Wirtschaftlichkeitsprüfung und Praxisbesonderheiten im Kassenarztrecht:
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Marburg
Tectum Verlag
2015
|
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltstext Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | XXXIV, 403 Seiten |
| ISBN: | 9783828835795 |
Internformat
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INHALTSVERZEICHNIS
LITERATURVERZEICHNIS XII
GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG 1
ERSTER TEIL:
GRUNDZUEGE DER GESETZLICHEN
KRANKENVERSICHERUNG 3
A. DIE WESENTLICHEN CHARAKTERISTIKA DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG
3
I. DAS PFLICHTVEFSICHERUNGSPRINZIP 3
II. DAS SOLIDARPRINZIP 4
III. DAS UMLAGEPRINZIP 5
IV. DAS SACHLEISTUNGSPRINZIP 6
V. DAS WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT GEM. § 12 SGB V 7
1. BEDEUTUNG, INSBESONDERE FUER DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG 7
2. INHALT 8
3. WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT UND THERAPIEFREIHEIT 10
4. *WIRTSCHAFTLICHKEIT" ALS UNBESTIMMTER RECHTSBEGRIFF. 13
VI. DAS KOLLEKTIWERTRAGSSYSTEM 14
B. DIE BETEILIGTEN DES KASSENAERZTLICHEN VERSORGUNGSSYSTEMS 17
I. DER KASSENARZT 18
II. DER KASSENPATIENT UND DIE VERSICHERUNGSPFLICHT 19
HI. DIE KASSENAERZTLICHEN VEREINIGUNGEN 22
IV. DIE KRANKENKASSEN ALS VERSICHERUNGSTRAEGER 25
C. DIE VERTRAGSBEZIEHUNGEN DER BETEILIGTEN UNTEREINANDER. 29
I. DAS VERHAELTNIS ZWISCHEN KASSENARZT UND KASSENPATIENT 29
N. DAS VERHAELTNIS ZWISCHEN KASSENARZT UND KASSENAERZTLICHER VEREINIGUNG
31
HI. DAS VERHAELTNIS ZWISCHEN KASSENAERZTLICHEN VEREINIGUNGEN UND
KRANKENKASSEN 32
IV. DAS VERHAELTNIS ZWISCHEN DER KRANKENKASSE UND DEM KASSENPATIENT 33
ZWEITER TEIL: GRUNDZUEGE DES KASSENAERZTLICHEN
FINANZIERUNGSYSTEMS 35
A. SCHRITT 1: DER TRANSFER
DER BEITRAEGE ZU DEN KRANKENKASSEN 38
I. BEITRAEGE, § 241 SGB V 38
IL ZUSATZBEITRAEGE, § 242 SGB V 40
B. SCHRITT 2: DER
TRANSFER DER KRANKENKASSEN
ZUM GESUNDHEITSFONDS UND ZURUECK
(RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH) SOWIE SONSTIGE EINNAHMEN DER GKV 42
I. DER GESUNDHEITSFONDS 42
1. LIQUIDITAETSRESERVE, § 271 N SGB V DES GESUNDHEITSFONDS 43
2. *KONVERGENZKLAUSEL", G 272 SGB V 43
3. SONSTIGE EINNAHMEN 44
IL DER MORBIDITAETSBEDINGTE RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH 45
1. FUNKTION DES MORBIDITAETSBEDINGTEN RISIKOSTRUKTURAUSGLEICHS 45
2. MORBIDITAETSSTRUKTUR 46
IN
HTTP://D-NB.INFO/1073215431
3. KRITIK AN DEM MORBIDITAETSBEDINGTEN RISIKOSTNIKTURAUSGLEICH
C. SCHRITT 3: DER
TRANSFER DER
KRANKENKASSEN AN DIE KASSENAERZTLICHEN VEREINIGUNGEN/
DIE GESAMTVERGUETUNG.
