Grenzen der Medizin im Alter?: sozialethische und individualethische Diskussion
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Zürich
TVZ, Theolog. Verl.
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Titel: Grenzen der Medizin im Alter?
Autor: Müller, Luzius
Jahr: 2010
Inhaltsverzeichnis
Vorwort.15
Einleitung.19
Teil I: Konstruktion und Fundierung der Begriffe
Würde und Alter.31
1 Zum Begriff der Endlichkeit.33
1.1 Physische Endlichkeit.34
1.1.1 Fazit.37
1.2 Kognitive Endlichkeit und Konstruktivismus am Beispiel
des Begriffs Alter.38
1.2.1 Konstruktionen soziokultureller Kategorien.40
1.2.1.1 (Un-)Endlichkeit empirisch-sozialwissenschaftlicher
Konstruktionen.41
1.2.2 Achtung der Würde als Konsequenz der kognitiven
Endlichkeit.42
1.2.3 Fazit.46
2 Zur theologischen Fundierung des Würdebegriffs.47
2.1 Naturrechtliche Grundlegung der Menschenwürde.48
2.1.1 Vernunftnatur des Menschen.49
2.1.2 Essenzialistische (Naturrechts-)Traditionen.50
2.1.3 Fazit.53
2.2 Gottebenbildlichkeit als argumentative Basis der Würde.54
2.2.1 Gottesbezogenheit des Menschen als Grund seiner Sozialität.55
2.2.2 Statthalterschaft.57
2.2.3 Tötungsverbot.60
2.2.4 Eschatologische Dimension: Unterscheidung zwischen Wohl
und Heil.60
2.2.5 Alterslose Kinder Gottes ? Chancen und Grenzen
theologischer Anthropologie.65
2.2.6 Fazit.67
3 Zum Begriff des Alters.70
3.1 Systematische Reflexionen zu den Definitionen des
Begriffs Alter und Altersbestimmungen beim Menschen.71
3.1.1 Die Altersgliederung der WHO und systematische
Grundüberiegungen zum Begriff des Alters.71
3.1.2 Chronologisches (oder kalendarisches) Alter.74
3.1.3 Biologisches Alter.77
3.1.4 Psychosoziales Alter.78
3.1.4.1 Konstruktion psychosozialer Altersbegriffe.78
3.1.4.2 Biographisches Alter.83
3.1.4.3 Soziales Alter.84
3.1.4.4 Eriksons psychosoziales Stufenmodell des
Lebenszyklus.85
3.1.5 Fazit.88
3.2 Inhaltliche Befunde zum Alter.89
3.2.1 Historische Beschreibungen des Alters.90
3.2.1.1 Antike Beschreibungen des hohen Alters:
Lebensreichtum und -mangel.90
3.2.1.2 Altersbilder des Mittelalters und der Neuzeit: Das
Alter unter dem Einfluss soziokultureller
Entwicklungen.102
3.2.2 Medizinische Beschreibung des Alters.119
3.2.2.1 Biologische Alterung des Organismus.121
3.2.2.2 Alterskrankheiten.123
3.2.3 Psychologische Beschreibungen des Alters.125
3.2.3.1 Kognitive Leistungen.125
3.2.3.2 Psychomotorik und Alltagskompetenz.127
3.2.3.3 Persönlichkeit.128
3.2.4 Soziologische Beschreibungen des Alters.132
3.2.4.1 Pensionierung.132
3.2.4.2 Krankheit im Alter und Heimeintritt.133
3.2.4.3 Verlust des Partners und eigener Tod.135
3.2.4.4 Soziale Ungleichheit.137
3.2.4.5 Demographische Entwicklungen.138
3.2.4.6 Altersvorsorge.141
3.2.4.7 Generationenbeziehungen.142
3.2.4.8 Alter und Arbeit.142
3.2.4.9 Alte als Konsumenten, Trendsetter und politische
Kraft.144
3.2.5 Alters-Modelle?.146
3.2.6 Fazit.150
Teil II: Konstruktion des Begriffs Altersrationierung.153
4 Rationierung - ein gesundheitspolitisches und
