Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Zahnärzten: Honorarkürzungen vermeiden - Regresse abwehren
Gespeichert in:
| Format: | Buch |
|---|---|
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Berlin [u.a.]
Springer
2006
|
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis Klappentext |
| Beschreibung: | Literaturverz. S. 361 - 365 |
| Beschreibung: | XXII, 373 S. graph. Darst. 24 cm |
| ISBN: | 9783540236917 3540236910 |
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Das aktuelle Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung
nach der letzten Gesundheitsreform!
Verfahren vor den Prüfgremien
— Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung
— Wirtschaftlichkeitsgebot
— Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeits¬
prüfung
— Stichprobenprüfung/Einzelfallprüfung
— Statistische Vergleichsprüfung
■■ Beratung, Kürzung, Disziplinarmaßnahmen
Einwendungen gegen den Vorwurf
der Unwirtschaftlichkeit
«■ Darlegung von Praxisbesonderheiten
<— Hinweis auf kausale Einsparungen
— Konkrete Argumentationshilfen für alle
prüfrelevanten BEMA-Abrechnungsziffern
Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes
— Annahme der Honorarkürzung
— Vergleich mit den Prüfgremien
— Widerspruchsverfahren
■■ Klage/Berufung/Revision
Ein unverzichtbares Nachschlagewerk für alle
Zahnärzte, Rechtsanwälte und Richter,
die über den neuesten Stand des Rechts der
Wirtschaftlichkeitsprüfung informiert sein
wollen.
Rechtsanwältin
Beate Bahner
Eigene Anwaltskanzlei in
Heidelberg, spezialisiert im Arzt-,
Medizin- und Gesundheitsrecht;
Vertretung von Ärzten,
Zahnärzten und Kliniken;
Leiterin der Heidelberger
Akademie für Arztrecht;
Vorträge, Seminare, Schulungen
IX
Inhaltsverzeichnis
1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung.1
1.1. Einleitung .1
1.2. Medizinische Behandlung in der GKV.2
1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung.2
1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen.4
1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung.4
1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen.5
1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse.5
1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV.7
1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer.7
1.3.2. Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen.8
1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte.9
1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung.10
1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot.11
1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen.13
1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes.13
1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung.14
1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv.15
2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot.17
2.1. Grundlagen .17
2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes.18
2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen.18
2.2.2. Ausreichende Leistungen.20
2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung.21
2.2.3.1. Vergleichbare Begriffe.21
2.2.3.2. Schwierige Abgrenzung im Einzelfall.22
2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne).23
2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig".24
2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.25
2.3.1. Rechtliche Maßnahmen.25
2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.25
2.3.2.1. Vor Leistungserbringung.25
2.3.2.2. Nach Leistungserbringung.26
X
2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit.27
2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts.27
2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen.28
3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung.31
3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.31
3.1.1. § 106 SGB
3.1.2. Prüfvereinbarung.32
3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung.34
3.2. Weitere Regelungen.35
3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden.35
3.2.2. Qualitätssicherung.36
3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte.37
3.3. Prüfgremien .38
3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss.38
3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende.39
3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse.40
3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien.41
3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung.43
3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB
3.4.2. Abgrenzungsfragen.44
3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung.46
3.5.1. Übersicht.46
3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden.47
3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004.47
3.6. Einleitung des Prüfverfahrens.49
3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag.49
3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag.49
3.6.3. Vorauswahl.50
3.6.4. Frist und Verjährung.51
3.7. Durchführung des Prüfverfahrens.52
3.7.1. Beteiligte des Verfahrens.52
3.7.2. Datenübermittlung.52
3.7.2.1. Rechtliche Vorgaben.52
3.7.2.2. Zweifel an der Richtigkeit der Daten.53
3.7.3. Neues Quartal - neue Prüfimg.54
3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht.55
Inhaltsverzeichnis
3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens.56
3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien.56
3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände.57
3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes.58
3.8.1. Rechtliches Gehör.58
3.8.2. Recht auf Akteneinsicht.59
3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung.60
3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.62
3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen.62
3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen.63
3.9.3. Parodontose-Behandlungen.64
3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfimg.65
4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung.67
4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004.67
4.1.1. Sinn und Zweck der
4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung.69
4.1.3. Richtlinien zur Zufalligkeitsprüfimg.69
4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren.70
4.2.1. Auswahlkriterien.71
4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung.71
4.2.3. Datenübermittlung.72
4.2.4. Vorauswahl.73
4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens.74
4.3.1. Prüfinethoden in der Zufälligkeitsprüfung.74
4.3.2. Prüfinaßnahmen.74
4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert.75
5 Einzelfallprüfung.77
5.1. Grundlagen .77
5.1.1. Durchfiihrung der Einzelfallprüfung.77
5.1.2. Varianten der Einzelfallprürung.78
5.1.3. Vorteile der Einzelfallprürung.79
5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzellallprüfung.80
5.2. Strenge Einzelfallprüfung.81
5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung.82
5.3.1. Grundlagen.82
ХП
5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung.83
5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfallen.84
5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung.86
5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung.86
5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen.86
5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung.87
5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfimg.88
6 Statistische Vergleichsprüfung.91
6.1. Grundlagen .91
6.1.1. Begrifffichkeiten.92
6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile.92
6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004.93
6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der Prüfvereinbarung.94