I. BEGRIFF UND ALLGEMEINE GRUNDSAETZE DER GESAMTVERGUETUNG
II. ABGRENZUNG
III. DIE ZIELVORGABEN DER GESAMTVERGUETUNG
IV. DER GRUNDSATZ DER BEITRAGSSTABILITAET
1. INHALT
2. STRUKTURELLE AENDERUNGEN DURCH DAS GKV-WETTBEWERBSSTAERKUNGSGESETZ?
3. ZWISCHENERGEBNIS
V. DIE EINIGUNG UEBER DIE GESAMTVERGUETUNG UND DEREN HOEHE
1. DIE FORMALE EINIGUNG
2. DIE INHALTLICHE EINIGUNG
A) DIE MENGENKOMPONENTE
AA) DIE BESTIMMUNG DES BEHANDLUNGSAUFWANDS
BB) DIE MORBIDITAETSSTRUKTUR
CC) DER EINHEITLICHE BEWERTUNGSMASSSTAB (EBM) UND DIE KONKRETE BERECHNUNG
DES PUNKTZAHLVOLUMENS
(I) DIE RECHTSNATUR DES EINHEITLICHEN BEWERTUNGSMASSSTABS
(II) INHALT UND AUFBAU DES EINHEITLICHEN BEWERTUNGSMASSSTABS (EBM)
B) DIE PREISKOMPONENTE
VI. EXKURS: DER FREMDKASSENZAHLUNGSAUSGLEICH
D. SCHRITT 4: DER TRANSFER
DER KASSENAERZTLICHEN VEREINIGUNGEN AN DIE KASSENAERZTE/
DIE KASSENAERZTLICHE HONORIERUNG
I. RECHTSGRUNDLAGEN DER HONORIERUNG
1. DIE GRUNDSAETZLICHE ZULAESSIGKEIT VERTRAGSAERZTLICHER HONORARREGELN
2. DER KASSENAERZTLICHE VERGUETUNGSANSPRUCH
A) KONKRETISIERUNG DES ANSPRUCHS
B) ANSPRUCHSGRUNDLAGE DER BESCHEIDUNG
C) ANSPRUCHSGEGNER UND VERJAEHRUNG
3. GRUNDSATZ DER ANGEMESSENHEIT DER VERGUETUNG
4. DER GRUNDSATZ DER HONORARVERTEILUNGSGERECHTIGKEIT UND DAS GEBOT DER
LEISTUNGSPROPORTIONALEN VERTEILUNG
II. DIE HONORARABRECHNUNG UND HONORARVERTEILUNG
1. DIE INSTRUMENTE DER HONORARVERTEILUNG
A) DIE EUROGEBUEHRENORDNUNGEN
B) DER HONORARVERTEILUNGSMAFISTAB
AA) DIE REGELLEISTUNGS VOLUMINA
BB) DIE RECHTNATUR DES HONORARVERTEILUNGSMASSSTAB UND RECHTSSCHUTZ
2. DIE KONKRETE BERECHNUNG DES KASSENAERZTLICHEN HONORARS
3. DAS FORMALE ABRECHNUNGSVERFAHREN
DRITTER TEIL:
DIE PRUEFUNG DER WIRTSCHAFTLICHKEIT IM
KASSENARZTRECHT
A. ALLGEMEINES UEBER DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNGEN
I. BEDEUTUNG
N. DIE RECHTSGRUNDLAGEN DER WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG
1. DIE RECHTGRUNDLAGEN IM EINZELNEN
IV
A) BUNDESGESETZE 90
B) DIE BUNDESMANTELVERTRAEGE 92
C) WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNGSVERORDNUNG (WIPRUEFVO) 93
D) RICHTLINIE UEBER DIE ZUFAELLIGKEITSPRUEFUNG 93
E) DER EINHEITLICHE BEWERTUNGSMASSSTAB 94
F) GESAMTVERTRAEGE 94
G) PRUEFVEREINBARUNGEN 95
