Krankenhäuser auf dem Weg in den Wettbewerb: der Implementierungsprozess der Diagnosis Related Groups
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Wiesbaden
Gabler
2008
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| adam_text | Titel: Krankenhäuser auf dem Weg in den Wettbewerb
Autor: Doege, Vanessa
Jahr: 2008
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................IX
Abkttrzungsverzeichnis.........................................................................................................XV
Abbildungsverzeichnis......................................................................................................XVII
Tabellenverzeichnis.............................................................................................................XIX
Management summary.......................................................................................................XXI
1 Einleitung...............................................................................................................1
1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Untersuchung...............................................1
1.2 Gang der Untersuchung.........................................................................................10
2 Zunehmender Wettbewerb im Krankenhaussektor durch die
Implementierung der DRG-basierten Vergütung............................................13
2.1 Grundlagen und Charakteristika des Krankenhaussektors....................................13
2.1.1 Formale Merkmale von Krankenhäusern..............................................................14
2.1.1.1 Träger und Rechtsformen von Krankenhäusern....................................................14
2.1.1.2 Krankenhaustypen.................................................................................................17
2.1.2 Organisationsstruktur von Krankenhäusern..........................................................18
2.1.2.1 Traditionelle Berufsgruppen im Krankenhaus......................................................19
2.1.2.2 Das Krankenhausdirektorium................................................................................20
2.2 Stand der Vergütungsreform deutscher Krankenhäuser: Die Implementierung
der DRG-basierten Vergütung...............................................................................22
2.2.1 Entwicklung der Krankenhausvergütung in Deutschland.....................................22
2.2.1.1 Prämisse der Kostendeckung.................................................................................22
2.2.1.2 Prämisse der leistungsgerechten Vergütung..........................................................24
2.2.2 Die Gesundheitsreform 2000 mit der Einfuhrung der DRG-basierten
Vergütung..............................................................................................................26
2.2.2.1 Diagnosis Related Groups - Ein Patientenklassifikationssystem.........................27
2.2.2.1.1 DRG-Fallgruppen als Produkte eines Krankenhauses..........................................28
2.2.2.1.2 Dokumentation und Kodierung als Grundlagen der Zuordnung einer DRG-
Fallgruppe zu einem Patientenfall.........................................................................30
2.2.2.1.3 Effiziente und effektive Erstellung der DRG-Fallgruppen als Produkte eines
Krankenhauses.......................................................................................................34
2.2.2.1.4 Spezialisierung auf rentable Kern-DRGs als zukünftige strategische
Herausforderung....................................................................................................36
2.2.2.2 Das Vergütungssystem auf Basis der DRGs.........................................................36
2.2.2.3 Der Emftthrungszeitplan der DRG-basierten Vergütung in Deutschland.............39
Inhaltsverzeichnis
Zwischenfazit: Wettbewerbsfähigkeit von Kranken-häusern als Konsequenz
3.1 Wandelprozesse im Krankenhaus
der Einführung der DRG-basierten Vergütung.....................................................42
Wandel im Krankenhaus: Literaturanalyse........................................
50
3.1.1 Wandelprozesse als Reaktion auf Veränderungen der Krankenhausumwelt.......50
3.1.2 Führung in Wandelprozessen................................................................................
3.2 Wandel im Krankenhaus durch die Implementierung von Innovationen..............58
3.2.1 Partieller Wandel durch die Implementierung von Innovationen.........................59
3.2.2 Komplexer Wandel durch die Implementierung von Innovationen......................65
3.2.3 Prozessdynamiken von Implementierungsprozessen............................................
3.3 Wandel im Krankenhaus durch die Implementierung der DRG-basierten
Vergütung..............................................................................................................
3.3.1 Funktionsweise der DRG-Systematik...................................................................
3.3.2 Effekte der DRG-Implementierung.......................................................................8
3.3.3 Implementierung der DRG-basierten Vergütung auf Krankenhausebene ...........93
3.4 Zwischenfazit: Der Implementierungsprozess der DRG-basierten Vergütung.....97
4 Resource Based View und Dynamic Capability Approach als
Theorieperspektive...........................................................................................
4.1 Strategisch relevante Ressourcen und Dynamische Fähigkeiten als
theoretischer Erklärungsansatz............................................................................
