Die Haftung der Krankenkassen und Vertragsärzte für Behandlungsfehler: zur Ablösung eines vermeintlichen Axioms des Vertragsarztrechts durch ein öffentlich-rechtliches Haftungsregime
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Hamburg [u.a.]
LIT
2007
|
| Schriftenreihe: | Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa
4 |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltstext Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | Zugl.: Hamburg, Univ., Diss., 2006 |
| Beschreibung: | XXVI, 471 S. |
| ISBN: | 9783825802639 3825802639 |
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Gliederungsübersicht
VORWORT VII
INHALTSVERZEICHNIS IX
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS XIX
EINFÜHRUNG 1
A. GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG 1
B.ZIEL DER UNTERSUCHUNG 5
C.GANG DER UNTERSUCHUNG 6
D.RAHMEN UND GRENZEN DER UNTERSUCHUNG 8
I. Sozialversicherungsrechtliche Vorgaben 8
II. Haftungsrechtliche Vorgaben 12
ERSTES KAPITEL: DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG UND
DIE(RECHTS-)BEZIEHUNGEN DER AN DER VER¬
TRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG BETEILIGTEN. 14
ERSTER ABSCHNITT: GRUNDZÜGE DER GESETZLICHEN KRANKENVER¬
SICHERUNG 15
A. AUFGABE UND BEDEUTUNG DER KRANKENVERSICHERUNG 15
B. ORGANISATION UND FINANZIERUNG DER KRANKENVERSICHERUNG 16
C.VERSICHERTER PERSONENKREIS 18
D. DAS LEISTUNGSRECHT DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG .19
I. Grundsätzliches 20
II. Anspruch auf ambulante ärztliche Behandlung im Krankheitsfall 21
1. Versicherungsfall „Krankheit" 21
2. Überblick über die Leistungsansprüche im Krankheitsfall 22
3. Ambulante ärztliche Behandlung 22
E. DAS VERTRAGSARZTRECHT ALS TEIL DES LEISTUNGSERBRINGER¬
RECHTS 24
I. Heranziehung selbständiger Leisrungserbringer 25
II. Die „gemeinsame Selbstverwaltung" 26
1. Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrag, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V 27
2. Instrumente der gemeinsamen Selbstverwaltung 29
a. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 29
b. Kollektivverträge auf Bundes- und Landesebene 30
III. Zulassung zum Vertragsarzt 31
IX
IV. Grundzüge der vertragsärztlichen Versorgung 32
V. Grundzüge der vertragsärztlichen Vergütung; Prüfverfahren 34
F. ZUSAMMENFASSUNG DER RECHTSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN
VERSICHERTEN, KRANKENKASSEN, KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG¬
EN UND DEN VERTRAGSÄRZTEN 35
ZWEITER ABSCHNITT: DIE RECHTLICHE EINORDNUNG DES BEHAND¬
LUNGSVERHÄLTNISSES ZWISCHEN VERTRAGS¬
ARZT UND KASSENPATIENT 38
A. § 76 ABS. 4 SGB V ALS NORMATIVER AUSGANGSPUNKT 38
I. Unmittelbare vertragliche Beziehungen 39
II. Vertrag zugunsten Dritter (§ 328 BGB) nach Einführung der
Krankenversicherung 40
III. Systemwechsel und Wegfall der Basis für § 328 BGB 42
IV. Lückenfüllung durch § 368d Abs. 4 RVO (heute: § 76 Abs. 4 SGB V) 46
B. EIN „KLASSISCHER" MEINUNGSSTREIT 47
I. Die Vertragskonzeption als herrschende Ansicht im Zivilrecht 47
II. Die Versorgungskonzeption als herrschende Ansicht im Sozialrecht 49
1. Lehre vom ,Als-Ob-Vertrag" 52
2. Fiktion der Stellung eines Drittberechtigten i.S.v. § 328 BGB 53
3. Sorgfaltspflichtverhältnis 54
III. Praktische Relevanz des Streitstands 55
IV. Stellungnahme 57
1. Kein Zustandekommen eines (privatrechtlichen) Behandlungsvertrags 57
a. Begründung der Vertragskonzeption 57
b. Begründung der Versorgungskonzeption 59
aa. Fehlen der auf einen Vertragsschluss gerichteten Willenserklärungen. 60
bb. Sozialrechtliche Vorgaben stehen der Privatautonomie entgegen 64
cc. Keine Rückschlüsse vom Zustandekommen eines Vertrags im
Ausnahmefall 65
c. Ergebnis 68
2. Inhalt des gesetzlichen Schuldverhältnisses i.S.v. § 76 Abs. 4 SGB V 68
a. Gesetzeswortlaut von § 368d Abs. 4 RVO bzw. § 76 Abs. 4 SGB V 69
b. Wille des Gesetzgebers 69
c. Folgerichtige Ausgestaltung als einseitiges Sorgfaltspflichtenverhältnis 71
d. Ergebnis 72
C.ZUSAMMENFASSUNG 72
X
ZWEITES KAPITEL: DIE - VERMEINTLICH - ZIVILRECHTLICHE HAFT¬
PFLICHT DES VERTRAGSARZTES FÜR BEHAND¬
LUNGSFEHLER GEGENÜBER DEM SOZIALVER¬
SICHERTEN PATIENTEN 75
A. SCHADENSERSATZANSPRÜCHE DES VERSICHERTEN GEGEN DEN
