Die Anwendbarkeit der deutschen und europäischen Fusionskontrolle auf Zusammenschlüsse von Krankenhäusern:
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Baden-Baden
Nomos
2008
|
| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Schriftenreihe Institut für Energie- und Wettbewerbsrecht in der Kommunalen Wirtschaft e.V
29 |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 438 S. |
| ISBN: | 9783832933371 3832933379 |
Internformat
MARC
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Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis 21
Erstes Kapitel: Einleitung und Problemstellung 25
A. Einführung in die Problematik 25
I.
Ursachen des Konzentrationsprozesses 26
II.
Rechtliche Eragestellungen 27
1. Die Anwendbarkeit der Fusionskontrolle auf
Krankenhauszusammenschlüsse 27
2. Die Handhabung der materiellen Untersagungskriterien 28
3. Die Beurteilung von Krankenhauszusammenschlüssen
nach der FKVO 29
B. Methode und Gang der Untersuchung 31
Zweites Kapitel: Rechtliche und ökonomische Rahmenbedingungen 33
A. Begriffsbestimmung 33
I.
Das Krankenhaus im Sinne des KHG 34
II.
Das Krankenhaus im Sinne des SGB
V
35
1. Der Krankenhausbegriff nach § 107 Abs. 1 SGB
V
35
2. Zugelassene Krankenhäuser 36
3. Abgrenzung zu Privatkliniken 37
III.
Abgrenzung zu anderen Einrichtungen der medizinischen
und sozialen Versorgung 37
1. Ambulante ärztliche Versorgung und Zwischenformen
ambulanter und stationärer Versorgung 38
2. Soziale Einrichtungen 39
IV.
Kategorisierung der Krankenhäuser 40
1. Nach Aufgabenstellung 40
2. Nach Versorgungsstufen 41
3. Nach Trägerschaft 41
4. Nach Betriebs- und Rechtsform 43
V.
Der Dissertation zugrunde liegende Krankenhausbegriff 44
B. Ökonomische Bedeutung 45
C. Rechtliche Rahmenbedingungen 47
I.
Verfassungsrechtliche Grundlagen der stationären Krankenversorgung 47
1. Der stationäre Sicherstellungsauftrag des Staates 47
2. Der Gewährleistungsauftrag der GKV 49
3. Der verfassungsrechtlich verankerte Grundsatz der Trägervielfalt 49
4. Rechtsstellung der Krankenhäuser 51
5. Das Verhältnis der verfassungsrechtlichen Grundsätze
untereinander 53
II.
Die Grundsätze der GKV 54
1. Sachleistungsprinzip 54
2. Kostenerstattung als Ausnahme 57
3. Solidarprinzip 58
4. Humanität 60
5. Wirtschaftlichkeitsgebot 60
6. Beitragssatzstabilität 63
7. Qualitätsregulierung 64
8. Rudimentäre Selbstverwaltung 66
9. Gemeinsamer Bundesausschuss 67
10. Pflichtversicherung 68
11. Subsidiarität der Krankenhausbehandlung 69
12. Sektorentrennung 69
Drittes Kapitel: Die sektorspezifische Regulierung des Krankenhausmarktes 71
A. Die Krankenhausplanung 71
I.
Inhalt und Funktion des Krankenhausplans 72
1. Inhalt 73
2. Funktion 75
II.
Der Feststellungsbescheid 76
III.
Die materiellen Planungskriterien 77
1. Bedarfsbegriff 78
2. Bedarfsermittlung 78
3. Bedarfsgerechtigkeit 80
4. Leistungsfähigkeit 80
5. Feigen verantwortlich wirtschaftende Krankenhäuser 82
6. Tätigwerden zu sozial tragbaren Pflegesätzen 83
IV.
Die
(Teil-)Herausnahme
aus dem Krankenhausplan 83
B. Die Krankenhausfinanzierung 84
I.
Das
duale
Finanzierungssystem 84
II.
Die Finanzierung von Investitionskosten durch staatliche
Krankenhausförderung 86
1. Der Gestaltungsspielraum der Länder bei der
Investitionsförderung 87
2. Die Förderarten nach § 9 KHG 88
3. Fördermittel und ihre Bemessung 88
4. Der Rechtsanspruch eines Krankenhauses auf Förderung 89
a) Die Aufnahme in den Krankenhausplan 89
10
b)
Die Aufnahme in das Investitionsprogramm 90
III.
Die Finanzierung von Betriebskosten über die Pflegesätze 91
1. Grundlagen des Pflegesat/rechts 92
2. Anwendungsbereich 93
3. Die Preisregulierung durch das DRG-System 93
a) Funktionsweise des DRG-Systems 94
b) Berechnungsgrundlagen für die Fallpauschalen 95
c) Abgestufte Einführung des neuen Vergütungssystems 96
aa) Budgetneutrale Einführung 96
bb) Konvergenzphase 96
cc) Ziel Werterreichung: Gleicher Preis
tur
gleiche Leistung 97
d) Ausnahmen und Besonderheiten 98
e) Zwischenfazit 98
0 Auswirkungen auf das Verhalten der Krankenhäuser 99
g) Auswirkungen auf die Krankenhausplanung 100
4. Das öffentlich-rechtliche Verfahren zur Bestimmung der
Fallpauschalen und seine privatrechtsgestaltende Wirkung 101
a) Bundesebene 102
b) Landesebene 102
c) Einzelnes Krankenhaus
1
03
IV.
Der Ausgleich von Betriebsverlusten bei öffentlich-rechtlichen
Krankenhäusern 103
V.
Der
G
KV-Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser 105
C. Die Einbeziehung von Krankenhäusern in das GKV-System 106
I.
