.3 WIE SOLL ICH SCHREIBEN, DAMIT DER LESER MEINEN
BERICHT VERSTEHT?
.
101
5.8.4 WIE WERDEN ENTSPRECHENDE DATEN ERHOBEN?
.
101
5.8.5 WIE AUSFUEHRLICH MUSS ICH SCHREIBEN, DAMIT MEIN
BERICHT VERSTAENDLICH IST?
.
103
5.8.6 WELCHE ABSICHTEN VERFOLGE ICH MIT DER EINTRAGUNG?
WAS IST MEIN ZIEL?
.
103
6 DER PFLEGE- UND BETREUUNGSBERICHT IN DER VERWENDUNG DER SIS
(STRUKTURIERTE INFORM ATIONSSAM M LUNG)
.
105
6.1 WELCHE BEREICHE SIND BEI DER VERWENDUNG DER SIS IM PFLEGE-
UND BETREUUNGSBERICHT ZU
BESCHREIBEN?. 107
7 WER SCHREIBT DEN B ERICHT?
.
108
7.1 ZUSTAENDIGKEITEN ODER VERANTWORTUNGSBEREICHE
.
108
7.2 EXAMINIERTE
PFLEGEFACHKRAFT.
109
7.3 DURCHFUEHRENDE P
FLEGEKRAFT. 110
7.4 BEAUFTRAGTE PFLEGEKRAFT
.
111
7.5 PFLEGEHILFSKRAEFTE (NICHT EXAMINIERTE MITARBEITER)
.
111
7.6 ZUSAETZLICHE BETREUUNGSKRAEFTE (MITARBEITER NACH PARAGRAF
43B SOB XI)
.
111
7.7 MITGLIEDER DES INTERDISZIPLINAEREN T EA M
S. 112
8 WANN SOLLTE DER PFLEGEBERICHT GESCHRIEBEN WERDEN?
.
113
8.1 ZEITNAHE D OKUM ENTATION
.
113
8.2 DOKUMENTATION VOR DER UEBERGABE
.
114
8.3 UMGEDREHTE UEBERGABE - EINE NEUE MOEGLICHKEIT
.
116
8.4 DOKUMENTATION NACH MEHREREN TAGEN - DER SOGENANNTE
W
OCHENBERICHT.
117
9 WIE OFT SOLLTE DER PFLEGEBERICHT GESCHRIEBEN W E RD E N ?
.
118
10 DER PFLEGEBERICHT - VORTEILE UND PROBLEME IN DEN VERSCHIEDENEN
PFLEGEORGANISATIONSFORMEN
. 120
10.1 DER PFLEGEBERICHT IN DER
FUNKTIONSPFLEGE. 120
10.1.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT
IN DER FUNKTIONSPFLEGE?
.
122
10.2 DER PFLEGEBERICHT IN DER
BEREICHSPFLEGE. 122
10.2.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT IN DER BEREICHSPFLEGE? 123
10.3 DER PFLEGEBERICHT IN DER BEZUGSPFLEGE
.
123
10.3.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT
IM BEZUGSPFLEGESYSTEM?
.
123
10.4 DER PFLEGEBERICHT BEIM PRIMARY N U RSIN G
.
124
10.4.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT
BEIM PRIMARY NURSING-SYSTEM?. 124
10.5 DER PFLEGE- UND BETREUUNGSBERICHT IN DER INTERAKTION VON
PFLEGE UND ALLTAGSBEGLEITERN (MITARBEITER NACH § 45B SGB XI) 124
10.5.1 WER DOKUMENTIERT IN DER INTERAKTION VON ALLTAGS
BEGLEITER UND PFLEGE IM RAHMEN MEDIZINISCHER
PHAENOMENE?
.
125
11 DER PFLEGEBERICHT IN DEN VERSCHIEDENEN SCHICHTEN
.
126
11.1 DER PFLEGEBERICHT IM FRUEHDIENST
.
126
11.2 DER PFLEGEBERICHT IM S PAETDIENST
.
128
11.3 DER PFLEGEBERICHT IM N ACHTDIENST
.
