Einführung in die Abrechnung ambulanter Leistungen:
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Kulmbach
Mediengruppe Oberfranken - Fachverlage GmbH & Co. KG
2016
|
| Ausgabe: | 1. Auflage |
| Schriftenreihe: | KU Gesundheitsmanagement
|
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | Auf dem Cover: Praxiswissen für Studium und Beruf |
| Beschreibung: | 284 Seiten Diagramme |
| ISBN: | 9783946321712 3946321712 |
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|---|---|
| adam_text | INHALTSVERZEICHNIS
ABKUERZUNGSVERZEICHNIS..............................................................................................9
ABBILDUNGSVERZEICHNIS..............................................................................................
11
TABELLENVERZEICHNIS..................................................................................................
13
VORWORT.....................................................................................................................
15
1
GRUNDLAGEN...............................................................................................................
17
1.1 AMBULANTE LEISTUNGEN * EINE HOCHKOMPLEXE MATERIE. . . . . . . . . .
. . . . 17
1.2
GRUNDBEGRIFFE...................................................................................17
1.2.1 DIE BETEILIGTEN IN DER AMBULANTEN
VERSORGUNG................................17
1 *2.1.1 DER ARZT *N SEINEN UNTERSCHIEDLICHEN R O LG
...................................
17
1 *2.1.2 DIE KASSENAERZTLICHEN VEREINIGUNGEN UND DIE KASSENAERZTLICHE
BUNDESVEREINIGUNG
............................................................................
19
1.2.1.3 DIE LANDESAERZTEKAMMERN UND DIE BUNDESAERZTEKAMMER . . . . . . . .
. . . . 19
1.2.1.4 DAS
KRANKENHAUS..............................................................................
20
1.2.1.5 DIE AUFGABE DER SOZIALLEISTUNGSTRAEGER
............................................
21
1.2.1 *6 DER
PATIENT.........................................................................................
21
1.2.2 DJE DIFFERENZIERUNG DER
LEISTUNGSBEGRIFFE........................................22
1.2.2.1 DIE AERZTLICHEN LEISTUNGEN
.................................................................
22
1.2.2.2 DIE
KRANKENHAUSSACHLEISTUNGEN.......................................................23
1 *2.3 DIE
KOTENBEGRIFFE............................................................................
23
1.2.3.1 DIE ALLGEMEINEN KOSTEN
...................................................................
23
1.2.3.2 DIE BESONDEREN K OSTEN
...................................................................
24
1 *3 LEISTUNGSERBRINGER UND RECHTSBEZIEHUNGEN
...................................
27
1.3.1
VORBEMERKUNGEN..............................................................................27
1 *3.2 DIE LEISTUNGEN DES A RZTE
S............................................................... 28
1.3.3 DIE LEISTUNGEN VON
INSTITUTEN............................................................31
1.3.4 ZUR FUNKTION VON GESAMTVERTRAEGEN UND BUNDESMANTELVERTRAEGEN .. . .
. . 3 4
1 *4 ZULASSUNG UND
ERMAECHTIGUNG...........................................................35
1 *4.1 DIE MOEGLICHEN FORMEN DER ZULASSUNG IN DER GESETZLICHEN
KRANKENVERSICHERUNG........................................................................
35
1 *4.2 DIE SICHERSTELLUNG DER VERTRAGSAERZTLICHEN VERSORGUNG . . . . . .
.
*
. . . . . . 37
1 *4.3 DIE TEILNAHME AN DER VERTRAGSAERZTLICHEN VERSORGUNG AS)
1.4.4 DER ZUSAMMENHANG ZWISCHEN BEDARFSPLANUNG UND ZULASSUNG . . . .
40
1.4.4.1 DIE BEDARFSPLANUNG ALS ZENTRALER BEGRIFF
DER
PATIENTENVERSORGUNG.....................................................................40
1.4.4.2 DIE ZULASSUNG UND DIE ERMAECHTIGUNG
........................................................
