Ärztliches Handeln zwischen Kunst und Wissenschaft: eine handlungstheoretische Analyse der ärztlichen Praxis im Kontext allgemeiner Entwicklungen im Gesundheitssystem
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2011
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INHALTSVERZEICHNIS
3
AERZTLICHES HANDELN ZWISCHEN KUNST UND WISSENSCHAFT.
EINE HANDLUNGSTHEORETISCHE ANALYSE DER AERZTLICHEN PRAXIS IM KONTEXT
ALLGEMEINER ENTWICK LUNGEN IM GESUNDHEITSSYSTEM.
ABSTRACT 10
EINLEITUNG 13
AUFLOESUNG DES TRADIERTEN KONZEPTS .AERZTLICHE KUNST 13
UNBEHAGEN AN DER MODERNEN MEDIZIN 14
ZIEL UND FRAGESTELLUNG DER VORLIEGENDEN ARBEIT 16
GANG DER DARSTELLUNG 19
TEIL A: ALLGEMEINE ENTWICKLUNGEN IM GESUNDHEITSSYSTEM UND DEREN
RUECKWIRKUNGEN AUF DAS AERZTLICHE HANDELN 22
1 VERWISSENSCHAFTLICHUNG DER AERZTLICHEN PRAXIS 2 4
1.1 TECHNE : DIE ANTIKE HEILKUNST, DER ARZT ALS HEILKUENSTLER 26
1.2 EINZUG NATURWISSENSCHAFTLICHEN DENKENS IN DIE MEDIZIN IM 19.
JAHRHUNDERT UND
ENTWICKLUNG DES BIOMEDIZINISCHEN MODELLS ALS LEITBILD AERZTLICHEN
HANDELNS 33
1.3 VERWISSENSCHAFTLICHUNG DER AERZTLICHEN PRAXIS IM 19. JAHRHUNDERT 37
1.3.1 VERDRAENGUNG DER VORWISSENSCHAFTLICHEN PRAXIS DER ANAMNESE 37
1.3.2 EINFUHRUNG DER SYSTEMATISCHEN KOERPERLICHEN UNTERSUCHUNG: DIE
KUNST DES ARZTES A M
KRANKENBETT 38
1.3.3 TECHNIKGESTUETZER AUSBAU DER DIAGNOSTIK 39
1.3.4 ERFOLGE WISSENSCHAFTSBASIERTER MEDIZIN: V O M THERAPEUTISCHEN
NIHILISMUS ZUR KAUSALEN
THERAPIE 41
1.4 DIE BESCHRAENKUNGEN DES MEDIZINISCHEN BLICKS 43
1.4.1 UEBERBEWERTUNG DES KAUSALITAETSPRINZIPS UND KAUSALANALYTISCHEN
PROBLEMLOESENS 45
1.4.2 REDUKTION DES ERKENNTNISINTERESSES A U F MESS- UND BERECHENBARES
45
1.4.3 VERLUST DER EINZELFALLORIENTIERUNG 4 7
1.4.4 OBJEKTIVIERUNG DES PATIENTEN 4 8
1.4.5 OBJEKTIVITAET ALS NORM AERZTLICHER ERKENNTNIS - AUSGRENZUNG DES
SUBJEKTIVEN 4 9
1.4.6 VERDRAENGUNG UND ABWERTUNG ANDERER WISSENS- UND ERKENNTNISFORMEN 50
1.5 EVIDENZBASIERTE MEDIZIN ALS AUSDRUCK RADIKALER
VERWISSENSCHAFTLICHUNG
AERZTLICHEN HANDELNS 52
2 TECHNISIERUNG DER AERZTLICHEN PRAXIS 57
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IMAGE 2
INHALTSVERZEICHNIS 4
2.1 TECHNISIERUNG AERZTLICHEN HANDELNS ALS ZWEISCHNEIDIGER PROZESS 59
2.2 AUSWIRKUNGEN DER TECHNISIERUNG AUF DIE AERZTLICHE PRAXIS 62
2.2.1 TECHNIKBEGRIFF 62
