Die vertragsärztliche Versorgung im Überblick:
Gespeichert in:
| Format: | Buch |
|---|---|
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Köln
Dt. Ärzte-Verl.
2002
|
| Ausgabe: | 2., erw. Aufl. |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 437 S. graph. Darst. |
| ISBN: | 3769150260 |
Internformat
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Vonwort 17
Aufgaben und Organisation ärztlicher Körperschaften und Verbände 19
1 Allgemeines 21
2 Die Kassenärztlichen Vereinigungen 22
2.1 Entstehungsgeschichte 22
2.2 Mitgliedschaft 23
2.3 Rechtsstatus 25
2.4 Organe 28
2.5 Geschäftsführung 29
2.6 Satzung 29
2.7 Aufgaben 30
2.8 Aufbringung der Mittel 41
2.9 Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder 41
3 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung 44
4 Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland 51
5 Die Ärztekammern 52
5.1 Mitgliedschaft 52
5.2 Rechtsstatus 53
5.3 Organisation 53
5.4 Organe 53
5.5 Aufgaben 54
6 Die Bundesärztekammer 55
6.1 Mitglieder 55
6.2 Organe 55
6.3 Aufgaben 56
3
7 Freie ärztliche Verbände 58
7.1 Der Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e. V 58
7.2 NAV • Virchow-Bund - Verband der niedergelassenen Ärzte
Deutschlands e. V 59
7.3 Der Marburger Bund - Verband der angestellten und
beamteten Arztinnen und Ärzte Deutschlands e. V. (mb) 60
8 Berufsverbände 61
8.1 Der Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands -
Hausärzteverband e. V. (BDA) 62
8.2 Der Berufsverband Deutscher Internisten e. V. (BDI) 63
9 Wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaften 64
Literaturverzeichnis 65
Die gesetzliche Krankenversicherung 67
1 Vorstufen gesetzlicher Regelungen bis zur Reichs¬
versicherungsordnung von 1911 69
1.1 Anfänge der sozialen Sicherung 69
1.2 Einrichtungen der sozialen Sicherung zu Beginn der
Industrialisierung 70
1.2.1 Verschiebung des sozialen Gefüges 70
1.2.2 Selbsthilfeeinrichtungen der Arbeiter 71
1.2.3 Sonderstellung der Hilfskassen 71
2 Von der ersten Gesetzgebung bis zum Inkrafttreten der
Reichsversicherungsordnung 71
2.1 Erste Ansätze des Versicherungszwanges 71
2.1.1 Das preußische allgemeine Landrecht von 1794 71
2.1.2 Die Gewerbeordnung von 1845 72
2.1.3 Die Gesetzgebung 1849 und 1854 72
2.1.4 Das Hilfskassengesetz von 1876 73
2.1.5 Auswirkungen der Zwangsregelungen 73
2.2 Allgemeiner Versicherungszwang 74
2.2.1 Das Krankenversicherungsgesetz von 1883 74
2.2.2 Auswirkungen des allgemeinen Versicherungszwanges 76
4
2.3 Die Reichsversicherungsordnung von 1911 76
3 Die GKV in den 30er Jahren 77
4 Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung
ab 1945 78
5 Ausblick auf die Zeit ab 1997 81
6 Die Krankenversicherung als Teil der sozialen Sicherung 84
7 Träger und Aufgaben der Krankenversicherung 90
8 Arten der gesetzlichen Krankenkassen 91
9 Versicherter Personenkreis 95
10 Organisation der gesetzlichen Krankenkassen 96
11 Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen 97
12 Verbände der gesetzlichen Krankenkassen 99
13 Medizinischer Dienst 100
14 Leistungsrecht der GKV 101
15 Allgemeines zu den Leistungen/Gemeinsame
Leistungsvorschriften 101
15.1 Leistungsarten 102
15.2 Gemeinsame Vorschriften 103
15.3 Unterscheidung nach der Rechtsgrundlage und Rechtsnatur
der Leistungen 103
15.4 Unterscheidung nach der Beschaffenheit der Leistungen 104
16 Leistungen im Einzelnen 105
16.1 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten 105
16.2 Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten 107
16.3 Leistungen bei Krankheit 108
16.3.1 Begriff der Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne 108
16.3.2 Krankenbehandlung 109
16.3.2.1 Ärztliche Behandlung 109
16.3.2.2 Zahnärztliche Behandlung 111
16.3.2.3 Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmitteln 112
16.3.2.4 Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) und Haushaltshilfe
(§ 38 SGB V) 115
16.3.2.5 Soziotherapie (§ 34a SGB V) 117
5
16.3.2.6 Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) 117
16.3.2.7 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 40,41 SGB V) 118
16.3.2.8 Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42 SGB V) 119
16.3.3 Krankengeld (§§ 44 bis 51 SGB V) 120
16.3.4 Leistungsbeschränkungen 122
16.4 Leistungen bei Tod - Sterbegeld - (§§ 58 und 59 SGB V) 123
16.5 Fahrkosten (§ 60 SGB V) 123
