Ärztliche Aufklärung und Beratung in der prädiktiven genetischen Diagnostik:
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
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| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Baden-Baden
Nomos
2003
|
| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Gesundheitsrecht und Gesundheitswissenschaften
3 |
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| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 308 S. |
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Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis 18
Einleitung 19
A. Problemaufriss 19
I. Die unterschiedliche Wertigkeit prädiktiver Gendiagnosen 19
II. Medizinkultur und ärztliche Teleologie 20
III. Nonnalmedizin versus prädiktive Gendiagnostik 21
IV. Rechtliche Autonomiesicherung und ärztliche Beratung 23
V. Implikationen mit dritten Personen 23
B. Vorgehensweise der Bearbeitung und Leitfaden für den Leser 24
Erstes Kapitel: Der medizinische Gegenstand der Untersuchung 27
A. Strukturierung des Begriffsfeldes 27
I. Untersuchungszeitpunkt und Untersuchungszweck 27
II. Medizinische Strukturierung genetischer Tests 28
1. Untersuchungsebenen 28
2. Direkte und indirekte genetische Untersuchungsverfahren 29
3. Genomanalyse und Genanalyse 30
HI. Interdisziplinäre Systematisierungen 30
B. Einsatzbereiche der medizinischen Genetik 31
I. Individuelle genetische Diagnostik von Krankheitsveranlagungen 31
1. Differentialdiagnostik 31
2. Prädiktion 32
a) Prädiktiv-deterministische Diagnostik, Huntington Krankheit 32
b) Prädiktiv-probabilistische Diagnostik 33
aa) Multifaktorielle Krankheitsentstehung 33
bb) Genetische Disposition für Krebserkrankungen 34
cc) Morbus Alzheimer 34
dd) Genetische Varianten 35
3. Exkurs: Gentherapie 35
II. Genetische Untersuchungen in der Fortpflanzungsmedizin 36
1. Präkonzeptionelle genetische Beratung und Untersuchung 36
2. Pränatale Diagnostik 37
3. Präimplantationsdiagnostik 37
III. Individuelle Gentests ohne Krankheitsbezug 39
1. Genetische Tests in der Forensik 39
a) Vaterschaftsfeststellungen im Zivilprozess 39
7
b) Täteridentifikation im Strafverfahren 39
2. Genetische Untersuchungen zu Forschungszwecken 40
IV. Das allgemeine Bevölkerungsscreening 40
1. Gegenwärtiger Stand 40
2. DNA-Chiptechnologie 41
C. Begrenzung des Bezugsgegenstandes der Untersuchung 42
I. Abgrenzungen ^3
II. Zur Durchlässigkeit von Abgrenzungen 43
Zweites Kapitel: Informed consent in der humangenetischen Behandlung 45
A. Verortung des informed consent im Recht der ärztlichen Behandlung 45
I. Medizinisches Dienstleistungsrecht ^
II. Medizinisches Produktrecht ™
B. Die ärztliche Behandlung in der prädiktiven genetischen Diagnostik 48
I. Humangenetische Behandlungsphasen
1. Behandlungsmotive und-motivationen
2. Drittbezüge einer genetischen Diagnostik
3. Kommunikation im Ablauf einer humangenetischen Behandlung
a) Eingangsberatung
b) Diagnostik und Mitteilung des Testergebnisses
c) Beratung nach der Diagnostik
d) Zwischenergebnis
II. Arzt-Patienten-Beziehung in der prädiktiven Gendiagnostik
1. Der Patient in der medizinischen Genetik
a) Klient und Patient
b) Arztvorbehalt und Patientenbegriff
c) Handhabung für diese Untersuchung
2. Arzt und ärztliche Berufsfreiheit in der medizinischen Genetik
a) Professionelle Autonomie des Arztes
b) Das Berufsbild des Humangenetikers
c) Die Rolle des Arztes in der Expert-Klienten-Beziehung
C. Der Behandlungsvertrag in der prädiktiven genetischen Diagnostik
1. Vertragsabschluss 60
1. Einbeziehung dritter Personen
a) Mehrseitiger Vertrag
aa) Indirekter Gentest 61
bb) Direkter Gentest 62
b) Verträge zugunsten Dritter ^
c) Vertrag mit Schutzwirkung zugunsten Dritter "
