Häufigkeit von Aufwachreaktionen während der endotrachealen Intubation: Vergleich der Muskelrelaxanzien Cis-Atracurium und Succinylcholin
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2007
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1 Einleitung 1
1.1 Aufwachreaktionen 1
1.2 Bestimmung der Narkosetiefe 2
1.3 Zielsetzung der Studie 3
1.4 Fragestellung 3
1.4.1 Hauptfragestellung: 3
1.4.2 Nebenfragestellung: 3
2 Patienten, Material und Methodik 4
2.1 Studiendesign, Verblindung, Patientenauswahl 4
2.2 Patienten 4
2.2.1 Einschlusskriterien 4
2.2.2 Ausschlusskriterien 5
2.2.3 Abbruchkriterium 5
2.3 Monitoring 5
2.3.1 Spektrale Eckfrequenz 5
2.3.2 Entropie 6
2.3.3 Relaxometrie 6
2.3.4 Technik des isolierten Unterarmes (IU ) 7
2.4 Studienablauf 8
2.4.1 Patientenvorbereitung 8
2.4.2 Narkosevorbereitung 8
2.4.3 Narkoseeinleitung 9
2.4.4 Auswertung der Kreislauf- und EEG-Parameter 11
2.4.5 Postoperative Befragung 12
2.5 Statistische Auswertung 12
3 Ergebnisse 13
3.1 Patienten 13
3.2 Zeiten der Untersuchungszeitpunkte 13
3.3 Intubationsbedingungen 15
3.4 Hämodynamische Parameter 15
3.5 EEG-Parameter 16
3.6 Häufigkeit von Nachinjektionen wegen Awareness 19
3.7 Anzahl der Aufwachreaktionen 19
3.8 Kreislauf- und EEG-Parameter bei Aufwachreaktionen 21
3.9 Vorhersagbarkeit der Awarenessreaktion 25
3.10 Postoperative Befragung 25
4 Diskussion 27
4.1 Awareness 27
4.1.1 Die Einleitung einer Narkose 28
4.1.2 Klassische Zeichen der Narkosetiefe 30
4.1.3 Klassifizierung von Awareness 30
4.1.4 verarbeitetes EEG 31
4.2 Effekte der eingesetzten Substanzen 37
4.2.1 Propofol 37
4.2.2 Fentanyl 38
4.2.3 Muskelrelaxanzien 39
4.3 Interpretation der Ergebnisse 42
4.3.1 Qualität der Intubation 42
4.3.2 Narkotika-Verbrauch 43
4.3.3 Zeitlicher Verlauf 43
4.3.4 Aufwachreaktionen 44
4.3.5 Hämodynamische Parameter 46
4.3.6 EEG-Parameter 46
4.3.7 Detektion von Aufwachreaktionen mit EEG und Hämodynamik 49
4.3.8 Voraussagbarkeit von Aufwachreaktionen 51
4.3.9 Postoperative Befragung 52
4.4 Zusammenfassung 54
5 Literaturverzeichnis 57
6 Anhang 68
6.1 Studienprotokoll 68
6.2 Abbildungen 70
6.3 Tabellen 72
6.2 Abbildungen
Abbildung 1: Elektrodenposition für die Ableitung der Spektralen Eckfrequenz...6
Abbildung 2 : Platzierung der Entropie-Elektrode 6
Abbildung 3: Muskuläre Reizantworten unter Relaxometrie mit TOF a:
normale Reizantwort, b: Reizantwort nach teilweiser Relaxierung mit einem
nicht-depolarisierendem Muskelrelaxanz (hier: TOF Count = 3), c:
Relaxometer TOF Guard und Elektrodenanbringung zur Relaxometrie 7
Abbildung 4: Laryngoskopisches Bild des Larynxeingangs 9
Abbildung 5: Zeitverlauf Einleitungsphase 14
Abbildung 6: response entropy (RE) im zeitlichen Verlauf 18
Abbildung 7: State entropy (SE) im zeitlichen Verlauf 18
Abbildung 8: spektrale Eckfrequenz (SEF) im zeitlichen Verlauf 18
Abbildung 9: kumulative Anzahl von Patienten ohne Aufwachreaktion im
Zeitverlauf der Studie zu den verschiedenen Messzeitpunkten 21
Abbildung 10 Spektrale Eckfrequenz (links) und RE (blau) und SE (rot) (rechts)
zum Zeitpunkt 5 (= komplette Relaxierung, noch vor Laryngoskopie).