VERTRAGSARZT WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS (HAFTUNGS¬
GRUNDLAGEN) 76
I. Grundlegendes zur zivilrechtlichen Arzthaftung 76
II. Schadensersatzanspruch des Versicherten wegen eines Behandlungsfehlers aus
§ 280 Abs. 1 BGB 78
III. Schadensersatzanspruch des Versicherten wegen eines Behandlungsfehlers aus
§823 BGB 82
B. HAFTUNGSUMFANG UND LEGALZESSION GEMÄß § 116 SGB X 84
I. Art und Umfang des Schadensersatzes 85
II. Vorteilsanrechnung und Legalzession gemäß § 116 SGB X 86
C.RECHTSWEG 90
D.ZUSAMMENFASSUNG 92
DRITTES KAPITEL: DIE HAFTUNG DER KRANKENKASSE GEGENÜBER
DEM VERSICHERTEN FÜR BEHANDLUNGSFEHLER. 94
ERSTER ABSCHNITT: GRUNDLAGEN 95
ZWEITER ABSCHNITT: ORIGINÄRE HAFTUNG DER KRANKENKASSE 97
A. GRUNDLAGEN EINER ORIGINÄREN BEHANDLUNGSFEHLERHAFTUNG
DER KRANKENKASSE 97
I. Anspruch aus § 280 Abs. 1 BGB 98
II. Anspruch aus den §§ 823 ff. BGB 98
III. Auszuschließende Anspruchsgrundlagen 99
1. Allgemeiner Aufopferungsanspruch 100
2. Folgenbeseitigungsanspruch 100
3. Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch 102
B. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES VERSICHERTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS § 280 ABS. 1
BGB 103
I. Anwendbarkeit von Haftungsvorschriften des bürgerlichen Rechts - insbesondere
von §280 Abs. 1 BGB - auf das Sozialversicherungsverhältnis 104
1. Kein öffentlich-rechtlicher Vertrag zwischen den Beteiligten 104
2. Vertragsähnliches, verwaltungsrechtliches Schuldverhältnis 106
a. Anerkannte Fallgruppen 108
XI
b. Voraussetzungen eines verwaltungsrechtlichen, vertragsähnlichen Schuld¬
verhältnisses 108
c. Das Sozialversicherungsverhältnis als verwaltungsrechtliches Schuldver¬
hältnis 111
aa. Das Sozialversicherungsverhältnis als Schuldverhältnis 112
bb. „Besonders enges Verhältnis" 114
cc. Bedürfnis für die Anwendung von § 280 Abs. 1 BGB 115
dd. Vergleichbarkeit mit öffentlich-rechtlichen Leistungs- und Benutzungs¬
verhältnissen 116
ee. Ergebnis 120
3. Ergebnis 121
II. Voraussetzungen einer Behandlungsfehlerhaftung gemäß § 280 Abs. 1 BGB 122
1. Schuldverhältnis als Anknüpfungspunkt der Haftung aus § 280 Abs. 1 BGB .122
2. Der Behandlungsfehler als eine von der Krankenkasse zu vertretende Pflicht¬
verletzung 123
a. Der Pflichtenkreis und Verantwortungsbereich der Krankenkasse 124
aa. Dienstvermittlungs- oder Dienstverschaffungspflicht der Kranken¬
kasse 125
bb. Dienstleistungspflicht der Krankenkasse 129
cc. Feststellung des Versicherungsfalls und Konkretisierung des Behand¬
lungsanspruchs im Pflichtenkreis der Krankenkasse? 131
dd. Stellungnahme zum Pflichtenkreis und Verantwortungsbereich der
Krankenkasse 136
(1.) Wortlaut des Gesetzes 137
(2.) Die Vorgängerregelungen des KVG und der RVO sowie der Wille
des Gesetzgebers 142
(3.) Funktion der Naturalleistungsverpflichtung der Krankenkasse 146
(4.) Systemgerechte Ausgestaltung des Pflichtenkreises der Kranken¬
kasse 148
(a.) Krankenkasse Schuldnerin von Sachleistungen? 148
(b.) Befugnis und Möglichkeit zur Eigenleistung 152
(c.) Hauptleistungsanspruch des Versicherten auf ärztliche Behand¬
lung 158
(d.) Spiegelbildliche Ausgestaltung des Vertragsarztrechts 162
(e.) Organisation und Weisungsunterworfenheit der Vertragsärzte .165
(5.) Zwischenergebnis 166
(6.) Rechtsfolgenbetrachtung und Reduktion des Verantwortungsbe¬
reichs der Krankenkasse 168
ee. Ergebnis 176
b. Der Vertragsarzt als Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse i.S.v. § 278 S. 1
BGB 176
aa. Entsprechende Anwendung von § 278 BGB auf das Sozialversicher¬
ungsverhältnis 178
bb. Voraussetzungen einer Zurechnung nach § 278 S. 1 BGB 178
(1.) Erfüllung einer Verbindlichkeit der Krankenkasse 179
(a.) Der Vertragsarzt als Substitut der Krankenkasse 181
(b.) Erfüllung der eigenen Pflicht aus § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V 184
(2.) Einsatz des Vertragsarztes durch die Krankenkasse 187
(3.) Sachlicher Zusammenhang 191
(4.) Ergebnis 192
XII
cc. Weitere Bedenken gegen die Zurechnung entsprechend § 278 S. 1
BGB 192
(1.) Freiberuflichkeit der Vertragsärzte 193
(2.) Fehlende Möglichkeit der Krankenkasse zur Einflussnahme auf die
bzw. zur Überwachung der Vertragsärzte 197
