Die Reform der vertragsärztlichen Honorierung nach dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung:
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2011
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Autor: Puschmann, Monika Anna Maria
Jahr: 2011
Inhaltsverzeichnis
Seite
Vorwort................................................................................... IV
Inhaltsverzeichnis....................................................................... V
Abbildungsverzeichnis................................................................ IX
Abkürzungsverzeichnis................................................................ X
1. Einführung und Aufbau der vorliegenden Arbeit................ 1
2. Theoretisches Fundament zur AUokation von
Gesundheitsgütern.............................................................. 3
2.1. Das neoklassische Marktmodell........................................... 3
2.2. Marktversagen auf dem Gesundheitsmarkt............................ 6
2.2.1. Externe Effekte, Kollektivgutcharakter, Inhomogenität von
Gesundheitsgütern......................................................... 6
2.2.2. Unvollständige Information und begrenzte Rationalität......... 8
2.2.3. Adverse Selection, Moral Hazard, Trittbrettfahrer-Verhalten .. 11
2.3. Ungerechtigkeiten............................................................. 14
2.4. Konsequenzen aus Marktversagen und Ungerechtigkeiten......... 17
3. Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der
gesetzlichen Krankenversicherung..................................... 18
3.1. Gründe für die Gesetzesinitiative.......................................... 19
3.2. Strukturelle Änderungen der GKV....................................... 22
3.2.1. Der Gesundheitsfonds................................................... 23
3.2.1.1. Das Konstrukt des Gesundheitsfonds.................................. 23
3.2.1.2. Höhe und Funktionsweise der Zahlungsströme und Fondsmittel... 23
3.2.1.3. Eingesetzte Steuergelder................................................. 25
3.2.2. Ordnungspolitische Änderungen bei den gesetzlichen
Krankenkassen........................................................... 26
3.2.2.1. Wettbewerbssituation.................................................... 26
3.2.2.2. Einheitlicher Kassenbeitrag, Zusatzbeitrag und
Überschussausschüttung................................................. 29
3.2.2.3. Wahltarife und Bonusprogramme...................................... 31
3.2.2.4. Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich...................... 33
3.2.2.5. Konvergenzklausel....................................................... 38
3.3. Neuerungen für die private Krankenversicherung (PKV).......... 39
4. Änderungen der vertragsärztlichen Vergütung im
ambulanten Bereich seit 2009............................................. 43
4.1. Rechtliche Grundlagen und Verhandlungspartner................... 43
4.1.1. Rechtliche Rahmenbedingungen..................................... 44
4.1.1.1. Das SGBV................................................................ 45
4.1.1.2. Selbstverwaltung......................................................... 47
4.1.1.3. Bundesmantel- und Gesamtverträge................................... 48
4.1.1.4. Gesamtvergütung, Einheitlicher Bewertungsmaßstab,
regionale Euro-Gebührenordnung..................................... 49
4.1.1.4.1. Vergütungssystematik bis 31.12.2008............................... 50
4.1.1.4.2. Vergütungssystematik seit 01.01.2009.............................. 52
4.1.2. Verhandlungspartner................................................... 54
4.1.2.1. Vorgaben von staatlicher Seite.......................................... 54
4.1.2.2. Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen....................... 55
4.1.2.3. Die Vertretung der Krankenkassen..................................... 59
4.1.2.4. Ärztevertretung im Besonderen......................................... 61
4.1.2.5. Aufspaltung in Haus- und Fachärzte................................... 62
4.2. Komponenten der Vergütung............................................. 63
4.2.1. Honorarsystematik seit 01.01.2009................................... 64
4.2.1.1. Regelleistungsvolumen................................................... 64
4.2.1.2. Freie Leistungen.......................................................... 67
4.2.1.3. Zuschlagsleistungen / Fallwertzuschläge.............................. 68
4.2.2. Änderungen im Abrechnungsverhalten der Ärzte aufgrund
der neuen Vergütungssystematik seit 01.01.2009..................... 69
4.2.2.1. Steuerung des Anbieterverhaltens über unterschiedliche Formen
der ärztlichen Honorierung................................................ 69
4.2.2.2. Praktische Auswirkungen der Vergütungssystematik für nieder-
gelassene Ärzte in der GKV seit 01.01.2009 auf das Abrechnungs-
verhalten der Leistungsanbieter........................................... 76
4.2.2.2.1. Auswirkungen bei der Grundform der Kostenerstattung............ 77
4.2.2.2.2. Auswirkungen bei der Grundform der Einzelleistungshonorierung 78
4.2.2.2.3. Auswirkungen bei der Grundform der Fallpauschale................ 81
4.3. Alternative Vertrags- und Versorgungsformen.......................... 84
4.4. Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)...................... 88
5. Überlegungen zur Systemoptimierung................................. 90
5.1. Expertenmeinungen............................................................ 90
5.1.1. Auf Krankenkassenseite - Interview mit Dr. Helmut Platzer
am 18.01.2011............................................................... 90
5.1.2. Auf Seiten der Pharmaindustrie - Telefoninterview mit
Dr. Uwe May am 19.01.2011............................................. 98
5.1.3. Auf Ärzteseite - Interview mit Dr. Wolfgang Krombholz
am 04.04.2011............................................................... 103
5.2. Reformvorschläge zur Effizienzsteigerung im deutschen
Krankenversicherungssystem................................................ 107
5.2.1. Umstellungsmöglichkeiten im Bereich der Versicherungen
und ihrer Mitglieder...................................................... 108
5.2.1.1. Der Preis als Wettbewerbsparameter..................................... 113
5.2.1.2. Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs........................... 115
5.2.1.3. Modellierung des Leistungsumfangs.................................... 116
5.2.1.4. Flächendeckende Einführung von Selbstbeteiligungsmodellen...... 117
5.2.1.5. Eindämmung der kollektiven Selbstschädigung........................ 118
5.2.1.6. Anwendung des Kostenerstattungsprinzips.............................. 118
5.2.2. Neugestaltung der Arzthonorierung................................... 120
5.2.2.1. Einführung einer grundsätzlichen Rechnungslegung................... 120
5.2.2.2. Stärkung der Einzelleistungshonorierung................................ 121
5.2.2.3. Ergänzung der Honorierung um Erfolgs- und Qualitätskomponenten 124
5.2.2.4. Flexibilisierung der RLV- und QZV-Vorgaben........................ 127
6. Zusammenfassung............................................................... 128
Literaturverzeichnis..................................................................... 134
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