4.1.1 Identifikation strategisch relevanter Ressourcen als Quelle von
Wettbewerbsvorteilen..........................................................................................102
4.1.2 Erschließung strategisch relevanter Ressourcen durch produktive Fähigkeiten. 108
4.1.3 Identifikation und Entstehung dynamischer Fähigkeiten als Quelle von
Wettbewerbsvorteilen..........................................................................................
4.1.3.1 Dynamische Fähigkeiten als Quelle von Wettbewerbsvorteilen in
dynamischen Märkten.........................................................................................1
4.1.3.2 Dimensionen dynamischer Fähigkeiten..............................................................
4.1.3.3 Entwicklung dynamischer Fähigkeiten...............................................................*
4.2 Konzeptioneller Bezugsrahmen der Untersuchung............................................
4.3 Objektspezifische Operationalisierung der theoretischen Kategorien................1™
4.3.1 Der Entwicklungspfad als Ausgangspunkt der DRG-Implementierung.............132
4.3.1.1 ,Allgemeine Wandlungsbereitschaft von Krankenhäusern................................*
4.3.1.2 ,Medizinische Fachrichtung von Krankenhäusern............................................
4.3.2 Implementierungsressourcen als Investition in die DRG-Implementierung.......^5
4.3.2.1 .Finanzielle Ressourcen für die Implementierung der DRG-basierten
Vergütung............................................................................................................135
4.3.2.2 ,Schliisselpersonen bei der Implementierung der DRG-basierten Vergütung... 136
Inhaltsverzeichnis XI
4.3.3 Koordinationsprozesse zur Steuerung der DRG-Implementierung.....................137
4.3.3.1 ,Hierarchie bei der Koordination der DRG-Implementierung...........................138
4.3.3.2 ,Steuerungsmstrumente zur Koordination der DRG-Implementierung.............138
4.3.3.3 Informationssysteme zur Koordination der DRG-Implementierung................139
4.3.4 Lernprozesse im Rahmen der DRG-Implementierung........................................140
4.3.4.1 ,Wissensgenerierung als erster Lernmechanismus der DRG-
Implementierung .................................................................................................140
4.3.4.2 , Wissensverbreitung als zweiter Lernmechanismus der DRG-
Implementierung .................................................................................................141
4.3.4.3 ,Wissenskodifizierung als dritter Lernmechanismus der DRG-
Implementierung .................................................................................................142
4.3.5 Rekonfigurationsprozesse im Rahmen der DRG-Implementierung...................143
4.3.5.1 ,Rekonfiguration des Kodierprozesses ..............................................................143
4.3.5.2 ,Rekonflguration des Patientenbehandlungsprozesses ......................................144
4.3.5.3 ,Rekonfiguration des Behandlungsspektrums ...................................................145
4.4 Zwiscenfazit: Entwicklung dynamischer Fähigkeiten als Basis der Wett-
bewerbsfähigkeit von Krankenhäusern...............................................................145
5 Forschungsdesign der Untersuchung..............................................................151
5.1 Forschungsstrategie der Untersuchung: Die Fallstudie.......................................152
5.2 Untersuchungsobjekt der Fallstodie: Ein Klinikverbund in Niedersachsen........154
5.3 Spezifisches Design der Fallstudie: Multiple Fallstudie mit eingebetteten
Analyseeinheiten.................................................................................................156
5.4 Datenerhebung: Triangulation von Datenquellen...............................................161
5.5 Datenanalyse: Iterative Sequenzen......................................................................167
5.5.1 Erste Sequenz der Datenanalyse: Dokumentenanalyse.......................................167
5.5.2 Zweite Sequenz der Datenanalyse: Analyse der teilnehmenden Beobachtungen 168
5.5.3 Dritte Sequenz der Datenanalyse: Interviewanalyse...........................................169
5.6 Systematik der Dateninterpretation.....................................................................171
5.7 Zwischenfazit......................................................................................................173
6 Implementierungskontext: Phasenmodell der DRG-Implementierung.......175
6.1 Phase 1: „Strukturen der DRG-Implementierung schaffen ...............................176
6.1.1 Die DRG-Lenkungsgruppe als Träger der DRG-Implementierung....................178
6.1.2 Das Medizinische Leistungscontrolling als Stabsabteilung für die DRG-
Implementierung.................................................................................................184
6.1.3 DRG-Beauftragte als Kommunikationsstruktur zwischen der DRG-LG und
den Kliniken........................................................................................................187