Der statusbegründende Versorgungsvertrag als funktionale
Ausprägung des Sachleistungsprinzips 106
1. Die eingeschränkte Vertragsfreiheit von Krankenhäusern und
Krankenkassenverbänden 107
2. Die Rechtswirkungen der Einbeziehung 108
a) Zulassung 108
b) Krankenhausbehandlungspflicht des Krankenhauses 109
c) Vergütungspflicht der Krankenkasse 109
3. Kündigung des Versorgungsvertrages 110
II.
Der Abschluss von Einzelverträgen 112
D. Zusammenfassung 113
Viertes Kapitel: Die Folgen der hoheitlichen Regulierung des
Krankenhausmarktes für den Wettbewerb unter den Krankenhäusern 115
A. Theoretische Grundlagen des Marktwettbewerbs 115
I.
Wesen des Marktwettbewerbs 1
1
6
H. Voraussetzungen des Marktwettbewerbs 117
III.
Die Theorie des vollkommenen Marktes 118
IV.
Funktionen des Wettbewerbs 119
U
1. Freiheitsfunktion 120
2. Kontrollfunktion 120
3. Lenkungsfunktionen ¡21
a) Koordinations- und Anpassungsfunktion 121
b) Allokationsfunktion 121
c) Anreiz- und Auslesefunktion 122
4. Fortschrittsfunktion 122
5. Verteilungsfunktion 123
V.
Wettbewerbliche Ausnahmebereiche 123
1. Normative Theorie der Regulierung 124
2. Positive Theorie der Regulierung 125
B. Die Analyse der Wettbewerbssituation auf dem Krankenhausmarkt 125
I.
Begriffsbestimmung 125
II.
Die Besonderheiten des Krankenhausmarktes 126
1. Gemeinnützigkeit der Mehrzahl der Krankenhäuser 126
2. Krankenhausleistungen als Kollektivgüter 127
3. Allgemeine Krankenhausleistungen als
meri
torische Güter 128
4. Verteilungsgerechtigkeit und Risikoselektion 128
5. Allgemeine Krankenhausdienstleistungen als Zukunftsgüter 129
6. Keine atomistischen Angebots- und Nachfragestrukturen 130
7. Heterogenität der Krankenhausleistungen 130
8. Präferenzen 130
9. Kein funktionierender Preismechanismus 131
10. Keine direkte Korrelation von Angebot und Nachfrage 132
11. Stark eingeschränkte Rationalität und Souveränität der Patienten 134
12. Eingeschränkte Markttransparenz und Informationsasymmetrien 135
13.
„adverse
selection"
138
14. Eingeschränktes Preisbewusstsein der Patienten 138
15.
„moral hazard"
139
16. Angebotsinduzierte Nachfrage 141
17. Eingeschränkte Reaktionsgeschwindigkeit der übrigen
Marktteilnehmer 142
18. Keine direkten Nachfrager-Anbieter-Beziehungen 142
19. Kontrahierungszwänge 143
20. Der Krankenhausplan als Marktzutritts- und
-austri
ttsschranke 144
21. Zwischenergebnis 146
III.
Implikationen
lur
die Geltung der klassischen Wettbewerbs¬
funktionen auf dem Krankenhausmarkt 146
1. Staatlich gewährleistete Krankenhausversorgung
vs.
Freiheitsfunktion des Marktwettbewerbs 146
2.
DRG's vs.
Kontrollfunktion des Wettbewerbs 148
a) Preiskontrolle 148
b) Qualitätskontrolle 149
3. Hoheitliche Krankenhausplanung
vs. AHokationsfunktion
des
Marktwettbewerbs 150
12
4.
Fallpauschalen,
Beitragssatzstabilität und hoheitliche
Investitionsfinanzierung
vs.
Verteilungsfunktion des
Marktwettbewerbs 153
5. Öffentlich-rechtlich determiniertes Innovationsverhalten
vs.
Rntdeckungs- und Fortschrittsfunktion des Marktwettbewerbs 155
6. Ineffizienzen als Folge der hoheitlichen Regulierung 156
7. Zwischenergebnis 157
IV.
Verbleibende Verhaltensspielräume für die Krankenhäuser 157
1
. Verhaltensspielräume im DRG-System 158
2. Verhaltensspielräume bei der Aufnahme in den Krankenhausplan 160
a) Konkurrentenklagen im Krankenhausrecht 161
b) Wettbewerb um die Aufnahme in den Krankenhausplan? 162
3. Verhaltensspielräume innerhalb der Krankenhausplanung 165
4. Verhaltensspielräume außerhalb der Krankenhausplanung 166
5. Verhaltensspielräume der Krankenhäuser beim
„Einkaufsmodell"
167
6. Verhaltensspielräume zur Qualitätsverbesserung 168
7. Ressourcen Wettbewerb 171
8. Verhaltensspielräume bei Investitionen 171
9. Verhaltensspielräume beim Erwerb von Krankenhäusern 173
10. Zwischenergebnis Keine Außerkraftsetzung des hoheitlichen
Regulierungssystems durch Marktgesetze 174
V.
Rechtfertigung der Regulierung 175
1
. Prinzipielles Marktversagen bei Krankenhausdienstleistungen? 175
2. Erklärungsversuch 176
VI.
Zusammenfassung 177
Fünftes Kapitel: Implikationen des fehlenden Marktwettbewerbs auf
Krankenhausmärkten für die Anwendbarkeit der Fusionskontrolle 179
A. Ziele und Zwecke der Fusionskontrolle 179
I.
Preisbestimmungsmacht 181
II.
Verringerung der Produktions- und Dienstleistungskapazitäten 182
III.
Offenhaltung der Märkte 182
IV.
Erhaltung von Qualität und Innovationskraft 182
V.
Weitere Aspekte
1
83
B. Erreichbarkeit der fusionskontrollrechtlichen Zielsetzungen bei
Krankenhauszusammenschlüssen 183
I.