H) ARZNEI- UND VERBANDSMITTELVEREINBARUNGEN 97
I) RAHMENVORGABEN GEM. § 84 ABS.7 SGB V 98
J) RICHTGROESSENVEREINBARUNGEN 98
K) EMPFEHLUNGEN DER SPITZENVERBAENDE 99
1) VERFAHRENSGRUNDSAETZE UEBER DIE ANERKENNUNG VON PRAXISBESONDERHEITEN
100
2. KRITIK 100
A) UNUEBERSICHTLICHKEIT DER NONNEN DES SGB V 100
B) HAEUFIGE GESETZESAENDERUNGEN UND KEINE UEBERGANGSREGELUNGEN 101
C) VIELZAHL AN RECHTSGRUNDLAGEN 103
D) GESETZGEBERISCHE MAENGEL UND REDAKTIONSFEHLER 104
3. ZWISCHENFAZIT ZU DEN RECHTSQUELLEN 105
M. ZWECK DER WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNGEN 106
IV. PERSONELLER UND SACHLICHER PRUEFUNGSGEGENSTAND 107
V. ABGRENZUNG 111
1. DIE PRUEFUNG DER SACHLICH- RECHNERISCHEN RICHTIGKEIT
GEM. § 106A ABS.L VAR.L SGB V 111
2. DIE PLAUSIBILITAETSPRUEFUNG GEM. § 106A ABS.L VAR.2 SGB V 113
3. SCHADENSREGRESS GEM. BMV (*SONSTIGER SCHADEN") 114
4. QUALITAETSSICHERUNGSPRUEFUNG GEM. § 136 SGB V 117
5. SONSTIGE ABGRENZUNGEN 117
VI. VERFASSUNGSMAESIGKEIT DER WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG 118
VII. WEITERE BEGRIFFE 119
1. ARZNEIMITTEL 119
2. VERBANDSMITTEL 120
3. HEILMITTEL 120
4. HILFSMITTEL 121
B. DIE PRUEFUNGSGREMIEN 124
I. BEZEICHNUNG 124
II. DIE PRUEFUNGSSTELLE 125
1. BEHOERDENSTATUS 125
2. INSTITUTIONELLE ENTWICKLUNG DER PRUEFUNGSSTELLEN 127
3. EINRICHTUNG UND SITZ 129
4. DER LEITER 131
5. DIE AUFGABEN DER PRUEFUNGSSTELLE 132
A) WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG 132
B) BERATUNGEN GEM. § 106 ABS.LA SGB V 133
AA) RECHTSNATUR DER BERATUNGEN 133
BB) HISTORISCHE ENTWICKLUNG DER BERATUNGEN 134
CC) ABGRENZUNG 134
DD) INHALT DER BERATUNGEN 135
EE) VORAUSSETZUNGEN DER BERATUNG GEM. § 106 ABS.LA S.1 SGB V 136
C) ORGANISATORISCHE UNTERSTUETZUNG DES BESCHWERDEAUSSCHUSSES,
ABS. 4A S.1 2.HS 138
D) WEITERENTWICKLUNG DER PRUEFUNGSMETHODEN 139
V
E) GRUNDSAETZE ZUR ANERKENNUNG VON PRAXISBESONDERHEITEN 139
F) SONSTIGE AUFGABEN 140
6. LAENDERUEBERGREIFENDE PRUEFUNGSSTELLEN. § 106 ABS. 4C SGB V 140
III. DER BESCHWERDEAUSSCHUSS 141
1. RECHTSGRUNDLAGEN 142
2. HISTORIE 142
3. SELBSTSTAENDIGKEIT 143
4. AUFGABEN 144
5. EINRICHTUNG UND SITZ 144
6. AUSSCHUSSVORSITZENDER 145
C DIE MATERIELLE PRUEFUNG DER
WIRTSCHAFTLICHKEIT.