16.6 Härtefallregelungen 123
16.7 Weiterentwicklung der Versorgung (§§ 63 bis 66 SGB V) 125
16.8 Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und
Sterilisation 125
Literaturverzeichnis 127
Einführung in das Vertragsarztrecht 129
1 Gesetzliche Grundlagen 131
2 Geschichtliche Entwicklung 133
3 Systematische Einordnung 142
3.1 Sachleistungsprinzip 142
3.2 Grundsatz der Freiberuflichkeit im Vertragsarztrecht 142
3.3 Vertragliche Beziehungen der Krankenkassen zu den
Leistungserbringern 142
3.4 Verbot von Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 143
3.5 Eingliederung der Psychologischen Psychotherapeuten
und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in das
System der vertragsärztlichen Versorgung 143
4 Vertragsärztliche Versorgung 144
4.1 Rechtsverhältnis Vertragsarzt/Versicherter 144
4.2 Umfang der vertragsärztlichen Versorgung 146
4.3 Ambulante und stationäre Versorgung 148
4.4 Besondere Versorgungs- und Vergütungsstrukturen
und Modellvorhaben 148
5 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 149
5.1 Zulassung 149
6
5.2 Zulassungsbeschränkungen 150
5.2.1 Praxisweitergabe 151
5.2.2 Ausnahmen nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien 152
5.2.3 Besetzung von Belegarztstellen 153
5.3 Angestellter Praxisarzt 155
5.4 Ermächtigung 155
5.5 Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V 158
5.6 Rechte und Pflichten des Vertragsarztes 158
5.6.1 Einzelne Rechte des Vertragsarztes 158
5.6.2 Einzelne Pflichten des Vertragsarztes 159
6 Vergütung 160
6.1 Honoraranspruch 160
6.2 Prüfung der Honorarabrechnungen 164
6.3 Wirtschaftlichkeitsgebot und Wirtschaftlichkeitsprüfung 164
6.3.1 Prüfung nach Durchschnittswerten 165
6.3.2 Richtgrößenprüfung 165
6.3.3 Stichprobenprüfung 165
Literaturverzeichnis 168
Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 169
1 Einleitung 171
1.1 Hausärztliche Versorgung 171
1.2 Fachärztliche Versorgung 171
1.3 Teilnahmeformen an der vertragsärztlichen Versorgung 171
2 Zulassung von Vertragsärzten 173
2.1 Eintragung ins Arztregister 173
2.1.1 Voraussetzungen 173
2.1.2 Erforderliche Unterlagen 174
2.1.3 Führung des Arztregisters 175
2.1.4 Örtliche Zuständigkeit und Inhalt der Eintragungen 175
2.2 Zulassung als Vertragsarzt 176
2.2.1 Voraussetzungen 176
7
2.2.2 Unterlagen für die Zulassung 177
2.3 Pflichten des Vertragsarztes 178
2.3.1 Residenz- und Präsenzpflicht 178
2.3.2 Beachtung des allgemeinen Berufsrechts (Berufs-, Weiter¬
bildungsordnung) sowie vertraglicher Regelungen 178
2.3.3 Teilnahme am Notfalldienst 178
2.3.4 Persönliche Leistungserbringung 179
2.3.5 Wirtschaftlichkeitsgebot 180
2.4 Rechte des Vertragsarztes 180
2.5 Besondere Formen der Praxisausübung 180
2.6 Belegärztliche Tätigkeit 181
2.7 Ende der Zulassung 182
2.8 Nachbesetzungsverfahren in von Zulassungs¬
beschränkungen betroffenen Gebieten 184
2.9 Ruhen der Zulassung 184
2.10 Ruhen der Zulassung als DisziplinarmaBnahme 185
3 Ermächtigung von Ärzten/Einrichtungen 185
3.1 Ermächtigung von Ärzten 185
3.1.1 Ermächtigung von Ärzten aus Mitgliedsstaaten der EG
zur Erbringung von Dienstleistungen 186
3.1.2 Ermächtigung nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte
(BMV/Ä) bzw. dem Bundesmantelvertrag-Ärzte/
Ersatzkassen (BMV/EK) 187
3.1.3 Verzeichnis der Ermächtigungen 188
3.2 Ermächtigung von Krankenhausärzten mit
abgeschlossener Weiterbildung 188
3.2.1 Formelle Voraussetzungen und Bedarfsprüfung 188
3.2.2 Bestimmung des zeitlichen, räumlichen und
Leistungsumfangs der Ermächtigung 189
3.2.3 Ende der Ermächtigung 189
3.2.4 Pflichten des ermächtigten Arztes 189
3.3 Ermächtigung von ärztlich geleiteten Einrichtungen 190
3.3.1 Allgemeines 190
3.3.2 Poliklinische Institutsambulanzen 190
8
3.3.3 Psychiatrische Institutsambulanzen 191
3.3.4 Selbständig geleitete psychiatrische Abteilungen 191
3.3.5 Sozialpädiatrische Zentren 191
3.3.6 Ermächtigung von anderen ärztlich geleiteten
Einrichtungen nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV 191
4 Das Zulassungs-und Berufungsverfahren 192
4.1 Rechtliche Grundlagen 192
4.2 Entscheidungsgremien 192
4.2.1 Zulassungsausschuss 192
4.2.2 Berufungsausschuss 193
4.3 Geschäftsführung, Aufsicht und Kosten 193
5 Die Teilnahme von Psychotherapeuten an der
vertragsärztlichen Versorgung nach dem
Psychotherapeutengesetz 194
5.1 Allgemeines 194
5.2 Approbationsrecht 195