129
12 WAS WIRD IM PFLEGEBERICHT DOKUM ENTIERT UND WARUM?
.
131
12.1 SAMMLUNG VON DATEN INNERHALB DER ERSTEN 14 TAGE NACH
AUFNAHME DES
BETROFFENEN.
132
12.2 DER PFLEGEBERICHT ALS INSTRUMENT ZUR DARSTELLUNG DES WILLENS
DES BEWOHNERS
.
133
12.2.1 SELBSTAUSSAGEN DES B
ETROFFENEN. 137
12.3 BESCHREIBUNG DES AKTUELLEN BEFINDENS DES B EW OHNERS.
140
12.3.1 AUSSAGEN ZUM WOHLBEFINDEN BZW. ABWEHRVERHALTEN 142
12.3.2 SPEZIFISCHE AUSSAGEN ZUR PALLIATIVSITUATION
.
152
12.3.3 AUSSAGEN ZU EINEM GUTEN STERBEN
.
159
12.4 ENTWICKLUNG VON PROBLEMEN, KOMPETENZEN UND SITUATIONEN 160
12.4.1 NEU AUFTRETENDE PROBLEME, SICH VERAENDERNDE
KOMPETENZEN
.
161
12.4.2 ENTWICKLUNG EINES BESTIMMTEN PFLEGEPROBLEMS
.
161
12.4.3 BESONDERE GERONTOPSYCHIATRISCHE REAKTIONEN. 163
12.4.4 BESONDERE VORKOMMNISSE, GEFAEHRLICHE SITUATIONEN,
ZWISCHENFAELLE
.
167
12.4.5 ABWEICHUNG DER PFLEGEDURCHFUEHRUNG VON DER PLANUNG 172
12.4.6 REAKTION DES BETROFFENEN AUF DIE ANGEBOTENE BZW.
DURCHGEFUEHRTE HANDLUNG
.
174
12.4.7 WIRKUNG VON INTERVENTIONEN
.
176
12.4.8 ERGEBNISSE VON EVALUATIONEN
.
179
12.4.9 INFORMATION UEBER DEN ABSCHLUSS EINER PROBLEMLOESUNG 188
12.4.10 INFORMATION UEBER PROBLEMTRANSFER
IN DIE PFLEGEPLANUNG
. 191
12.4.11 MODIFIKATION DER PFLEGEPLANUNG NACH WIEDERHOLTEM
AUFTRETEN EINES PFLEGEPROBLEMS
.
193
12.5 ZUSAMMENHAENGE UND KONTEXTFAKTOREN -
URSACHEN-WIRKUNGSBESCHREIBUNGEN
.
194
12.5.1 EREIGNISSE MIT DIREKTER AUSWIRKUNG
AUF DEN BEWOHNERZUSTAND ODER DESSEN VERSORGUNG . . . 195
12.5.2 ZUSAMMENHAENGE BEI MENSCHEN MIT KOGNITIVEN EIN
SCHRAENKUNGEN ODER GERONTOPSYCHIATRISCHEN AUSWIR
KUNGEN
.
198
12.6 THEMENBEREICH KOMMUNIKATION UND KOOPERATION MIT ANDE
REN BERUFSGRUPPEN/NETZWERKPARTNERN
.
199
12.6.1 DER AUSHANDLUNGSPROZESS MIT DEM BETROFFENEN
.
200
12.6.2
FALLBESPRECHUNGEN.202
12.6.3 ETHISCHE FALLBESPRECHUNG
.
204
12.6.4 KOMMUNIKATION MIT DEN ANGEHOERIGEN
.
205
12.6.5 KOMMUNIKATION UND KOOPERATION MIT NETZWERK
PARTNERN
.
210
12.7 INFORMATIONEN FUER DIE BEGUTACHTUNG MIT DEM BEGUTACHTUNGS
INSTRUMENT
.212
12.7.1 DARSTELLUNG DER AUSWIRKUNG PFLEGEBEGRUENDENDER
D
IAGNOSEN.
213
12.7.2 PFLEGEBEDUERFTIGKEIT GEMAESS BI
.