147
I. ALLGEMEINE PRUEFPFLICHT 147
II. (FEHLENDES) VERSCHULDENSERFORDERNIS 148
III. DIE PRUEFUNGSARTEN 149
1. ALLGEMEINES 149
A) BEGRIFFE 149
B) ARZT- UND VERSICHERTENBEZOGENHEIT 152
C) KEIN *NUMERUS CLAUSUS" DER PRUEFUNGSARTEN 152
D) KONKURRENZEN 153
2. DIE PRUEFUNGSARTEN IM EINZELNEN 154
A) DIE AUFFAELLIGKEITSPRUEFUNG GEM. § 106 ABS. 2 S.1 NR.L SGB V 154
B) WIRKSTOFFPRUEFUNG, GEM. § 106 ABS.3B SGB V 156
AA) DOGMATISCHE EINORDNUNG UND BEGRIFFE 156
BB) INTENTION DER WIRKSTOFFPRUEFUNG 157
CC) KONKURRENZ 158
DD) ANWENDUNG DER WIRKSTOFFPRUEFUNG 159
C) DIE ZUFAELLIGKEITSPRUEFUNG GEM. § 106 ABS. 2 S.1 NR.2 SGB V 162
AA) GEGENSTAND DER ZUFAELLIGKEITSPRUEFUNG 162
BB) ZWECK DER ZUFAELLIGKEITSPRUEFUNG 163
CC) AUSWAHL DER ZU PRUEFENDEN AERZTE UND ZIEHUNGSVERFAHREN 165
DD) DER STREIT UM DIE ANZUWENDENDE PRUEFUNGSMETHODE 170
(I) ERSTE ANSICHT 170
(II) ZWEITE ANSICHT 171
(III) DISKUSSION UND BEWERTUNG 172
(1) DAS ARGUMENT BZGL. DES KATALOGS BEI § 106 ABS.2A SGB V 172
(2) DAS ARGUMENT BZGL. DER DATEN GEM. § 297 ABS. 2, 3
SGB V 174
(3) DAS ARGUMENT BZGL. DER VERDECKTEN UNWIRTSCHAFTLICHKEIT 174
(4) DAS ARGUMENT BZGL. DES UMFANGS DER EINZELFALLPRUEFUNG 175
(5) DAS ARGUMENT BZGL. DES HINWEISES AUF § 106 ABS.2 S.10 SGB V 176
(IV) ERGEBNIS 178
D) DIE PRUEFUNG NACH DURCHSCHNITTSWERTEN 178
AA) DOGMATISCHE EINORDNUNG UND BEGRIFFE 178
BB) BEDEUTUNG 180
CC) PRUEFUNGSANLASS BZW. DIE AUSWAHL DER ZU PRUEFENDEN AERZTE 182
DD) GEGENSTAND UND INHALT DER DURCHSCHNITTSPRUEFUNG 183
IV. DIE PRUEFUNGSMETHODEN 184
1. ALLGEMEINES 184
A) BEGRIFF DER PRUEFUNGSMETHODE 184
B) DAS ALLGEMEINE ERFORDERNIS KONKRETER UND PAUSCHALER PRUEFUNGSMETHODEN
184
C) KONKURRENZEN 186
D) AUSWAHL DER PRUEFMETHODE 187
VI
E) ZWISCHENFAZIT ZUR BESTIMMUNG DER PRUEFMETHODE 189
2. DIE PRUEFUNGSMETHODEN IM EINZELNEN 190
A) DIE RICHTGROEFIENPRUEFUNG 191
AA) PRUEFUNGSGEGENSTAND 191
BB) UEBERBLICK UEBER DIE HISTORISCHE ENTWICKLUNG 194
CC) DIE BEDEUTUNG DER RICHTGROESSEN UND DER RICHTGROESSENPRUEFUNG 195
DD) DER BEGRIFF DER RICHTGROESSE 196
EE) DAS RICHTGROESSENVOLUMEN 199
FF) RICHTGROESSENVEREINBARUNG 199
GG) VERHAELTNIS ZU ANDEREN PRUEFUNGEN 201
HH) AUSSCHLUSS UND EINSCHRAENKUNG DER RICHTGROEFIENPRUEFUNG 202
II) GERICHTLICHE KONTROLLE DER RICHTGROESSENVEREINBARUNGEN 205
