Die Heilmittelversorgung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung:
Gespeichert in:
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| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Baden-Baden
Nomos
2014
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| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Schriften zum Sozialrecht
31 |
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| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 364 S. |
| ISBN: | 9783848714605 |
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ABKUERZUNGSVERZEICHNIS 15
1. KAPITEL: EINFUHRUNG 19
A. PROBLEMAUFRISS UND FORSCHUNGSSTAND 22
B. VORGEHENSWEISE UND ZIEL DER UNTERSUCHUNG 27
2. KAPITEL: DER HEILMITTELVERSORGUNGSANSPRUCH NACH DEM SGB V 30
A. DER BEGRIFF DES HEILMITTELS UND DIE ABGRENZUNG ZU ANDEREN
LEISTUNGSARTEN 31
I. DIE HISTORISCHE ENTWICKLUNG DES HEILMITTELBEGRIFFES 34
1. UNTER DER GELTUNG DER REICHSVERSICHERUNGSORDNUNG 34
2. UNTER DER GELTUNG DES SGB V 36
II. DAS HEUTIGE VERSTAENDNIS DES HEILMITTELBEGRIFFES UND DIE
ABGRENZUNG ZU HILFSMITTELN 38
III. DIE ABGRENZUNG ZU ARZNEIMITTELN 41
IV. DIE ABGRENZUNG ZUR AERZTLICHEN BEHANDLUNG 42
V. DIE ABGRENZUNG VON DER KOERPERPFLEGE UND ZU SONSTIGEN
MASSNAHMEN DER ALLGEMEINEN LEBENSFUEHRUNG 43
VI. EXKURS: DIE VERSCHIEDENEN HEILMITTELERBRINGER UND DAS
JEWEILIGE BERUFSRECHT 44
1. DIE PHYSIOTHERAPEUTEN, MASSEURE UND MEDIZINISCHE
BADEMEISTER 45
2. DIE LOGOPAEDEN UND SONSTIGE SPRACHTHERAPEUTEN 46
3. DIE ERGOTHERAPEUTEN 47
4. DIE PODOLOGEN 48
5. SONSTIGE HEILMITTELERBRINGER 49
B. DIE EINZELNEN VORAUSSETZUNGEN DER LEISTUNGSPFLICHT 50
I. DIE PERSOENLICHEN ANSPRUCHSVORAUSSETZUNGEN 51
II. DIE SACHLICHEN ANSPRUCHSVORAUSSETZUNGEN 51
1. DAS VORLIEGEN EINER KRANKHEIT 51
2. DIE BEHANDLUNGSZIELE IN § 27 ABS. 1 SATZ 1 SGB V 54
7
HTTP://D-NB.INFO/1062566459
INHALTSVERZEICHNIS
3. DIE VERORDNUNG 54
A) DIE ERFORDERLICHKEIT EINER VERTRAGSAERZTLICHEN
VERORDNUNG 55
B) DIE LANGFRISTIGE GENEHMIGUNG VON
HEILMITTELVERORDNUNGEN 57
4. KEINE LEISTUNGSPFLICHT DER GESETZLICHEN
UNFALLVERSICHERUNG 59
C. ANSPRUCHSINHALT 60
I. KONKRETER ANSPRUCH ODER *RAHMENRECHT ? 60
II. GRUNDSAETZLICHE BESCHRAENKUNG DES ANSPRUCHES AUF
NATURALLEISTUNGEN 64
III. DAS PRINZIP DER KOSTENERSTATTUNG (§ 13 SGB V) 64
1. DIE WAHL DER KOSTENERSTATTUNG DURCH DEN VERSICHERTEN 66
2. DIE KOSTENERSTATTUNG BEI *SYSTEMVERSAGEN 67
3. DIE KOSTENERSTATTUNG BEI INANSPRUCHNAHME VON
LEISTUNGSERBRINGERN IN ANDEREN MITGLIEDSTAATEN DER EU 69
IV. DIE WAHLRECHTE DER VERSICHERTEN 69