2. Einbeziehung von schriftlichem Informationsmaterial 63
a) „Tübinger Fall" 64
8
D. Die „informed consent Form" 64
b) Rechtliche Bewertung 66
aa) Allgemeine Geschäftsbedingung 66
bb) Inhaltskontrolle 67
cc) Stellungnahme 69
II. Vertragstypen der humangenetischen Behandlung 69
1. Die genetische Beratung 70
2. Die technische Durchfuhrung der genetischen Analyse 71
a) Werkvertragliche Elemente im ärztlichen Behandlungsvertrag 71
b) Übertragung auf die genetische Analyse 72
3. Die genmedizinische Diagnosestellung 73
a) Diagnose als Vertragsgegenstand 73
b) Die humangenetische Diagnose 73
4. Exkurs: Vertragsbeziehungen zu klinischen Laboren 75
III. Behandlungsvertrag und ärztliche Aufklärung 75
IV. Beendigung der Behandlung 77
E. Zusammenfassung 77
Drittes Kapitel: Das genetische Selbstbestimmungsrecht 79
A. Autonomieschutz und Selbstbestimmung 79
I. Rechtliche Ausgangsbasis 79
II. Schutzzweck 80
B. Grundrechte und Privatrecht 81
I. Erklärungsansätze zur privatrechtlichen Wirkung der Grundrechte 82
II. Patientenrechte und medizintechnische Entwicklung 83
C. Betroffene Rechtspositionen von Klienten 84
I. Verfassungsrechtliche Grundlegung des physischen Integritätsschutzes 85
1. Zur Invasivität gendiagnostischer Untersuchungen 85
2. Medizinische versus rechtliche Invasivität 86
II. Selbstbestimmung über den Körper 87
III. Persönlichkeitsschutz 88
1. Grundlagen 88
a) Verfassungsrecht 88
b) Zivilrechtlicher Persönlichkeitsschutz 89
aa) Schutzbereichsstrukturierung 90
bb) „Persönlichkeitssphären" 91
cc) Kritik an der Sphärentheorie 91
2. Schutzrichtungen in der prädiktiven Gendiagnostik ' 93
a) Schutz der psychosozialen Integrität 93
b) Gen-informationelle Selbstbestimmung 94
c) Das Wissen um prädiktive Gendiagnosen 95
9
aa) Recht auf Wissen 96
bb) Recht auf Nichtwissen 97
3. Charakterisierung des genmedizinischen Persönlichkeitsrechts 98
a) Genetische Information und Persönlichkeitsschutz 98
b) Individuelle Ambivalenz der genetischen Selbstbestimmung 99
c) Drittbezüge genetischer Informationen 99
d) Einfluss der gentechnischen Entwicklung 1°1
4. Vom repressiven zum präventiven Persönlichkeitsschutz 102
a) Schutz durch Entschädigung in Geld 102
b) Schutz durch präventive Beratung *03
IV. Klientenschutz in der gentechnologischen Entwicklung 1°4
1. Rückgriffe auf die Menschenwürde ^4
2. Schutz über die allgemeine Handlungsfreiheit 105
D. Haftungsrechtliche Schutzkonzepte des informed consent 106
I. Ärztliche Pflichten im haftungsrechtlichen System
II. Diskussion um das geschützte Rechtsgut
1. Körperverletzung
2. Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts
3. Schwere der Persönlichkeitsverletzung
III. Bereichsspezifischer Ausblick
1. Annäherungstendenzen zwischen Rechtsprechung und Lehre
2. Vom physischen zum personalen Integritätsschutz
a) Medizintechnische Entwicklung
b) Normative Anpassung
E. Medizinethische Betrachtung der genetischen Selbstbestimmung *'
I. Medizinethische Einbettung des informed consent
II. Gleichzeitigkeit von Fürsorge und Autonomieachtung
1. Präzisierung der Prinzipien
2. Schwierigkeiten in der Prinzipienkombination
3. Ärztliche Fürsorge durch Kommunikation mit Patienten
III. Spezielle ethische Prinzipien der prädiktiven Gendiagnostik
1. Das Prinzip der Freiwilligkeit
a) Schutzrichtungen
aa) Freiwillige Beratung und freiwillige Diagnostik
bb) Schutz vor Ausforschung
cc) Schutz vor psychischer Bedrängnis
dd) Schutz vor einer Pflicht zur Krankheitsprävention 12
b) Freiwilligkeit und informed consent 121
2. Nicht-aktive Beratung und ärztliche Schweigepflicht 12
a) Präzisierung des Prinzips der Nichtaktivität *22
b) Absicherung der ärztlichen Schweigepflicht
3. Das Beratungsprinzip der Nichtdirektivität ^
10