2.2.2 APPARATEMEDIZIN 63
2.2.3 TECHNISCHES HANDELN ERHAELT UEBERGEWICHT UEBER KOMMUNIKATIVES HANDELN
65
2.2.4 TECHNIK ALS MEDIUM DER DISTANZIERUNG 67
2.2.5 DIE ARZT-PATIENT-BEZIEHUNG IN DER HOCH TECHNISIERTEN MEDIZIN 6 9
2.2.6 BETRACHTUNG UND GESTALTUNG DES TECHNISCH MEDIATISIERTEN
ERKENNTNISPROZESSES 73
3 OEKONOMISIERUNG: VOM GESUNDHEITSWESEN ZUM GESUNDHEITSMARKT - VOM ARZT
ZUM KAUFMANN- VOM PATIENT ZUM KUNDEN? 8 0
3.1 GRUNDPFEILER DES SYSTEMS DER SOLIDARISCHEN GESUNDHEITSVERSORGUNG 81
3.2 KOSTENEXPLOSION IM GESUNDHEITSSYSTEM UND KOSTENDAEMPFUNGSPOLITIK 84
3.2.1 KOSTENANSTIEG INFOLGE DES DEMOGRAPHISCHEN WANDELS 84
3.2.2 KOSTENANSTIEG ALS FOLGE VON TECHNISIERUNG? 85
3.2.3 KOSTENDAEMPFUNGSPOLITIK 87
3.3 VERMARKTLICHUNG DES GESUNDHEITSWESENS: PRIVATISIERUNG UND
WETTBEWERBSORIENTIERUNG 88
3.3.1 DER PRIVATE GESUNDHEITSMARKT 89
3.3.2 WETTBEWERBSORIENTIERUNG ALS ENTSOLIDARISIERUNGSPROGRAMM 91
3.4 OEKONOMISCHE STEUERUNG DES LEISTUNGSGESCHEHENS: BUDGETS UND
PAUSCHALEN 93
3.4.1 DER AMBULANTE VERSORGUNGSMARKT - VOM ARZT ZUM KAUFMANN? 9 4
3.4.2 DAS KRANKENHAUS- EIN NORMALES WIRTSCHAFTUNTERNEHMEN? 95
3.5 ZUSAMMENFASSUNG KRITISCHER STIMMEN ZUR VERMARKTLICHUNG DES
GESUNDHEITSWESENS 100
3.6 AERZTLICHES HANDELN IM ZEICHEN DER OEKONOMISIERUNG 101
3.6.1 VERLUST VON HANDLUNGSAUTONOMIE UND BEDROHUNG DES AERZTLICHEN ETHOS
102
3.6.2 ARBEITSVERDICHTUNG UND ZEITDRUCK ALS STRUKTURMERKMAL AERZTLICHER
ARBEIT 104
3.6.3 DAS ARZT-PATIENT-VERHAELTNIS ALS DIENSTLEISTUNGSBEZIEHUNG 106
3.6.4 GESTALTUNG UND BEWERTUNG AERZTLICHEN HANDELNS ANHAND FORMALER
KRITERIEN 108
4 STANDARDISIERUNG AERZTLICHEN HANDELNS UND VERDRAENGUNG AERZTLICHER
KUNSTHO
4.1 STANDARDISIERUNG AERZTLICHEN HANDELNS ALS EFFEKT DER DREI
MAKROTENDENZEN 110
4.2 VERDRAENGUNG AERZTLICHER KUNST 114
TEIL B: ERWEITERUNG D E S RATIONALEN ARBEITSBEGRIFFS - DIE ANDERE
SEITE
AERZTLICHEN HANDELNS 117
IMAGE 3
INHALTSVERZEICHNIS 5
1 VERWISSENSCHAFTLICHUNG UND PLANMAESSIG-RATIONALES HANDELN 117
1.1 DER MENSCH ALS VERSTANDESWESEN 118
1.2 DER MODERNE ARBEITSBEGRIFF 120
1.3 ANFORDERUNGEN AN EINEN NEUEN ARBEITSBEGRIFF 122
2 DIE ANDERE SEITE AERZTLICHEN HANDELNS 125
2.1 AERZTLICHES WISSEN UND HANDELN IN DER MEDIZINISCHEN
AUSBILDUNGSLITERATUR 125 2.1.1 HANDLUNGSFELD ANAMNESE 126
2.1.2 HANDLUNGSFELD KOERPERLICHE UNTERSUCHUNG 129