Unterschieden sind Patienten ohne („nein ) und mit („ja ) Reaktion auf
Ansprache (Test Händedruck) 23
Abbildung 11 Spektrale Eckfrequenz (links) und RE (blau) und SE (grün)
(rechts) zum Zeitpunkt 9 (= Intubation). Unterschieden sind hier Patienten
mit „keiner/geringer und „starker/gezielter Abwehrbewegung während der
Intubation (Test isolierter Unterarm) 23
Abbildung 12 Spektrale Eckfrequenz (links) und RE (blau) und SE (grün)
(rechts) zum Zeitpunkt 10 (= 1 Minute nach Intubation). Unterschieden sind
Patienten ohne („nein ) und mit („ja ) Reaktion auf Ansprache (Test
Händedruck) 24
Abbildung 13: Klassifizierung intraoperativer Wachheitsphänomene nach Jones
(1994) 31
Abbildung 14: EEG-Frequenz-Bereiche 32
Abbildung 15: Powerspektrum eines EEG Abschnittes. In diesem Beispiel
liegen hohe Aktivitäten im alpha- und delta Bereich vor 33
Abbildung 16: Datex-Ohmeda S/5 Entropiemodul (rote Markierung) zwischen
dem Kombimodul für Blutdruck, EKG, Sauerstoffsättigung, Temperatur
(links) und dem Relaxometriemodul (rechts) 35
Abbildung 17: Datex-Ohmeda S/5: Anzeige der EEG Parameter response
entropy (RE) und State entropy (SE) (rote Markierung), Darüber zwei EKG
Ableitungen (grüne Kurven), darunter arterieller Blutdruck (rot),
Plethysmografie (gelb) und Antworthöhe der Train of four Stimulation. Ganz
links: jeweilige 30-min-Trends, rechts: aktuelle Zahlenwerte der angezeigten
Kurven 35
Abbildung 18: Anschlagzeiten Muskelrelaxanzien 41
6.3 Tabellen
Tabelle 1: Einteilung der Reaktion mit dem isolierten Unterarm 8
Tabelle 2: Einteilung der Intubationsbedingungen 10
Tabelle 3: festgelegte Messzeitpunkte (MZP) der Studie und zu
dokumentierende Werte (X) EEG: Entropie, Spektrale Eckfrequenz,
HD/IU: Test: Händedruck auf Aufforderung/Abwehrbewegung 11
Tabelle 4: postoperativer Befragungsbogen im Aufwachraum 12
Tabelle 5: demografische Daten des Patienten. Angaben als Häufigkeit oder
Mittelwert ± Standardabweichung, n.s.: nicht signifikant 13
Tabelle 6: Zeiten der Untersuchungszeitpunkte in den Gruppen cis-Atracurium
und Succinylcholin in Sekunden + Standardabweichung 14
Tabelle 7: Vergleich der Häufigkeit der McCormack-Klassifikation in den
Gruppen 15
Tabelle 8: Intubationsbedingungen in den Gruppen Succinylcholin und cis-
Atracurium 15
Tabelle 9: Hämodynamische Parameter: systolischer Blutdruck (SAP),
Mitteldruck (MAP), diastolischer Blutdruck (DAP), Herzfrequenz (HF) zu den
Zeitpunkten 1, 5, 6, 9 und 10 (s. Kap.2.6.1) 16
Tabelle 10: EEG-Parameter RE (response entropy) SE (State entropy) SEF
(Spektrale Eckfrequenz) zu den Untersuchungszeitpunkten 1-3, 5, 6, 8 -10,
jeweils Mittelwerte ± Standardabweichung 17
Tabelle 11: Häufigkeit von Nachinjektionen zu den Messzeitpunkten 6 und 8... 19
Tabelle 12: Anzahl von Patienten mit Aufwachreaktionen zu den
Untersuchungszeitpunkten (HD positiv bzw. IU -2 oder 3) 20
Tabelle 13: kumulative Anzahl von Patienten mit Aufwachreaktionen
Zeitpunkt 7 (Pat. mit Wachheitsreaktionen zum Zeitpunkt 5 oder 7)
Zeitpunkt 9 (Pat. mit Wachheitsreaktionen zu den Zeitpunkten 5, 7 oder 9)
Zeitpunkt 10 (Pat. mit Wachheitsreaktionen zu den Zeitpunkten 5, 7, 9 oder
10) 21
Tabelle 14: Vergleich der hämodynamischen- und EEG-Messwerte zwischen
Patienten mit und ohne klinische Aufwachreaktion (MAP: mittlerer arterieller
Blutdruck, HF: Herzfrequenz, RE: response entropy, SE: State entropy,
SEF: spektrale Eckfrequenz) 22
Tabelle 15: Spezifität und Sensitivität der Parameter für einen Grenzwert von 60
(RE, SE) und von 12Hz (SEF) 24
Tabelle 16: hämodynamische- und EEG-Messwerte zum Messzeitpunkt (MZP)
5. Vergleich zwischen Patienten mit und ohne klinische Aufwachreaktion zu
den Zeitpunkten der Laryngoskopie (MZP 7) und Intubation (MZP 9) (MAP:
mittlerer arterieller Blutdruck, HF: Herzfrequenz, RE: response entropy, SE:
State entropy, SEF: spektrale Eckfrequenz) 25
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