Pflegesozialrecht:
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|---|---|
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Baden-Baden
Nomos-Verl.-Ges.
2013
|
| Ausgabe: | 5. Aufl. |
| Schriftenreihe: | NomosPraxis
|
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 267 S. Ill. |
| ISBN: | 9783832977931 3832977937 |
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| adam_text | Titel: Pflegesozialrecht
Autor: Griep, Heinrich
Jahr: 2013
Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur 5. Auflage...................................................................... 5
Abkiirzungsverzeichnis...................................................................... 17
Literaturverzeichnis........................................................................... 23
Teill
Pflegesozialleistungsrecht
1. Einleitung.................................................................................. 29
2. Krankenversicherungsrecht (SGB V)................................................. 33
2.1 Leistungsvoraussetzungen....................................................... 33
2.1.1 Krankheit................................................................ 33
2.1.2 Leistungsberechtigter Personenkreis............................... 33
2.2 Stationàre Pflegeleistungen bei Krankheit................................... 34
2.2.1 Vollstationàre Krankenhausbehandlung.......................... 34
2.2.1.1 KrankenhausbegriffdesSGBV.......................... 34
2.2.1.2 Medizinische Erforderlichkeit der
Krankenhausaufnahme.................................... 35
2.2.1.3 Nachrang der vollstationàren
Krankenhausbehandlung................................. 35
2.2.1.4 Prùfung der Erforderlichkeit der vollstationàren
Krankenhausaufnahme.................................... 36
2.2.1.5 Art und Umfang der vollstationàren
Krankenhausbehandlung................................. 36
2.2.1.6 Leistungskonkurrenz....................................... 42
2.2.2 Àrztliche Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe
undPflege................................................................ 42
2.2.3 Stationàre Hospize..................................................... 42
2.3 Ambulante Leistungen bei Krankheit......................................... 43
2.3.1 Hàusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)........................... 43
2.3.1.1 Uberblick..................................................... 43
2.3.1.2 Allgemeine Leistungsvoraussetzungen der
hàuslichen Krankenpflege................................ 43
2.3.1.3 Besondere Leistungsvoraussetzungen der
Sicherungspflege............................................ 46
2.3.1.4 Art und Umfang der Sicherungspflege................. 47
2.3.1.5 Leistungsvoraussetzungen der
Krankenhausersatzpflege................................. 52
2.3.1.6 Art und Umfang der Krankenhausersatzpflege...... 53
2.3.1.7 Verhàltnis der Krankenhausersatzpflege zu den
Leistungen der Pflegeversicherung...................... 53
2.3.1.8 Hilfsmittel.................................................... 55
Inhaltsverzeichnis
2.3.1.9 Hàusliche Krankenpflege in anderen
Leistungsgesetzen........................................... 55
2.3.1.lOZuzahlung.................................................... 55
2.3.2 Haushaltshilfe (§38 SGB V)......................................... 55
2.3.2.1 Uberblick..................................................... 55
2.3.2.2 Leistungsvoraussetzungen................................ 56
2.3.2.3 Leistungen der Haushaltshilfe........................... 58
2.3.2.4 Haushaltshilfe als Leistung anderer
Sozialleistungstràger....................................... 61
2.3.3 Ambulante Hospizleistungen........................................ 62
2.3.4 Spezialisierte ambulante Palliatiwersorgung.................... 62
2.4 Stationàre Entbindung........................................................... 63
2.5 Ambulante Leistungen bei Schwangerschaft/Mutterschaft.............. 63
2.5.1 Hàusliche Pflege (§ 24 g SGB V).................................... 63
2.5.2 Haushaltshilfe (§ 24 h SGB V)....................................... 64
3. Pflegeversicherung (SGB XI)........................................................... 64
3.1 Leistungsvoraussetzungen....................................................... 64
3.1.1 Ankniipfung an das Krankenversicherungsrecht................ 64
3.1.2 Personenkreis........................................................... 65