2.1.3 HANDLUNGSFELD DIAGNOSTIK 130
2.1.4 FAZIT 131
2.2 KOGNITIONSPSYCHOLOGISCHE ERFORSCHUNG AERZTLICHER EXPERTISE 136
2.2.1 MEDIZINISCHE EXPERTISE: MEHR ALS ANWENDUNG FORMALEN WISSENS UND
REASONING 136 2.2.2 IMPLIZITES WISSEN ALS ZENTRALES ELEMENT AERZTLICHER
EXPERTISE: DER AERZTLICHE EXPERTE ALS GOOD
PRACTITIONER 143
2.2.3 DAS SCHEITERN DES DIAGNOSECOMPUTERS 147
2.3 ANDERES WISSEN - KONZEPTE UND BEFUNDE 156
2.3.1 GRUNDSTEINE UND KLASSIKER DER MEDIZINSOZIOLOGIE 157
2.3.1.1 PARSONS BESTIMMUNG DES ARZTES AUS STRUKTURFUNKTIONALISTISCHER
PERSPEKTIVE 158
2.3.1.2 FREIDSON: KRITIK AN PARSONS AUS MACHTTHEORETISCHER PERSPEKTIVE
161
2.3.2 DEUTSCHSPRACHIGE FORSCHUNGSTRADITION 164
2.3.2.1 ROHDES SOZIOLOGIE DES KRANKENHAUSES 165
2.3.2.2 DIE JUENGERE FORSCHUNG UND DEREN SCHWERPUNKTE 167
2.3.3 ANALYSEN UND BEFUNDE ZUM AERZTLICHEN HANDELN 171
2.3.3.1 RANDBEDINGUNGEN DER AERZTLICHEN PRAXIS 172
2.3.3.2 (BEZIEHUNGSGESTALTUNG IM) ARZT-PATIENT-VERHAELTNIS 175
2.3.3.3 DIE ANAMNESE UND DAS ARZT-PATIENT-GESPRAECH 179
2.3.3.4 DIE KOERPERLICHE UNTERSUCHUNG 183
2.3.3.5 DIE DIAGNOSE 186
2.3.3.6 TECHNIKNUTZUNG 195
2.3.3.7 THERAPIE 199
2.3.3.8 DER GUTE ARZT UND DIE AERZTLICHE KUNST 199
3 ERWEITERUNG D E S KONZEPTS PLANMAESSIG-RATIONALEN ARBEITSHANDELNS -
INTEGRATION UNTERSCHIEDLICHER WISSENSCHAFTLICHER DISZIPLINEN 202
3.1 KOGNITIONSPSYCHOLOGISCHE EXPERTISEFORSCHUNG- PROMINENTESTE ANSAETZE
UND
MEILENSTEINE EMPIRISCHER FORSCHUNG 202
3.1.1 ERSTE PHASE: DER HUMANEXPERTE ALS BLACK BOX 204
IMAGE 4
INHALTSVERZEICHNIS 6
3.1.2 ZWEITE PHASE: ERFORSCHUNG KOGNITIVER PROZESSE BEIM PROBLEMLOESEN 2
0 6
3.1.3 DRITTE PHASE: FOKUSSIERUNG VON TACIT KNOWLEDGE UND REAL WORLD
RESEARCH 212
3.1.4 FAZIT UND KRITIK KOGNITIONSPSYCHOLOGISCHE EXPERTISEFORSCHUNG 215
3.2 ANDERER WISSENSBEGRIFF: KOENNEN, IMPLIZITES WISSEN, KOERPERWISSEN,
INTUITION .... 219
3.2.1 POLANYI: WIR WISSEN MEHR, ALS WIR ZU SAGEN WISSEN 220
3.2.1.1 ERWERB IMPLIZITEN WISSENS 223
3.2.1.2 POLANYI: KUNSTFERTIGKEITSCHARAKTER VON EXPERTISE -
CONNOISSEURSHIP 223
3.2.2 DREYFUS & DREYFUS: STUFENMODELL DES EXPERTISEERWERBS 224
3.2.3 LEIBKONZEPTE: MERLEAU-PONTY, SCHMITZ, FUCHS 2 2 9
3.2.4 DAS PHAENOMEN DER INTUITION 232
3.2.5 HANDLUNGSTHEORIEN 236
3.2.5.1 REFLECTION-IN-ACTION 237
3.2.5.2 DIE INTELLIGENZ PRAKTISCHEN HANDELNS 2 3 9