(3.) Sinn und Zweck des § 278 S. 1 BGB 201
(a.) Aufgezwungene Arbeitsteilung 203
(b.) Der „Vorteil-Nachteil-Schluss" 206
(aa.) Verhältnis zwischen dem Versicherten und seiner Kranken¬
kasse 207
(bb.) Verhältnis zwischen Krankenkasse und Vertragsarzt 209
(4.) Ergebnis 221
c. Ergebnis 222
3. Schaden 223
III. Haftungsausschluss 224
1. Haftungsausschluss durch § 76 Abs. 4 SGB V 225
2. Haftungsausschluss durch § 66 SGB V 230
3. Haftungsausschluss durch BMV-Ä/EKV-Ä 232
4. Ergebnis 234
IV. Art und Umfang des Schadensersatzes 235
1. (Vorteils-)Anrechnung bestehender Sozialleistungsansprüche 236
2. Keine Anrechnung anderer Schadensersatzansprüche 238
3. Ergebnis 239
V.Rechtsweg 239
1. Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten nach § 40 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Alt. 3
VwGO 241
2. Das Verhältnis von § 40 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Alt. 3 VwGO zu § 51 Abs. 1 Nr. 2
Hs. 1 Alt. 1 SGG 243
3. Ergebnis 246
VI. Ergebnis 247
C. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES VERSICHERTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS DEN
§§823 FF. BGB 247
I. Schadensersatzanspruch aus §§ 823, 31, 89 Abs. 1 BGB 248
II. Schadensersatzanspruch aus § 831 Abs. 1 BGB 251
III. Anwendbarkeit der §§ 823 ff. BGB 254
1. Verhältnis der §§ 823, 31,89 Abs. 1 BGB bzw. des § 831 Abs. 1 BGB zum
Amtshaftungsanspruch gemäß § 839 i.V.m. Art. 34 S. 1 GG 255
2. Die Rechtsnatur der ambulanten Krankenbehandlung sozialversicherter Pa¬
tienten 257
a. Die Rechtsprechung des BGH zur Rechtsnatur der Krankenbehandlung 257
b. Hoheitliche Betätigung von Vertragsärzten 260
aa. Zielsetzung der vertragsärztlichen Krankenbehandlung 261
bb. Hoheitliche oder privatrechtliche Ausgestaltung? 264
(1.) Vertragsarzt als Privatrechtssubjekt 265
(2.) Privatrechtliche Bezüge der vertragsärztlichen Krankenbehand¬
lung 271
(a.) Überlegungen der Rechtsprechung 272
(b.) Überlegungen im Schrifttum 273
(c.) Stellungnahme 274
XIII
cc. Ergebnis 279
IV. Ergebnis 280
D.ZUSAMMENFASSUNG 281
DRITTER ABSCHNITT: DERIVATIVE HAFTUNG DER KRANKENKASSE 286
A. GRUNDLAGEN EINER DERIVATIVEN BEHANDLUNGSFEHLERHAFTUNG
DER KRANKENKASSE 286
I. Die Eigenhaftung des Vertragsarztes 286
II. Verlagerung der Haftung auf die Krankenkasse (Art. 34 S. 1 GG) 287
III. Verhältnis zur unmittelbaren Haftung der Krankenkasse 288
B. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES VERSICHERTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS §280
ABS. 1 BGB I.V.M. ART. 34 S. 1 GG 288
I. Anwendbarkeit von Art. 34 GG 289
II. Voraussetzungen einer Haftung nach § 280 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG.293
1. Schadensersatzanspruch des geschädigten Kassenpatienten gegen den Ver¬
tragsarzt aus § 280 Abs. 1 BGB 293
2. Haftungsverlagerung nach Art. 34 S. 1 GG 294
a. Sinn und Zweck des Art. 34 S. 1 GG 295
aa. Schutz des sozialversicherten Patienten 295
bb. Schutz des fehlbehandelnden Vertragsarztes 298
cc. Ergebnis 301
b. Voraussetzungen des Art. 34 S. 1 GG 301
aa. Ausübung eines öffentlichen Amts durch den Vertragsarzt 302
bb. Handeln „in Ausübung" des öffentlichen Amts 305
cc. Verletzung einer drittbezogenen Amtspflicht 305
dd. Ergebnis 308
c. Ausschluss der Haftungsüberleitung nach Art. 34 S. 1 GG 309
aa. Allgemeines zum Ausschluss der Wirkungen von Art. 34 S. 1 GG 310
(1.) Gesetzesvorbehalt 311
(2.) Anforderungen an den Gesetzesvorbehalt 313
bb. Ausschluss der befreienden Schuldübernahme nach Art. 34 S. 1 GG
durch § 76 Abs. 4 SGB V 315
(1.) Ausschluss der Rechtsfolge des Art. 34 S. 1 GG 316
(2.) Kein Ausschluss der Rechtsfolge des Art. 34 S. 1 GG 317
(3.) Stellungnahme 319
(a.) Funktion des § 76 Abs. 4 SGB V 319
(b.) Einwände gegen den Ausschluss einer Schuldübernahme durch
§ 76 Abs. 4 SGB V 322
(c.) Wahrung der Anforderungen an den Gesetzesvorbehalt i.S.v.
§76 Abs. 4 SGB V 326
(aa.) Sachliche Rechtfertigung 327
(bb.) Zumutbarkeit 329
(cc.) Einhaltung des Bestimmtheitsgrundsatzes 331
(d.) Ergebnis 332
3. Ergebnis 333
III. Ergebnis 333
XIV
C. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES KASSENPATIENTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS § 839 ABS. 1