Unternehmenseigenschaft der Krankenhäuser 183
1. Krankenhäuser als Unternehmen im Sinne der §§35 ff. GWB 184
2. Krankenhäuser als Unternehmen im Sinne der FKVO 185
a) Der
funktionelie
Unternehmensbegriff des EuGH 185
b) Krankenhäuser im Spannungsfeld zwischen
wirtschaftlicher und sozialer Tätigkeit 188
3. Zwischenergebnis 193
13
II.
Teleogische
Erwägungen 193
1. Preisbestimmungsmacht 194
2. Angebotsverknappung 197
3. Offenhaltung der Märkte 197
4. Erhaltung von Qualität und Innovationskraft 198
a) Qualität 198
b) Innovation 201
c) Empirische Belege 202
5. Konservierung von Marktstrukturen für späteren Wettbewerb? 203
6. Zwischenergebnis 204
III.
§ 69 SGB
V
als fusionskontrollrechtliche Bereichsausnahme? 205
1. § 69 SGB
V
als kartellrechtliche Bereichsausnahme 205
2. Auswirkungen auf die Anwendbarkeit der §§35 ff. GWB 208
a) Die Auffassung von BKartA und Monopolkommission 209
b) Stellungnahme 210
c) Eigener Ansatz 215
IV.
Durch die Fusionskontrolle zu schützender Restwettbewerb? 217
1. Die Entscheidung „DB Regio/üstra" 218
2. Schützenswerter Restwettbewerb wegen
hohen Konzentrationsgrades? 221
3. Die Rechtssache
„Suiker
Unie
u.a./. Kommission" 223
4. Weiterführende Erwägungen 224
5. Zwischenergebnis 225
V.
Gesetzeshistorische Betrachtung 226
1. Deutsche Fusionskontrolle 226
2. Europäische Fusionskontrolle 227
3. Schlussfolgerungen 228
VI.
Zwischenergebnis 229
C. (Potentielle) Zielkonflikte zwischen Regulierung und Fusionskontrolle 230
I.
Krankenhausplanung als Marktstrukturkontrolle 230
1.
asset deal
232
2.
share deal
233
3. Auflösung potentieller Konflikte mit der wettbewerblichen
Marktstrukturkontrolle 235
a) Verfassungsrechtlicher Vorrang der Krankenhausplanung 235
b) Die Kompetenz der EU-Mitgliedsstaaten zur
Gestaltung ihrer nationalen Gesundheitssysteme 237
c) Theorie der beweglichen Schranken 239
d) Regelungslücke und Handlungsbedarf 240
e) Zwischenergebnis 242
4. Schlussfolgerung 242
II.
Beihilferecht 244
1. Der Ausgleich von Betriebsverlusten 244
a) Keine Befreiung von der Notifizierungspflicht 245
b) Keine Genehmigungsfähigkeit 246
14
с)
Potentielle Zieldivergenzen mit der Fusionskontrolle 247
2. Die öffentliche Investitionsförderung als Beihilfe 248
a) Befreiung von der Notifizierungspflieht 249
b) Potentielle Zieldivergenzen mit der Fusionskontrolle 251
3. Auflösung der Zieldivergenzen 251
a) Im Verhältnis zum GWB 252
b) Im Verhältnis zur FKVO 253
4. Zwischenergebnis 255
III.
Systemimmanente Kartellierung
vs.
Marktbeherrschung 256
IV.
Fallpauschalensystem 257
V.
Mindestmengen 259
VI.
Zwischenergebnis 261
D. Fazit 261
Sechstes Kapitel: Die Anwendung der formellen und materiellen
Untersagungskriterien der §§35 ff. GWB auf Krankenhauszusammenschlüsse 264
A. Formelle Fusionskontrolle 265
B. Materielle Fusionskontrolle 265
I.
Sachliche Marktabgrenzung 266
1. Auffassung des Bundeskartellamts 267
2. Auffassung des OLG Düsseldorf 268
3. Stellungnahme 269
a) Nachfrageperspektive 270
aa) Krankenkassen 271
bb) Gemeinsamer Auswahlprozess von Arzt und Patient 272
cc) Keine Berücksichtigung von Notfallpatienten 274
b) Marktgleichwertigkeit von Krankenhausleistungen /
Sortimentsgedanke 275
aa) Keine Vergleichbarkeit mit dem Lebensmittelhandel 276
bb) Empirische Belege 278
cc) Zwischenergebnis 279
c) Fachabteilungsbezogene Marktabgrenzung 279
d) Einbeziehung ambulanter Leistungen? 280
e) Angebotsumstellungsflexibilität 281
0 Keine Anwendung der Bagatellmarktklausel 284
4. Zwischenergebnis 285
II.
Räumliche Marktabgrenzung 285
1. Auffassung des
В
Kart A
286
a)
Angebotsorientierte Betrachtung 287
b) Nachfrageorientierte Betrachtung 288
2. Stellungnahme 290
a) Allgemeines 290
15
b)
Erklärungsdefizite bei der regionalen Abgrenzung von
Krankenhausmärkten 291
aa) Keine Vergleichbarkeit mit anderen
regionalen Teilmärkten 291
bb) Empirische Belege 293
cc) Marktbeherrschung 294
c) Einseitige Wanderbewegungen 295
d) „Schwerpunktargument" 297
e) Marktanteilsbetrachtung 298
t) Rückwirkungen der sachlichen Marktabgrenzung 298
g) Eehlende dynamische Betrachtung 299
h) Zusammenfassung 301
3. Alternative Marktabgrenzungskonzepte 301
a) Fokussierung nachfrageorientierte Marktbetrachtung 302
b) Die US-amerikanische Gerichtspraxis bei
Krankenhausfusionen 304
aa) Statische Marktanalyse 304
bb) Dynamische Marktanalyse 306
cc) Illustrative Fälle 307
dd) Kritik an der US-amerikanischen Gerichtspraxis 312
ее)
Stellungnahme 314
ff) Übertragbarkeit auf die deutsche Fusionskontrollpraxis 316
gg) Zwischenergebnis 319
c) Bundesweiter Markt 319
aa) Die Theorie der Substitutionsketten 320
bb) Übertragbarkeit des Substitutionskonzeptes auf
Krankenhausmärkte 322
cc) Das Konzept der externen Interdependenz 323
dd) Externe Interdependenz auf Krankenhausmärkten 324
ее)
„Shock analysis"
auf Krankenhausmärkten 325
ff) Krankenhausplanungsrechtliche Tendenzen zur
„Entregionalisierung" von Krankenhausdienstleistungen 325
gg) Überregionale Wettbewerbsbeziehungen vieler
Krankenhausträger 326
hh) Zwischenergebnis 328
4. Zusammenfassung 329
III.