3.1.2.1 Versicherte Personen....................................... 65
3.1.2.2 Vorversicherungszeit....................................... 67
3.1.2.3 Pflegebedurftigkeit......................................... 67
3.1.2.4 Leistung auf Antrag........................................ 71
3.1.3 Leistungsgrundsatze................................................... 76
3.1.3.1 Selbstbestimmung und Steuerung....................... 77
3.1.3.2 Wunsch- und Wahlrecht.................................. 78
3.1.3.3 Vorrang der hàuslichen Pflege........................... 79
3.1.3.4 Vorrang von Pràvention und Rehabilitation/
Aktivierende Pflege......................................... 79
3.1.3.5 Sachleistungsprinzip und zusàtzliche
Eigenleistungen.............................................. 80
3.1.3.6 Eigenverantwortung und Mitwirkung der
versicherten Personen...................................... 81
3.1.3.7 Tràgervielfalt und Autonomie........................... 81
3.1.3.8 Vor-und Nachrang der Pflegeversicherung.......... 82
3.1.3.9 Pflegequalitàt und Qualitàtssicherung................. 82
3.1.3.10Wirtschaftlichkeit und Beitragsstabilitàt.............. 83
3.1.3.11 Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen............... 85
3.1.3.12 Gemeinsame Verantwortung fiir eine neue Kultur
des Helfens ................................................. 85
3.1.4 Leistungskatalog der Pflegeversicherung......................... 86
3.2 Ambulante Leistungen........................................................... 86
3.2.1 Pflegesachleistung...................................................... 87
3.2.1.1 Hàusliche Pflegehilfe....................................... 87
Inhaltsverzeichnis
3.2.1.2 Hàrtefallregelung........................................... 88
3.2.2 Pflegegeld fiir selbst beschaffte Pflegehilfen...................... 89
3.2.3 Kombinationsleistung................................................. 91
3.2.4 Hàusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson.......... 92
3.2.5 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde
Ma iahmen............................................................. 93
3.2.6 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen........ 95
3.2.7 Pflegekurse.............................................................. 96
3.2.8 Zusàtzliche Leistungen bei erheblichem allgemeinen
Betreuungsbedarf...................................................... 97
3.2.8.1 Leistungsberechtigter Personenkreis.................... 97
3.2.8.2 Zusàtzliche Betreuungsleistungen....................... 98
3.2.8.3 Zusàtzliche Leistungen in betreuten Wohngruppen
(§38 a SGB XI).............................................. 98
3.2.8.4 Verbesserte Pflegeleistungen als Ubergangsregelung
(§§123ffSGBXI).......................................... 99
3.2.9 Zusàtzliche Leistungen bei Pflegezeit.............................. 100
3.2.9.1 Leistungen nach § 44 a SGB XI.......................... 100
3.2.9.2 Exkurs: Pflegezeit........................................... 100
3.3 Stationàre Leistungen............................................................ 101
3.3.1 Begriffsbestimmungen................................................ 101
3.3.1.1 Stationàre Pflege............................................ 101
3.3.1.2 Soziale Betreuung und medizinische
Behandlungspflege.......................................... 102
3.3.1.3 Hilfsmittel in der stationàren Pflege.................... 103
3.3.2 Kurzzeitpflege........................................................... 106
3.3.2.1 Leistungsvoraussetzungen................................ 106
3.3.2.2 Art und Umfang der Leistungen......................... 108
3.3.3 Teilstationare Pflege................................................... 108
3.3.3.1 Leistungsvoraussetzungen................................ 108
3.3.3.2 Art und Umfang der Leistungen......................... 109
3.3.3.3 Kombination von teilstationàrer Pflege mit
Pflegegeld und Pflegesachleistung....................... 109
3.3.4 Vollstationàre Pflege.................................................. 109
3.3.4.1 Leistungsvoraussetzungen................................ 110
3.3.4.2 Art und Umfang der Leistungen......................... 110
3.3.5 Pflege in vollstationàren Behinderteneinrichtungen............ Ili
4. Sozialhilferecht(SGBXD).............................................................. 112