3.2.5.3 WIEDERBELEBUNG DES KUNSTDISKURSES 240
3.2.6 SYNTHESE DER ANSAETZE 246
4 DAS KONZEPT D E S SUBJEKTIVIERENDEN ARBEITSHANDELNS 250
4.1 DARSTELLUNG DES KONZEPTS: OBJEKTIVIERENDES UND SUBJEKTIVIERENDES
HANDELN252 4.1.1 OBJ EKTIVIERENDES HANDELN 252
4.1.2 SUBJEKTIVIERENDES HANDELN 253
VORGEHENSWEISE 254
SINNLICHE WAHRNEHMUNG 255
WISSEN UND DENKEN 255
BEZIEHUNGSEBENE 256
4.1.3 GRAPHISCHE UEBERSICHT: OBJEKTIVIERENDES UND SUBJEKTIVIERENDES
ARBEITSHANDELN 257
4.2 EMPIRISCHE BEFUNDE UND ENTWICKLUNG DES KONZEPTS 257
4.2.1 FRUEHE FORSCHUNG- DIE ARBEIT MIT DER MASCHINE 258
4.2.2 VERDRAENGUNG UND WIEDERENTDECKUNG SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS 259
4.3 AUSWEITUNG DES FORSCHUNGSFELDS 262
4.3.1 PERSONENBEZOGENE DIENSTLEISTUNGEN 262
4.3.2 DAS INTEGRIERTE KONZEPT ZUR INTERAKTIONSARBEIT 266
4.4 SUBJEKTIVIERENDES HANDELN UND ERFAHRUNGSWISSEN 267
4.4.1 ERWEITERUNG DES VERSTAENDNISSES VON ERFAHRUNGSWISSEN 267
4.4.2 HERAUSFORDERUNGEN AN DIE BERUFLICHE BILDUNG -
ERFAHRUNGSGELEITETES LERNEN 269
DAS KONZEPT ERFAHRUNGSGELEITETEN LERNENS 273
TEIL C: EMPIRISCHE UNTERSUCHUNG DER AERZTLICHEN PRAXIS 275
1 AERZTLICHE PRAXIS (SCHACHTNER 1999): REINTERPRETATION DER STUDIE ALS
GRUNDSTEIN DER EMPIRISCHEN UNTERSUCHUNG 277
IMAGE 5
INHALTSVERZEICHNIS 7
1.1 HANDLUNGSANALYSE 278
1.1.1 HANDLUNGSFELD DIAGNOSE 278
1.1.1.1 IDEALTYP OBJEKTIVIERENDEN HANDELNS BEI DER DIAGNOSEFINDUNG 279
1.1.1.2 IDEALTYP SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS BEI DER DIAGNOSEFINDUNG 283
1 . 1 . 2 HANDLUNGSFELD THERAPIE 288
1.1.3 GESTALTUNG DES ARZT-PATIENT-VERHAELTNISSES 292
1.1.3.1 DAS ARZT-PATIENT-VERHAELTNIS IM RAHMEN OBJEKTIVIERENDEN
ARBEITSHANDELNS 293
1.1.3.2 DAS ARZT-PATIENT-VERHAELTNIS ALS MEDIUM SUBJEKTIVIERENDEN
HANDELNS 294
1.1.4 RESUEME DER STUDIE 295
1.2 REFLEXIONEN ZUR STUDIE AERZTLICHE PRAXIS UND ANKNUEPFUNGSPUNKTE FUER
DIE
EIGENE EMPIRISCHE UNTERSUCHUNG 298
FOKUS UND ZIELE DER VERTIEFENDEN EMPIRISCHEN UNTERSUCHUNG 299
2 DAS EMPIRISCHE VORGEHEN UND DIE DARSTELLUNG DER ERGEBNISSE 303
2.1 KONZEPTION UND RAHMENBEDINGUNGEN DER EMPIRISCHEN STUDIE 303
2.2 DAS METHODISCHE INSTRUMENT 305
2.3 SAMPLEBESCHREIBUNG 306
2.4 DIE DATENERHEBUNG 308
2.5 VORGEHEN BEI DER AUSWERTUNG DES DATENMATERIALS 310
ERSTE AUSWERTUNGSSCHRITTE 310