a) Der Entwicklungskontext nichtdirektiver Beratung 123
b) Begriffliche Erläuterung 124
c) Fortentwicklungstendenzen 124
d) Von Prinzipien zu Regelungen 125
F. Spezielle Regelungsvorgaben 125
I. Qualität und Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung 125
II. Internationale Regelungen 127
1. Das Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin 128
a) Entstehung und Gestaltung 128
b) Verbindlichkeit und Akzeptanz 128
c) Regelungen zur prädiktiven genetischen Diagnostik 129
2. WHO 131
3. UNESCO 131
4. Europarat 132
5. IHK/WFN 132
III. Nationale Regelungen 133
1. Autoren 133
a) Bund-Länder Arbeitsgruppe „Genomanalyse" 133
b) Bündnis 90 / Die Grünen 134
c) Bundesärztekammer 134
d) Humangenetische Fachgesellschaften 136
aa) Formale Aspekte der genetischen Beratung 136
bb) Inhaltliche Aspekte der genetischen Beratung 136
cc) Art und Weise der genetischen Beratung 137
2. Terminologie und Verbindlichkeit medizinischer Normen 137
a) Allgemeine Terminologie 137
b) Übertragung auf die medizinische Genetik 139
c) Zur Frage der Verbindlichkeit 139
G. Zusammenfassung 140
Viertes Kapitel: Die Indikation zur prädiktiven genetischen Diagnostik 142
A. Medizinische Indikation in der medizinischen Genetik 143
I. Terminologie 143
II. Strukturunterschiede zwischen Indikation und informed consent 143
III. Normierung der Indikation für genetische Tests 144
IV. Grenzen des Indikationsbegriffes bei prädiktiven Gentests 146
1. Der abgestufte medizinische Nutzen prädiktiver Krankheitsdiagnosen 147
a) Genetische Prädiktion von hohem medizinischen Nutzen 148
aa) Beispiele: bestimmte hereditäre Tumordispositionen 148
bb) Konsequenz 149
b) Genetische Prädiktion mit zweifelhaftem medizinischen Nutzen 149
11
aa) Beispiel: Mammakarzinom 150
bb) Konsequenz '50
c) Genetische Prädiktion ohne medizinischen Nutzen 151
aa) Beispiel: Chorea Huntington '*'
bb) Konsequenz
2. Das Postulat eines freien Zugangs zu prädiktiven genetischen Tests 152
3. Interessenpluralität um die Inanspruchnahme prädiktiver Gentests 153
B. Konfliktfelder und Lösungsansätze
I. Recht auf Wissen bei subjektiver Besorgnis? '
1. Die Figur der psychologischen Indikation
2. Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen
3. Effizienz genetischer Beratungen
II. Annäherung zwischen Indikation und informed consent
1. Die medizinische Indikation und der Umfang ärztlicher Aufklärung 159
2. Persönlichkeitsschutz bei der Indikationsstellung 15
3. Individuelle Beteiligung der Klienten
a) Beteiligung und informed consent
b) Rechtliche Anknüpfungspunkte
c) Beteiligung an der Indikationsstellung
4. Indikationsstellung vor jedem Behandlungsabschnitt
5. Exkurs: Haftung bei fehlender medizinischer Indikation
III. Das Recht auf Wissen unter dem Einfluss gendiagnostischer Expansion 1°
1. Entwicklungsperspektiven der genetischen Diagnostik
a) DNA-Chiptechnologie
b) Genetische Heimtests
c) Identifikation genetischer Varianten
1 00
2. Kommerzielle Verbreitung von Gentests
3. Rückbindung an die ärztliche Profession
a) Arztvorbehalt '
I AS
b) Facharztvorbehalt versus Humangenetikervorbehalt
c) Stellungnahme 16
IV. Recht auf Nichtwissen versus Drittinteressen kommerzieller Art '"
170
1. Interessenkollision mit Versicherungsgebern
a) Problemstellung l70
b) Folgenabschätzung einer Verwertung genetischer Informationen 1
aa) Prämienkalkulierung l7
bb) Adverse Selektion l72
c) Ausblick unter den Bedingungen der medizinischen Entwicklung 173
2. Interessenkollision mit Arbeitgebern l74
3. Lösungsansatz über Art. 12 BMK '75
C. Inhaltliche Präzisierung von Indikationskriterien l76
I. Verhältnismäßige Beschränkung des Selbstbestimmungsrechts I76
12
II. „Krankheit" und „Gesundheit" 177
1. Ziviles Haftungsrecht 178