5.3 Zulassungsrecht 195
5.3.1 Die Zulassung im Regelsystem 196
5.3.2 Die Ermächtigung im Regelsystem 196
5.3.3 Altersgrenzen 55 Jahre und 68 Jahre 196
5.3.4 Poliklinische Institutsambulanzen und Ausbildungsstätten
nach § 6 PsychThG 197
5.4 Ausschüsse und Vertreterversammlung 197
5.4.1 Beratender Fachausschuss für Psychotherapie 197
5.4.2 Zusammensetzung der Vertreterversammlung 198
5.4.3 Zusammensetzung von Zulassungs- und
Berufungsausschuss 198
5.5 Die Bedarfsplanung 199
5.6 Vergütung und Übergangsregelung zur Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen des
Art. 11 Psychotherapeutengesetz 200
5.7 Weitere Einzelfragen 200
6 Besonderheiten im Teilnahmerecht in den neuen
Bundesländern 200
9
7 Bedarfsplanung 202
7.1 Verfahren 202
7.2 Inhalt 203
7.3 Räumliche Grundlagen 203
7.4 Feststellung des allgemeinen Versorgungsgrades 204
8 Überversorgung 205
8.1 Definition 205
8.2 Verfahren zur Feststellung der Überversorgung 205
8.3 Ausnahmen bei Sonderbedarfsfeststellung 205
8.4 Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen 206
8.5 Praxisweitergabe 206
8.6 Wartelisten 207
8.7 Bekanntmachung 207
9 Unterversorgung 207
9.1 Definition 207
9.2 Verfahren zur Feststellung der Unterversorgung 207
9.3 Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen 208
9.4 Bekanntmachung 208
10 Bedarfszulassung 208
11 Besonderheiten in den neuen Bundesländern 209
11.1 Bedarfsplanung, Überversorgung, Unterversorgung 209
11.2 Ausnahmsweise Zulassung bei Zulassungsbeschränkungen 209
Die Gesamtverträge einschließlich der Gesamtvergütung 211
1 Die Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung
durch Verträge 213
2 Möglichkeiten der Gestaltung durch verschiedene
Arten von Verträgen 213
3 Möglichkeiten der Vereinbarung von Erprobungsregelungen,
Strukturverträgen und integrierten Versorgungsformen 213
4 Entstehung und Bedeutung des Begriffs Gesamtvertrag 216
5 Zustandekommen und grundsätzlicher Inhalt von
Gesamtverträgen 217
10
6 Rahmenbedingungen für Gesamtverträge und
Bindungswirkung 218
7 Zuständigkeit (Vertragshoheit) für den Abschluss von
Gesamtverträgen 219
7.1 Gesamtverträge mit den Landesverbänden der Orts-,
Betriebs- und Innungskrankenkassen 219
7.2 Gesamtverträge mit den Ersatzkassen 220
7.3 Gesamtverträge für überbereichliche Betriebskrankenkassen 220
7.4 Gesamtvertrag für die Bundesknappschaft 221
7.5 Gesamtverträge mit den landwirtschaftlichen
Krankenkassen 221
7.6 Gesamtvertrag mit der Krankenkasse für den Gartenbau 221
7.7 Gesamtvertrag mit der See-Krankenkasse 222
8 Festsetzung eines Gesamtvertrages durch ein Schiedsamt 222
9 Modellvorhaben, Strukturverträge und
integrierte Versorgungsformen 223
9.1 Modellvorhaben 224
9.2 Strukturverträge 225
9.3 Integrierte Versorgungsformen 227
10 Begriff Gesamtvergütung 228
11 Befreiende Wirkung der Gesamtvergütung 230
12 Berechnungsarten für die Gesamtvergütung 231
12.1 Festbetrag 232
12.2 Einzelleistungen 233
12.3 Kopfpauschale 235
12.4 Fallpauschale 237
12.5 Pauschalen besonderer Art 239
12.6 Mischsysteme 240
13 Veränderung der Gesamtvergütungen 241
13.1 Praxiskosten 242
13.2 Arbeitszeit 242
13.3 Veränderungen der Gesamtvergütungen durch Anpassung
an den medizinischen Fortschritt und durch Berücksichtigung
von Leistungsausweitungen 243
11
13.4 Grundsatz der Beitragssatzstabilität 244
14 Empfehlungen über die Veränderung der
Gesamtvergütungen 244
15 Beanstandungen von Gesamtverträgen durch die
Aufsichtsbehörden 246
Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen 247
1 Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 249
1.1 Geschichtliche Entwicklung 249
1.2 Zusammensetzung 250
1.3 Aufgaben 252
1.3.1 Gesetzliche Aufgaben 252
1.3.2 Erweiterte Aufgaben durch das 2. GKV-NOG 253
1.4 Arbeitsweise 254
2 Die Richtlinien des Bundesausschusses als Regelungs¬
instrument des Kassenarztrechts 257
2.1 Erläuterung des Begriffs Richtlinien 257
2.2 Zweck der Richtlinien 257
2.3 Verbindlichkeit der Richtlinien 258
2.4 Das Zustandekommen der Richtlinien 259
2.5 Adressaten der Richtlinien 263
2.6 Überblick über die Richtlinien des Bundesausschusses 264
3 Die Richtlinien des Bundesausschusses im Einzelnen 264
3.1 Richtlinien über Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
(sog. Früherkennungsuntersuchungen) - Prävention 266
3.1.1 Allgemeines 266
3.1.2 Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien 269