BGB I.V.M. ART. 34 S. 1 GG 335
I. Voraussetzungen eines Amtshaftungsanspruchs gemäß § 839 Abs. 1 BGB i. V.m.
Art. 34 S. 1 GG 335
II. Haftungsausschluss gemäß § 839 Abs. 1 S. 2 BGB 338
1. Kein Verweisungsprivileg zugunsten der Krankenkasse 339
2. Kein Verweisungsprivileg zugunsten des Vertragsarztes 342
3. Ergebnis 345
III. Ausschluss der Haftungsüberleitung nach Art. 34 S. 1 GG 345
1. Darstellung des Problems 346
2. Die praktische Relevanz 347
3. Ausschluss der Rechtsfolge des Art. 34 S. 1 GG durch § 76 Abs. 4 SGB V 349
4. Ergebnis 352
IV. Ergebnis 353
D.ZUSAMMENFASSUNG 353
VIERTER ABSCHNITT: EXKURS ZUR HAFTUNG DER KASSENÄRZTLICHEN
VEREINIGUNG FÜR BEHANDLUNGSFEHLER 358
A. ORIGINÄRE HAFTPFLICHT DER KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG 358
I. Schadensersatzanspruch aus §280 Abs. 1 BGB 359
II. Schadensersatzanspruch aus §§ 823, 31, 89 Abs. 1 BGB bzw. § 831 BGB 362
B. DERIVATIVE HAFTPFLICHT DER KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG 362
C.ERGEBNIS 363
FÜNFTER ABSCHNITT: ERGEBNIS 364
VIERTES KAPITEL: DIE HAFTPFLICHT DES VERTRAGSARZTES UND
DIE GEMEINSAME HAFTUNG DER KRANKEN¬
KASSE UND DES VERTRAGSARZTES IM AUßEN¬
VERHÄLTNIS 366
ERSTER ABSCHNITT: DIE PERSÖNLICHE HAFTPFLICHT DES VERTRAGS¬
ARZTES BEI BEHANDLUNGSFEHLERN 368
A. HAFTUNGSGRUNDLAGEN 369
I. Die Haftung wegen der Verletzung einer Pflicht aus einem Schuldverhältnis
i.S.v. § 280 Abs. 1 BGB 369
1. Die Rechtsnatur des gesetzlichen Sorgfaltspflichtenverhältnisses 370
2. Entsprechende Anwendung von § 280 Abs. 1 BGB 374
II. Die Haftung wegen unerlaubter Handlung 375
B. HAFTUNGSUMFANG UND LEGALZESSION GEMÄß § 116 SGB X 376
I. Art und Umfang des Schadensersatzes 376
XV
II. Anrechnung der Ansprüche des Versicherten gegen seine Krankenkasse 377
III. Legalzession gemäß § 116 SGB X 379
1. Besonderheiten eines Anspruchsübergangs nach § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X 380
a. Der Normalfall des § 116 SGB X 380
b. Keine freie Schuldnerwahl (Zeitpunkt des Anspruchsübergangs) 382
c. Keine Berücksichtigung der Verteilung der Haftung im Innenverhältnis 385
d. Ergebnis 386
2. Voraussetzungen des § 116 Abs. 1 S. 1 SGBX 387
a. Übergang zivilrechtlicher Schadensersatzansprüche 387
b. „Andere gesetzliche Vorschriften" 388
c. Ergebnis 391
3. Rechtsfolge des § 116 Abs. 1 S. 1 SGBX 391
C.RECHTSWEG 392
I. Streitigkeiten über den Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 BGB 393
1. Eröffnung des Sozialrechtswegs, § 51 Abs. 1 Nr. 2 Hs. 1 Alt. 1 SGG 394
2. Einwände gegen die Eröffnung des Sozialrechtswegs 395
a. Zuweisungskatalog des § 51 SGG 396
b. Doppelspurigkeit des Rechtswegs 397
c. Kein Ausschluss des ordentlichen Rechtswegs wegen Art. 34 S. 3 GG 398
3. Ergebnis 400
II. Streitigkeiten über den Schadensersatzanspruch aus § 839 Abs. 1 BGB 400
1. Bürgerliche Streitigkeit i.S.v. § 13 GVG 400
2. Verhältnis von § 40 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Alt. 3 VwGO zu § 51 Abs. 1 Nr. 2 Hs. 1
Alt. 1 SGG 403
3. Ergebnis 405
D.ZUSAMMENFASSUNG 405
ZWEITER ABSCHNITT: DAS AUßENVERHÄLTNIS 408
A. KEINE GESAMTSCHULDNERISCHE HAFTUNG IM ANWENDUNGSBEREICH
DES § 116 SGB X 408
B. GESAMTSCHULDNERISCHE HAFTUNG AUßERHALB DES ANWENDUNGS¬
BEREICHS DES § 116 SGB X 409
I. Analoge Anwendung von § 840 Abs. 1 BGB 410
II. Allgemeine Voraussetzungen einer Gesamtschuld 412
III. Die Wirkungen der Gesamtschuld 414
C.ZUSAMMENFASSUNG 415
XVI
FÜNFTES KAPITEL: DIE HAFTUNGSVERTEILUNG ZWISCHEN VER¬
TRAGSARZT UND KRANKENKASSE IM INNENVER¬
HÄLTNIS 417
ERSTER ABSCHNITT: REGRESSGRUNDLAGEN 418
A. REGRESSANSPRÜCHE DER KRANKENKASSE GEGEN DEN VERTRAGS¬
ARZT (GRUNDLAGEN) 418
I. Regress wegen erbrachter Sozialleistungen aus übergegangenem Recht 419
II. Regress wegen erbrachter Schadensersatzleistungen aus eigenem und
übergegangenem Recht 420
III. Eigener Schadensersatzanspruch der Krankenkasse 421
1. Der Ansatz des Bundessozialgerichts 422
a. Rechtsgrundlage eines originären Schadensersatzanspruchs 422
b. Haftungsumfang 424
2. Kritik an der Rechtsprechung des BSG 426
3. Stellungnahme 427
IV. Ergebnis 429
