Dokumentation in der Altenpflege:
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| Späterer Titel: | Pflegedokumentation in der Altenpflege |
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| 1. Verfasser: | |
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
München [u.a.]
Elsevier, Urban & Fischer
2007
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| Ausgabe: | 1. Aufl. |
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| Online-Zugang: | Inhaltstext Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | XII, 204 S. Ill. 24 cm |
| ISBN: | 9783437279508 3437279505 |
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Inhaltsverzeichnis
1 Warum dokumentieren? 1
1.1 Einführung in die Pflegedokumentation 1
1.2 Rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation 3
1.2.1 Gesetzliche Vorgaben 3
1.2.2 Anforderungen an eine Pflegedokumentation 6
1.3 Ziel und Zweck der Pflegedokumentation 19
1.3.1 Arbeitsmittel zur Datensammlung 19
1.3.2 Informations und Kommunikationsmedium 20
1.3.3 Planungs und Organisationshilfe 20
1.3.4 Instrument zur internen Qualitätssicherung 22
1.3.5 Schriftliches Beweismittel 22
2 Wo wird dokumentiert? 30
2.1 Auswahl eines geeigneten Pflegedokumentationssystems 30
2.1.1 EDV gestiitzte Pflegedokumentation 33
2.1.2 Einsatz einer Musterdokumentation 35
2.2 Pflichtdokumentationsformulare 42
2.2.1 Anwendung der Pflichtdokumentationsformulare 42
2.2.2 Stammblatt 42
2.2.3 Formular zur Anamneseerhebung und Informationssammlung 44
2.2.4 Durchführungsnachweis 58
2.2.5 Pflegebericht 70
2.2.6 Pflegeplanung 78
2.3 Zusätzliche Bedarfsformulare 84
2.3.1 Anwendung der Bedarfsformulare 84
2.3.2 Formular zur Biografieerhebung 85
2.3.3 Ärztliches Verordnungsblatt/Medikamentenblatt 91
2.3.4 Ärztliches Kommunikationsblatt 100
2.3.5 Formulare zur Einschätzung von Risiken 102
2.3.6 Pflegeüberleitung 103
2.3.7 Weitere Bedarfsformulare 104
3 Was muss dokumentiert werden? 107
3.1 Von der Beobachtung zur Dokumentation 107
3.1.1 Objektive Daten 107
3.1.2 Subjektive Daten 107
3.2 Von der Pflegehandlung zur Dokumentation 115
3.2.1 Nur was dokumentiert ist, gilt als durchgeführt 115
3.2.2 Nachweis einer fachlichen Pflege 116
3.2.3 Plausibilität der Dokumentation 117
3.3 So viel wie nötig, so wenig wie möglich 117
3.3.1 Kurz und knapp 117
3.3.2 Mehrfachdokumentationen 118
3.3.3 Welche Informationen benötigen andere an der Pflege Beteiligte . 118
3.3.4 Effektive Dokumentation 119
Inhaltsverzeichnis
3.4 Auf die richtige Formulierung kommt es an 121
3.5 Wann und wie oft muss dokumentiert werden? 123
3.5.1 Die Pflegedokumentation in der täglichen Arbeit 123
3.5.2 Die Pflegedokumentation in besonderen Situationen 126
4 Der dokumentierte Pflegeprozess 131
4.1 Zusammenhang zwischen Pflegedokumentation und prozess . 131
4.2 Informationen sammeln und dokumentieren 138
4.2.1 Ohne Information keine professionelle Pflege 138
4.2.2 Schritte der Informationssammlung 140
4.2.3 Einbeziehung des Pflegebedürftigen und der Bezugspersonen 141
4.2.4 Lückenhafte Informationssammlung 143
4.2.5 Informationssammlung im Verlauf der Pflege 145
4.3 Probleme und Ressourcen finden und dokumentieren 146
4.3.1 Wann ist ein Problem ein Pflegeproblem? 146
4.3.2 Aufbau und Struktur eines Pflegeproblems 148
4.3.3 Grundregeln der Problemformulierung 150
4.3.4 Ressourcen formulieren 152
4.4 Ziele festlegen und dokumentieren 154