6.2 Phase 2: „Abrechnungsfähigkeit herstellen .......................................................189
6.2.1 Die Entwicklung einer DRG-Kodiersystematik..................................................191
XII Inhaltsverzeichnis
6.2.2 Maßnahmen zur Informationsverbreitung...........................................................195
6.2.3 Die Entwicklung eines Leistungsberichts...........................................................200
6.2.4 DRG-Bonus als Anreizsystem.............................................................................201
6.2.5 Umgang mit „Problemkliniken ..........................................................................205
6.2.6 Einsatz von Dokumentationsassistenten.............................................................207
6.3 Phase 3: „Behandlungskosten senken ................................................................208
6.4 Zwischenfazit: Einheitlicher Implementierungskontext der DRG-Implementierung
fflr die Kliniken...................................................................................................211
7 Kategoriengesttttzter Fallvergleich der DRG-Implementierungs-prozesse
Superiorer und Inferiorer Kodierer................................................................213
7.1 Empirische befunde: Entwicklungspfad..............................................................214
7.1.1 .Allgemeine Wandlungsbereitschaft ..................................................................215
7.1.1.1 Positive Wandlungsbereitschaft Superiorer Kodierer.........................................217
7.1.1.2 Negative Wandlungsbereitschaft Inferiorer Kodierer.........................................224
7.1.1.3 Administrative versus medizinische Wandlungsbereitschaft..............................231
7-1.2 .Medizinische Fachrichtung ...............................................................................235
7.1.2.1 Chirurgische Fachrichtungen Superiorer Kodierer.............................................236
7.1.2.2 Internistische Fachrichtungen Inferiorer Kodierer..............................................238
7.1.2.3 Vorteile chirurgischer Fachrichtungen bei der DRG-Kodierung........................241
7-1.3 Der administrative Entwicklungspfad von Kliniken als zentraler
Einflussfaktor der DRG-Implementierung..........................................................242
7-2 Empirische Befunde: Implementierungsressourcen............................................243
7-2-1 .Finanzielle Ressourcen .....................................................................................244
7-2.1.1 Ressourcenmangel Superiorer und Inferiorer Kodierer......................................245
7.2.1.2 Investition in ärztliche Ressourcen Superiorer Kodierer....................................252
7.2.1.3 Investition in externe Kodierkräfte Inferiorer Kodierer......................................256
7-2.1.4 Unterschiedliche Reaktionen Superiorer und Inferiorer Kodierer auf den
Ressourcenmangel...............................................................................................260
7-2.2 .Schlüsselpersonen .............................................................................................264
7.2.2.1 DRG-Beauftragte als Schlüsselpersonen Superiorer und Inferiorer Kodierer.... 265
7.2.2.2 Positive Einflussnahme der DRG-Beauftragten Superiorer Kodierer.................266
7.2.2.3 Fehlende Einflussnahme der DRG-Beauftragten Inferiorer Kodierer................269
7.2.2.4 Ursachen der unterschiedlichen Einflussnahme der DRG-Beauftragten
Superiorer und Inferiorer Kodierer......................................................................270
•2-3 Implementierungsressourcen als strategisch relevante Ressourcen?..................271
7-3 Empirische Befunde: Koordinationsprozesse.....................................................273
7-3-l .Hierarchie .........................................................................................................274
7-3.1.1 Kritik Superiorer und Inferiorer Kodierer an der Direktoriumskoordination.....275
7-3.1.2 Positive Koordination der DRG-Implementierung durch flache Hierarchie
Superiorer Kodierer.............................................................................................281
Inhaltsverzeichnis XIII
7.3.1.3 Negative Koordination der DRG-Implementierung durch starke Hierarchie
Inferiorer Kodierer..............................................................................................285
7.3.1.4 Einfluss der Hierarchie auf die Koordination der DRG-Implementierung.........289
7.3.2 ,Steuerungsinstrumente ......................................................................................292
7.3.2.1 Forderung nach Anreizsystemen Superiorer und Inferiorer Kodierer zur
Steuerung der DRG-Implementierung................................................................293
7.3.2.2 Kritik Superiorer Kodierer an fehlendem Sanktionssystem................................295
7.3.2.3 Kritik Inferiorer Kodierer an durchgeführten Sanktionen...................................297
7.3.2.4 Notwendigkeit von Steuerungsinstrumenten im DRG-