41
1.4.5 DIE F
*
E*E ARZTWAHL DES
PATIENTEN.................................................................43
1.5 DAS GRUNDPRINZIP DER
VERGUETUNG...............................................................43
1
*
6 DER BEGRIFF DES * HAUSTARIFS
I*
.......................................................................
45
1.7 WIE VJELE RECHNUNGEN ERHAELT EIN
PATIENT?..................................................45
1.8 DJE ABGRENZUNG DER AMBULANTEN LEISTUNGEN ZUR STATIONAEREN
KRANKENHAUSLEISTUNG.................................................................................
46
1.9 DIE VERORDNUNG DER STATIONAEREN KRANKENHAUSLEISTUNG. . . . . . . . .
. . . . . 49
1.10 DJE ERBRINGUNG AMBULANTE
*
LEISTUNGEN M ANSCHLUSS AN EINE
STATIONAERE
BEHANDLUNG...............................................................................50
1.11 UMSATZSTEUERPFLICHT AUF AE
*
ZTL*CHE LEISTUNGEN
........................................
51
1.12 DAS REGELLEJSTUNGSVOLUMEN *N DER VERTRAGSAERZTLICHEN VERSORGUNG . .
. . . 61
2 DER EINHEITLICHE BEWERTUNGSMASSSTAB
....................................................................
67
2.1
VORBEMERKUNGEN........................................................................................67
2.1.1 DIE EINFUEHRUNG VON VERSICHERTEN-, GRUND- UND KONSILIARPAUSCHALEN
ZUM 1 JANUAR 2008
.................................................................................
67
2.1.2 DIE LEBENSLANGE ARZTNUMMER UND DIE BETRIEBSSTELLENNUMMER. . . . .
. . . 68
2.1.3 KV_SPEZJFISCHE ABRECHNUNGSZJFFEM
.............................................................
69
2.2 DIE VORAUSSETZUNGEN FUER DIE ABRECHNUNG
.................................................
70
2.3 DIE PERSOENLICHE LEJSTUNGSPFLICHT DES LEISTUNGSERBRINGERS. . . . . .
. . . . . . 72
2.4 DIE LEISTUNGEN MIT UND OHNE ARZTGRUPPENBEZUG
....................................
74
2.4.1 DIE ARZTGRUPPENUEBERGREJFENDEN ALLGEMEINEN LEISTUNGEN . . . .
*
74
2.4.2 DIE ARZTGRUPPENSPEZIFISCHEN LEISTUNGEN
...................................................
75
2.4.3 DIE A
*
ZTGRUPPENUEBE
*
GREIFENDEN SPEZIELLEN LEISTUNGEN . . . . . . . . . . . . . 75
2.5 DIE ANHAENGE DES *NHEITLJCHEN BEWERTUNGSMASSSTABS . . . . . . . . . .
. . . . 77
2.5.1 VERZEICHNIS DER NICHT GESONDERT BERECHNUNGSFAEHIGEN LEISTUNGEN
(ANHANG
1)..................................................................................................
77
2.5.2 DIE ZUORDNUNG DER OPERATIVEN PROZEDUREN NACH §295 SGB V (OPS)
ZU DEN LEISTUNGEN DER KAPITEL 31 UND 36 (ANHANG 2).
*
..* * * * . 78
2.5.3 DIE ANGABEN FUER DEN ZUR LEISTUNGSERBRINGUNG ERFORDERLICHEN
ZEITAUFWAND DES VERTRAGSARZTES GEMAESS §87 ABS. 2 S. 1 SGB V IN
VERBINDUNG MIT § 10** ABS. 2 SGB V (ANHANG 3) .
*
. . . . . . . . . . . . . . 79
2.5.4 DAS VERZEICHNIS NICHT ODER NICHT MEHR BERECHNUNGSFAEHIGER
LEISTUNGEN (ANHANG 4
)...............................................................................
83
2.5.5 ANHANG ZUM ABSCHNITT 30.12 *SPEZIELLE DIAGNOSTIK UND
ERADIKATIONSTHERAPIE *M RAHMEN VON * S A (ANHANG 5) . . . . . . . . .