4.4.1 Grundsätze der Zielformulierung 154
4.4.2 Verschiedene Zielbereiche 157
4.4.3 Ebenen der Zielformulierung 158
4.5 Maßnahmen planen und dokumentieren 159
4.6 Maßnahmen durchführen und dokumentieren 162
4.7 Pflegeergebnisse prüfen, dokumentieren und anpassen 163
5 Formulierungshilfen gegliedert nach AEDL 166
AEDL 1 Kommunizieren können 166
AEDL 2 Sich bewegen können 168
AEDL 3 Vitale Funktionen aufrecht erhalten können 170
AEDL 4 Sich pflegen können 171
AEDL 5 Essen und trinken können 174
AEDL 6 Ausscheiden können 177
AEDL 7 Sich kleiden können 180
AEDL 8 Ruhen und Schlafen können 182
AEDL 9 Sich beschäftigen können 183
AEDL 10 Sich als Mann und Frau fühlen können 184
AEDL 11 Für eine sichere Umgebung sorgen können 185
AEDL 12 Soziale Bereiche des Lebens sichern können 187
AEDL 13 Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens
umgehen können können 187
Anhang 1 190
Anhang 2 196
Literatur 200
Register 202 |
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Inhaltsverzeichnis
1 Warum dokumentieren? 1
1.1 Einführung in die Pflegedokumentation 1
1.2 Rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation 3
1.2.1 Gesetzliche Vorgaben 3
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1.3 Ziel und Zweck der Pflegedokumentation 19
1.3.1 Arbeitsmittel zur Datensammlung 19
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1.3.4 Instrument zur internen Qualitätssicherung 22
1.3.5 Schriftliches Beweismittel 22
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2.2.1 Anwendung der Pflichtdokumentationsformulare 42
2.2.2 Stammblatt 42
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2.2.4 Durchführungsnachweis 58
2.2.5 Pflegebericht 70
2.2.6 Pflegeplanung 78
2.3 Zusätzliche Bedarfsformulare 84
2.3.1 Anwendung der Bedarfsformulare 84
2.3.2 Formular zur Biografieerhebung 85
2.3.3 Ärztliches Verordnungsblatt/Medikamentenblatt 91
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2.3.6 Pflegeüberleitung 103
2.3.7 Weitere Bedarfsformulare 104
3 Was muss dokumentiert werden? 107
3.1 Von der Beobachtung zur Dokumentation 107
3.1.1 Objektive Daten 107
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3.2 Von der Pflegehandlung zur Dokumentation 115
3.2.1 Nur was dokumentiert ist, gilt als durchgeführt 115
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3.2.3 Plausibilität der Dokumentation 117
3.3 So viel wie nötig, so wenig wie möglich 117
3.3.1 Kurz und knapp 117
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3.3.3 Welche Informationen benötigen andere an der Pflege Beteiligte . 118
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Inhaltsverzeichnis
3.4 Auf die richtige Formulierung kommt es an 121
3.5 Wann und wie oft muss dokumentiert werden? 123
3.5.1 Die Pflegedokumentation in der täglichen Arbeit 123
3.5.2 Die Pflegedokumentation in besonderen Situationen 126
4 Der dokumentierte Pflegeprozess 131
4.1 Zusammenhang zwischen Pflegedokumentation und prozess . 131
4.2 Informationen sammeln und dokumentieren 138
4.2.1 Ohne Information keine professionelle Pflege 138
4.2.2 Schritte der Informationssammlung 140
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4.3 Probleme und Ressourcen finden und dokumentieren 146
4.3.1 Wann ist ein Problem ein Pflegeproblem? 146
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Anhang 1 190
Anhang 2 196
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