4.1 Leistungsberechtiger Personenkreis........................................... 112
4.1.1 Nachrang der Sozialhilfe............................................. 112
4.1.1.1 Aufgabe der Sozialhilfe.................................... 112
4.1.1.2 Wahlrecht und Mehrkosten.............................. 113
4.1.1.3 Leistung ab Bekanntwerden der Notlage.............. 114
4.1.2 Einkommen und Vermògen......................................... 115
Inhaltsverzeichnis
4.1.2.1 Einkommenseinsatz........................................ 116
4A.2.2 Unterschreiten der Einkommensgrenze................ 119
4.1.2.3 Uberschreiten der Einkommensgrenze................. 119
4.1.2.4 Vermògen und Unterhalt................................. 120
4.1.3 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung......... 122
4.2 Leistungen bei Krankheit........................................................ 123
4.2.1 Ambulante Leistungen................................................ 123
4.2.1.1 Hàusliche Krankenpflege................................. 123
4.2.1.2 Haushaltshilfe............................................... 123
4.2.1.3 Arznei-, Heil-und Hilfsmittel............................ 123
4.2.1.4 Zuschuss zu ambulanter Hospizversorgung.......... 124
4.2.2 Stationàre Leistungen................................................. 124
4.3 Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Sterilisation....... 125
4.3.1 Leistungsberechtigter Personenkreis............................... 125
4.3.2 Ambulante Leistungen................................................ 125
4.3.3 Stationàre Leistungen................................................. 126
4.3.4 Exkurs: Leistungen bei Schwangerschaftsabbruch............. 126
4.4 Leistungen bei Pflegebedurftigkeit............................................. 127
4.4.1 Leistungsberechtigter Personenkreis............................... 127
4.4.2 Leistungen der Hilfe zur Pflege (Uberblick)...................... 129
4.4.3 Ambulante Leistungen................................................ 131
4.4.3.1 Vorrang der hàuslichen Pflege........................... 131
4.4.3.2 Pflegegeld..................................................... 132
4.4.3.3 Andere Leistungen der hàuslichen Pflege.............. 134
4.4.3.4 Mehrfachleistungsberechtigung
(Leistungskonkurrenz)..................................... 136
4.4.3.5 Selbstorganisierte Pflege im Arbeitgeber-/
Assistenzmodell ........................................... 137
4.4.3.6 Hauswirtschaftliche Versorgung im SGB XII......... 137
4.4.4 Stationàre Leistungen................................................. 139
5. Gesetzliche Unfallversicherung....................................................... 141
5.1 Leistungsberechtigter Personenkreis.......................................... 141
5.1.1 Versicherter Personenkreis........................................... 141
5.1.2 Arbeitsunfall und Berufskrankheit................................. 141
5.1.3 Pflegebedurftigkeit..................................................... 143
5.1.4 Verfahren................................................................ 143
5.2 Leistungen bei Gesundheitsschàden und Pflegebedurftigkeit............ 144
5.2.1 Allgemeines.............................................................. 144
5.2.2 Ambulante Leistungen................................................ 145
5.2.2.1 Hàusliche Krankenpflege................................. 145
5.2.2.2 Pflegegeld und Hauspflege................................ 146
5.2.3 Stationàre Leistungen................................................. 147
5.2.3.1 Krankenhauspflege......................................... 147
5.2.3.2 Heimpflege................................................... 147
10
Inhaltsverzekhnis
Soziales Entschadigungsrecht......................................................... 148
6.1 Leistungsberechtigter Personenkreis nach BVG............................ 148
6.1.1 Bundesversorgungsgesetz............................................. 150
6.1.2 Soldatenversorgung (SVG)........................................... 150
6.1.3 Zivildienstgesetz........................................................ 151
6.1.4 Opferentschàdigung................................................... 151
6.1.5 Infektionsschutzgesetz (Impfschàden)............................. 151
6.1.6 Hàftlingshilfegesetz und straf- sowie verwaltungsrechtliche
Rehabilitationsgesetze................................................ 152