JJ) HEILMITTEL 206
KK) KRITIK 207
(I) PRUEFUNGSUMFANG 207
(II) GENAUIGKEIT 207
(III) EFFEKTIVITAET 208
(IV) BUDGETIERUNG IM ARZNEIMITTELBEREICH
208
(V) BERECHNUNGSWEISE 209
(VI) PRUEFZAHJBEGRENZUNG GEM. § 106 ABS.2 S.7
SGB V 209
11) ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT 210
B) DIE WIRKSTOFFPRUEFUNG 210
C) DIE EINZELFALLPRUEFUNG 213
AA) STRENGE EINZELFALLPRUEFUNG 215
(I) INHALT DER STRENGEN EINZELFALLPRUEFUNG 215
(UE) KRITIK 215
(III) ANWENDUNG DER STRENGEN EINZELFALLPRUEFUNG 216
BB) EINGESCHRAENKTE UND REPRAESENTATIVE EINZELFALLPRUEFUNG
MIT HOCHRECHNUNG 217
(I) INHALT DER EINGESCHRAENKTEN EINZELFALLPRUEFUNG 217
(II) KRITIK 219
(III) ANWENDUNG DER EINGESCHRAENKTEN EINZELFALLPRUEFUNG
MIT HOCHRECHNUNG 220
CC) TYPISIERENDE EINZELFALLPRUEFUNG 221
(I) INHALT DER TYPISIERTEN EINZELFALLPRUEFUNG 221
(II) KRITIK 222
(III) ANWENDUNG DER TYPISIERTEN EINZELFALLPRUEFUNG 222
DD) ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT 223
D) STATISTISCHE VERGLEICHSPRUEFUNG 224
AA) ALLGEMEINES 224
BB) BEDEUTUNG IN DER PRAXIS 226
CC) GEGENSTAND DER STATISTISCHEN VERGLEICHSPRUEFUNG 227
(I) GESAMTFALLWERTVERGLEICH 228
(II) LEISTUNGSSPARTENVERGLEICH 229
(III) EINZELLEISTUNGSVERGLEICH 231
DD) MATHEMATISCH-STATISTISCHE VORGEHENSWEISE 233
EE) PRUEFUNGSABLAUF 234
(I) BILDUNG VON GEEIGNETEN VERGLEICHSGRUPPEN 236
(II) INTELLEKTUELLE PRUEFUNG 240
(III) ABWEICHUNG VON DURCHSCHNITTSWERTEN 241
(1) OFFENSICHTLICHES MISSVERHAELTNIS 243
VN
(2) ERHEBLICHES MISSVERHAELTNIS (UEBERGANGSZONE) 245
(3) BEREICH DER NORMALEN STREUUNG (STREUBEREICH) 246
(4) FESTSTELLUNG DER UNWIRTSCHAFTLICHKEIT UND ERMESSEN 247
FF) KRITIK .248
GG) FAZIT ZUR DER STATISTISCHEN VERGLEICHSPRUEFUNG 250
E) VERTIKALVERGLEICH 250
AA) INHALT UND DURCHFUEHRUNG 250
BB) ANWENDBARKEIT UND SUBSIDIARITAET 253
CC) KRITIK 254
(I) INEFFIZIENZ 254
(II) RECHTSGRUNDLAGE 255
DD) ZWISCHENFAZIT ZUM VERTIKAL VERGLEICH 258
3. ZWISCHENFAZIT ZU DEN PRUEFMETHODEN 258
D. DAS VERFAHRENSRECHT DER WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG 259
I. DATENGRUNDLAGE, §106 ABS. 2C SGBV 259
1. ZUSAMMENFUEHRUNG DER DATEN BEI DEN PRUEFUNGSSTELLEN 259
2. BEWEISRECHT UND DIE VERMUTUNG DER RICHTIGKEIT DER DATEN 261
3. DIE ERSCHUETTERUNG DES ANSCHEINS 263