3.1.3 Krebsfrüherkennungs-Richtlinien 272
3.1.4 Kinder-Richtlinien 275
3.1.5 Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinien 278
3.2 Richtlinien über besondere Behandlungs- und Betreuungs¬
verfahren im Rahmen der Familienplanung 280
3.2.1 Mutterschafts-Richtlinien 280
12
3.2.2 Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum
Schwangerschaftsabbruch 284
3.2.3 Richtlinien über künstliche Befruchtung 290
3.3 Richtlinien zur Verordnungsweise 294
3.3.1 Arzneimittel-Richtlinien 294
3.3.2 Heilmittel-/Hilfsmittel-Richtlinien 296
3.4 Richtlinien über Verfahren und Voraussetzungen für
veranlasste Leistungen 305
3.4.1 Richtlinien über häusliche Krankenpflege 305
3.4.2 Rehabilitations-Richtlinien 307
3.4.3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien 309
3.4.4 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien 311
3.4.5 Krankentransport-Richtlinien 312
3.5 Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V
(BUB-Richtlinien) 313
3.6 Psychotherapie-Richtlinien 319
3.7 Soziotherapie-Richtlinien 324
Anhang 327
Literaturverzeichnis 329
Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung 333
1 Qualitätssicherung in der Medizin 335
1.1 Definition von Qualitätssicherung 335
1.2 Strukturqualität 335
1.3 Prozessqualität 336
1.4 Ergebnisqualität 336
1.5 Standards 338
1.6 Externe und interne Qualitätssicherung 338
2 Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung 339
2.1 Zuständigkeiten und Organisation 339
2.2 Normen der Qualitätssicherung 343
2.3 Normsetzende Gremien derQS 346
13
2.4 Berufspolitische Aspekte 348
3 Qualitätssicherungsmaßnahmen im Einzelnen 349
3.1 Übersicht Qualitätssicherungsbereiche 349
3.2 Prüfung der Strukturqualität 354
3.2.1 Zytologie in der Gynäkologie 356
3.2.2 Ambulantes Operieren 357
3.3 Prüfung der Prozess- und Ergebnisqualität 361
3.3.1 Prozessqualität 361
3.3.2 Ergebnisqualität 361
3.3.2.1 Ringversuche Labor 361
3.3.2.2 Prüfung der Röntgenbildqualität 363
4 Verfahren zur Qualitätssicherung 364
4.1 Qualitätssicherungsbeauftragter der KV und Geschäftsstelle
Qualitätssicherung (GQS) 364
4.2 Organisation der Qualitätssicherung 365
4.3 Genehmigungsverfahren 366
4.4 Qualitätszirkel 368
4.5 Kolloquium 372
4.6 Qualitätsprüfungen im Einzelfall (Stichproben) 372
Literaturverzeichnis 373
Die vertragsärztliche Abrechnung einschließlich des Fremdkassenzahlungs¬
ausgleichs und der Honorarverteilung 375
1 Begriffe 377
2 Leistungserbringer und Umfang der abzurechnenden
Leistungen 383
2.1 Personen und Einrichtungen, die mit der KV abrechnen 383
2.2 Abrechnungsmaßstäbe für die Leistungserbringer 384
2.3 Anspruchsberechtigte der gesetzlichen Krankenversicherung 386
2.4 Umfang und Struktur der Abrechnungsfälle 387
3 Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen 388
3.1 Von der Abrechnungsannahme bis zum Honorarbescheid 389
3.1.1 Darstellung der Abrechnungsschritte 389
14
3.1.2 Modellvorhaben, Strukturverträge, Integrationsversorgung 392
3.2 Die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen 393
3.2.1 Zu den Grundlagen des Vertragsverhältnisses 393
3.2.2 Formblattverfahren und Datenaustausch 396
3.3 Vertiefende Betrachtung ausgewählter Abrechnungsschritte 398
3.3.1 Erstellung der Abrechnungsunterlagen in der Arztpraxis 398
3.3.2 Erforderliche Angaben auf den Abrechnungsbelegen 400
3.3.3 Prüfung und Verarbeitung der Abrechnungsdaten 405
3.3.3.1 EDV-Vielfalt in den KVen 406
3.3.3.2 Eingangskontrolle 407
3.3.3.3 Belegvorbereitung 407
3.3.3.4 Datenerfassung 409
3.3.4 Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit 410
3.3.5 Plausibilitätsprüfung 411
3.3.6 Wirtschaftlichkeitsprüfung 413
4 Fremdkassenzahlungsausgleich 414
4.1 Ursache und Zweck des Fremdkassenzahlungsausgleichs 414
4.2 Richtlinien der KBV für das Zahlungsausgleichsverfahren 415
4.3 Probleme des Fremdkassenzahlungsausgleichs 418
5 Die Honorarverteilung 420
5.1 Honorarverteilungsmaßstab 420
5.2 Funktionen der Honorarverteilung 421
5.3 Instrumente der Honorarverteilung 422
5.4 Honorarverteilung und Anfängerpraxen 425
5.5 Honorarverteilung und Vorwegabzüge 426
5.6 Trennung in hausärztliches und fachärztliches Honorar 426
5.7 Honorarverteilung für die Psychologischen Psychotherapeuten 427
5.8 Honorarverteilung und neue Versorgungsformen 427
5.9 Honorarverteilung und das neue Vergütungssystem
für Laborleistungen 429