Marktbeherrschung 329
1. Marktanteilsbetrachtung und-berechnung 330
2. Finanzkraft 331
3. Zugang zu Beschaffungs- und Absatzmärkten 333
4. Gegenmacht der Krankenkassen 334
5. Relativierang von Marktbeherrschung durch die
Krankenhausplanung 335
6. Ausweichmöglichkeiten der Marktgegenseite 336
7. Marktzutrittsschranken 338
16
8. Angebotsumstellungsflexibilität 339
9. Zusammenfassung 339
IV.
Fusionsbedingte Entstehung oder Verstärkung der
marktbeherrschenden Stellung 340
1. Unterbrechung des Kausalzusammenhangs durch die
Krankenhausplanung? 340
2. Sonderfall Sanierungsfusion 341
V.
Verbesserung der Wettbewerbsbedingungen 344
1. DRG-System als Effizienzargument? 345
2. Praktische Probleme bei der Berücksichtigung von
Effizienzvorteilen im Rahmen der Abwägung 346
3. Zwischenergebnis 348
C. Fixkurs: Ministererlaubnis 348
I.
Gemeinwohlgründe 349
1. Sicherung einer ortsnahen, qualitativ hochwertigen
medizinischen Grundversorgung 349
2. Entlastung der öffentlichen Haushalte 350
3. Senkung von Krankenhauskosten 351
4. Erhalt von Arbeitsplätzen 352
5. Sicherung der Beitragssatzstabilität 353
6. Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG 353
II.
Abwägung 354
III.
Zwischenergebnis 354
D. Zusammenfassung 355
Siebtes Kapitel: Krankenhauszusammenschlüsse im Kontext der
Europäischen Fusionskontrolle 356
A. Der
„more economic approach"
in der FKVO und seine Auswirkungen
bei der Beurteilung von Krankenhausfusionen 356
I.
Die Berücksichtigung von Effizienzvorteilen in der europäischen
Fusionskontrolle 357
1. Vorteile für die Verbraucher 358
a) Nichtberücksichtigungslahige Effizienz vorteile bei
Krankenhausfusionen 359
b) Berücksichtigungsfähige Effizienzvorteile bei
Krankenhausfusionen 360
2. Kausalität 362
3. Nachprüfbarkeit 362
4. Zwischenergebnis 363
II.
Der „SIEC-Test" als Untersagungskriterium 363
1. Allgemeines 363
2. Implikationen für Krankenhauszusammenschlüsse 364
III.
Ausblick 367
17
B.
Die räumliche Abgrenzung von Krankenhausmärkten in der FKVO 368
I.
Kommissionspraxis 369
II.
Implikationen
fur die
räumliche Marktabgrenzung bei
Krankenhauszusammenschlüssen 370
1. Übertragbarkeit der Kommissionspraxis zur Abgrenzung regio¬
naler und lokaler Märkte auf Krankenhauszusammenschlüsse? 371
2. Die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von
Krankenhausleistungen 373
a) Die Rechtssache Vanbraekel 374
b) Die Rechtssache Smits/Peerbooms 375
c) Die Rechtssache
Müller-Fauré/van
Riet 376
d) Die Rechtssache Watts 377
e) Die Auswirkung der EuGH-Judikatur auf das
Inanspruchnahmeverhalten der Patienten 379
3. Der Konsultationsprozess auf Gemeinschaftsebene 382
4. Prognose 384
C. Die Privilegierung der Krankenhäuser nach Art. 86 Abs. 2 i.V.m.
Art. 16 EG - Mögliche Legalausnahme von den Vorschriften der FKVO? 385
I.
Allgemeines 386
1. Unmittelbare Anwendbarkeit 387
2. Reichweite der Ausnahmeklausel 388
3. Zwischenergebnis 389
II.
Krankenhausleistungen als Dienstleistungen von allgemeinem
wirtschaftlichem Interesse 389
1. Begriffsbestimmung 389
2. Die Krankenhausversorgung der GKV-Versicherten als Teil der
Daseinsvorsorge 391
III.
Die Krankenhäuser als betraute Unternehmen 391
IV.
Verhinderung der stationären Kranken Versorgung durch die
Fusionskontrolle? 393
1. Der Begriff der Verhinderung 394
2. Mögliche Verhinderungsszenarien / Implikationen
tur die
Fusionskontrolle 395
a) Privatisierung defizitärer öffentlicher Krankenhäuser 395
b) „Quasi-Sanierungsfusion" 396
3. Erforderlichkeit der Befreiung von den Vorschriften der FKVO 397
V.
Keine übermäßige Handelsbeeinträchtigung 400
1. Art. 16 EG 401
2. Keine mitgliedstaatlich verursachte Beeinträchtigung 402
3. Binnenmarktgedanke 403
VI.
Zwischenergebnis 403
VII.