. 84
2.6 AUSSCHLIESSLICH *M RAHMEN DER AMBULANTEN SPEZIALFACHAERZTLICHEN
VERSORGUNG (ASV) BERECHNUNGSFAEHIGE GEBUEHRENORDNUNGSPOSJTIONEN
(ABSCHNITT VH
****).............................................................................
*
84
2.7 DIE UNTERSCHEIDUNG DER FALLDEFINITIONEN
...................................................
84
2.8 DER SPRECHSTUNDENBEDARF IN VERTRAGSARZTPRAXIS, AMBULANZ UND
KRANKENHAUS..............................................................................................
85
2.9 DIE BESONDERHEITEN M
KRANKENHAUS........................................................86
2.10 DIE INHALTE DER BERECHNUNGSFAEHJGEN LEISTUNGEN
......................................
86
2.11 SPEZIELLE WORTKOMBINATIONEN DES EINHEITLICHEN BEWERTUNGSMASSSTABS. .
90
2.12 DIE VORDRUCKE IN DER VERTRAGSAERZTLICHEN VERSORGUNG 91
2.13 DIE ABRECHNUNG VON
LABORLEISTUNGEN........................................................94
2.13
*
VORBEMERKUNGEN........................................................................................94
2.13.2 DJEAB
*
E C H _ G V O N L A B O RLE IS TG
......................................
94
2.13.3 DER
GELTUNGSBEREICH...................................................................................
95
2.13.4 DAS
PROZEDERE............................................................................................95
2.13.5 DIE GELTUNGSDAUER
.....................................................................................
95
2.14 ABRECHNUNGSBEISPIELE ZU DEN ALLGEMEINEN LEISTUNGEN DES
EINHEITLICHEN
BEWERTUNGSMASSSTABS............................................................96
2.15 DIE ABRECHNUNG DER NOTFALLBEHANDLUNG
.................................................
101
2.15.1 DER BEGRIFF DES N O TFA
LLS...........................................................................
101
2.15.2 DIE GRUNDSAETZE DER NOTFALLABRECHNUNG NACH DEM EINHEITLICHEN
BEWERTUNGSMASSSTAB...............................................................................
103
2.15.3 DIEAB
*
ECH _ G SZIFFE M D E RN O TFA *B^
.................................
104
2.15.4 VERGUETUNG AMBULANTER NOTFALLBEHANDLUNGEN M ZUSAMMENHANG
MIT NACHFOLGENDER STATIONAERER BEHANDLUNG
.............................................
107
2.15.5 ABRECHNUNGSBEISPJELE ZUR NOTFALLBEHANDLUNG NACH DEM
EINHEITLICHEN
BEWERTUNGSMASSSTAB..........................................................107
2.16 DIE ABRECHNUNG AMBULANTER
OPERATIONEN...........................................111
2.16.1 DIE VORAUSSETZUNGEN *M VORFELD DER AMBULANTEN OPERATION . . . . .
. . 112
2.16.2 DIE LEISTUNGSINHALTE DER AMBULANTEN OPERATIONEN . . . . . . . . .
. . . . . . 112
2.16.3 DIE ENTLASSUNG DER PATJENTEN NACH DURCHFUEHRUNG DER AMBULANTEN
O
PERATION................................................................................................
112
2.16.4 DIE ERMITTLUNG DER ABRECHNUNGSZIFFERN FUER AMBULANTE OPERATIONEN .
. 114
2.16.5 DER AUFBAU DES
OPERATIONSKATALOGS........................................................115
2.16.6 DIE UNTERSCHEIDUNG NACH
EINGRIFFSKATEGORIEN.........................................116
2.16.7 DIE ABRECHNUNG VON SJMULTANEINGRIFFEN
.................................................
116
2.16.8 DIE ENGRIFFE DER KLEINEN
CHIRURGIE..........................................................121
2.16.9 DIE DIFFERENZIERUNG DER
WUNDGROESSE........................................................125
2.16.10 DIE ABRECHNUNG VON
VERBANDEN............................................................
126
2.16.11 DIE ANASTHESIOLOGISCHEN
LEISTUNGEN........................................................126
2.16.12 DIE INFORMATION DES PATIENTEN
................................................................