6.1.7 Leistungsvoraussetzungen............................................ 152
6.1.8 Sonderstellung der Kriegsopferfiirsorge........................... 152
6.1.9 Uberblick ùber die einzelnen Leistungen nach BVG........... 153
6.2 Leistungen bei Krankheit und dadurch bewirkte
Gesundheitsstòrungen............................................................ 154
6.2.1 Ambulante Leistungen................................................ 155
6.2.2 Stationàre Leistungen................................................. 156
6.3 Leistungen bei Pflegebedurftigkeit............................................. 156
6.3.1 Ambulante Leistungen................................................ 156
6.3.1.1 Pflegezulage.................................................. 156
6.3.1.2 Hilfe zur Pflege im Rahmen der Kriegsopferfiirsorge
(§26 e BVG)................................................. 158
6.3.1.3 Pflegegeld nach §26 e Abs. 8 BVG..................... 158
6.3.1.4 Andere Leistungen hàuslicher Pflege nach
§26cAbs.9BVG.......................................... 159
6.3.1.5 Besondere Leistungen fùr Pflegepersonen............. 160
6.3.1.6 Hilfe zur Weiterfiihrung des Haushalts................ 160
6.3.2 Stationàre Leistungen................................................. 160
6.4 Bundesentschàdigungsgesetz (BEG)........................................... 161
6.4.1 Leistungsberechtigter Personenkreis............................... 161
6.4.2 Leistungen bei Krankheit............................................. 162
6.4.3 Keine Leistungen bei Pflegebedurftigkeit......................... 162
Lastenausgleichsrecht (LAG, FliiHG)............................................... 162
7.1 Leistungsberechtigter Personenkreis.......................................... 163
7.2 Leistungen bei Krankheit........................................................ 164
7.2.1 Ambulante Leistungen................................................ 164
7.2.2 Stationàre Leistungen................................................. 164
7.3 Leistungen bei Pflegebedurftigkeit............................................. 164
Landesgesetzliche Regelungen........................................................ 164
8.1 Leistungsberechtigter Personenkreis.......................................... 165
8.2 Leistungen.......................................................................... 165
Beamtenrechtliche Beihilfe............................................................. 165
9.1 Leistungsberechtigter Personenkreis.......................................... 166
9.1.1 Unminelbarer Geltungsbereich der BBhV........................ 166
Inhaltsverzeichnis
9.1.2 Erweiterter Geltungsbereich der BBhV............................ 166
9.2 Leistungen bei Krankheit........................................................ 166
9.2.1 Art der beihilfefàhigen ambulanten Leistungen................. 167
9.2.2 Art der beihilfefàhigen stationaren Leistungen.................. 167
9.2.3 Umfang der beihilfefàhigen Leistungen........................... 168
9.2.4 Bemessung der Beihilfe............................................... 168
9.3 Leistungen bei Pflegebedurftigkeit............................................. 169
9.3.1 Ambulante beihilfefàhige Leistungen.............................. 169
9.3.1.1 Einsatz von geeigneten Pflegekràften................... 169
9.3.1.2 Einsatz von anderen geeigneten Personen............. 170
9.3.1.3 Kombinationsleistung, Ersatzpflege,
Pflegehilfsmittel............................................. 171
9.3.2 Stationàre beihilfefàhige Leistungen............................... 171
9.3.2.1 Kosten der Unterkunft und Verpflegung sowie
Investitionen................................................. 172
9.3.2.2 Pflegebedingte Aufwendungen........................... 174
9.4 Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt............................... 175
10. Beamtenrechtliche Unfallfiirsorge.................................................... 175
10.1 Leistungsberechtigter Personenkreis.......................................... 175
10.1.1 Geltungsbereich des BeamtVG...................................... 175
10.1.2 Leistungsvoraussetzungen............................................ 175
10.2 Leistungen bei Krankheit........................................................ 176
10.3 Leistungen bei Pflegebedurftigkeit............................................. 176
11. Kinder- und Jugendhilferecht (SGB Vffl)........................................... 176