2. Normalität - genetische Polymorphismen - Krankheit 179
3. Krankheit, Gesundheit und Lebensqualität 179
4. Das Kriterium der Behandlungsbedürftigkeit 181
III. Verrechtlichung durch Indikationskataloge? 181
1. Arten der Katalogisierung 181
2. Flexibilisierung rechtlicher Vorgaben 183
IV. Internationale Lösungsansätze 184
1. Negativausgrenzungen 184
2. Aufwertung professioneller Normierungen 184
D. Zusammenfassung 185
Fünftes Kapitel: Genetische Beratung im System des Arzthaftungsrechts 186
A. Von der ärztlichen Aufklärung zur genetischen Beratung 186
I. Terminologie der professionellen Normen 187
II. Ärztliche Aufklärungspflichten 187
1. Informed consent 188
a) Selbstbestimmungsaufklärung 188
b) Einwilligungsfähigkeit 189
c) Form der Einwilligung 191
2. Therapeutische Aufklärung 191
a) Schutzzweck 191
b) Bestandteil der ärztlichen Behandlungspflicht 192
3. Diagnoseaufklärung 193
III. Ärztliche Beratung 194
1. Beratung 194
2. Rechtsgutsbezüge ärztlicher Beratung 195
a) Gesundheitsschutz und Autonomieschutz 195
b) Nähe zur „Kind als Schaden"-Dogmatik 196
c) Tendenzen zur umfassenden Lebensberatung 197
d) Zwischenergebnis 197
3. Genetische Beratung 198
B. Ärztliche Aufklärung in der genetischen Beratung 199
I. Informierte Entscheidung durch genetische Beratung 200
1. Selbstbestimmungsaufklärung in der genetischen Beratung 200
2. Angemessenheit der Selbstbestimmungsaufklärung 200
a) Das Aufklärungsniveau bei diagnostischen Eingriffen 200
b) Das Aufklärungsniveau bei gen-diagnostischen Eingriffen 201
aa) Informationen über die Aussagekraft eines Gentests 201
bb) Medizinischer Nutzen der genetischen Information 202
13
cc) Dialogische Bewertung und Lebensqualitätsnutzen 202
dd) Zwischenergebnis 203
3. Zum Erfordernis interaktiver Beratung 203
4. Implementationsdefizite in der klinischen Praxis 205
5. Stellungnahme 206
II. Therapeutische Aufklärung in der genetischen Beratung 207
1. Behandelbarkeit der betreffenden Erkrankung 207
2. Coping-Verhalten von Klienten 208
III. Entwicklungstendenzen zur eigenständigen Beratungsbehandlung 208
1. Interdisziplinäre Bezüge der genetischen Beratung 209
a) Schwangerenkonfliktberatung 209
b) Psychotherapeutische Beratung 210
c) Klinische Ethik-Beratung 211
2. Sicherstellung der Beratungskompetenz 212
a) Arztvorbehalt für die genetische Beratung 213
b) Genetic Nurses und Non-medical Health Professionals 214
3. Professionalisierung der genetischen Beratung 216
a) Personelle Stabilität in der Kommunikationsbeziehung 216
b) Zeit zum Gespräch 216
c) Organisation interdisziplinärer Kooperation 217
C. Zum Standard ärztlicher Behandlung und Beratung 217
I. Wechselwirkungen zwischen Aufklärungsarten 217
1. Vermeidbare und unvermeidbare Risiken einer Gendiagnose 218
2. Sachinformation und Hilfe bei der Entscheidungsfindung 219
II. Die ärztliche Pflicht zur sorgfältigen Behandlung 220
III. Der medizinische Standard ärztlicher Behandlung 221
1. Begriffsbestimmung 222
2. Zum Entwicklungsprozess medizinischer Standards 222
a) Wissenschaftliche Erkenntnis 223
b) Ärztliche Erfahrung 224
c) Akzeptanz in der Profession 224
IV. Normierung medizinischer Standards 225
1. Normerstellung 225
2. Zur haftungsrechtlichen Wirkung 226
a) Divergenzen in der rechtlichen Rezeption 226
b) Vergänglichkeit medizinischer Standards 227
c) Klientenzentrierung 228
V. Standards der humangenetischen Behandlung 228
1. Gentest als Standardleistung 229
2. Verfahrensstandard bei der Durchführung genetischer Tests 229
3. Genetische Beratung als Standardleistung 230
a) Schwierigkeit der Nutzenbewertung 230
b) Ökonomische Kriterien 231
14
4. Qualitätsstandards für eine gute genetische Beratung 232
VI. Medizinischer und rechtlicher Standard 233
1. Medizinischer Beratungsstandard 233