Schlussfolgerung und Ausblick 404
D. Zusammenfassung 405
18
Achtes Kapitel: Zusammenfassung und Ausblick 407
A. Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 407
B. Ausblick 414
Literaturverzeichnis 419
19 |
| adam_txt |
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis 21
Erstes Kapitel: Einleitung und Problemstellung 25
A. Einführung in die Problematik 25
I.
Ursachen des Konzentrationsprozesses 26
II.
Rechtliche Eragestellungen 27
1. Die Anwendbarkeit der Fusionskontrolle auf
Krankenhauszusammenschlüsse 27
2. Die Handhabung der materiellen Untersagungskriterien 28
3. Die Beurteilung von Krankenhauszusammenschlüssen
nach der FKVO 29
B. Methode und Gang der Untersuchung 31
Zweites Kapitel: Rechtliche und ökonomische Rahmenbedingungen 33
A. Begriffsbestimmung 33
I.
Das Krankenhaus im Sinne des KHG 34
II.
Das Krankenhaus im Sinne des SGB
V
35
1. Der Krankenhausbegriff nach § 107 Abs. 1 SGB
V
35
2. Zugelassene Krankenhäuser 36
3. Abgrenzung zu Privatkliniken 37
III.
Abgrenzung zu anderen Einrichtungen der medizinischen
und sozialen Versorgung 37
1. Ambulante ärztliche Versorgung und Zwischenformen
ambulanter und stationärer Versorgung 38
2. Soziale Einrichtungen 39
IV.
Kategorisierung der Krankenhäuser 40
1. Nach Aufgabenstellung 40
2. Nach Versorgungsstufen 41
3. Nach Trägerschaft 41
4. Nach Betriebs- und Rechtsform 43
V.
Der Dissertation zugrunde liegende Krankenhausbegriff 44
B. Ökonomische Bedeutung 45
C. Rechtliche Rahmenbedingungen 47
I.
Verfassungsrechtliche Grundlagen der stationären Krankenversorgung 47
1. Der stationäre Sicherstellungsauftrag des Staates 47
2. Der Gewährleistungsauftrag der GKV 49
3. Der verfassungsrechtlich verankerte Grundsatz der Trägervielfalt 49
4. Rechtsstellung der Krankenhäuser 51
5. Das Verhältnis der verfassungsrechtlichen Grundsätze
untereinander 53
II.
Die Grundsätze der GKV 54
1. Sachleistungsprinzip 54
2. Kostenerstattung als Ausnahme 57
3. Solidarprinzip 58
4. Humanität 60
5. Wirtschaftlichkeitsgebot 60
6. Beitragssatzstabilität 63
7. Qualitätsregulierung 64
8. Rudimentäre Selbstverwaltung 66
9. Gemeinsamer Bundesausschuss 67
10. Pflichtversicherung 68
11. Subsidiarität der Krankenhausbehandlung 69
12. Sektorentrennung 69
Drittes Kapitel: Die sektorspezifische Regulierung des Krankenhausmarktes 71
A. Die Krankenhausplanung 71
I.
Inhalt und Funktion des Krankenhausplans 72
1. Inhalt 73
2. Funktion 75
II.
Der Feststellungsbescheid 76
III.
Die materiellen Planungskriterien 77
1. Bedarfsbegriff 78
2. Bedarfsermittlung 78
3. Bedarfsgerechtigkeit 80
4. Leistungsfähigkeit 80
5. Feigen verantwortlich wirtschaftende Krankenhäuser 82
6. Tätigwerden zu sozial tragbaren Pflegesätzen 83
IV.
Die
(Teil-)Herausnahme
aus dem Krankenhausplan 83
B. Die Krankenhausfinanzierung 84
I.
Das
duale
Finanzierungssystem 84
II.
Die Finanzierung von Investitionskosten durch staatliche
Krankenhausförderung 86
1. Der Gestaltungsspielraum der Länder bei der
Investitionsförderung 87
2. Die Förderarten nach § 9 KHG 88
3. Fördermittel und ihre Bemessung 88
4. Der Rechtsanspruch eines Krankenhauses auf Förderung 89
a) Die Aufnahme in den Krankenhausplan 89
10
b)
Die Aufnahme in das Investitionsprogramm 90
III.
Die Finanzierung von Betriebskosten über die Pflegesätze 91
1. Grundlagen des Pflegesat/rechts 92
2. Anwendungsbereich 93
3. Die Preisregulierung durch das DRG-System 93
a) Funktionsweise des DRG-Systems 94
b) Berechnungsgrundlagen für die Fallpauschalen 95
c) Abgestufte Einführung des neuen Vergütungssystems 96
aa) Budgetneutrale Einführung 96
bb) Konvergenzphase 96
cc) Ziel Werterreichung: Gleicher Preis
tur
gleiche Leistung 97
d) Ausnahmen und Besonderheiten 98
e) Zwischenfazit 98
0 Auswirkungen auf das Verhalten der Krankenhäuser 99
g) Auswirkungen auf die Krankenhausplanung 100
4. Das öffentlich-rechtliche Verfahren zur Bestimmung der
Fallpauschalen und seine privatrechtsgestaltende Wirkung 101
a) Bundesebene 102
b) Landesebene 102
c) Einzelnes Krankenhaus
1
03
IV.
Der Ausgleich von Betriebsverlusten bei öffentlich-rechtlichen
Krankenhäusern 103
V.
Der
G
KV-Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser 105
C. Die Einbeziehung von Krankenhäusern in das GKV-System 106
I.
Der statusbegründende Versorgungsvertrag als funktionale
Ausprägung des Sachleistungsprinzips 106
1. Die eingeschränkte Vertragsfreiheit von Krankenhäusern und
Krankenkassenverbänden 107
2. Die Rechtswirkungen der Einbeziehung 108
a) Zulassung 108
b) Krankenhausbehandlungspflicht des Krankenhauses 109
c) Vergütungspflicht der Krankenkasse 109
3. Kündigung des Versorgungsvertrages 110
II.