D. ANSPRUCHSUMFANG 70
I. DIE VORGABEN DES WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOTES 71
II. DIE KONKRETISIERUNG DES LEISTUNGSANSPRUCHES DURCH DIE
HEILMITTELRICHTLINIEN 75
1. DER INHALT DER HEILMITTELRICHTLINIEN 77
2. DIE RECHTSNATUR DER RICHTLINIEN 79
A) GESETZLICHE VERBINDLICHKEITSANORDNUNGEN 79
B) ANSICHTEN IN LITERATUR UND RECHTSPRECHUNG 80
3. DIE EINBEZIEHUNG DER HEILMITTELERBRINGER IN DAS
RICHTLINIENVERFAHREN 88
4. DIE BETEILIGUNG DES BUNDESMINISTERIUMS FUER GESUNDHEIT
(§94 SGB V) 91
5. DIE PATIENTENBETEILIGUNG (§ 140F ABS. 2 SATZ 1 SGB V) 92
III. NEBENMASSNAHMEN ZUR HEILMITTELLEISTUNG 93
IV. DIE ZUZAHLUNG (§ 61 SGB V) 94
E. AUSGESCHLOSSENE LEISTUNGEN/BESCHRAENKUNGEN DER
LEISTUNGSPFLICHT 95
I. DER AUSSCHLUSS NACH §§ 32 ABS. 1 SATZ 1 HS. 2 I. V. M. 34
ABS. 4, 5 A. F. SGB V 96
8
INHALTSVERZEICHNIS
II. DER AUSSCHLUSS NACH §§32 ABS. 1 SATZ 2 I. V. M. 92 SGB V
I. V. M. DEN HEILM-RL 97
III. AUSSCHUSS NACH § 138 SGB V - NEUE HEILMITTEL 98
1. DER BEGRIFF DER *NEUEN HEILMITTEL 98
2. DIE VERBINDLICHKEIT DER *EMPFEHLUNGEN 99
3. ANTRAGSBERECHTIGUNG FUER DIE UEBERPRUEFUNG NEUER
HEILMITTEL 100
4. DAS BEWERTUNGSVERFAHREN 101
5. DIE LEISTUNGSPFLICHT BEI VORLIEGEN EINES
*SYSTEMMANGELS 103
6. KEINE ANWENDUNG VON § 138 SGB V BEI HEILMITTELN, DIE
AUSSCHLIESSLICH IM AUSLAND ANGEBOTEN WERDEN 105
IV. LEISTUNGSAUSSCHLUSS GEMAESS § 52A SGB V 107
V. LEISTUNGSBESCHRAENKUNG GEMAESS § 52 SGB V 107
VI. SONDERFALL: DIE LEISTUNGSPFLICHT BEI LEBENSBEDROHLICHEN
KRANKHEITEN (§ 2 ABS. LA SGB V) 108
VII. VERFASSUNGSRECHTLICHE RESTRIKTIONEN BEI
LEISTUNGSBESCHRAENKUNGEN UND LEISTUNGSAUSSCHLUESSEN 111
1. DIE GRUNDRECHTE DER VERSICHERTEN 112
A) ART. 14 ABS. 1 GG 113
B) ART. 2 ABS. 1 GG I. V. M. DEM SOZIALSTAATSPRINZIP 120
C) ART. 2 ABS. 2 SATZ 1 GG 121
D) ART. 3 ABS. 1 GG 124
E) FAZIT 124
2. DIE GRUNDRECHTE DER LEISTUNGSERBRINGER 125
A) ART. 12 ABS. 1 GG 126
B) ART. 14 ABS. 1 GG 135
C) FAZIT 136
F. EXKURS: DIE HEILMITTELVERSORGUNG IM AUSLAND 137
I. DIE HEILMITTELVERSORGUNG IM EUROPAEISCHEN AUSLAND 138
1. RELEVANTES PRIMAER-UND SEKUNDAERRECHT 139
A) DIE PRIMAERRECHTLICHE EBENE 139
B) DIE SEKUNDAERRECHTLICHE EBENE 145
AA) DIE VERORDNUNG (EWG) NR. 1408/71 146
BB) DIE VERORDNUNG (EG) NR. 883/2004 147
CC) DIE RICHTLINIE 2011/24/EU
(*PATIENTENMOBILITAETSRICHTLINIE ) 149
9
INHALTSVERZEICHNIS
2. DIE UMSETZUNG GEMEINSCHAFTSRECHTLICHER VORGABEN IM
NATIONALEN RECHT 152
A) DIE KOSTENERSTATTUNG BEI INANSPRUCHNAHME VON
LEISTUNGSERBRINGERN IN ANDEREN MITGLIEDSTAATEN DER
EU 152