2. Rechtlicher Aufklärungsstandard 233
3. Abgrenzungsschwierigkeiten 234
4. Konsequenz 235
D. Wege zu einer verbindlichen Beratungsethik 235
I. Beratungsleitlinien 235
1. Kritik 235
2. Stellungnahme 236
II. Ziviles Haftungsrecht 237
1. Verlagerung vom Deliktsrecht auf das Schuldrecht 237
a) Beweislast für ärztliche Pflichtverletzung 237
b) Pflichteninhalt 238
c) Form der Festlegung von Beratungspflichten 238
d) Verschulden 239
2. Schaden 239
3. Finanzielle Konsequenzen 240
E. Zusammenfassung 241
Sechstes Kapitel: Beratungsstandards zur genetischen Selbstbestimmung 242
A. Genetische Beratung vor der prädiktiven Diagnostik 242
I. Verständnis- und Verstehenssicherung 242
1. Der „verständige Patient" in der genetischen Diagnostik 242
2. Verstehenssicherung 244
3. Bedenkzeit 244
II. Autonomie und Entscheidungskompetenz 245
III. Aufklärungsverzicht versus Pflichtberatung 247
1. Informcd consent und Recht auf Nichtwissen 247
2. Zum informationeilen Umgang mit „Zufallsbefunden" 248
a) Praktische Beispiele 249
b) Stellungnahme 250
3. Pflicht zur Inanspruchnahme genetischer Beratung 250
IV. Nichtdirektivität der genetischen Beratung 251
1. Die Art und Weise der Aufklärung im Haftungsrecht 251
2. Kritik an dem Prinzip der Nichtdirektivität 252
3. Präzisierung einer Beratungsethik 253
a) „Ethikdiskurs" im genetischen Beratungsgespräch 254
b) Individuelle „Wertanamnese" 255
c) Ausblick 256
B. Beratung bei Interessenkollisionen mit Dritten 256
15
I. Problemstellung 256
1. Direkte und indirekte Diagnostik 257
2. Mitteilung durch die Testperson 257
3. Drittaufklärung bei der Huntington Krankheit 258
II. Recht des Arztes zur Aufklärung Drittbetroffener 259
1. Reichweite und Grenzen der ärztlichen Schweigepflicht 260
2. Drittbeteiligung mit Zustimmung der Testperson 261
a) Interessenabwägung in der genetischen Beratung 261
b) Berücksichtigung des Rechts auf Nichtwissen Drittbetroffener 262
c) Grenzen eines individualistischen Autonomieverständnisses 263
3. Recht zur Drittaufklärung gegen den Willen der Testperson 263
a) Kriterienbildung zur Abwägung widerstreitender Interessen 264
b) Interessenabwägung 265
III. Pflicht des Arztes zur Aufklärung Drittbetroffener 266
1. Behandlungsverhältnis zwischen Drittem und Arzt 267
2. Vertrag mit Schutzwirkung zugunsten Dritter 267
3. Deliktsrecht 268
4. Relevanz für die Selbstbestimmungsaufklärung 268
IV. Minderjährige als Drittbeteiligte 269
1. Problemstellung bei minderjähriger Testperson 270
2. Behandelbare versus nicht behandelbare Erkrankung 270
3. Integration Minderjähriger in die Entscheidungsfindung 271
C. Genetische Beratung über das Testergebnis 272
I. Die Zulässigkeit der genetischen Diagnoseaufklärung 272
1. Diagnoseaufklärung als ärztlicher Eingriff 272
2. Das „therapeutische Privileg" des Arztes 273
a) Umfang und Schutzrichtungen 274
b) Bedingungen in der prädiktiven Diagnostik 275
3. Recht auf Nichtwissen und Diagnoseaufklärung 275
4. Recht auf Nichtwissen nach dem Test 277
II. Verstehenssicherung der Diagnoseaufklärung 278
III. Haftungsrisiken der genetischen Diagnoseaufklärung 280
1. Die fragliche Zwickmühlensituation der genetischen Berater 280
2. Schutzzweck des Beratungsvertrages 280
3. „Aufklärungsrichtiges Verhalten" nach dem Gentest 281
D. Zusammenfassung 282
Siebtes Kapitel: Schlussbetrachtung und Ausblick 283
I. Informierte Einwilligung in der prädiktiven Gendiagnostik 283
II. Fünf Thesen zum rechtspolitischen Handlungsbedarf 284
1. Beratung 284
2. Zugangsbeschränkungen 284
16
3. Beteiligung an der Indikationsstellung 284
4. Beratungsqualität 285
5. Rechtliche Absicherung 285
Literaturverzeichnis 286
Internetquellen 308
17 |
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