ZEILE FUER ZEILE-ANALYSE 310
CODIERUNG DES MATERIALS MITHILFE DER SOFTWARE MAXQDA 311
IDENTIFIKATION VON ZENTRALEN THEMEN 315
2.6 EXPLORATION DER AERZTLICHEN KUNST 315
2.7 ERGEBNISDARSTELLUNG 317
3 AERZTLICHE PRAXIS ALS OBJEKTIVIERENDES UND SUBJEKTIVIERENDES HANDELN
318
3.1 DIE ERSTBEGEGNUNG ZWISCHEN ARZT UND PATIENT 319
3.1.1 VORGEHENSWEISE IN DER ERSTBEGEGNUNG MIT DEM PATIENT 321
3.1.1.1 PLANMAESSIG-OBJEKTIVIERENDES VORGEHEN IN DER ERSTBEGEGNUNG: DAS
SCHEMA 321
3.1.1.2 SUBJEKTIVIERENDES VORGEHEN IN DER ERSTBEGEGNUNG: JEDES MAL EIN
NEUES EXPERIMENT .... 324
3.1.2 RELEVANZ UND QUALITAET DER SINNLICHEN WAHRNEHMUNG IN DER
ERSTBEGEGNUNG 328
3.1.2.1 SINNLICHE WAHRNEHMUNG IM RAHMEN OBJEKTIVIERENDEN HANDELNS:
EXAKTES REGISTRIEREN.... 328
3.1.2.2 SINNLICHE WAHRNEHMUNG IM RAHMEN SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS: DEN
PATIENTEN IN
SEINER GANZHEIT ERFASSEN 329
3.1.3 WISSEN UND DENKEN IN DER ERSTBEGEGNUNG 333
IMAGE 6
INHALTSVERZEICHNIS
8
3.1.3.1 WISSEN UND DENKEN IN DER ERSTBEGEGNUNG IM MODUS OBJEKTIVIERENDEN
HANDELNS:
KAUSALLOGISCHES DENKEN, FAKTEN UND SOLIDES THEORETISCHES WISSEN 333
3.1.3.2 WISSEN UND DENKEN IM RAHMEN SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS: DER
EINDRUCK ALS
GEFUEHL, DAS MAN ENTWICKELT UND DAS EINORDNEN VON SCHMERZBILDERN
334
3.1.4 BEZIEHUNGSGESTALTUNG IN DER ERSTBEGEGNUNG 338
3.1.4.1 BEZIEHUNGSGESTALTUNG IN DER ERSTBEGEGNUNG IM RAHMEN
OBJEKTIVIERENDEN HANDELNS:
PROFESSIONELLE DISTANZ 338
3.1.4.2 BEZIEHUNGSGESTALTUNG IN DER ERSTBEGEGNUNG IM RAHMEN
SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS:
DIE KLINISCHE ANNAEHERUNG AN DEN PATIENT DURCH EMPATHIE 340
3.2 DIE BLICKDIAGNOSE ALS DOMAENE SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS 343
3.3 DIE KOERPERLICHE UNTERSUCHUNG 346
3.3.1 DIE KOERPERLICHE UNTERSUCHUNG IM MODUS OBJEKTIVIERENDEN HANDELNS
347
VON OBEN BIS UNTEN ABKLOPFEN 347
OBJEKTIVIERUNG DER SINNLICHEN WAHRNEHMUNG DURCH THEORETISCHE KONZEPTE
348
WISSEN UND DENKEN: THEORETISCH GELEITETES VORGEHEN 349
BEZIEHUNGSEBENE: REDUKTION DES PATIENTEN A U F PHYSISCHE DEFEKTE 350
3.3.2 DIE KOERPERLICHE UNTERSUCHUNG IM MODUS SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS
350
ENTDECKENDES VORGEHEN 350
SINNLICHE WAHRNEHMUNG ALS TRAGENDES ELEMENT DER KOERPERLICHEN
UNTERSUCHUNG 351