6 Der Honorarbescheid 429
7 Ausblick 430
15
Literaturverzeichnis 432
Anhang
Abkürzungsverzeichnis 433
16
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| adam_txt |
Inhaltsverzeichnis
Vonwort 17
Aufgaben und Organisation ärztlicher Körperschaften und Verbände 19
1 Allgemeines 21
2 Die Kassenärztlichen Vereinigungen 22
2.1 Entstehungsgeschichte 22
2.2 Mitgliedschaft 23
2.3 Rechtsstatus 25
2.4 Organe 28
2.5 Geschäftsführung 29
2.6 Satzung 29
2.7 Aufgaben 30
2.8 Aufbringung der Mittel 41
2.9 Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder 41
3 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung 44
4 Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland 51
5 Die Ärztekammern 52
5.1 Mitgliedschaft 52
5.2 Rechtsstatus 53
5.3 Organisation 53
5.4 Organe 53
5.5 Aufgaben 54
6 Die Bundesärztekammer 55
6.1 Mitglieder 55
6.2 Organe 55
6.3 Aufgaben 56
3
7 Freie ärztliche Verbände 58
7.1 Der Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e. V 58
7.2 NAV • Virchow-Bund - Verband der niedergelassenen Ärzte
Deutschlands e. V 59
7.3 Der Marburger Bund - Verband der angestellten und
beamteten Arztinnen und Ärzte Deutschlands e. V. (mb) 60
8 Berufsverbände 61
8.1 Der Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands -
Hausärzteverband e. V. (BDA) 62
8.2 Der Berufsverband Deutscher Internisten e. V. (BDI) 63
9 Wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaften 64
Literaturverzeichnis 65
Die gesetzliche Krankenversicherung 67
1 Vorstufen gesetzlicher Regelungen bis zur Reichs¬
versicherungsordnung von 1911 69
1.1 Anfänge der sozialen Sicherung 69
1.2 Einrichtungen der sozialen Sicherung zu Beginn der
Industrialisierung 70
1.2.1 Verschiebung des sozialen Gefüges 70
1.2.2 Selbsthilfeeinrichtungen der Arbeiter 71
1.2.3 Sonderstellung der Hilfskassen 71
2 Von der ersten Gesetzgebung bis zum Inkrafttreten der
Reichsversicherungsordnung 71
2.1 Erste Ansätze des Versicherungszwanges 71
2.1.1 Das preußische allgemeine Landrecht von 1794 71
2.1.2 Die Gewerbeordnung von 1845 72
2.1.3 Die Gesetzgebung 1849 und 1854 72
2.1.4 Das Hilfskassengesetz von 1876 73
2.1.5 Auswirkungen der Zwangsregelungen 73
2.2 Allgemeiner Versicherungszwang 74
2.2.1 Das Krankenversicherungsgesetz von 1883 74
2.2.2 Auswirkungen des allgemeinen Versicherungszwanges 76
4
2.3 Die Reichsversicherungsordnung von 1911 76
3 Die GKV in den 30er Jahren 77
4 Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung
ab 1945 78
5 Ausblick auf die Zeit ab 1997 81
6 Die Krankenversicherung als Teil der sozialen Sicherung 84
7 Träger und Aufgaben der Krankenversicherung 90
8 Arten der gesetzlichen Krankenkassen 91
9 Versicherter Personenkreis 95
10 Organisation der gesetzlichen Krankenkassen 96
11 Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen 97
12 Verbände der gesetzlichen Krankenkassen 99
13 Medizinischer Dienst 100
14 Leistungsrecht der GKV 101
15 Allgemeines zu den Leistungen/Gemeinsame
Leistungsvorschriften 101
15.1 Leistungsarten 102
15.2 Gemeinsame Vorschriften 103
15.3 Unterscheidung nach der Rechtsgrundlage und Rechtsnatur
der Leistungen 103
15.4 Unterscheidung nach der Beschaffenheit der Leistungen 104
16 Leistungen im Einzelnen 105
16.1 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten 105
16.2 Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten 107
16.3 Leistungen bei Krankheit 108
16.3.1 Begriff der "Krankheit" im versicherungsrechtlichen Sinne 108
16.3.2 Krankenbehandlung 109
16.3.2.1 Ärztliche Behandlung 109
16.3.2.2 Zahnärztliche Behandlung 111
16.3.2.3 Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmitteln 112
16.3.2.4 Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) und Haushaltshilfe
(§ 38 SGB V) 115
16.3.2.5 Soziotherapie (§ 34a SGB V) 117
5
16.3.2.6 Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) 117
16.3.2.7 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 40,41 SGB V) 118
16.3.2.8 Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42 SGB V) 119
16.3.3 Krankengeld (§§ 44 bis 51 SGB V) 120
16.3.4 Leistungsbeschränkungen 122
16.4 Leistungen bei Tod - Sterbegeld - (§§ 58 und 59 SGB V) 123
16.5 Fahrkosten (§ 60 SGB V) 123
16.6 Härtefallregelungen 123
16.7 Weiterentwicklung der Versorgung (§§ 63 bis 66 SGB V) 125
16.8 Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und
Sterilisation 125