129
2.16.13 DIE LEISTUNGEN IM ANSCHLUSS AN DIE AMBULANTE OPERATION . . . . .
. . . . 133
2.16.14 ABRECHNUNGSBEISPJELE FUER DAS AMBULANTE OPERIEREN NACH DEM
EINHEITLICHEN
BEWERTUNGSMASSSTAB..........................................................135
157
...................................................
3
DAS AMBULANTE OPERIEREN NACH §115B SGB V
157
...............................................................................................................
3.1
VORBEMERKUNG
157
.
.................................................................
3.2
DER ZEITRAUM VOR DER LEISTUNGSERBRINGUNG
157
...................................................................
3.2.1
VORAUSSETZUNGEN FUER DIE ABRECHNUNG
162
................................................................................
3.2.2
DER ZUGANG DES PATIENTEN
166
.................................................................
EN*
*
TE*3.3
DIE ANWENDUNG DER G-AEP-KR
169
.
.................................................
3.4
DIE
ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN
169
.............................................................................
3.4.1
DER AUFBAU DES KATALOGS
170
........................................................................
3.4.2
DIE ERMITTLUNG DER VERGUETUNG
176
............................................................................
3.4.3
DIE PRAEOPERATIVEN LEISTUNGEN
179
...............................................................
NTRAOPERATJVE LEISTUNGEN
* 3.4.4
DIE
180
.......................................................................
3.4.5
DIE POSTOPERATIVEN LEISTUNGEN
181
..
*
..
.
*
..
. 3.4.6
DJE ABRECHNUNG VON ARZNE-, VERBAND- UND HILFSMITTELN
183
..... * * * *
3.4.7
DER PUNKTWERT ZUR ERMITTLUNG DES RECHNUNGSBETRAGS
185
.
. . .
*
..
3.4.8
DIE ABRECHNUNG DER DOKUMENTATION DER QUALITAETSSICHERUNG
185
.........................................
3.4.9
DIE DATENUEBERMITTLUNG NACH §301 SGB V
188
........................................................................
3.5
DER ZEITRAUM NACH DER LEISTUNGSERBRINGUNG
188
.....................................................................
3.5.1
DIE VERORDNUNG VON KRANKENTRANSPORT
3.5.2
DIE BESCHEINIGUNG DER ARBEITSUNFAEHIGKEIT UND DIE VERORDNUNG VON
189
.............................................................................
HAEUSLICHER
KRANKENPFLEGE
189
3.5.3
DIE STATIONAERE AUFNAHME NACH DER AMBULANTEN OPERATION
190
..................................................................
3.5.4
DIE UNTERRICHTUNG DES VERTRAGSARZTES
191
.
. . .
NGUNG UND LEISTUNGSABRECHNUNG
*
STUNGSERBR
*3.6
EINZELFRAGEN DER LE
191
3.6.1
ABRECHNUNG EINER NICHT VOLLSTAENDIG ERBRACHTEN AMBULANTEN OPERATION
3.6.2
TRENNUNG DER LEISTUNGEN FUER IMPLANTATION UND EXPLANTATION GEMAESS
193
........................................................................................
AOP-KATALOG
3.6.3
ISOLIERTE ABRECHNUNG VON AMBULANTEN ANAESTHESIEN DES
193
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . .
KRANKENHAUSES NACH §115B SG B V
N EINE AMBULANTE
* 3.6.4
UMSCHLUESSELUNG EINER STATIONAEREN LEISTUNG
194
*
.
....................................................
LEISTUNG
NACH §115B SGB V
3.6.5
KOOPERATIVE ERBRINGUNG VON LEISTUNGEN NACH §115B DURCH NICHT
195
..................................
:
*
AM KRANKENHAUS ANGESTELLTE ARZTE
3.6.6
ABRECHNUNG UNVORHERGESEHENER INANSPRUCHNAHME DES
197
..........................................................................................
KRANKENHAUSES
199
...........................................................................................................