B. REGRESSANSPRÜCHE DES VERTRAGS ARZTES GEGEN DIE KRANKEN¬
KASSE (GRUNDLAGEN) 429
C. REGRESSANSPRÜCHE INNERHALB EINZELVERTRAGLICHER BEZIEH¬
UNGEN 430
ZWEITER ABSCHNITT: DAS INNENVERHÄLTNIS 431
A. VORÜBERLEGUNGEN 431
I. Gesetzliche Rückgriffsbeschränkungen 431
II. Grundsätze der eingeschränkten Arbeitnehmerhaftung 432
1. Dogmatische Begründung 433
2. Übertragung der Grundsätze der eingeschränkten Arbeitnehmerhaftung 434
III. Ergebnis 435
B. VORSCHLAG EINER INTERESSENGERECHTEN LÖSUNG 436
DRITTER ABSCHNITT: AUSBLICK 439
ZUSAMMENFASSUNG DER WESENTLICHEN ERGEBNISSE 442
LITERATURVERZEICHNIS 449
XVII |
| adam_txt |
Gliederungsübersicht
VORWORT VII
INHALTSVERZEICHNIS IX
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS XIX
EINFÜHRUNG 1
A. GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG 1
B.ZIEL DER UNTERSUCHUNG 5
C.GANG DER UNTERSUCHUNG 6
D.RAHMEN UND GRENZEN DER UNTERSUCHUNG 8
I. Sozialversicherungsrechtliche Vorgaben 8
II. Haftungsrechtliche Vorgaben 12
ERSTES KAPITEL: DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG UND
DIE(RECHTS-)BEZIEHUNGEN DER AN DER VER¬
TRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG BETEILIGTEN. 14
ERSTER ABSCHNITT: GRUNDZÜGE DER GESETZLICHEN KRANKENVER¬
SICHERUNG 15
A. AUFGABE UND BEDEUTUNG DER KRANKENVERSICHERUNG 15
B. ORGANISATION UND FINANZIERUNG DER KRANKENVERSICHERUNG 16
C.VERSICHERTER PERSONENKREIS 18
D. DAS LEISTUNGSRECHT DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG .19
I. Grundsätzliches 20
II. Anspruch auf ambulante ärztliche Behandlung im Krankheitsfall 21
1. Versicherungsfall „Krankheit" 21
2. Überblick über die Leistungsansprüche im Krankheitsfall 22
3. Ambulante ärztliche Behandlung 22
E. DAS VERTRAGSARZTRECHT ALS TEIL DES LEISTUNGSERBRINGER¬
RECHTS 24
I. Heranziehung selbständiger Leisrungserbringer 25
II. Die „gemeinsame Selbstverwaltung" 26
1. Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrag, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V 27
2. Instrumente der gemeinsamen Selbstverwaltung 29
a. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 29
b. Kollektivverträge auf Bundes- und Landesebene 30
III. Zulassung zum Vertragsarzt 31
IX
IV. Grundzüge der vertragsärztlichen Versorgung 32
V. Grundzüge der vertragsärztlichen Vergütung; Prüfverfahren 34
F. ZUSAMMENFASSUNG DER RECHTSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN
VERSICHERTEN, KRANKENKASSEN, KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG¬
EN UND DEN VERTRAGSÄRZTEN 35
ZWEITER ABSCHNITT: DIE RECHTLICHE EINORDNUNG DES BEHAND¬
LUNGSVERHÄLTNISSES ZWISCHEN VERTRAGS¬
ARZT UND KASSENPATIENT 38
A. § 76 ABS. 4 SGB V ALS NORMATIVER AUSGANGSPUNKT 38
I. Unmittelbare vertragliche Beziehungen 39
II. Vertrag zugunsten Dritter (§ 328 BGB) nach Einführung der
Krankenversicherung 40
III. Systemwechsel und Wegfall der Basis für § 328 BGB 42
IV. Lückenfüllung durch § 368d Abs. 4 RVO (heute: § 76 Abs. 4 SGB V) 46
B. EIN „KLASSISCHER" MEINUNGSSTREIT 47
I. Die Vertragskonzeption als herrschende Ansicht im Zivilrecht 47
II. Die Versorgungskonzeption als herrschende Ansicht im Sozialrecht 49
1. Lehre vom ,Als-Ob-Vertrag" 52
2. Fiktion der Stellung eines Drittberechtigten i.S.v. § 328 BGB 53
3. Sorgfaltspflichtverhältnis 54
III. Praktische Relevanz des Streitstands 55
IV. Stellungnahme 57
1. Kein Zustandekommen eines (privatrechtlichen) Behandlungsvertrags 57
a. Begründung der Vertragskonzeption 57
b. Begründung der Versorgungskonzeption 59
aa. Fehlen der auf einen Vertragsschluss gerichteten Willenserklärungen. 60
bb. Sozialrechtliche Vorgaben stehen der Privatautonomie entgegen 64
cc. Keine Rückschlüsse vom Zustandekommen eines Vertrags im
Ausnahmefall 65
c. Ergebnis 68
2. Inhalt des gesetzlichen Schuldverhältnisses i.S.v. § 76 Abs. 4 SGB V 68
a. Gesetzeswortlaut von § 368d Abs. 4 RVO bzw. § 76 Abs. 4 SGB V 69
b. Wille des Gesetzgebers 69
c. Folgerichtige Ausgestaltung als einseitiges Sorgfaltspflichtenverhältnis 71
d. Ergebnis 72
C.ZUSAMMENFASSUNG 72
X
ZWEITES KAPITEL: DIE - VERMEINTLICH - ZIVILRECHTLICHE HAFT¬
PFLICHT DES VERTRAGSARZTES FÜR BEHAND¬