Literaturverzeichnis 127
Einführung in das Vertragsarztrecht 129
1 Gesetzliche Grundlagen 131
2 Geschichtliche Entwicklung 133
3 Systematische Einordnung 142
3.1 Sachleistungsprinzip 142
3.2 Grundsatz der Freiberuflichkeit im Vertragsarztrecht 142
3.3 Vertragliche Beziehungen der Krankenkassen zu den
Leistungserbringern 142
3.4 Verbot von Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 143
3.5 Eingliederung der Psychologischen Psychotherapeuten
und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in das
System der vertragsärztlichen Versorgung 143
4 Vertragsärztliche Versorgung 144
4.1 Rechtsverhältnis Vertragsarzt/Versicherter 144
4.2 Umfang der vertragsärztlichen Versorgung 146
4.3 Ambulante und stationäre Versorgung 148
4.4 Besondere Versorgungs- und Vergütungsstrukturen
und Modellvorhaben 148
5 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 149
5.1 Zulassung 149
6
5.2 Zulassungsbeschränkungen 150
5.2.1 Praxisweitergabe 151
5.2.2 Ausnahmen nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien 152
5.2.3 Besetzung von Belegarztstellen 153
5.3 Angestellter Praxisarzt 155
5.4 Ermächtigung 155
5.5 Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V 158
5.6 Rechte und Pflichten des Vertragsarztes 158
5.6.1 Einzelne Rechte des Vertragsarztes 158
5.6.2 Einzelne Pflichten des Vertragsarztes 159
6 Vergütung 160
6.1 Honoraranspruch 160
6.2 Prüfung der Honorarabrechnungen 164
6.3 Wirtschaftlichkeitsgebot und Wirtschaftlichkeitsprüfung 164
6.3.1 Prüfung nach Durchschnittswerten 165
6.3.2 Richtgrößenprüfung 165
6.3.3 Stichprobenprüfung 165
Literaturverzeichnis 168
Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 169
1 Einleitung 171
1.1 Hausärztliche Versorgung 171
1.2 Fachärztliche Versorgung 171
1.3 Teilnahmeformen an der vertragsärztlichen Versorgung 171
2 Zulassung von Vertragsärzten 173
2.1 Eintragung ins Arztregister 173
2.1.1 Voraussetzungen 173
2.1.2 Erforderliche Unterlagen 174
2.1.3 Führung des Arztregisters 175
2.1.4 Örtliche Zuständigkeit und Inhalt der Eintragungen 175
2.2 Zulassung als Vertragsarzt 176
2.2.1 Voraussetzungen 176
7
2.2.2 Unterlagen für die Zulassung 177
2.3 Pflichten des Vertragsarztes 178
2.3.1 Residenz- und Präsenzpflicht 178
2.3.2 Beachtung des allgemeinen Berufsrechts (Berufs-, Weiter¬
bildungsordnung) sowie vertraglicher Regelungen 178
2.3.3 Teilnahme am Notfalldienst 178
2.3.4 Persönliche Leistungserbringung 179
2.3.5 Wirtschaftlichkeitsgebot 180
2.4 Rechte des Vertragsarztes 180
2.5 Besondere Formen der Praxisausübung 180
2.6 Belegärztliche Tätigkeit 181
2.7 Ende der Zulassung 182
2.8 Nachbesetzungsverfahren in von Zulassungs¬
beschränkungen betroffenen Gebieten 184
2.9 Ruhen der Zulassung 184
2.10 Ruhen der Zulassung als DisziplinarmaBnahme 185
3 Ermächtigung von Ärzten/Einrichtungen 185
3.1 Ermächtigung von Ärzten 185
3.1.1 Ermächtigung von Ärzten aus Mitgliedsstaaten der EG
zur Erbringung von Dienstleistungen 186
3.1.2 Ermächtigung nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte
(BMV/Ä) bzw. dem Bundesmantelvertrag-Ärzte/
Ersatzkassen (BMV/EK) 187
3.1.3 Verzeichnis der Ermächtigungen 188
3.2 Ermächtigung von Krankenhausärzten mit
abgeschlossener Weiterbildung 188
3.2.1 Formelle Voraussetzungen und Bedarfsprüfung 188
3.2.2 Bestimmung des zeitlichen, räumlichen und
Leistungsumfangs der Ermächtigung 189
3.2.3 Ende der Ermächtigung 189
3.2.4 Pflichten des ermächtigten Arztes 189
3.3 Ermächtigung von ärztlich geleiteten Einrichtungen 190
3.3.1 Allgemeines 190
3.3.2 Poliklinische Institutsambulanzen 190
8
3.3.3 Psychiatrische Institutsambulanzen 191
3.3.4 Selbständig geleitete psychiatrische Abteilungen 191
3.3.5 Sozialpädiatrische Zentren 191
3.3.6 Ermächtigung von anderen ärztlich geleiteten
Einrichtungen nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV 191
4 Das Zulassungs-und Berufungsverfahren 192
4.1 Rechtliche Grundlagen 192
4.2 Entscheidungsgremien 192
4.2.1 Zulassungsausschuss 192
4.2.2 Berufungsausschuss 193
4.3 Geschäftsführung, Aufsicht und Kosten 193
5 Die Teilnahme von Psychotherapeuten an der
vertragsärztlichen Versorgung nach dem
Psychotherapeutengesetz 194
5.1 Allgemeines 194
5.2 Approbationsrecht 195
5.3 Zulassungsrecht 195
5.3.1 Die Zulassung im Regelsystem 196
5.3.2 Die Ermächtigung im Regelsystem 196
5.3.3 Altersgrenzen "55 Jahre" und "68 Jahre" 196