3.6.7
NOTFAELLE
3.7
ABRECHNUNGSBEJSPJELE FUER DAS AMBULANTE OPERIEREN NACH
199
..........................................................................................
§
11 5 B S G B V
199
............................................................
3.7.1
DIE VORBEMERKUNGEN UND GRUNDANNAHMEN
200
. . . . . . . .
3.7.2
DIE ERBRINGUNG VON DIAGNOSTISCHEN LEISTUNGEN DURCH DRITTE
201
.......................................................................................................
3.7.3
ABECHNUNGSBEISPIELE
4 ABRECHNUNG DER HEIL- UND HILFSM
ITTEL................................................................
229
4.1
VORBEMERKUNG..........................................................................................229
4.2
HEILMITTEL..................................................................................................
229
4.2.1
DEFINITION..................................................................................................
229
4.2.2 ABRECHNUNG DER HEILMITTEL
......................................................................
230
4.2.3 INHALT UND DURCHFUEHRUNG DER HEILMITTELVERORDNUNG 230
4.2.4 DER KATALOG DER VERORDNUNGSFAEHIGEN LEISTUNGEN .. .. . . * * * .
* * 231
4.2.5 NICHT-VERORDNUNGSFAHIGE HEILM
ITTEL........................................................232
4.2.6
VERORDNUNGSAUSSCHLUESSE...........................................................................232
4.2.7 VERORDNUNG INNERHALB UND AUSSERHALB DES REGELFALLS
*
. . .
*
. . . . 232
4.2.8 WIRTSCHAFTLICHKEIT DER HEHMITTELVERORDNUNG . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 233
4.2.9 ZUZAHLUNG ZU
HEILMITTELN.........................................................................234
4.3
HILFSMITTEL..................................................................................................234
4.3.1
DEFINITION..................................................................................................
234
4.3.2 GRUNDSAETZE DER HILFSMITTELABRECHNUNG
...................................................
235
4.3.3 INHALT UND DURCHFUEHRUNG DER H*LFSM*TTELVE
*
ORDNUNG. . . . . . . . . . . . . . 235
4.3.4
HILFSMITTELVERZEICHNIS...............................................................................
236
4.3.5 VERORDNUNGSGRUNDSAETZE
.........................................................................236
4.3.6 WIRTSCHAFTLICHKEIT DER HILFSMITTELVERORDNUNG. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . 237
4.3.7 VERORDNUNG UND ABGABE VON H ILFSM
ITTELN.............................................238
4.3.8 BESONDERHEIT DER HJLFSMITTELVE
*
ORDNUNG
.................................................
239
4.3.9 ZUZAHLUNG ZU
HILFSMITTELN.........................................................................239
5 DIE ABRECHNUNG SONSTIGER AMBULANTER
LEISTUNGEN...........................................241
5.1 DIE ABRECHNUNG VON PATIENTEN AUS ANDEREN STAATEN 241
5.1.1
CHARAKTERISIERUNG.......................................................................................241
5.1.2 DIE DEFINITION DER AUSLAENDISCHEN PATJENTEN
..............................................
241
5.1.3 DER LEISTUNGSUMFANG DER
BEHANDLUNG.....................................................243
5.1.4 DER NACHWEIS DES BEHANDLUNGSANSPRUCHS
..............................................
246
5.1.5 DIE ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN
...............................................................
247
5.1.6 DIE VERORDNUNG VON ARZNEI-, HEIL UND HILFSMITTELN . . . . . . . .
. . . . . . . 248
5.1.7 DJE UEBERWEISUNG ZUR FACHAERZTHCHEN BEHANDLUNG . . . . . . . . . . .
. . . . . 249
5.1.8 DIE VERORDNUNG VON
KRANKENHAUSBEHANDLUNG........................................249
5.1.9 WEITERE
INFORMATIONEN..............................................................................
249
5.2 DIE AMBULANTE LEISTUNGEN FUER STATIONAERE PATIENTEN ANDERER
KRANKENHAEUSER..........................................................................................250
5.3 DIE ABRECHNUNG EINES SCHWANGERSCHAFTSABBRUCHS 250
5.3.1 DIE CHARAKTERISIERUNG DES SCHWANGERSCHAFTSABBRUCHS ...... * * * *
250
5.3.2 DIE ABGRENZUNG DER BEGRIFFE
..................................................................