sozialethisches Thema.155
4.1 Kostenexplosion und ihre Gründe.155
4.1.1 Kostentreibende Faktoren.156
4.1.1.1 Angebotsseinge Faktoren.156
4.1.1.2 Nachfrageseitige Faktoren.158
4.1.1.3 Gegenstimmen: Kostenexplosion und
Ideologiekritik.161
4.1.2 Gesundheitskostenentwicklung in der Schweiz.163
4.1.3 Fazit.165
4.2 Lösungsansätze zur Sicherung der Finanzierbarkeit des
Gesundheitswesens.166
4.2.1 Staatlich-egalitaristische oder liberal-marktwirtschaftliche
Verteilung der Gesundheitsgüter.166
4.2.2 Effizienz Steigerung.170
4.2.2.1 Ebenen der Allokation nach T. Engelhardt.170
4.2.2.2 Art der Knappheitsbedingungen.172
4.2.2.3 Rationalisierung.173
4.2.3 Fazit.176
4.3 Rationierung.176
4.3.1 Notwendige medizinische Leistungen.181
4.3.2 Art und Form der Rationierung.183
4.3.2.1 Harte und weiche Rationierung.183
4.3.2.2 Direkte und indirekte Rationierung.184
4.3.2.3 Verdeckte und offene Rationierung.185
4.3.2.4 Explizite und implizite Rationierung.185
4.3.2.5 Budgetierung, Standardisierung, DRGs und
Priorisierung.186
4.3.3 Wer verfügt Rationierungen?.188
4.3.3.1 Rationierungsentscheidungen auf höheren
Verteilungsebenen.188
4.3.3.2 Rationierungsentscheidungen auf der untersten
Verteilungsebene.191
4.3.4 Nach welchen Kriterien rationieren?.193
4.3.4.1 Ebenen der Makroallokation.193
4.3.4.2 Mitdere Ebenen der Allokation.196
4.3.4.3 Untere Ebene der Mikroallokation.200
4.3.5 Triage.202
4.3.6 Konkrete Beispiele von Rationierung.204
4.3.6.1 Explizite Rationierung in Oregon.204
4.3.6.2 Implizite Rationierung in Grossbritannien.206
4.3.6.3 Deutschland und die Niederlande.208
4.3.7 Explizite oder implizite, offene oder verdeckte Rationierung.209
4.3.7.1 Explizite oder implizite Rationierung.210
4.3.7.2 Offene oder verdeckte Rationierung.212
4.3.8 Fazit.215
5 Altersrationierung.217
5.1 Alter und Medizin.218
5.1.1 Bundesverfassung und Sinn der sozialen
Krankenversicherung.218
5.1.2 Richtlinien der SAMW.219
5.1.2.1 Richtlinien für die Organtransplantation.219
5.1.2.2 Richtlinien zu Grenzfragen der Intensivmedizin.220
5.1.2.3 Richtlinien zur Behandlung von älteren,
pflegebedürftigen Menschen.221
5.1.2.4 Schlussfolgerungen zur Bedeutung des Alters in den
Richtlinien der SAMW.225
5.1.3 Die Principles of Biomedical Ethics von Beauchamp and
Childress.226
5.1.3.1 Das Alter als Faktor bei der Zuteilung medizinischer
Mittel.230
5.1.3.2 Fallbeispiele mit Altersangaben.232
5.1.4 Fazit.233
5.2 Intuitionen über Alter und Tod.233
5.2.1.1 Moralische Intuitionen.235
5.2.1.2 Intuitionen und Common Morality.236
5.2.1.3 Bedeutung der Intuitionen im ethischen Diskurs:
das reflektive Gleichgewicht.237
5.2.2 Fazit.239
5.3 Der US-amerikanische Kontext der Debatte über
Altersrationierung.240
5.3.1 Die sozioökonomische Situation der USA in den frühen
1980er Jahren.240
5.3.2 Das US-amerikanische Gesundheitssystem.243
5.3.2.1 Staatliche Programme: Medicare.243
5.3.2.2 Private Krankenversicherungen: managed care .244
5.3.2.3 NichtVersicherte.244
5.3.2.4 Überproportionaler Kostenanstieg und.