11.1 Pflege im Kindschaftsrecht................................................... 176
11.2 Versorgung des Kindes in Notsituationen................................... 177
12. Leistungen der privaten Krankenkassen............................................ 178
12.1 Private Krankenversicherung................................................... 178
12.1.1 Versicherter Personenkreis........................................... 178
12.1.2 Leistungen der privaten Krankenkasse............................ 178
12.2 Private Pflegeversicherung....................................................... 179
12.2.1 Private Pflichtpflegeversicherung................................... 179
12.2.2 Leistungsberechtigter Personenkreis............................... 180
12.2.3 Leistungen der privaten Pflegeversicherung...................... 180
Teil2
Leistungserbringungsrecht
13. Pflegesozialrechtliches Dreiecksverhàltnis.......................................... 182
13.1 Die Beteiligten...................................................................... 182
13.2 Das Verhàltnis Sozialleistungstràger - Sozialleistungsnehmer.......... 183
13.3 Beziehungen zwischen Sozialleistungstràger und Leistungserbringer.. 185
13.4 Verhàltnis sozialleistungsberechtigter Person - Leistungserbringer.... 185
12
Inhaltsverzeichnis
13.4.1 Heimvertràge........................................................... 186
13.4.2 Pflegevertràge........................................................... 187
13.4.3 Sonstige Vertràge...................................................... 188
13.5 Sozialrechtliche Leistungserbringungsvertràge (Uberblick).............. 188
13.6 Persònliches Budget............................................................... 190
13.6.1 Was ist Persònliches Budget?........................................ 190
13.6.2 Konsequenzen fùr die Leistungserbringung...................... 192
13.6.3 Tràgeriibergreifendes Persònliches Budget in der Pflege...... 192
14. Die Pflegeeinrichtungen................................................................ 193
14.1 Pflegeheim.......................................................................... 193
14.2 Pflegedienst......................................................................... 195
14.3 Krankenhàuser..................................................................... 195
14.3.1 Sozialrechtlicher Begriff des Krankenhauses..................... 196
14.3.2 Finanzierung der Krankenhàuser................................... 196
14.4 Hàusliche Pflege durch Einzelpersonen...................................... 207
14.5 Versorgungsvertrag............................................................... 208
14.6 Beteiligung der Pflege an der integrierten Versorgung.................... 209
14.7 Pflegestùtzpunkte.................................................................. 210
15. Rahmenvertrage.......................................................................... 210
15.1 SGB XI-Rahmenvertràge......................................................... 210
15.1.1 Rahmenvertrage nach §75 SGB XI................................ 211
15.1.1.1 Vertragsparteien............................................ 211
15.1.1.2Vertragsinhalt............................................... 211
15.1.1.3 Bindungswirkung und Formerfordernis............... 212
15.1.2 Rahmenvereinbarung nach § 86 Abs. 3 SGB XI................. 213
15.1.3 Weitere Rahmenvereinbarungen................................... 213
15.2 SGB XII-Rahmenvertrag......................................................... 213
15.3 SGB V-Rahmenrecht.............................................................. 214
15.3.1 Gestuftes Regelungssystem.......................................... 214
15.3.2 Rahmenempfehlungen und Rahmenvertrage nach
§ 132 a SGB V........................................................... 214
16. Zur Finanzierung der Pflegeeinrichtungen......................................... 215
16.1 Leistungsgerechte Vergùtung................................................... 215
16.2 Finanzierung ambulanter Pflegeeinrichtungen.............................. 217
16.2.1 Vergiitung ambulanter (hàuslicher) Pflege (SGB XI)........... 217
16.2.1.1 Rechtsgrundlagen........................................... 217
16.2.1.2 Vergùtungsbemessung..................................... 218
16.2.2 Vergùtung hàuslicher Krankenpflege/Haushaltshilfe.......... 219