LUNGSFEHLER GEGENÜBER DEM SOZIALVER¬
SICHERTEN PATIENTEN 75
A. SCHADENSERSATZANSPRÜCHE DES VERSICHERTEN GEGEN DEN
VERTRAGSARZT WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS (HAFTUNGS¬
GRUNDLAGEN) 76
I. Grundlegendes zur zivilrechtlichen Arzthaftung 76
II. Schadensersatzanspruch des Versicherten wegen eines Behandlungsfehlers aus
§ 280 Abs. 1 BGB 78
III. Schadensersatzanspruch des Versicherten wegen eines Behandlungsfehlers aus
§823 BGB 82
B. HAFTUNGSUMFANG UND LEGALZESSION GEMÄß § 116 SGB X 84
I. Art und Umfang des Schadensersatzes 85
II. Vorteilsanrechnung und Legalzession gemäß § 116 SGB X 86
C.RECHTSWEG 90
D.ZUSAMMENFASSUNG 92
DRITTES KAPITEL: DIE HAFTUNG DER KRANKENKASSE GEGENÜBER
DEM VERSICHERTEN FÜR BEHANDLUNGSFEHLER. 94
ERSTER ABSCHNITT: GRUNDLAGEN 95
ZWEITER ABSCHNITT: ORIGINÄRE HAFTUNG DER KRANKENKASSE 97
A. GRUNDLAGEN EINER ORIGINÄREN BEHANDLUNGSFEHLERHAFTUNG
DER KRANKENKASSE 97
I. Anspruch aus § 280 Abs. 1 BGB 98
II. Anspruch aus den §§ 823 ff. BGB 98
III. Auszuschließende Anspruchsgrundlagen 99
1. Allgemeiner Aufopferungsanspruch 100
2. Folgenbeseitigungsanspruch 100
3. Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch 102
B. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES VERSICHERTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS § 280 ABS. 1
BGB 103
I. Anwendbarkeit von Haftungsvorschriften des bürgerlichen Rechts - insbesondere
von §280 Abs. 1 BGB - auf das Sozialversicherungsverhältnis 104
1. Kein öffentlich-rechtlicher Vertrag zwischen den Beteiligten 104
2. Vertragsähnliches, verwaltungsrechtliches Schuldverhältnis 106
a. Anerkannte Fallgruppen 108
XI
b. Voraussetzungen eines verwaltungsrechtlichen, vertragsähnlichen Schuld¬
verhältnisses 108
c. Das Sozialversicherungsverhältnis als verwaltungsrechtliches Schuldver¬
hältnis 111
aa. Das Sozialversicherungsverhältnis als Schuldverhältnis 112
bb. „Besonders enges Verhältnis" 114
cc. Bedürfnis für die Anwendung von § 280 Abs. 1 BGB 115
dd. Vergleichbarkeit mit öffentlich-rechtlichen Leistungs- und Benutzungs¬
verhältnissen 116
ee. Ergebnis 120
3. Ergebnis 121
II. Voraussetzungen einer Behandlungsfehlerhaftung gemäß § 280 Abs. 1 BGB 122
1. Schuldverhältnis als Anknüpfungspunkt der Haftung aus § 280 Abs. 1 BGB .122
2. Der Behandlungsfehler als eine von der Krankenkasse zu vertretende Pflicht¬
verletzung 123
a. Der Pflichtenkreis und Verantwortungsbereich der Krankenkasse 124
aa. Dienstvermittlungs- oder Dienstverschaffungspflicht der Kranken¬
kasse 125
bb. Dienstleistungspflicht der Krankenkasse 129
cc. Feststellung des Versicherungsfalls und Konkretisierung des Behand¬
lungsanspruchs im Pflichtenkreis der Krankenkasse? 131
dd. Stellungnahme zum Pflichtenkreis und Verantwortungsbereich der
Krankenkasse 136
(1.) Wortlaut des Gesetzes 137
(2.) Die Vorgängerregelungen des KVG und der RVO sowie der Wille
des Gesetzgebers 142
(3.) Funktion der Naturalleistungsverpflichtung der Krankenkasse 146
(4.) Systemgerechte Ausgestaltung des Pflichtenkreises der Kranken¬
kasse 148
(a.) Krankenkasse Schuldnerin von Sachleistungen? 148
(b.) Befugnis und Möglichkeit zur Eigenleistung 152
(c.) Hauptleistungsanspruch des Versicherten auf ärztliche Behand¬
lung 158
(d.) Spiegelbildliche Ausgestaltung des Vertragsarztrechts 162
(e.) Organisation und Weisungsunterworfenheit der Vertragsärzte .165
(5.) Zwischenergebnis 166
(6.) Rechtsfolgenbetrachtung und Reduktion des Verantwortungsbe¬
reichs der Krankenkasse 168
ee. Ergebnis 176
b. Der Vertragsarzt als Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse i.S.v. § 278 S. 1
BGB 176
aa. Entsprechende Anwendung von § 278 BGB auf das Sozialversicher¬
ungsverhältnis 178
bb. Voraussetzungen einer Zurechnung nach § 278 S. 1 BGB 178
(1.) Erfüllung einer Verbindlichkeit der Krankenkasse 179
(a.) Der Vertragsarzt als Substitut der Krankenkasse 181
(b.) Erfüllung der eigenen Pflicht aus § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V 184
(2.) Einsatz des Vertragsarztes durch die Krankenkasse 187
(3.) Sachlicher Zusammenhang 191
(4.) Ergebnis 192
XII