4. PROBLEME BEI DER DATENZUSAMMENFUEHRUNG UND
-VERARBEITUNG
265
II. EINLEITUNG EINES PRUEFUNGSVERFAHRENS 267
III. DAS VERFAHREN BEI DEN PRUEFUNGSSTELLEN 268
1. DAS EINSCHLAEGIGE VERFAHRENSRECHT 268
2. VERFAHRENSGRUNDSAETZE 269
A) UNTERSUCHUNGSGRUNDSATZ 269
B) MITWIRKUNG DES ARZTES 269
C) ANHOERUNG 271
3. ENTSCHEIDUNGSBILDUNG BEI DER PRUEFUNGSSTELLE 272
4. AUSSCHLUSSFRISTEN UNDANTRAGSFRIST 272
5. BEURTEILUNGS- UND ERMESSENSSPIELRAEUME DER PRUEFUNGSGREMIEN 276
A) BEURTEILUNGSSPIELRAUM 277
B) ERMESSENSSPIELRAUM 279
6. ERSTINSTANZLICHER BESCHEID 280
IV. DAS VERFAHREN BEI DEN BESCHWERDEAUSSCHUESSEN 284
1. RECHTSNATUR DES VERFAHRENS 284
2. EINLEITUNG UND VORAUSSETZUNGEN DES BESCHWEIDEVERFAHRENS 285
3. ABHILFEVERFAHREN 286
4. AUFSCHIEBENDE WIRKUNG 288
5. *REFORMATIO IN PEIUS" 290
6. AUSSCHLUSS DES BESCHWERDEVERFAHRENS 291
7. BESCHWERDEBESCHEID 292
V. DAS SOZIALGERICHTLICHE VERFAHREN 292
1. ALLGEMEINE SACHENTSCHEIDUNGSVORAUSSETZUNGEN 292
2. KLAGEGENSTAND UND KLAGEGEGNER 294
3. BEILADUNG 296
4. AUFSCHIEBENDE WIRKUNG 297
5. UMFANG DER SOZIALGERICHTLICHEN KONTROLLE 297
6. URTEIL UND ERLEDIGUNG 298
VI. RECHTSFOLGEN 299
1. BERATUNGEN 299
2. HONORARKUERZUNGEN 300
3. REGRESS 303
VM
A) ALLGEMEINES 303
B) STUNDUNG UND ERLASS 305
4. INHABERIN DES RUECKFORDERUNGSANSPRUCHS 306
5. VEREINBARUNG INDIVIDUELLER RICHTGROESSEN 308
E. FAZIT ZU DEM
RECHT DER WIITSCHAFTLICHKEITSPIUEFUNG GEM. § 106 SGB
V 311
I. BESTEHENDE RECHTSUNSICHEIHEIT 311
II. DAS WIRTSCHAFTLICHKEITSPRIIFUNGSGESETZ DE LEGE FERENDA 312
VIERTER TEIL:
PRAXISBESONDERHEITEN 316
A. EINFUEHRUNG UND PROBLEMAUFRISS 316
B. DAS MATERIELLE RECHT
DER PRAXISBESONDERHEITEN 318
I. GRUNDLAGEN 318
1. HISTORIE DER PRAXISBESONDERHEITEN IM SGB V 318
2. RECHTSQUELLEN 320
A) GESETZLICHE RECHTSGRUNDLAGEN 320
B) GEMEINSAME RAHMENVORGABEN UND EMPFEHLUNGEN ZU RICHTGROESSEN 320
C) MASSSTAEBE GEM. § 106 ABS.5A S.5 SGB V IN PRUEFVEREINBARUNGEN 321
D) GRUNDSAETZE DES VERFAHRENS GEM. § 106 ABS.5A S.6
SGB V 324
E) KASUISTIK DES BUNDESSOZIALGERICHTS 327
F) ZUSAMMENFASSUNG UND FESTSTELLUNGEN BZGL. DER RECHTSQUELLEN FUER
PRAXISBESONDERHEITEN 327
3. RECHTSSETZUNGSKOMPETENZ UND RECHTSAUSFUELLUNG 329
4. ZWISCHENERGEBNIS ZU RECHTSQUELLEN UND KOMPETENZEN 330
N.