KOERPERWISSEN 352
KOOPERATION VON ARZT UND PATIENT IM RAHMEN DER KOERPERLICHEN UNTERSUCHUNG
353
3.4 T ECHNIKNUTZUNG 354
3.4.1 OBJEKTIVIERENDES HANDELN IM RAHMEN DER TECHNIKNUTZUNG 354
3.4.2 SUBJEKTIVIERENDES HANDELN IM RAHMEN DER TECHNIKNUTZUNG 358
3.5 DER ABSCHLIESSENDE DIAGNOSEPROZESS 365
3.5.1 VORGEHEN IM FORTGESCHRITTENEN DIAGNOSEPROZESS 366
3.5.1.1 PLANMAESSIG-OBJEKTIVIERENDES VORGEHEN IM SINNE EINES KONZEPTS
367
3.5.1.2 DAS STUFENDIAGNOSTISCHEN VORGEHEN DES EXPERTEN 369
3.5.2 SINNLICHE WAHRNEHMUNG ALS SCHLUESSEL ZUR ERFOLGREICHEN DIAGNOSTIK
371
3.5.3 WISSEN UND DENKEN: INTEGRATION VERSCHIEDENARTIGER INFORMATIONEN IN
DEN DIAGNOSEPROZESS 371
3.5.3.1 DAS DIAGNOSTIC REASONING DER JUNGEN AERZTE 372
3.5.3.2 WISSEN UND DENKEN IM KONTEXT SUBJEKTIVIERENDEN HANDELNS ALS
ZUSAMMENSPIEL
IMPLIZITEN UND EXPLIZITEN WISSENS: DIE EINSCHAETZUNG DES EXPERTEN 376
3.5.4 BEZIEHUNGSGESTALTUNG IM RAHMEN DES ABSCHLIESSENDEN
DIAGNOSEPROZESSES 382
3.5.4.1 OBJEKTIVIERENDE FORM DER BEZIEHUNGSGESTALTUNG IM RAHMEN DES
ABSCHLIESSENDEN
DIAGNOSEPROZESSES 382
3.5.4.2 SUBJEKTIVIERENDE FORM DER BEZIEHUNGSGESTALTUNG IM RAHMEN DES
ABSCHLIESSENDEN
DIAGNOSEPROZESSES: DIE BEDEUTUNG VON KOOPERATION UND PATIENTENWISSEN 383
3.6 THERAPIEGESTALTUNG 384
3.6.1 THERAPIEGESTALTUNG IM RAHMEN OBJEKTIVIERENDEN HANDELNS:
ORIENTIERUNG AN STANDARDS 384 3.6.2 DIE THERAPIE IM RAHMEN
SUBJEKTIVIERENDEN HANDELN ALS TEIL EINER LEBENSBEGLEITUNG 386
IMAGE 7
INHALTSVERZEICHNIS 9_
3.7 ZENTRALE ERGEBNISSE DER HANDLUNGSTHEORETISCHEN UNTERSUCHUNG 390
3.7.1 ,AERZTLICHE KUNST ALS SUBJEKTIVIERENDES ARBEITSHANDELN:
ZUSAMMENFASSUNG WICHTIGSTER ERGEBNISSE 390
VORGEHENSWEISE 391
SINNLICHE WAHRNEHMUNG 393
WISSEN UND DENKEN 395
BEZIEHUNGSGESTALTUNG 397
3.7.2 DIE ,AERZTLICHE KUNST UND DER ,GUTE ARZT IN DER REFLEXION DES
SAMPLES 399
TEIL D: AERZTLICHE KUNST UND AKTUELLE PROBLEMFELDER 402
1 PROBLEMFELDER: DISKREPANZEN ZWISCHEN AERZTLICHER PRAXIS UND
ENTWICKLUNGEN IM GESUNDHEITSSYSTEM 404
1.1 PROBLEME INFOLGE DER VERWISSENSCHAFTLICHUNG AERZTLICHEN HANDELNS 404
1.2 PROBLEME INFOLGE DER TECHNISIERUNG AERZTLICHEN HANDELNS 407
1.3 PROBLEME INFOLGE DER OEKONOMISIERUNG AERZTLICHEN HANDELNS 409
2 PERSPEKTIVEN DER AERZTLICHEN KUNST 416
LITERATURVERZEICHNIS 419
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