Altersrationierung.245
5.3.3 Fazit.245
Teil III: Zwei Konzepte der Altersrationierung.247
6 Daniel Callahan «Setting Limits: Medical Goals in
an Aging Society».248
6.1 Daniel Callahan: Person und Werk.249
6.2 Referat von «Setting Limits».250
6.2.1 Redefinition des Alters.251
6.2.1.1 Neue Medizin und Neue Alte .251
6.2.1.2 Alter als Nähe zum Tod und die sich daraus
ergebenden gesellschaftlichen Aufgaben.252
6.2.1.3 Forderung nach einem öffentlich-gesellschaftlichen
Diskurs über das Alter.255
6.2.2 Medizin und die Herausforderung der Alters.255
6.2.2.1 Alters (unabhängige Ziele der Medizin und
Anspruch auf medizinische Versorgung.256
6.2.2.2 Natürliche Lebensspanne, tolerierbarer Tod
und die Aufgaben der Medizin.257
6.2.3 Über die gegenseitigen Pflichten der Generationen.259
6.2.3.1 Ethische Begründung gegenseitiger familiärer
Verpflichtung.259
6.2.3.2 Ethische Begründung gegenseitiger
gesellschaftlicher Verpflichtung.260
6.2.3.3 Synthese der familiären und gesellschaftlichen
Verpflichtungen gegenüber alten Menschen.261
6.2.4 Zuteilung der Ressourcen an alte Menschen ? allgemeine
Überlegungen.262
6.2.4.1 Der unverrechenbare, unantastbare Wert jedes
Menschen.262
6.2.4.2 Callahans Entgegnungen auf Kritik an der
Altersrationierung.262
6.2.4.3 Rationierung der Medizin im Alter ? Grenzen
ziehen!.264
6.2.5 Die medizinische Behandlung alter, sterbender Patienten -
Rationing ad the Bedside.267
6.2.5.1 Entscheidungen über Behandlungsabbrüche.267
6.2.5.2 Patientenautonomie, Demenz und
Behandlungsabbruch.269
6.2.5.3 Klassifikation einer adäquaten medizinischen
Versorgung.271
6.2.5.4 Zum symbolischen Wert der Altersrationierung,
zu künstlicher Ernährung und Sterbehilfe.272
6.2.5.5 Politische Umsetzung und Durchsetzung der
Altersrationierung.274
6.2.6 Fazit.275
6.3 Kritik an Callahans Konzeption.276
6.3.1 Differenzen zur gängigen medizinischen Praxis.276
6.3.1.1 Verweigerung lebensnotwendiger medizinischer
Massnahmen.276
6.3.1.2 Mehr gesellschaftliche Bedeutung dank weniger
medizinischen Mitteln?!.278
6.3.2 Kritik an der Universalisierung partikularer Konzepte.280
6.3.2.1 Güter- und tugendethische, kognitivistische und
rationalistische Formatierungen des Alters.280
6.3.2.2 Wünschbarkeit eines gesellschaftlichen Konsenses
über den Sinn des Alters ? liberalistische Kritik am
Kommunitarismus.283
6.3.3 Gesundheit, natürliche Lebensspanne, erfülltes Leben und
tolerierbarer Tod.285
6.3.3.1 Gesundheit als Mittel zum Zweck?.285
6.3.3.2 Spezifische Lebensmöglichkeiten des Alters.286
6.3.3.3 Zum Begriff des Natürlichen.288
6.3.3.4 Lebenskonzepte des erfüllten Lebens: eine
Metaphernkritik.289
6.3.3.5 Kritik an der Vorstellung vom Lebens als einem
ganzen bzw. erfüllten.291
6.3.3.6 Erfülltes Leben als Voraussetzung des
tolerierbaren Todes?.294
6.3.4 Würdigung.294
6.3.5 Fazit.296
7 Norman Daniels: «Am I My Parents' Keeper?».297
7.1 Norman Daniels: Person und Werk.297
7.2 Referat von «Am I My Parents Keeper?».298
7.2.1 Gerechtigkeit und Fairness im Gesundheitswesen.299
7.2.1.1 Gerechtigkeit zwischen den Generationen.299
7.2.1.2 Gerechtigkeit zwischen Lebensphasen.300
7.2.1.3 Chancengleichheit und Fairness eines
Gesundheitssystems - in Abhängigkeit vom Alter.302
7.2.2 Die individuelle, kluge Lebensplanung: Begründung der
Altersrationierung.304
7.2.2.1 Entscheidung hinter dem Schleier des Nichtwissens .304
7.2.2.2 Das Dilemma der klugen, vorsichtigen Planung.305
7.2.3 Rechtfertigung der Altersrationierung.309
7.2.3.1 Alter als Kriterium?.309
7.2.3.2 Abgrenzung gegen Kommunitarismus,
Utilitarismus und triviale Konzepte der Fairness.310
7.2.3.3 Der prudent lifespan accounb als regulative Idee
und seine politische Applikation.312
7.2.3.4 Ablehnung verdeckter Rationierung.315
7.2.4 Forderung nach Verbesserung der Langzeitpflege.315
7.2.4.1 Forderung nach einer allgemeinen