cc. Weitere Bedenken gegen die Zurechnung entsprechend § 278 S. 1
BGB 192
(1.) Freiberuflichkeit der Vertragsärzte 193
(2.) Fehlende Möglichkeit der Krankenkasse zur Einflussnahme auf die
bzw. zur Überwachung der Vertragsärzte 197
(3.) Sinn und Zweck des § 278 S. 1 BGB 201
(a.) Aufgezwungene Arbeitsteilung 203
(b.) Der „Vorteil-Nachteil-Schluss" 206
(aa.) Verhältnis zwischen dem Versicherten und seiner Kranken¬
kasse 207
(bb.) Verhältnis zwischen Krankenkasse und Vertragsarzt 209
(4.) Ergebnis 221
c. Ergebnis 222
3. Schaden 223
III. Haftungsausschluss 224
1. Haftungsausschluss durch § 76 Abs. 4 SGB V 225
2. Haftungsausschluss durch § 66 SGB V 230
3. Haftungsausschluss durch BMV-Ä/EKV-Ä 232
4. Ergebnis 234
IV. Art und Umfang des Schadensersatzes 235
1. (Vorteils-)Anrechnung bestehender Sozialleistungsansprüche 236
2. Keine Anrechnung anderer Schadensersatzansprüche 238
3. Ergebnis 239
V.Rechtsweg 239
1. Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten nach § 40 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Alt. 3
VwGO 241
2. Das Verhältnis von § 40 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Alt. 3 VwGO zu § 51 Abs. 1 Nr. 2
Hs. 1 Alt. 1 SGG 243
3. Ergebnis 246
VI. Ergebnis 247
C. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES VERSICHERTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS DEN
§§823 FF. BGB 247
I. Schadensersatzanspruch aus §§ 823, 31, 89 Abs. 1 BGB 248
II. Schadensersatzanspruch aus § 831 Abs. 1 BGB 251
III. Anwendbarkeit der §§ 823 ff. BGB 254
1. Verhältnis der §§ 823, 31,89 Abs. 1 BGB bzw. des § 831 Abs. 1 BGB zum
Amtshaftungsanspruch gemäß § 839 i.V.m. Art. 34 S. 1 GG 255
2. Die Rechtsnatur der ambulanten Krankenbehandlung sozialversicherter Pa¬
tienten 257
a. Die Rechtsprechung des BGH zur Rechtsnatur der Krankenbehandlung 257
b. Hoheitliche Betätigung von Vertragsärzten 260
aa. Zielsetzung der vertragsärztlichen Krankenbehandlung 261
bb. Hoheitliche oder privatrechtliche Ausgestaltung? 264
(1.) Vertragsarzt als Privatrechtssubjekt 265
(2.) Privatrechtliche Bezüge der vertragsärztlichen Krankenbehand¬
lung 271
(a.) Überlegungen der Rechtsprechung 272
(b.) Überlegungen im Schrifttum 273
(c.) Stellungnahme 274
XIII
cc. Ergebnis 279
IV. Ergebnis 280
D.ZUSAMMENFASSUNG 281
DRITTER ABSCHNITT: DERIVATIVE HAFTUNG DER KRANKENKASSE 286
A. GRUNDLAGEN EINER DERIVATIVEN BEHANDLUNGSFEHLERHAFTUNG
DER KRANKENKASSE 286
I. Die Eigenhaftung des Vertragsarztes 286
II. Verlagerung der Haftung auf die Krankenkasse (Art. 34 S. 1 GG) 287
III. Verhältnis zur unmittelbaren Haftung der Krankenkasse 288
B. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES VERSICHERTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS §280
ABS. 1 BGB I.V.M. ART. 34 S. 1 GG 288
I. Anwendbarkeit von Art. 34 GG 289
II. Voraussetzungen einer Haftung nach § 280 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG.293
1. Schadensersatzanspruch des geschädigten Kassenpatienten gegen den Ver¬
tragsarzt aus § 280 Abs. 1 BGB 293
2. Haftungsverlagerung nach Art. 34 S. 1 GG 294
a. Sinn und Zweck des Art. 34 S. 1 GG 295
aa. Schutz des sozialversicherten Patienten 295
bb. Schutz des fehlbehandelnden Vertragsarztes 298
cc. Ergebnis 301
b. Voraussetzungen des Art. 34 S. 1 GG 301
aa. Ausübung eines öffentlichen Amts durch den Vertragsarzt 302
bb. Handeln „in Ausübung" des öffentlichen Amts 305
cc. Verletzung einer drittbezogenen Amtspflicht 305
dd. Ergebnis 308
c. Ausschluss der Haftungsüberleitung nach Art. 34 S. 1 GG 309
aa. Allgemeines zum Ausschluss der Wirkungen von Art. 34 S. 1 GG 310
(1.) Gesetzesvorbehalt 311
(2.) Anforderungen an den Gesetzesvorbehalt 313
bb. Ausschluss der befreienden Schuldübernahme nach Art. 34 S. 1 GG
durch § 76 Abs. 4 SGB V 315
(1.) Ausschluss der Rechtsfolge des Art. 34 S. 1 GG 316
(2.) Kein Ausschluss der Rechtsfolge des Art. 34 S. 1 GG 317
(3.) Stellungnahme 319
(a.) Funktion des § 76 Abs. 4 SGB V 319
(b.) Einwände gegen den Ausschluss einer Schuldübernahme durch
§ 76 Abs. 4 SGB V 322
(c.) Wahrung der Anforderungen an den Gesetzesvorbehalt i.S.v.