ALLGEMEINE BEDEUTUNG DER PRAXISBESONDERHEITEN
332
III. ABGRENZUNG UND MATERIELLER ANWENDUNGSBEREICH 332
1. PRAXISBESONDERHEITEN IN DEN JEWEILIGEN PRUEFMETHODEN 333
2. ABGRENZUNG ZU KOMPENSATORISCHEN EINSPARUNGEN 334
3. DAS DOPPEL
VERWERTUNGSVERBOT
GEM. § 106 ABS.5A S.2 SGB V 335
4. BILDUNG EINER ENGEREN VERGLEICHSGRUPPE BEI DER
STATISTISCHEN VERGLEICHSPRUEFUNG 336
5. PRAXISBESONDERHEITEN IN HONORARVERTEILUNGSMASSSTAEBEN 338
IV. PRAXISBESONDERHEITEN - BEGRIFF UND INHALT 339
1. PRAXISBESONDERHEITEN IM WEITEREN UND ENGEREN SINN 339
2. DIE EINTEILUNG IN RELATIVE UND ABSOLUTE PRAXISBESONDERHEITEN 340
A) ABSOLUTE PRAXISBESONDERHEITEN 341
B) RELATIVE PRAXISBESONDERHEITEN 343
C) SONSTIGE EINTEILUNGSVERSUCHE 345
AA) EINTEILUNG IN EXOGENE UND ENDOGENE PRAXISBESONDERHEITEN 345
BB) DIFFERENZIERUNG ZWISCHEN PRUEFMETHODEN 346
3. DER BEGRIFF DES *ANERKENNENS" 346
4. MATERIELLE EIGENSCHAFTEN 347
A) NACHHALTIGKEIT UND DAUERHAFTIGKEIT DER PRAXISBESONDERHEITEN 348
B) WIRTSCHAFTLICHKEIT DER PRAXISBESONDERHEITEN SELBST 349
C) DOPPELTE KAUSALITAET 349
5. FORMELLE EIGENSCHAFTEN 351
A) FORMELLER ANWENDUNGSBEREICH 351
AA) *VORAB-PRUEFUNG" 351
BB) INTELLEKTUELLE PRUEFUNG 352
IX
CC) BILDUNG DER VERGLEICHSGRUPPE 353
DD) BESONDERER SPARTENVERGLEICH 353
EE) ARZTVORTRAG 354
B) BEWEISLAST 354
AA) PRUEFUNG VON AMTS WEGEN 354
BB) ARZTVORTRAG 355
C) QUANTITATIVE FESTSTELLUNG 358
D) DIE BESCHREIBUNG DER FORMELLEN KOMPONENTE 358
6. DEFINITION 359
A) DAS FEHLEN EINER ALLGEMEIN ANERKANNTEN DEFINITION 359
B) BISHERIGE ANSAETZE EINER BEGRIFFSBESCHREIBUNG 359
AA) ANSAETZE DES BUNDESSOZIALGERICHTS 359
BB) ANSAETZE IN DER LITERATUR 363
CC) SONSTIGE ANSAETZE 365
DD) ZWISCHENERGEBNIS ZUR BEGRIFFEBESTIMMUNG 366
C) DEFINITIONSBEDARF 367
D) DEFINITIONSVERSUCH 368
7. KASUISTIK RELATIVER PRAXISBESONDERHEITEN 370
A) ANLAUFPRAXIS UND ANFAENGERPRAXIS 371
B) AUSLAENDERANTEIL 372
C) SONSTIGE RELATIVE PRAXISBESONDERHEITEN IN DER KASUISTIK 373
D) SONSTIGE, IN DER LITERATUR BESPROCHENE RELATIVE PRAXISBESONDERHEITEN
377
C KOMPENSATORISCHE EINSPARUNGEN 378
D. FAZIT ZU DEN
PRAXISBESONDERHEITEN 381
I. RECHTSQUELLEN UND RECHTSSETZUNG 381
II. BEGRIFF 382
FUENFTER TEIL:
EINZELERGEBNISSE 384
A. ERGEBNISSE DES ERSTEN
TEILS 384
I. THERAPIEFREIHEIT UND WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT 384
II. ERMAECHTIGUNGSGRUNDLAGEN IM KOLLEKTIVVERTRAGSSYSTEM 384
IN.