B) VERTRAEGE MIT LEISTUNGSERBRINGERN ANDERER
EUROPAEISCHER STAATEN 154
3. DAS VERHAELTNIS DER REGELUNGEN ZUEINANDER 156
A) VERHAELTNIS DER NATIONALEN REGELUNGEN ZU DEN
GRUNDFREIHEITEN UND ZUR
*PATIENTENMOBILITAETSRICHTLINIE 156
B) VERHAELTNIS DER VO (EG) NR. 883/2004 ZUM NATIONALEN
RECHT 157
C) VERHAELTNIS DER VO (EG) NR. 883/2004 ZU DEN
GRUNDFREIHEITEN UND ZUR
*PATIENTENMOBILITAETSRICHTLINIE 158
D) VERHAELTNIS DER *PATIENTENMOBILITAETSRICHTLINIE ZU DEN
GRUNDFREIHEITEN 160
II. HEILMITTELVERSORGUNG AUSSERHALB DES EUROPAEISCHEN AUSLANDS 160
1. LEISTUNGEN BEI BESCHAEFTIGUNG IM AUSLAND (§ 17 SGB V) 160
2. DIE KOSTENERSTATTUNG IM AUSLAND (§ 18 SGB V) 161
III. DIE PRAKTISCHE RELEVANZ VON HEILMITTELBEHANDLUNGEN IM
AUSLAND 162
3. KAPITEL: DIE RECHTSBEZIEHUNGEN IM RAHMEN DER
HEILMITTELERBRINGUNG UND DIE MODALITAETEN UND
BEDINGUNGEN DER LEISTUNGSERBRINGUNG 166
A. DAS
SACHLEISTUNGSPRINZIP ALS AUSGANGSPUNKT DER BEZIEHUNGEN BEI
DER LEISTUNGSERBRINGUNG 166
B. DIE RECHTLICHEN BEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN VERSICHERTEN UND DEN
KRANKENKASSEN 173
C. DIE RECHTLICHEN BEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN HEILMITTELERBRINGERN
UND DEN KRANKENKASSEN 177
I. DIE ZULASSUNG NACH § 124 SGB V ALS VORAUSSETZUNG FUER DIE
VERSORGUNGSTEILNAHME 180
1. DIE VORAUSSETZUNGEN DER ZULASSUNG 183
A) DIE ERFORDERLICHE AUSBILDUNG (§ 124 ABS. 2 SATZ 1
NR. 1SGBV) 183
10
INHALTSVERZEICHNIS
B) DIE PRAXISAUSSTATTUNG (§ 124 ABS. 2 SATZ 1 NR. 2
SGBV) 185
C) DIE ANERKENNUNG DER FUER DIE VERSORGUNG GELTENDEN
VEREINBARUNGEN (§ 124 ABS. 2 SATZ 1 NR. 3 SGB V) 187
D) DIE BERUFSPRAKTISCHE ERFAHRUNGSZEIT (§124 ABS. 2
SATZ 1 NR. 2 SGB V A. F.) 193
E) WEITERE UNGESCHRIEBENE ZULASSUNGSVORAUSSETZUNGEN 193
2. DIE VERFASSUNGSMAESSIGKEIT DER ZULASSUNGSREGELUNGEN 195
A) ART. 12 ABS. 1 GG 195
AA) DIE GRUNDSAETZLICHE EXISTENZ DER
ZULASSUNGSREGELUNGEN 196
BB) DIE UEBERPRUEFUNG DER EINZELNEN
ZULASSUNGSVORAUSSETZUNGEN 201
(1) § 124 ABS. 2 SATZ 1 NR. 1 SGB V 201
(2) § 124 ABS. 2 SATZ 1 NR. 2 SGB V 201
(3) § 124 ABS. 2 SATZ 1 NR. 3 SGB V 202
(4) ZUSAMMENFASSUNG 203
B) ART. 14 ABS. 1 GG 205
C) FAZIT 205
3. EXKURS: IST DAS FESTHALTEN AM ZULASSUNGSERFORDERNIS
SINNVOLL? 205
4. DAS ZULASSUNGSVERFAHREN 208
A) DIE ZUSTAENDIGKEIT FUER DIE ERTEILUNG DER ZULASSUNG 208
B) DIE EMPFEHLUNGEN DES SPIBUKK FUER EINE EINHEITLICHE
ANWENDUNG DER ZULASSUNGSBEDINGUNGEN
(§ 124 ABS. 4 SGBV) 209
AA) DIE RECHTSNATUR DER EMPFEHLUNGEN 209
BB) DER INHALT DER EMPFEHLUNGEN 211
CC) DIE ANHOERUNG DER SPITZENORGANISATIONEN DER