5.3.4 Poliklinische Institutsambulanzen und Ausbildungsstätten
nach § 6 PsychThG 197
5.4 Ausschüsse und Vertreterversammlung 197
5.4.1 Beratender Fachausschuss für Psychotherapie 197
5.4.2 Zusammensetzung der Vertreterversammlung 198
5.4.3 Zusammensetzung von Zulassungs- und
Berufungsausschuss 198
5.5 Die Bedarfsplanung 199
5.6 Vergütung und Übergangsregelung zur Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen des
Art. 11 Psychotherapeutengesetz 200
5.7 Weitere Einzelfragen 200
6 Besonderheiten im Teilnahmerecht in den neuen
Bundesländern 200
9
7 Bedarfsplanung 202
7.1 Verfahren 202
7.2 Inhalt 203
7.3 Räumliche Grundlagen 203
7.4 Feststellung des allgemeinen Versorgungsgrades 204
8 Überversorgung 205
8.1 Definition 205
8.2 Verfahren zur Feststellung der Überversorgung 205
8.3 Ausnahmen bei Sonderbedarfsfeststellung 205
8.4 Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen 206
8.5 Praxisweitergabe 206
8.6 Wartelisten 207
8.7 Bekanntmachung 207
9 Unterversorgung 207
9.1 Definition 207
9.2 Verfahren zur Feststellung der Unterversorgung 207
9.3 Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen 208
9.4 Bekanntmachung 208
10 Bedarfszulassung 208
11 Besonderheiten in den neuen Bundesländern 209
11.1 Bedarfsplanung, Überversorgung, Unterversorgung 209
11.2 Ausnahmsweise Zulassung bei Zulassungsbeschränkungen 209
Die Gesamtverträge einschließlich der Gesamtvergütung 211
1 Die Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung
durch Verträge 213
2 Möglichkeiten der Gestaltung durch verschiedene
Arten von Verträgen 213
3 Möglichkeiten der Vereinbarung von Erprobungsregelungen,
Strukturverträgen und integrierten Versorgungsformen 213
4 Entstehung und Bedeutung des Begriffs "Gesamtvertrag" 216
5 Zustandekommen und grundsätzlicher Inhalt von
Gesamtverträgen 217
10
6 Rahmenbedingungen für Gesamtverträge und
Bindungswirkung 218
7 Zuständigkeit (Vertragshoheit) für den Abschluss von
Gesamtverträgen 219
7.1 Gesamtverträge mit den Landesverbänden der Orts-,
Betriebs- und Innungskrankenkassen 219
7.2 Gesamtverträge mit den Ersatzkassen 220
7.3 Gesamtverträge für überbereichliche Betriebskrankenkassen 220
7.4 Gesamtvertrag für die Bundesknappschaft 221
7.5 Gesamtverträge mit den landwirtschaftlichen
Krankenkassen 221
7.6 Gesamtvertrag mit der Krankenkasse für den Gartenbau 221
7.7 Gesamtvertrag mit der See-Krankenkasse 222
8 Festsetzung eines Gesamtvertrages durch ein Schiedsamt 222
9 Modellvorhaben, Strukturverträge und
integrierte Versorgungsformen 223
9.1 Modellvorhaben 224
9.2 Strukturverträge 225
9.3 Integrierte Versorgungsformen 227
10 Begriff "Gesamtvergütung" 228
11 Befreiende Wirkung der Gesamtvergütung 230
12 Berechnungsarten für die Gesamtvergütung 231
12.1 Festbetrag 232
12.2 Einzelleistungen 233
12.3 Kopfpauschale 235
12.4 Fallpauschale 237
12.5 Pauschalen besonderer Art 239
12.6 Mischsysteme 240
13 Veränderung der Gesamtvergütungen 241
13.1 Praxiskosten 242
13.2 Arbeitszeit 242
13.3 Veränderungen der Gesamtvergütungen durch Anpassung
an den medizinischen Fortschritt und durch Berücksichtigung
von Leistungsausweitungen 243
11
13.4 Grundsatz der Beitragssatzstabilität 244
14 Empfehlungen über die Veränderung der
Gesamtvergütungen 244
15 Beanstandungen von Gesamtverträgen durch die
Aufsichtsbehörden 246
Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen 247
1 Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 249
1.1 Geschichtliche Entwicklung 249
1.2 Zusammensetzung 250
1.3 Aufgaben 252
1.3.1 Gesetzliche Aufgaben 252
1.3.2 Erweiterte Aufgaben durch das 2. GKV-NOG 253
1.4 Arbeitsweise 254
2 Die Richtlinien des Bundesausschusses als Regelungs¬
instrument des Kassenarztrechts 257
2.1 Erläuterung des Begriffs "Richtlinien" 257
2.2 Zweck der Richtlinien 257
2.3 Verbindlichkeit der Richtlinien 258
2.4 Das Zustandekommen der Richtlinien 259
2.5 Adressaten der Richtlinien 263
2.6 Überblick über die Richtlinien des Bundesausschusses 264
3 Die Richtlinien des Bundesausschusses im Einzelnen 264
3.1 Richtlinien über Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
(sog. Früherkennungsuntersuchungen) - Prävention 266
3.1.1 Allgemeines 266
3.1.2 Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien 269
3.1.3 Krebsfrüherkennungs-Richtlinien 272
3.1.4 Kinder-Richtlinien 275
3.1.5 Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinien 278