DIE JAHRESAIBEITSENTGELTGRENZE
384
B. ERGEBNISSE DES ZWEITEN TEILS 386
I. DIE BEITRAGSBEMESSUNGSGRENZE 386
II. DER ANSPRUCHSGRUNDLAGE DER KASSENAERZTLICHEN HONORARANSPRUCHS 386
III. DASGKV-WETTBEWERBSSTAERKUNGSGESETZ 386
IV. DIE ERMITTLUNG DER HOEHE DER GESAMTVERGUETUNG 387
V. EUROGEBUEHRENORDNUNGEN 387
C ERGEBNISSE DES DRITTEN TEILS 388
I. RECHTSGRUNDLAGEN 388
II. DIE UNABHAENGIGKEIT DER PRUEFUNGSGREMIEN 388
III. DIE BEGRIFFSDIFFERENZIERUNG ZWISCHEN PRUEFUNGSARTEN UND -METHODEN
388
IV. DIE WIRKSTOFFPRUEFUNG GEM. § 106 ABS.3B SGB V 389
V. DIE AUSWAHLBESTIMMUNG BEI DER ZUFAELLIGKEITSPRUEFUNG
(ZIEHUNGSVERFAHREN) 389
VI. DIE ANZUWENDENDE PRUEFUNGSMETHODE DER ZUFAELLIGKEITSPRUEFUNG 390
VN. DIE AUSWAHL DER PRUEFMETHODE 390
X
VIII. DIE PRUEFZAHLBESCHRAENKUNG GEM. § 106 ABS.2 S.7 SGB V 390
IX. PAUSCHALE PRUEFUNGSAUSSCHLUESSE IN PRUEFVEREINBARUNGEN 391
X. KRITIK AN DER RICHTGROESSENPRUEFUNG 391
XL ZU DER BEDEUTUNG DER DURCHSCHNITTSPRUEFUNG 391
XII. FEHLENDE RECHTSGRUNDLAGE FUER UNGEREGELTE PRUEFMETHODEN 392
XFFL. DIE UNMOEGLICHKEIT EINER OPTIMALEN PRUEFMETHODEN 392
XIV. DATENTRANSFER UND DATENERFASSUNG 392
XV. VERSCHLUESSELUNG DER VERSICHERTENBEZOGENEN DATEN 393
XVI. AUSSCHLUSSFRISTEN IM PRUEFVERFAHREN 393
XVH. ABHILFEVERFAHREN 393
XVM. AUFSCHIEBENDE WIRKUNG IM BESCHWERDEVERFAHREN 394
XIX. OERTLICHE ZUSTAENDIGKEIT DES SOZIALGERICHTS 394
XX. GEGENSTAND DES SOZIALGERICHTSVERFAHRENS 394
XXI. BEILADUNG IM SOZIALGERICHTLICHEN VERFAHREN 395
XXH. PAUSCHALE HONORARKUERZUNGEN 395
XXM. STUNDUNGEN UND ERLASS 395
XXIV. ANSPRUCHSINHABER DES ERSTATTUNGSANSPRUCHS NACH
RICHTGROESSENPRUEFUNGEN 395
XXV. VEREINBARUNG EINER INDIVIDUELLEN RICHTGROESSE 396
D. ERGEBNISSE DES VIERTEN
TEILS 397
I. RECHTSQUELLEN 397
N. VERFAHRENSGRUNDSAETZE ZUR ANERKENNUNG VON PRAXISBESONDERHEITEN 397
HI. UEBER DIE RECHTSGRUNDLAGEN DER PRAXISBESONDERHEITEN 398
IV. DIE ALLGEMEINE BEDEUTUNG DER PRAXISBESONDERHEITEN 398
V. DOPPELVERWERTUNGSVERBOT 398
VI. ABGRENZUNG ZU KOMPENSATORISCHEN EINSPARUNGEN 398
VII. DIE EINTEILUNG IN RELATIVE UND ABSOLUTE PRAXISBESONDERHEITEN 399
VRA.
NACHHALTIGKEITS- UND DAUERHAFTIGKEITSANFORDERUNG
399
IX. DOPPELTE KAUSALITAET 399
X. DAS ANTRAGSERFORDEMIS ZUR ANERKENNUNG VON PRAXISBESONDERHEITEN 400
XI. BEDARF EINER DEFINITION DER PRAXISBESONDERHEITEN 400
XII. BEGRIFFSBESCHREIBUNGEN IN PRUEFVEREINBARUNGEN 400
XIN.
DEFINITION DER PRAXISBESONDERHEITEN
400
ERGEBNIS DER UNTERSUCHUNG 402
XI |
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