16.3 Finanzierung stationàrer Pflegeeinrichtungen............................... 219
16.3.1 Rechtsgrundlagen...................................................... 219
16.3.2 Pflegesatze............................................................... 220
16.3.2.1 Definition und Inhalt der Pflegesatze.................. 220
16.3.2.2 Bemessungsgrundsàtze.................................... 222
13
Inhaltsverzeichnis
16.3.2.3 Pflegeklassen................................................. 224
16.3.2.4 Vergiitungszuschlàge bei erheblichem allgemeinen
Betreuungsbedarf........................................... 225
16.3.3 Hotelkosten (Entgelte fùr Unterkunft und Verpflegung).. 226
16.3.4 Investitionsaufwendungen........................................... 226
16.3.5 Gesamtheimentgelt.................................................... 229
16.3.6 Zusatzleistungen....................................................... 229
16.3.7 Leistungen zur Teilhabe.............................................. 230
16.3.8 Sonstige (freiwillige) Leistungen.................................... 231
16.3.9 Altenpflegeausbildung................................................ 231
16.3.10 Ehrenamtliche Unterstiitzung....................................... 234
16.4 Zwei Verfahrenswege fiir Vergutungsvereinbarungen.................... 234
16.4.1 Einzel- und Kollektivvereinbarungen.............................. 234
16.4.2 Grundsàtze des Verfahrens.......................................... 235
16.4.3 Pflegesatzkommission................................................. 238
16.4.4 Kostenerstattung und Gebuhrenordnung......................... 239
17. Vereinbarungen mit den Sozialhilfetragern........................................ 239
17.1 Grundziige des SGB XII-Leistungserbringungsrechts...................... 239
17.2 Zum Inhalt der Einzelvereinbarungen........................................ 242
17.3 Vereinbarungen ùber Investitionsbetràge.................................... 243
18. Schiedsstellen und deren gerichtliche Ùberpriifung.............................. 244
18.1Schiedsstellennach§76SGBXI............................................... 244
18.1.1 Bildung der Schiedsstelle............................................. 244
18.1.2 Kompetenzen der Schiedsstelle...................................... 245
18.1.3 Rechtsnatur der Schiedsstellenentscheidung..................... 246
18.1.4 Gerichtliche Ùberpriifung der
SGBXI-Schiedsstellenentscheidung................................ 246
18.2 Schiedsstelle nach § 80 SGB XII................................................ 247
18.2.1 Rechtsnatur und Zusammensetzung............................... 247
18.2.2 Aufgaben der Schiedsstelle........................................... 247
18.2.3 Pflichten der Schiedsstelle............................................ 247
18.2.4 Normative Vorgaben fùr Entgeltvereinbarungen und
Schiedssprùche.......................................................... 248
18.2.5 Beriicksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns............. 248
18.2.6 Gerichtliche Ùberpriifung der
SGB XH-Schiedsstellenentscheidung............................... 248
18.3 Schiedsstellen nach SGB V und SGB Vili.................................... 249
18.4 Schiedsstellenverfahren.......................................................... 250
18.4.1 Voraussetzungen des Schiedsstellenverfahren................... 250
18.4.2 Entscheidungen der Schiedsstelle................................... 250
18.4.3 Widerspruch des Sozialhilfetràgers gegen
SGB XI-Vereinbarungen.............................................. 251
14
Inhaltsverzeichnis
19. Qualitàts-und Wirtschaftlichkeitspriifungen...................................... 251
19.1 Qualitàtsprùfung.................................................................. 252
19.1.1 ZurKonzeptiondesSGBV.......................................... 252
19.1.2 Regelungen des Pflegeversicherungsrechts....................... 253
19.1.3 Regelungen des SGB XII und SGB Vili............................ 255
19.1.4 Durchfùhrung der SGB XI-Qualitatsprùfungen................. 256
19.1.5 Prùfungsergebnisse und Rechtsfolgen............................. 257
19.2 Wirtschaftlichkeitspriifungen................................................... 258
Stichwortverzeichnis.......................................................................... 261
15
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Inhaltsverzeichnis
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