250
5.3.3 DIE
KOSTENERSTATTUNG...............................................................................
251
5.3.4
DIEANSPRUCHSVORAUSSETZUNGE^............................................................251
5.3.5 DER
LEISTUNGSUMFANG.............................................................................252
53.6 DIE ABRECHNUNGSPARTNER
......................................................................
253
5.3.7 DER
ABRECHNUNGSTARIF...............................................................................
254
5.3.8
ABRECHNUNGSBEISPIEL...............................................................................
255
5.4 DIE ABRECHNUNG VON SELBSTZAHLERN UND PATIENTEN SONSTIGER DRITTER*
*
. 257
5.4.1
VORBEMERKUNG..........................................................................................257
5.4.2 DIE ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN FUER SELBSTZAHLER
....................................
257
5.4.3 DIE ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN FUER SOZJALHJLFETRAEGER . . . . . . .
. . . . . . 258
5.4.4 DIE ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN FUER GERICHTE UND
STAATSANWALTSCHAFTEN 259
5.4.5 DIE ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN FUER SONSTIGE SOZIALLEJSTUNGSTRAEGER .
. . 259
5.4.6 DIE ABRECHNUNG DER LEISTUNGEN FUER SONSTIGE DRITTE . . . . . . . .
. . . . . . 260
5.5 ABGABE VON MEDIKAMENTEN AUS DER KRANKENHAUSAPOTHEKE . . . . . . . .
260
5.5.1
VORBEMERKUNG..........................................................................................260
5.5.2 ABGABE VON MEDIKAMENTEN AUS DER KRANKENHAUSAPOTHEKE 262
5.5.3 PREISGESTALTUNG FUER KRANKENHAUSAPOTHEKENLEISTUNGEN . . . . . . . .
. . . . 266
5.6 DJE ABRECHNUNG DER LEITUNGEN FUER BLUTENTNAHME ZUR
BLUTALKOHOLBESTIMMUNG...........................................................................267
5.7 DIE ABRECHNUNG DER LEJCHENHALLENBENUTZUNG DER LEICHENSCHAU UND
DER
TODESBESCHEINIGUNG..........................................................................267
5.8 DIE ABRECHNUNG AMBULANTER LEISTUNGEN FUER STATIONAERE PATIENTEN
ANDERER
KRANKENHAEUSER...........................................................................268
5.9 DIE ABRECHNUNG NACH DEM JUSTIZVERGUETUNGS- UND
ENTSCHAEDIGUNGSGESETZ
(JVEG)..................................................................
269
5.9.1
VORBEMERKUNG..........................................................................................269
5.9.2
ANWENDUNGSBEREICH.................................................................................
269
5.9.3 DIE HONORIERUNG AERZTLICHE.* LEISTUNGEN
...................................................
270
5-9.4 DJE BEMESSUNG DES STUNDENHONORARS FUER MEDIZINISCHE
SACHVERSTAENDIGE
.......................................................................................
270
5.9.5 DIE MOEGLICHKEITEN DER
HONORARGESTALTUNG.............................................271
5.9.6 DER
*
ORSCHUSS NACH §3
JVEG..................................................................
272
5.9.7 DAS HONORAR FUER BESONDERE LEISTUNGEN NACH § 10 JVEG . . . . . . .
. . . . 272
5.9.8 DER FAHRTKOSTENERSATZ NACH §5 JVEG
.....................................................
273
5.9.9 DIE AUFWANDSENTSCHAEDIGUNG NACH §6
JVEG...........................................274
5.9.10 SONSTIGE AUFWENDUNGEN NACH §7 JVEG
.................................................
275
5.9.11 DER ERSATZ FUER BESONDERE AUFWENDUNGEN NACH §12 JVEG . . . . . . .
. . 2 7 5
INDEX......................................................................................................................277
QUELLENVERZEICHNIS..............................................................................................283
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