3.2 Richtlinien über besondere Behandlungs- und Betreuungs¬
verfahren im Rahmen der Familienplanung 280
3.2.1 Mutterschafts-Richtlinien 280
12
3.2.2 Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum
Schwangerschaftsabbruch 284
3.2.3 Richtlinien über künstliche Befruchtung 290
3.3 Richtlinien zur Verordnungsweise 294
3.3.1 Arzneimittel-Richtlinien 294
3.3.2 Heilmittel-/Hilfsmittel-Richtlinien 296
3.4 Richtlinien über Verfahren und Voraussetzungen für
veranlasste Leistungen 305
3.4.1 Richtlinien über häusliche Krankenpflege 305
3.4.2 Rehabilitations-Richtlinien 307
3.4.3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien 309
3.4.4 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien 311
3.4.5 Krankentransport-Richtlinien 312
3.5 Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V
(BUB-Richtlinien) 313
3.6 Psychotherapie-Richtlinien 319
3.7 Soziotherapie-Richtlinien 324
Anhang 327
Literaturverzeichnis 329
Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung 333
1 Qualitätssicherung in der Medizin 335
1.1 Definition von Qualitätssicherung 335
1.2 Strukturqualität 335
1.3 Prozessqualität 336
1.4 Ergebnisqualität 336
1.5 Standards 338
1.6 Externe und interne Qualitätssicherung 338
2 Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung 339
2.1 Zuständigkeiten und Organisation 339
2.2 Normen der Qualitätssicherung 343
2.3 Normsetzende Gremien derQS 346
13
2.4 Berufspolitische Aspekte 348
3 Qualitätssicherungsmaßnahmen im Einzelnen 349
3.1 Übersicht Qualitätssicherungsbereiche 349
3.2 Prüfung der Strukturqualität 354
3.2.1 Zytologie in der Gynäkologie 356
3.2.2 Ambulantes Operieren 357
3.3 Prüfung der Prozess- und Ergebnisqualität 361
3.3.1 Prozessqualität 361
3.3.2 Ergebnisqualität 361
3.3.2.1 Ringversuche Labor 361
3.3.2.2 Prüfung der Röntgenbildqualität 363
4 Verfahren zur Qualitätssicherung 364
4.1 Qualitätssicherungsbeauftragter der KV und Geschäftsstelle
Qualitätssicherung (GQS) 364
4.2 Organisation der Qualitätssicherung 365
4.3 Genehmigungsverfahren 366
4.4 Qualitätszirkel 368
4.5 Kolloquium 372
4.6 Qualitätsprüfungen im Einzelfall (Stichproben) 372
Literaturverzeichnis 373
Die vertragsärztliche Abrechnung einschließlich des Fremdkassenzahlungs¬
ausgleichs und der Honorarverteilung 375
1 Begriffe 377
2 Leistungserbringer und Umfang der abzurechnenden
Leistungen 383
2.1 Personen und Einrichtungen, die mit der KV abrechnen 383
2.2 Abrechnungsmaßstäbe für die Leistungserbringer 384
2.3 Anspruchsberechtigte der gesetzlichen Krankenversicherung 386
2.4 Umfang und Struktur der Abrechnungsfälle 387
3 Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen 388
3.1 Von der Abrechnungsannahme bis zum Honorarbescheid 389
3.1.1 Darstellung der Abrechnungsschritte 389
14
3.1.2 Modellvorhaben, Strukturverträge, Integrationsversorgung 392
3.2 Die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen 393
3.2.1 Zu den Grundlagen des Vertragsverhältnisses 393
3.2.2 Formblattverfahren und Datenaustausch 396
3.3 Vertiefende Betrachtung ausgewählter Abrechnungsschritte 398
3.3.1 Erstellung der Abrechnungsunterlagen in der Arztpraxis 398
3.3.2 Erforderliche Angaben auf den Abrechnungsbelegen 400
3.3.3 Prüfung und Verarbeitung der Abrechnungsdaten 405
3.3.3.1 EDV-Vielfalt in den KVen 406
3.3.3.2 Eingangskontrolle 407
3.3.3.3 Belegvorbereitung 407
3.3.3.4 Datenerfassung 409
3.3.4 Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit 410
3.3.5 Plausibilitätsprüfung 411
3.3.6 Wirtschaftlichkeitsprüfung 413
4 Fremdkassenzahlungsausgleich 414
4.1 Ursache und Zweck des Fremdkassenzahlungsausgleichs 414
4.2 Richtlinien der KBV für das Zahlungsausgleichsverfahren 415
4.3 Probleme des Fremdkassenzahlungsausgleichs 418
5 Die Honorarverteilung 420
5.1 Honorarverteilungsmaßstab 420
5.2 Funktionen der Honorarverteilung 421
5.3 Instrumente der Honorarverteilung 422
5.4 Honorarverteilung und Anfängerpraxen 425
5.5 Honorarverteilung und Vorwegabzüge 426
5.6 Trennung in hausärztliches und fachärztliches Honorar 426
5.7 Honorarverteilung für die Psychologischen Psychotherapeuten 427
5.8 Honorarverteilung und neue Versorgungsformen 427
5.9 Honorarverteilung und das neue Vergütungssystem
für Laborleistungen 429
6 Der Honorarbescheid 429
7 Ausblick 430
15
Literaturverzeichnis 432
Anhang
Abkürzungsverzeichnis 433
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