Der Abschluss von Einzelverträgen 112
D. Zusammenfassung 113
Viertes Kapitel: Die Folgen der hoheitlichen Regulierung des
Krankenhausmarktes für den Wettbewerb unter den Krankenhäusern 115
A. Theoretische Grundlagen des Marktwettbewerbs 115
I.
Wesen des Marktwettbewerbs 1
1
6
H. Voraussetzungen des Marktwettbewerbs 117
III.
Die Theorie des vollkommenen Marktes 118
IV.
Funktionen des Wettbewerbs 119
U
1. Freiheitsfunktion 120
2. Kontrollfunktion 120
3. Lenkungsfunktionen ¡21
a) Koordinations- und Anpassungsfunktion 121
b) Allokationsfunktion 121
c) Anreiz- und Auslesefunktion 122
4. Fortschrittsfunktion 122
5. Verteilungsfunktion 123
V.
Wettbewerbliche Ausnahmebereiche 123
1. Normative Theorie der Regulierung 124
2. Positive Theorie der Regulierung 125
B. Die Analyse der Wettbewerbssituation auf dem Krankenhausmarkt 125
I.
Begriffsbestimmung 125
II.
Die Besonderheiten des Krankenhausmarktes 126
1. Gemeinnützigkeit der Mehrzahl der Krankenhäuser 126
2. Krankenhausleistungen als Kollektivgüter 127
3. Allgemeine Krankenhausleistungen als
meri
torische Güter 128
4. Verteilungsgerechtigkeit und Risikoselektion 128
5. Allgemeine Krankenhausdienstleistungen als Zukunftsgüter 129
6. Keine atomistischen Angebots- und Nachfragestrukturen 130
7. Heterogenität der Krankenhausleistungen 130
8. Präferenzen 130
9. Kein funktionierender Preismechanismus 131
10. Keine direkte Korrelation von Angebot und Nachfrage 132
11. Stark eingeschränkte Rationalität und Souveränität der Patienten 134
12. Eingeschränkte Markttransparenz und Informationsasymmetrien 135
13.
„adverse
selection"
138
14. Eingeschränktes Preisbewusstsein der Patienten 138
15.
„moral hazard"
139
16. Angebotsinduzierte Nachfrage 141
17. Eingeschränkte Reaktionsgeschwindigkeit der übrigen
Marktteilnehmer 142
18. Keine direkten Nachfrager-Anbieter-Beziehungen 142
19. Kontrahierungszwänge 143
20. Der Krankenhausplan als Marktzutritts- und
-austri
ttsschranke 144
21. Zwischenergebnis 146
III.
Implikationen
lur
die Geltung der klassischen Wettbewerbs¬
funktionen auf dem Krankenhausmarkt 146
1. Staatlich gewährleistete Krankenhausversorgung
vs.
Freiheitsfunktion des Marktwettbewerbs 146
2.
DRG's vs.
Kontrollfunktion des Wettbewerbs 148
a) Preiskontrolle 148
b) Qualitätskontrolle 149
3. Hoheitliche Krankenhausplanung
vs. AHokationsfunktion
des
Marktwettbewerbs 150
12
4.
Fallpauschalen,
Beitragssatzstabilität und hoheitliche
Investitionsfinanzierung
vs.
Verteilungsfunktion des
Marktwettbewerbs 153
5. Öffentlich-rechtlich determiniertes Innovationsverhalten
vs.
Rntdeckungs- und Fortschrittsfunktion des Marktwettbewerbs 155
6. Ineffizienzen als Folge der hoheitlichen Regulierung 156
7. Zwischenergebnis 157
IV.
Verbleibende Verhaltensspielräume für die Krankenhäuser 157
1
. Verhaltensspielräume im DRG-System 158
2. Verhaltensspielräume bei der Aufnahme in den Krankenhausplan 160
a) Konkurrentenklagen im Krankenhausrecht 161
b) Wettbewerb um die Aufnahme in den Krankenhausplan? 162
3. Verhaltensspielräume innerhalb der Krankenhausplanung 165
4. Verhaltensspielräume außerhalb der Krankenhausplanung 166
5. Verhaltensspielräume der Krankenhäuser beim
„Einkaufsmodell"
167
6. Verhaltensspielräume zur Qualitätsverbesserung 168
7. Ressourcen Wettbewerb 171
8. Verhaltensspielräume bei Investitionen 171
9. Verhaltensspielräume beim Erwerb von Krankenhäusern 173
10. Zwischenergebnis Keine Außerkraftsetzung des hoheitlichen
Regulierungssystems durch Marktgesetze 174
V.
Rechtfertigung der Regulierung 175
1
. Prinzipielles Marktversagen bei Krankenhausdienstleistungen? 175
2. Erklärungsversuch 176
VI.
Zusammenfassung 177
Fünftes Kapitel: Implikationen des fehlenden Marktwettbewerbs auf
Krankenhausmärkten für die Anwendbarkeit der Fusionskontrolle 179
A. Ziele und Zwecke der Fusionskontrolle 179
I.
Preisbestimmungsmacht 181
II.
Verringerung der Produktions- und Dienstleistungskapazitäten 182
III.
Offenhaltung der Märkte 182
IV.
Erhaltung von Qualität und Innovationskraft 182
V.
Weitere Aspekte
1
83
B. Erreichbarkeit der fusionskontrollrechtlichen Zielsetzungen bei
Krankenhauszusammenschlüssen 183
I.