LEISTUNGSERBRINGER GEMAESS § 124 ABS. 4 SATZ 2
SGBV 212
C) WEITERES VERFAHREN 213
D) DIE ZULASSUNG VON JURISTISCHEN PERSONEN/
PERSONENGESELLSCHAFTEN 214
E) DIE ZULAESSIGKEIT VON NEBENBESTIMMUNGEN 215
5. DIE REICHWEITE DER ZULASSUNG 216
A) DIE ZULASSUNG FUER WEITERE HEILMITTELBEREICHE (§ 124
ABS. 2 SATZ 2 SGBV) 217
B) ZWEIGNIEDERLASSUNGEN (FILIALBETRIEB) 218
11
INHALTSVERZEICHNIS
C) PRAXISGEMEINSCHAFT/GEMEINSCHAFTSPRAXIS 219
D) FREIE MITARBEITER/ANGESTELLTE 220
E) DIE ERBRINGUNG VON HEILMITTELLEISTUNGEN IN
GESUNDHEITSEINRICHTUNGEN (§ 124 ABS. 3 SGB V) 220
6. DIE BEENDIGUNG DER ZULASSUNG 221
A) DER WIDERRUF DER ZULASSUNG 222
AA) DER WIDERRUF NACH § 124 ABS. 6 SATZ 1 SGB V 222
BB) DER WIDERRUF NACH § 124 ABS. 6 SATZ 2 SGB V 224
CC) WEITERE UNGESCHRIEBENE WIDERRUFSGRUENDE 224
B) DIE RUECKNAHME DER ZULASSUNG NACH § 45 SGB X 225
C) SONSTIGE GRUENDE FUER DIE BEENDIGUNG DER ZULASSUNG 226
AA) TOD DES LEISTUNGSERBRINGERS 227
BB) BEENDIGUNG DER ZULASSUNG BEI JURISTISCHEN
PERSONEN/PERSONENGESELLSCHAFTEN 228
II. DIE MODALITAETEN UND BEDINGUNGEN DER LEISTUNGSERBRINGUNG 228
1. DIE STEUERUNG DER LEISTUNGSERBRINGUNG DURCH
RAHMENEMPFEHLUNGEN (§ 125 ABS. 1 SATZ 1 SGB V) 228
A) DIE *EMPFEHLUNGSPARTNER 230
B) DIE RECHTSNATUR DER RAHMENEMPFEHLUNGEN 230
C) DER INHALT DER RAHMENEMPFEHLUNGEN 231
D) VERFAHREN UND FORM 233
E) DAS VERHAELTNIS DER RAHMENEMPFEHLUNGEN ZU DEN
HEILM-RL 233
2. DIE STEUERUNG DER LEISTUNGSERBRINGUNG DURCH DIE
RAHMENVERTRAEGE (§ 125 ABS. 2 SGB V) 235
A) DIE MOEGLICHEN VERTRAGSPARTEIEN 236
B) DIE RECHTSNATUR DER RAHMENVERTRAEGE UND DIE
REICHWEITE IHRER BINDUNGSWIRKUNG 237
AA) ZUORDNUNG DER RAHMENVERTRAEGE ZUM
OEFFENTLICHEN RECHT ODER ZUM ZIVILRECHT? 237
BB) EINTRITT UND REICHWEITE DER BINDUNGSWIRKUNG 240
CC) QUALIFIZIERUNG DER VERTRAEGE ALS
*NORMENVERTRAEGE ? 241
DD) QUALIFIZIERUNG DER VERTRAEGE ALS *VERTRAEGE
ZUGUNSTEN DRITTER 246
EE) QUALIFIZIERUNG DER VERTRAEGE ALS *VERTRAEGE MIT
SCHUTZWIRKUNG ZUGUNSTEN DRITTER 249
C) DER INHALT DER RAHMENVERTRAEGE 251
AA) EINZELHEITEN DER VERSORGUNG MIT HEILMITTELN 251
12
INHALTSVERZEICHNIS
BB) PREISE UND ABRECHNUNG 252
CC) VERPFLICHTUNG DER LEISTUNGSERBRINGER ZUR
FORTBILDUNG 253
DD) UNZULAESSIGE REGELUNGEN 254
D) VERFAHREN UND FORM 255
AA) ANWENDBARKEIT DER §§ 53 FF. SGB X? 255
BB) DAS SCHIEDSVERFAHREN BEI FEHLENDER EINIGUNG
UEBER DIE VERTRAGSPREISE ODER DEREN ANPASSUNG 259
E) KEINE ANWENDBARKEIT DES GESETZES GEGEN
WETTBEWERBSBESCHRAENKUNGEN 260
3. EINZELVERTRAEGE UEBER DIE KONKRETE LEISTUNGSERBRINGUNG? 261
A) DIE *EINZELVERTRAGSKONSTRUKTION 262