§76 Abs. 4 SGB V 326
(aa.) Sachliche Rechtfertigung 327
(bb.) Zumutbarkeit 329
(cc.) Einhaltung des Bestimmtheitsgrundsatzes 331
(d.) Ergebnis 332
3. Ergebnis 333
III. Ergebnis 333
XIV
C. SCHADENSERSATZANSPRUCH DES KASSENPATIENTEN GEGEN SEINE
KRANKENKASSE WEGEN EINES BEHANDLUNGSFEHLERS AUS § 839 ABS. 1
BGB I.V.M. ART. 34 S. 1 GG 335
I. Voraussetzungen eines Amtshaftungsanspruchs gemäß § 839 Abs. 1 BGB i. V.m.
Art. 34 S. 1 GG 335
II. Haftungsausschluss gemäß § 839 Abs. 1 S. 2 BGB 338
1. Kein Verweisungsprivileg zugunsten der Krankenkasse 339
2. Kein Verweisungsprivileg zugunsten des Vertragsarztes 342
3. Ergebnis 345
III. Ausschluss der Haftungsüberleitung nach Art. 34 S. 1 GG 345
1. Darstellung des Problems 346
2. Die praktische Relevanz 347
3. Ausschluss der Rechtsfolge des Art. 34 S. 1 GG durch § 76 Abs. 4 SGB V 349
4. Ergebnis 352
IV. Ergebnis 353
D.ZUSAMMENFASSUNG 353
VIERTER ABSCHNITT: EXKURS ZUR HAFTUNG DER KASSENÄRZTLICHEN
VEREINIGUNG FÜR BEHANDLUNGSFEHLER 358
A. ORIGINÄRE HAFTPFLICHT DER KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG 358
I. Schadensersatzanspruch aus §280 Abs. 1 BGB 359
II. Schadensersatzanspruch aus §§ 823, 31, 89 Abs. 1 BGB bzw. § 831 BGB 362
B. DERIVATIVE HAFTPFLICHT DER KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG 362
C.ERGEBNIS 363
FÜNFTER ABSCHNITT: ERGEBNIS 364
VIERTES KAPITEL: DIE HAFTPFLICHT DES VERTRAGSARZTES UND
DIE GEMEINSAME HAFTUNG DER KRANKEN¬
KASSE UND DES VERTRAGSARZTES IM AUßEN¬
VERHÄLTNIS 366
ERSTER ABSCHNITT: DIE PERSÖNLICHE HAFTPFLICHT DES VERTRAGS¬
ARZTES BEI BEHANDLUNGSFEHLERN 368
A. HAFTUNGSGRUNDLAGEN 369
I. Die Haftung wegen der Verletzung einer Pflicht aus einem Schuldverhältnis
i.S.v. § 280 Abs. 1 BGB 369
1. Die Rechtsnatur des gesetzlichen Sorgfaltspflichtenverhältnisses 370
2. Entsprechende Anwendung von § 280 Abs. 1 BGB 374
II. Die Haftung wegen unerlaubter Handlung 375
B. HAFTUNGSUMFANG UND LEGALZESSION GEMÄß § 116 SGB X 376
I. Art und Umfang des Schadensersatzes 376
XV
II. Anrechnung der Ansprüche des Versicherten gegen seine Krankenkasse 377
III. Legalzession gemäß § 116 SGB X 379
1. Besonderheiten eines Anspruchsübergangs nach § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X 380
a. Der Normalfall des § 116 SGB X 380
b. Keine freie Schuldnerwahl (Zeitpunkt des Anspruchsübergangs) 382
c. Keine Berücksichtigung der Verteilung der Haftung im Innenverhältnis 385
d. Ergebnis 386
2. Voraussetzungen des § 116 Abs. 1 S. 1 SGBX 387
a. Übergang zivilrechtlicher Schadensersatzansprüche 387
b. „Andere gesetzliche Vorschriften" 388
c. Ergebnis 391
3. Rechtsfolge des § 116 Abs. 1 S. 1 SGBX 391
C.RECHTSWEG 392
I. Streitigkeiten über den Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 BGB 393
1. Eröffnung des Sozialrechtswegs, § 51 Abs. 1 Nr. 2 Hs. 1 Alt. 1 SGG 394
2. Einwände gegen die Eröffnung des Sozialrechtswegs 395
a. Zuweisungskatalog des § 51 SGG 396
b. Doppelspurigkeit des Rechtswegs 397
c. Kein Ausschluss des ordentlichen Rechtswegs wegen Art. 34 S. 3 GG 398
3. Ergebnis 400
II. Streitigkeiten über den Schadensersatzanspruch aus § 839 Abs. 1 BGB 400
1. Bürgerliche Streitigkeit i.S.v. § 13 GVG 400
2. Verhältnis von § 40 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Alt. 3 VwGO zu § 51 Abs. 1 Nr. 2 Hs. 1
Alt. 1 SGG 403
3. Ergebnis 405
D.ZUSAMMENFASSUNG 405
ZWEITER ABSCHNITT: DAS AUßENVERHÄLTNIS 408
A. KEINE GESAMTSCHULDNERISCHE HAFTUNG IM ANWENDUNGSBEREICH
DES § 116 SGB X 408
B. GESAMTSCHULDNERISCHE HAFTUNG AUßERHALB DES ANWENDUNGS¬
BEREICHS DES § 116 SGB X 409
I. Analoge Anwendung von § 840 Abs. 1 BGB 410
II. Allgemeine Voraussetzungen einer Gesamtschuld 412
III. Die Wirkungen der Gesamtschuld 414
C.ZUSAMMENFASSUNG 415
XVI
FÜNFTES KAPITEL: DIE HAFTUNGSVERTEILUNG ZWISCHEN VER¬
TRAGSARZT UND KRANKENKASSE IM INNENVER¬
HÄLTNIS 417
ERSTER ABSCHNITT: REGRESSGRUNDLAGEN 418
A. REGRESSANSPRÜCHE DER KRANKENKASSE GEGEN DEN VERTRAGS¬
ARZT (GRUNDLAGEN) 418
I. Regress wegen erbrachter Sozialleistungen aus übergegangenem Recht 419
II. Regress wegen erbrachter Schadensersatzleistungen aus eigenem und
übergegangenem Recht 420
III. Eigener Schadensersatzanspruch der Krankenkasse 421
1. Der Ansatz des Bundessozialgerichts 422
a. Rechtsgrundlage eines originären Schadensersatzanspruchs 422
b. Haftungsumfang 424
2. Kritik an der Rechtsprechung des BSG 426
3. Stellungnahme 427
IV. Ergebnis 429
B. REGRESSANSPRÜCHE DES VERTRAGS ARZTES GEGEN DIE KRANKEN¬
KASSE (GRUNDLAGEN) 429
C. REGRESSANSPRÜCHE INNERHALB EINZELVERTRAGLICHER BEZIEH¬
UNGEN 430
ZWEITER ABSCHNITT: DAS INNENVERHÄLTNIS 431
A. VORÜBERLEGUNGEN 431
I. Gesetzliche Rückgriffsbeschränkungen 431
II. Grundsätze der eingeschränkten Arbeitnehmerhaftung 432
1. Dogmatische Begründung 433
2. Übertragung der Grundsätze der eingeschränkten Arbeitnehmerhaftung 434
III. Ergebnis 435
B. VORSCHLAG EINER INTERESSENGERECHTEN LÖSUNG 436
DRITTER ABSCHNITT: AUSBLICK 439
ZUSAMMENFASSUNG DER WESENTLICHEN ERGEBNISSE 442
LITERATURVERZEICHNIS 449
XVII |
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