Unternehmenseigenschaft der Krankenhäuser 183
1. Krankenhäuser als Unternehmen im Sinne der §§35 ff. GWB 184
2. Krankenhäuser als Unternehmen im Sinne der FKVO 185
a) Der
funktionelie
Unternehmensbegriff des EuGH 185
b) Krankenhäuser im Spannungsfeld zwischen
wirtschaftlicher und sozialer Tätigkeit 188
3. Zwischenergebnis 193
13
II.
Teleogische
Erwägungen 193
1. Preisbestimmungsmacht 194
2. Angebotsverknappung 197
3. Offenhaltung der Märkte 197
4. Erhaltung von Qualität und Innovationskraft 198
a) Qualität 198
b) Innovation 201
c) Empirische Belege 202
5. Konservierung von Marktstrukturen für späteren Wettbewerb? 203
6. Zwischenergebnis 204
III.
§ 69 SGB
V
als fusionskontrollrechtliche Bereichsausnahme? 205
1. § 69 SGB
V
als kartellrechtliche Bereichsausnahme 205
2. Auswirkungen auf die Anwendbarkeit der §§35 ff. GWB 208
a) Die Auffassung von BKartA und Monopolkommission 209
b) Stellungnahme 210
c) Eigener Ansatz 215
IV.
Durch die Fusionskontrolle zu schützender Restwettbewerb? 217
1. Die Entscheidung „DB Regio/üstra" 218
2. Schützenswerter Restwettbewerb wegen
hohen Konzentrationsgrades? 221
3. Die Rechtssache
„Suiker
Unie
u.a./. Kommission" 223
4. Weiterführende Erwägungen 224
5. Zwischenergebnis 225
V.
Gesetzeshistorische Betrachtung 226
1. Deutsche Fusionskontrolle 226
2. Europäische Fusionskontrolle 227
3. Schlussfolgerungen 228
VI.
Zwischenergebnis 229
C. (Potentielle) Zielkonflikte zwischen Regulierung und Fusionskontrolle 230
I.
Krankenhausplanung als Marktstrukturkontrolle 230
1.
asset deal
232
2.
share deal
233
3. Auflösung potentieller Konflikte mit der wettbewerblichen
Marktstrukturkontrolle 235
a) Verfassungsrechtlicher Vorrang der Krankenhausplanung 235
b) Die Kompetenz der EU-Mitgliedsstaaten zur
Gestaltung ihrer nationalen Gesundheitssysteme 237
c) Theorie der beweglichen Schranken 239
d) Regelungslücke und Handlungsbedarf 240
e) Zwischenergebnis 242
4. Schlussfolgerung 242
II.
Beihilferecht 244
1. Der Ausgleich von Betriebsverlusten 244
a) Keine Befreiung von der Notifizierungspflicht 245
b) Keine Genehmigungsfähigkeit 246
14
с)
Potentielle Zieldivergenzen mit der Fusionskontrolle 247
2. Die öffentliche Investitionsförderung als Beihilfe 248
a) Befreiung von der Notifizierungspflieht 249
b) Potentielle Zieldivergenzen mit der Fusionskontrolle 251
3. Auflösung der Zieldivergenzen 251
a) Im Verhältnis zum GWB 252
b) Im Verhältnis zur FKVO 253
4. Zwischenergebnis 255
III.
Systemimmanente Kartellierung
vs.
Marktbeherrschung 256
IV.
Fallpauschalensystem 257
V.
Mindestmengen 259
VI.
Zwischenergebnis 261
D. Fazit 261
Sechstes Kapitel: Die Anwendung der formellen und materiellen
Untersagungskriterien der §§35 ff. GWB auf Krankenhauszusammenschlüsse 264
A. Formelle Fusionskontrolle 265
B. Materielle Fusionskontrolle 265
I.
Sachliche Marktabgrenzung 266
1. Auffassung des Bundeskartellamts 267
2. Auffassung des OLG Düsseldorf 268
3. Stellungnahme 269
a) Nachfrageperspektive 270
aa) Krankenkassen 271
bb) Gemeinsamer Auswahlprozess von Arzt und Patient 272
cc) Keine Berücksichtigung von Notfallpatienten 274
b) Marktgleichwertigkeit von Krankenhausleistungen /
Sortimentsgedanke 275
aa) Keine Vergleichbarkeit mit dem Lebensmittelhandel 276
bb) Empirische Belege 278
cc) Zwischenergebnis 279
c) Fachabteilungsbezogene Marktabgrenzung 279
d) Einbeziehung ambulanter Leistungen? 280
e) Angebotsumstellungsflexibilität 281
0 Keine Anwendung der Bagatellmarktklausel 284
4. Zwischenergebnis 285
II.
Räumliche Marktabgrenzung 285
1. Auffassung des
В
Kart A
286
a)
Angebotsorientierte Betrachtung 287
b) Nachfrageorientierte Betrachtung 288
2. Stellungnahme 290
a) Allgemeines 290
15
b)
Erklärungsdefizite bei der regionalen Abgrenzung von
Krankenhausmärkten 291
aa) Keine Vergleichbarkeit mit anderen
regionalen Teilmärkten 291
bb) Empirische Belege 293
cc) Marktbeherrschung 294
c) Einseitige Wanderbewegungen 295
d) „Schwerpunktargument" 297
e) Marktanteilsbetrachtung 298
t) Rückwirkungen der sachlichen Marktabgrenzung 298
g) Eehlende dynamische Betrachtung 299
h) Zusammenfassung 301
3. Alternative Marktabgrenzungskonzepte 301
a) Fokussierung nachfrageorientierte Marktbetrachtung 302
b) Die US-amerikanische Gerichtspraxis bei
Krankenhausfusionen 304
aa) Statische Marktanalyse 304
bb) Dynamische Marktanalyse 306
cc) Illustrative Fälle 307
dd) Kritik an der US-amerikanischen Gerichtspraxis 312
ее)
Stellungnahme 314
ff) Übertragbarkeit auf die deutsche Fusionskontrollpraxis 316
gg) Zwischenergebnis 319
c) Bundesweiter Markt 319
aa) Die Theorie der Substitutionsketten 320
bb) Übertragbarkeit des Substitutionskonzeptes auf
Krankenhausmärkte 322
cc) Das Konzept der externen Interdependenz 323
dd) Externe Interdependenz auf Krankenhausmärkten 324
ее)
„Shock analysis"
auf Krankenhausmärkten 325
ff) Krankenhausplanungsrechtliche Tendenzen zur
„Entregionalisierung" von Krankenhausdienstleistungen 325
gg) Überregionale Wettbewerbsbeziehungen vieler
Krankenhausträger 326
hh) Zwischenergebnis 328
4. Zusammenfassung 329
III.