Pflegeversicherung.315
7.2.4.2 Kluge Planung auch in anderen Altersphasen.317
7.2.5 Fazit.318
7.3 Kritik an Daniels' Konzeption.318
7.3.1 Die liberal-individualistische Figur der klugen Planer hinter
dem Schleier des Nichtwissens.319
7.3.2 Problematische Normalitätsannahmen.324
7.3.3 Wissen über zukünftige Entwicklungen.328
7.3.4 Lifespan accounb versus Solidarprinzip.328
7.3.5 Fazit.329
8 Allgemeine Diskussion der Altersrationierung.331
8.1.1 Transparenz, Praktikabilität und out-come .331
8.1.2 Anschlussfähigkeit der Altersrationierung an Kosten-
Wirksamkeits-Analysen.332
8.1.3 Gleichheit der Lebenslänge als Gerechtigkeitsprinzip.335
8.1.4 Altersrationierung und Genderaspekte.336
8.1.5 Politische Umsetzung.337
8.1.6 Altersrationierung widerspricht fundamentalen moralischen
Traditionen.338
8.1.7 Organtransplantation als Sonderfall?.339
8.1.8 Fazit.340
Teil IV: Alternative Umgangsweisen mit der Frage nach den
Grenzen der Medizin im Alter.343
9 Therapiebegrenzung - der individualethische Weg.344
9.1 Therapiebegrenzung ? eine Begriffsklärung.345
9.1.1 Zwei EntScheidungsprozesse innerhalb einer therapeutischen
Entscheidung.347
9.1.2 Fazit.348
9.2 Therapieevaluation.348
9.2.1 Therapieevaluation in der Matrix des medizinischen
Konstruktivismus.348
9.2.2 Standesethos, Zielsetzungen, Richtlinien und
Ermessensspielräume.353
9.2.3 Therapiebegrenzung bei therapeutischer Nutzlosigkeit.355
9.2.4 Therapieevaluation und Alter.357
9.2.5 Weitere Probleme der Therapieevaluation.361
9.2.6 Fazit.361
9.3 Informed Consent bei urteilsfähigen Patienten.362
9.3.1 Paternalismus.362
9.3.1.1 Geschichtliche Entwicklung der
Patientenautonomie und Hintergründe.364
9.3.2 Selbstbestimmung, Patientenautonomie und
Informed Consent.366
9.3.3 Patientenautonomie urteilsfähiger Patienten in den
Richtlinien der SAMW.369
9.3.4 Patientenautonomie urteilsfähiger Patienten in Principles of
Biomedical Ethics .376
9.3.4.1 Informed Consent.378
9.3.4.2 ad a) Kompetenz: kognitive Eigenschaften,
welche eine autonome Wahl ermöglichen.379
9.3.4.3 ad b) Freiwilligkeit als Unabhängigkeit.379
9.3.4.4 ad c) Information und Verstehen.380
9.3.5 Fazit.381
9.4 Der Informed Consent und seine praktische Umsetzung bei
urteilsfähigen Patienten.382
9.4.1 Diskursethische Grundlegung des Informed Consent.383
9.4.1.1 Informed Consent als realer, asymmetrischer und
begrenzter Diskurs.387
9.4.1.2 Gelingende Information.391
9.4.1.3 Entscheidungsfindung und Begründung im
diskursiven Prozess.394
9.4.1.4 Freiheit von steuernden Einflüssen?.396
9.4.1.5 Kurzschluss-Reaktion .398
9.4.1.6 Zu gut informierte Patienten.398
9.4.2 Spezifische Probleme des Informed Consent mit älteren
Patienten.399
9.4.2.1 Informed Consent bei älteren Patienten und die
Auseinandersetzung mit dem Tod.401
9.4.2.2 Diagnose Altersdepression.403
9.4.3 Fazit.405
9.5 Patientenautonomie bei nicht urteilsfähigen Patienten.406
9.5.1 Entscheidungen bei nicht urteilsfähigen Patienten in den
Richtlinien der SAMW.407
9.5.2 Entscheidungen bei nicht urteilsfähigen Patienten in
«Principles of Biomedical Ethics».411
9.5.3 Praktische Umsetzung des Informed Consent bei nicht
urteilsfähigen Patienten.413
9.5.4 Fazit.417
10 Ein theologischer Blick auf die Medizin im Alter und ihre
Grenzen.418
10.1 Der Ansatz der Befähigungsgerechtigkeit und Partizipation.418
10.1.1 Befähigungsgerechtigkeit: individualethische Ableitungen für die
Medizin im Alter.423
10.1.1.1 Palliativmedizin.427
10.1.1.2 Koppelung und Entkoppelung.429
10.1.2 Befähigungsgerechtigkeit: sozialethische Ableitung
für die Medizin im Alter.430
10.1.2.1 Begrenzung der Medizin ist gleichbedeutend mit
Altersrationierung.434
10.3 Die Hoffnung stirbt zuletzt - oder gar nicht.436
10.4 Fazit.439
Literaturverzeichnis.441 |
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