214
12.8 DER PFLEGEBERICHT IM HANDLUNGSFELD DER SOZIALEN BETREUUNG . 230
12.8.1 WIRKUNG DER AKTIVITAETEN DER SOZIALEN B ETREU U N G
_
231
12.8.2 BESCHREIBUNG DER MASSNAHMEN UND WIRKUNGEN
DER ZUSAETZLICHEN BETREUUNGSKRAEFTE/ALLTAGSBEGLEITER . . . 233
12.9 PFLEGEBERICHTE IM KONTEXT DER EXPERTENSTANDARDS
.239
13 WAS GEHOERT NICHT IN DEN P FLEG EB ERICH T?
.
252
13.1 KONFLIKTE UND ORGANISATIONSANWEISUNGEN ZWISCHEN DEN
BERUFSGRUPPEN ODER M
ITARBEITERN.252
13.2 UNANGEMESSENE, NICHTSSAGENDE AE USSERUNGEN
.
252
13.3 VERALLGEMEINERNDE, STIGMATISIERENDE B ESCHREIBUNGEN.254
14 DER ZUSAMM ENFASSENDE PFLEGEBERICHT ALS INSTRUM ENT ZUR M ETA-
EVALUATION
.
258
14.1 ZIEL DER ZUSAMMENFASSUNG
. 258
14.2 V
ORGEHEN.259
14.3 HAEUFIG GENANNTE PUNKTE IN DER ZUSAMMENFASSUNG .259
14.4 WER SCHREIBT DEN ZUSAMMENFASSENDEN BERICHT?
.
261
15 DER PFLEGE- UND BETREUUNGSBERICHT UND SEINE BEDEUTUNG
INNERHALB DER D OKUM ENTATIONSBLAETTER/-M ASKEN
.
262
15.1 DER PFLEGE- UND BETREUUNGSBERICHT ALS INSTRUMENT IM PFLEGE
PROZESS
.262
15.2 SCHNITTSTELLE ZUR PFLEGE- UND
BETREUUNGSPLANUNG.263
15.3 SCHNITTSTELLE ZU DEN
LEISTUNGSNACHWEISEN.264
15.4 SCHNITTSTELLE ZU DEN R E ITE RN
. 265
15.5 SCHNITTSTELLE ZUM FLUESSIGKEITSPROTOKOLL/TRINKPLAN/BILANZIE
RUNGSBOGEN
.265
15.6 SCHNITTSTELLE ZUM BEWEGUNGSPLAN
.
266
15.7 SCHNITTSTELLE ZUM NACHWEIS FREIHEITSENTZIEHENDE MASS
NAHMEN (FE M
).
267
16 WIE WIRD MIT DEM PFLEGEBERICHT G E A R B E ITE T?
.
270
16.1 VORBEREITUNG UND NUTZUNG DES PFLEGEBERICHTS ZU VERNETZTEN
PROZESSEN.271
16.1.1 BEI DER UEBERGABE
.271
16.1.2 BEIM WIDERSPRUCH GEGEN EINE MDK-EINGRUPPIERUNG 274
16.1.3 BEI DER A
RZTVISITE.
274
16.1.4 BEI DER
PFLEGEVISITE.
276
16.1.5 BEI BESCHWERDEN VON ANGEHOERIGEN -
VERNETZUNG ZUM BESCHWERDEMANAGEMENT .279
16.1.6 BEI JURISTISCHEN FRAGESTELLUNGEN
.
281
17 BEOBACHTUNGSPARAMETER: WIE UND WAS SOLL BEOBACHTET WERDEN? 285
17.1 OBJEKTIVE BEOBACHTUNGSPARAMETER
.
285
17.1.1 MESSINSTRUMENTE
.286
17.2 SUBJEKTIVE BEOBACHTUNGSPARAMETER
.
287
17.2.1 DIE SINNESORGANE ALS M ESSINSTRUM ENTE
.
288
17.3 EINZELBEOBACHTUNGEN
.