Marktbeherrschung 329
1. Marktanteilsbetrachtung und-berechnung 330
2. Finanzkraft 331
3. Zugang zu Beschaffungs- und Absatzmärkten 333
4. Gegenmacht der Krankenkassen 334
5. Relativierang von Marktbeherrschung durch die
Krankenhausplanung 335
6. Ausweichmöglichkeiten der Marktgegenseite 336
7. Marktzutrittsschranken 338
16
8. Angebotsumstellungsflexibilität 339
9. Zusammenfassung 339
IV.
Fusionsbedingte Entstehung oder Verstärkung der
marktbeherrschenden Stellung 340
1. Unterbrechung des Kausalzusammenhangs durch die
Krankenhausplanung? 340
2. Sonderfall Sanierungsfusion 341
V.
Verbesserung der Wettbewerbsbedingungen 344
1. DRG-System als Effizienzargument? 345
2. Praktische Probleme bei der Berücksichtigung von
Effizienzvorteilen im Rahmen der Abwägung 346
3. Zwischenergebnis 348
C. Fixkurs: Ministererlaubnis 348
I.
Gemeinwohlgründe 349
1. Sicherung einer ortsnahen, qualitativ hochwertigen
medizinischen Grundversorgung 349
2. Entlastung der öffentlichen Haushalte 350
3. Senkung von Krankenhauskosten 351
4. Erhalt von Arbeitsplätzen 352
5. Sicherung der Beitragssatzstabilität 353
6. Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG 353
II.
Abwägung 354
III.
Zwischenergebnis 354
D. Zusammenfassung 355
Siebtes Kapitel: Krankenhauszusammenschlüsse im Kontext der
Europäischen Fusionskontrolle 356
A. Der
„more economic approach"
in der FKVO und seine Auswirkungen
bei der Beurteilung von Krankenhausfusionen 356
I.
Die Berücksichtigung von Effizienzvorteilen in der europäischen
Fusionskontrolle 357
1. Vorteile für die Verbraucher 358
a) Nichtberücksichtigungslahige Effizienz vorteile bei
Krankenhausfusionen 359
b) Berücksichtigungsfähige Effizienzvorteile bei
Krankenhausfusionen 360
2. Kausalität 362
3. Nachprüfbarkeit 362
4. Zwischenergebnis 363
II.
Der „SIEC-Test" als Untersagungskriterium 363
1. Allgemeines 363
2. Implikationen für Krankenhauszusammenschlüsse 364
III.
Ausblick 367
17
B.
Die räumliche Abgrenzung von Krankenhausmärkten in der FKVO 368
I.
Kommissionspraxis 369
II.
Implikationen
fur die
räumliche Marktabgrenzung bei
Krankenhauszusammenschlüssen 370
1. Übertragbarkeit der Kommissionspraxis zur Abgrenzung regio¬
naler und lokaler Märkte auf Krankenhauszusammenschlüsse? 371
2. Die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von
Krankenhausleistungen 373
a) Die Rechtssache Vanbraekel 374
b) Die Rechtssache Smits/Peerbooms 375
c) Die Rechtssache
Müller-Fauré/van
Riet 376
d) Die Rechtssache Watts 377
e) Die Auswirkung der EuGH-Judikatur auf das
Inanspruchnahmeverhalten der Patienten 379
3. Der Konsultationsprozess auf Gemeinschaftsebene 382
4. Prognose 384
C. Die Privilegierung der Krankenhäuser nach Art. 86 Abs. 2 i.V.m.
Art. 16 EG - Mögliche Legalausnahme von den Vorschriften der FKVO? 385
I.
Allgemeines 386
1. Unmittelbare Anwendbarkeit 387
2. Reichweite der Ausnahmeklausel 388
3. Zwischenergebnis 389
II.
Krankenhausleistungen als Dienstleistungen von allgemeinem
wirtschaftlichem Interesse 389
1. Begriffsbestimmung 389
2. Die Krankenhausversorgung der GKV-Versicherten als Teil der
Daseinsvorsorge 391
III.
Die Krankenhäuser als betraute Unternehmen 391
IV.
Verhinderung der stationären Kranken Versorgung durch die
Fusionskontrolle? 393
1. Der Begriff der Verhinderung 394
2. Mögliche Verhinderungsszenarien / Implikationen
tur die
Fusionskontrolle 395
a) Privatisierung defizitärer öffentlicher Krankenhäuser 395
b) „Quasi-Sanierungsfusion" 396
3. Erforderlichkeit der Befreiung von den Vorschriften der FKVO 397
V.
Keine übermäßige Handelsbeeinträchtigung 400
1. Art. 16 EG 401
2. Keine mitgliedstaatlich verursachte Beeinträchtigung 402
3. Binnenmarktgedanke 403
VI.
Zwischenergebnis 403
VII.
Schlussfolgerung und Ausblick 404
D. Zusammenfassung 405
18
Achtes Kapitel: Zusammenfassung und Ausblick 407
A. Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 407
B. Ausblick 414
Literaturverzeichnis 419
19 |
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