Implementierungsprozess....................................................................................302
7.3.3 ,Informationssysteme .........................................................................................304
7.3.3.1 Positive Bewertung des Leistungsberichts durch Superiore Kodierer................305
7.3.3.2 Kritik Inferiorer Kodierer am Leistungsbericht..................................................306
7.3.3.3 Unterschiedliche Wirkung der Transparenz von Informationssystemen...........309
7.3.4 Einfluss von Koordinationsprozessen auf die DRG-Implementierung...............310
7.4 Empirische Befunde: Lernprozesse.....................................................................312
7.4.1 ,Wissensgenerierung ..........................................................................................312
7.4.1.1 Nutzung der Informationsquellen des Klinikverbundes durch Superiore und
Inferiore Kodierer................................................................................................313
7.4.1.2 Aktive Wissensgenerierung Superiorer Kodierer................................................316
7.4.1.3 Passive Wissensgenerierung Inferiorer Kodierer................................................319
7.4.1.4 Ursachen unterschiedlicher Wissensgenerierung................................................320
7.4.2 , Wissensverbreitung ...........................................................................................322
7.4.2.1 Informelle Wissensverbreitung Superiorer und Inferiorer Kodierer...................323
7.4.2.2 Formelle Wissensverbreitung Superiorer Kodierer.............................................323
7.4.2.3 Formelle versus informelle Wissensverbreitung.................................................324
7.4.3 .Wissenskodifizierung .......................................................................................325
7.4.3.1 Hitlisten zur Wissenskodifizierung Superiorer und Inferiorer Kodierer.............325
7.4.3.2 Kodifizierung faktischen DRG-Wissens.............................................................326
7.4.4 Faktische versus prozessuale Lernprozesse........................................................327
7.5 Empirische Befunde: Rekonfigurationsprozesse.................................................328
7.5.1 ,Rekonfiguration des Kodierprozesses ..............................................................328
7.5.1.1 Identische Rekonfiguration des Kodierprozesse Superiorer und Inferiorer
Kodierer...............................................................................................................329
7.5.1.2 Positive Bewertung der Rekonfiguration des Kodierprozesses Superiorer
Kodiere................................................................................................................331
7.5.1.3 Realistische versus Scheinimplementierung der DRG-Kodierung.....................332
7.5.2 .Rekonfiguration des Patientenbehandlungsprozesses ......................................332
7.5.2.1 Einsatz von Clinical Pathways Superiorer Kodierer...........................................333
7.5.2.2 Ablehnung von Clinical Pathways bei Inferioren Kodierern..............................336
XIV Inhaltsverzeichnis
7.5.2.3 Einsatz von Clinical Pathways zur Rekonfiguration des
Patientenbehandlungsprozesses?.........................................................................341
7.5.3 .Rekonfiguration des Behandlungsspektrums ...................................................343
7.5.3.1 Spezialisierungstendenzen Superiorer Kodierer.................................................344
7.5.3.2 Ablehnung der Spezialisierung bei Inferioren Kodierern...................................345
7.5.3.3 Rekonfiguration des Behandlungsspektrums durch Spezialisierung auf
rentable DRGs?...................................................................................................346
7.5.4 Rekonfigurationsprozesse zur Herausbildung dynamischer Fähigkeiten...........347
7.6 Zwischenfazit: Bearbeitung der Forschungsfrage...............................................348
8 Fazit: Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse...............................357
8.1 Beitrag der Untersuchungsergebnisse zur Bearbeitung der Forschungsfrage.....357
8.2 Beitrag der Untersuchungsergebnisse zur bestehenden Forschung....................374
8.2.1 Beitrag zur empirischen Krankenhausforschung................................................374
8.2.2 Beitrag zur DCA- und RBV-Forschung..............................................................377
8.2.3 Praktische Implikationen für die Krankenhauspraxis.........................................380
8.3 Schlussbetrachtung..............................................................................................383
Literaturverzeichnis.............................................................................................................385
Anhang..................................................................................................................................411
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