288
17.4 VERNETZUNG VON BEOBACHTUNGEN (KONSTRUKTION, KUMULATION,
ANALYSE UND INTERDEPENDENZ)
.289
18 FORMULIERUNGSHILFEN - BEISPIELE FUER BESTIM M TE S ITU A TIO N E N
_
292
18.1 FORMULIERUNGSHILFEN BEI WECHSELNDEN SITUATIONEN/ZUSTAEN
DEN/PFLEGEZEITEN
.
293
18.2 FORMULIERUNGSHILFEN BEI ERHOEHTEM PFLEGEZEITAUFWAND.293
18.3 FORMULIERUNGSHILFEN BEI LANGFRISTIG GLEICHBLEIBENDEN ZUSTAENDEN 294
19 IMPLEMENTIERUNG EINER ANGEMESSENEN PFLEGEBERICHTERSTATTUNG 295
19.1 ZIELBESCHREIBUNG
.
295
19.2
PROJEKTPLANUNG.297
19.2.1 SCHULUNG
.
298
19.2.2 EVALUATION VON PFLEGEBERICHTEN IN ANGELEITETEN
KLEINGRUPPEN
.
299
19.2.3 META-EVALUATION IN DER L ERNGRUPPE
.
300
19.2.4 EVALUATIONSGESPRAECHE IM DIALOG ZWISCHEN
DEM PFLEGENDEN UND DEM B ERATER
.
301
19.2.5 VORSTELLUNG EINES PFLEGE- UND BETREUUNGSBERICHTS
IM TEAMGESPRAECH ALS FALLBESPRECHUNG
.
302
20 TRAININGSM OEGLICHKEITEN
.
303
20.1 UEBERPRUEFUNG DES PFLEGEBERICHTS IN MUENDLICHER FORM
.
303
20.2 UEBERPRUEFUNG MITTELS C HECKLISTE
.
304
20.3 UEBERPRUEFUNG DURCH FRAGEN EINES KRITISCHEN BEOBACHTERS . 306
20.4 KRITISCHE BEOBACHTUNG DURCH EINEN KOLLEGEN
.
308
20.5 UEBERPRUEFUNG IN DER PFLEGEVISITE
.
308
21 DER PROFESSIONELLE PFLEGEBERICHT ALS BESTANDTEIL IM QUALITAETS
M ANAGEM ENT
.309
21.1 DER PFLEGEBERICHT IN DER BEGLEITUNG DURCH EINEN MENTOR ODER
C O ACH
.309
21.2 DER PFLEGEBERICHT BEI DER EINFUEHRUNG NEUER M ITARBEITER
.
310
21.3 DER PFLEGEBERICHT IN DER PRAXISANLEITUNG
. 310
21.4 DER PFLEGEBERICHT IN DER STELLENBESCHREIBUNG
.
311
21.5 DER PFLEGEBERICHT IM QUALITAETSMANAGEMENTHANDBUCH.312
22 DER PFLEGEBERICHT UND SEINE BEDEUTUNG IN DER Z U K U N FT
.
313
23 DER PFLEGEBERICHT IM BEREICH VON FUEHREN UND L EITEN
.
315
23.1 DER PFLEGEBERICHT IM BEWERBUNGSASSESSMENT
.
316
23.2 DER PFLEGEBERICHT BEI DER VEREINBARUNG IM EINSTELLUNGS
GESPRAECH
.
317
23.3 DER PFLEGEBERICHT BEI DER EVALUATION
DER M
ITARBEITERENTWICKLUNG.
318
23.4 DER PFLEGEBERICHT BEI ZIELVEREINBARUNGSGESPRAECHEN
.
319
23.5 LITERATUR UND FORTBILDUNGEN ZUM THEMA PFLEGEBERICHT . 320
23.6 HILFESTELLUNG BEI FRAGEN UND PROBLEM
EN. 321
23.7 SORGE FUER EIN ANGEMESSENES PFLEGEDOKUMENTATIONSSYSTEM . . . 321
23.8 SORGE FUER GEEIGNETE HILFSMITTEL
.
322
24 HAEUFIG AUFGEFUEHRTE UND ERKENNBARE PROBLEME IM PFLEGEBERICHT
UND IN DER B ERICHTERSTATTUNG
.323
L
ITERATUR.
326
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