B) NEUE RECHTSPRECHUNG DES BSG: AUFGABE DER
*EINZELVERTRAGSKONSTRUKTION 265
C) STELLUNGNAHME 266
III. DER VERGUETUNGSANSPRUCH DER HEILMITTELERBRINGER UND DIE
ABRECHNUNG 269
1. DIE ENTSTEHUNG DES VERGUETUNGSANSPRUCHES 269
A) ANSPRUCHSGRUNDLAGE FUER DEN VERGUETUNGSANSPRUCH 271
AA) AUFGABE DER *EINZELVERTRAGSKONSTRUKTION 271
BB) NEUE RECHTSPRECHUNG DES BSG: GESETZLICHER
VERGUETUNGSANSPRUCH 272
CC) WEITERE BEGRUENDUNGSMODELLE 273
DD) STELLUNGNAHME 274
B) VORLIEGEN EINER VERORDNUNG - PRUEFPFLICHTEN DES
LEISTUNGSERBRINGERS 275
C) ORDNUNGS- UND VERTRAGSGEMAESSE LEISTUNGSERBRINGUNG 276
D) EXKURS: *VERGUETUNGSANSPRUCH BEI EINEM
TERMINAUSFALL? 277
2. DIE HOEHE DES VERGUETUNGSANSPRUCHES 281
A) BEI VORLIEGEN EINES RAHMENVERTRAGES 281
B) BEI FEHLEN EINES RAHMENVERTRAGES 282
3. DIE VERJAEHRUNG DES VERGUETUNGSANSPRUCHES 289
4. RUECKFORDERUNGSANSPRUECHE BEI ZU UNRECHT GEZAHLTER
VERGUETUNG 291
5. DIE ABRECHNUNG 292
IV. WEITERE ANSPRUECHE ZWISCHEN KRANKENKASSEN UND
LEISTUNGSERBRINGERN 292
13
INHALTSVERZEICHNIS
D. DIE RECHTLICHEN BEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN HEILMITTELERBRINGERN
UND DEN VERSICHERTEN 294
I. DIE RECHTLICHE QUALIFIZIERUNG DES VERHAELTNISSES BEI DER
LEISTUNGSERBRINGUNG 295
1. PRIVATRECHTLICHER BEHANDLUNGSVERTRAG 295
2. GESETZLICHES SCHULDVERHAELTNIS 302
3. INHALT DES SCHULDVERHAELTNISSES 307
4. KEINE VERGUETUNGSVERPFLICHTUNG DER VERSICHERTEN 310
5. EXKURS: *VERGUETUNGSANSPRUCH BEI EINEM
T ERMINAUSFALL? 311
II. ZUSAMMENFASSUNG 315
4. KAPITEL: VERFAHRENSRECHT UND AUSGEWAEHLTE
RECHTSSCHUTZKONSTELLATIONEN 316
A. DIE EROEFFNUNG DES SOZIALRECHTSWEGES (§ 51 SGG) 316
B. RECHTSSCHUTZMOEGLICHKEITEN DER VERSICHERTEN 317
I. STREITIGKEITEN BETREFFEND DIE VERWEIGERUNG VON
SACHLEISTUNGEN BZW. KOSTENERSTATTUNGEN 317
II. KEINE MOEGLICHKEIT DES DIREKTEN GERICHTLICHEN VORGEHENS
GEGEN DIE HEILM-RL 318
C. RECHTSSCHUTZMOEGLICHKEITEN DER HEILMITTELERBRINGER 319
I. STREITIGKEITEN BETREFFEND DIE ZULASSUNG 320
II. MOEGLICHKEIT EINER *KONKURRENTENKLAGE ? 321
III. STREITIGKEITEN BETREFFEND DIE HEILM-RL DES G-BA 321
1. UEBERPRUEFUNG DER RECHTMAESSIGKEIT BZW. FESTSTELLUNG DER
NICHTANWENDBARKEIT DER RICHTLINIEN 322
2. ERLASS ODER AENDERUNG DER RICHTLINIEN 324
3. EINSTWEILIGER RECHTSSCHUTZ 326
4. KLAGE-/ANTRAGSBEFUGNIS 326
5. GERICHTLICHE KONTROLLDICHTE 327
IV. STREITIGKEITEN BETREFFEND DIE HEILMITTEL-RAHMENVERTRAEGE 331
5. KAPITEL: ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK 333
LITERATURVERZEICHNIS 341
14
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