6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik.95
6.2.1. Fallzahl.95
6.2.2. Fallwert.95
6.2.3. Statistik.96
6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung.98
6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte.98
6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten.99
6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten.100
6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung.102
6.4.1. Grundlagen.102
6.4.2. Normale Streuung.103
6.4.3. Ubergangszone.103
6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis.105
6.4.5. Die Gauß'sche Normalverteilung.106
6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien.108
6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen.110
6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium.110
6.5.2. Vergleich von Leistungssparten.110
6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen.112
6.5.3.1. Grundlagen .112
6.5.3.2. Voraussetzungen.112
6.5.3.3. Grundleistungen.113
6.5.3.4. Fachgrappentypische Einzelleistungen.114
Inhaltsverzeichnis XIII
6.5.3.5. Notwendigkeit einer zuverlässigen Vergleichsbasis.114
6.5.3.6. Grenzwerte .116
6.5.3.7. Besondere Würdigung der Gesamtumstände.117
6.6. Bildung der Vergleichsgruppe.119
6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten.119
6.6.1.1. Grundlagen .119
6.6.1.2. Oralchirurgie .120
6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung.121
6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen.123
6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe.124
6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien.125
6.7. Funktion der Grenzwerte.127
6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung.127
6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit.127
6.7.2.1. Grundlagen .127
6.7.2.2. Anscheinsbeweis und Beweislastumkehr.128
6.7.2.3. Geringfügige Über- oder Unterschreitung.129
6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung.131
6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs.131
6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung.131
6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen.132
6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung.132
6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung.133
6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes.133
6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht.134
6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung.135
6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien.136
6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht.137
7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes.139
7.1. Praxisbesonderheiten.139
7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten?.139
7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum.140
7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis.141
7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten.142
7.1.5. Anfangerpraxis.143
7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten.144
XIV Inhaltsverzeichnis
7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten?.145
7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten.147
7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten.147
7.3.2. Berücksichtigimg von Praxisbesonderheiten.147
7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten.149
7.4. Kompensatorische Einsparungen.151
7.4.1. Grundlagen.151
7.4.2. Kausaler Zusammenhang.151
7.4.3. Nachweis der Kausalität.152
7.5. Darstellung der prfifrelevanten BEMA-Leistungen.154
8 BEMA-Abrechnungszfflern im Einzelnen.155
8.1. BEMA-Nr. Äl
8.2. BEMA-Nr. 01 (U).159
8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu).162
8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik.164
8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (R62).170
8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5).172
8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8).174
8.8. BEMA-Nr. Ä 925d
8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG).178
8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr).181
8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ).184
8.12. BEMA-Nr 12 (bMF).187
8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4).192
8.14. BEMA-Nr. 16 (St).201
8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr).203
8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp).205
8.17. BEMA-Nr. 26 (P).209
8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE).213
8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl).217
8.20. BEMA-Nr. 32 (WK).220
8.21. BEMA-Nr. 34
8.22. BEMA-Nr. 35 (WF).226
Inhaltsverzeichnis
8.23. BEMA-Nr. 38 (N).230
8.24. BEMA-Nrn. 40,41 a, 41 b
8.25. BEMA-Nrn. 43,44 (Xl, X2).241
8.26. BEMA-Nr. 45 (X3).245
8.27. BEMA-Nr. 46 (XN).249
8.28. BEMA-Nr. 47a
8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl).255
8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2).258
8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu).261
8.32. BEMA-Nr. 106 (sK).265
8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst).269
8.34. Parodontose-Behandlung.271
9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung.275
9.1. Keine Beanstandung.275
9.2. Beratung des Zahnarztes.276
9.2.1. Bisherige Rechtslage.276
9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform.276
9.2.3. Gebot der sorgfältigen Abwägung von Prüfmaßnahmen.277
9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium.278
9.3.1. Grundsätzliches.278
9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes.280
9.3.2.1. Beispiel aus der Praxis.280
9.3.2.2. Anwaltliche Empfehlung.281
9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen.282
9.3.3.1. Keine sofortige Bindungswirkung des Vergleichs.282
9.3.3.2. Klagevoraussetzungen gegen Vergleich.283
9.3.3.3. Keine Bindungswirkung zu Lasten des Zahnarztes.284
9.4. Honorarkürzung.285
9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs.285
9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prufgrernien.286
9.4.2.1. Beispiel 1 : Honorarkürzung eines Kieferorthopäden.287
9.4.2.2. Beispiel 2: Honorarkürzung eines Zahnarztes.287
9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden.288
9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall.289
9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages.290
XVI Inhaltsverzeichnis
9.5. Erlass eines Prüfbescheids.291
9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt.291
9.5.2. Formelle Anforderungen.291
9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien.292
9.5.3.1. Reichweite der Begründungspflicht.292
9.5.3.2. Grenzen der Begründungspflicht.294
9.5.3.3. Begründungsfrist.295
10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes.297
10.1. Annahme der Honorarkürzung.297
10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten.298
10.3. Widerspruch .299
10.3.1. Grundlagen.299
10.3.2. Widersprachsfrist.300
10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs.301
10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss.302
10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes.303
10.4. Klage vor dem Sozialgericht.305
10.4.1. Grundlagen.305
10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung.305
10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage.306
10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürmis.307
10.4.4.1. Klagebefugnis des Zahnarztes.307
10.4.4.2. Klagebefugnis der KZV und Krankenkassen.308
10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner.309
10.4.6. Besetzung des Gerichts.309
10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung.311
10.4.7.1. Überprüfung des Abwägungsvorgangs.311
ХОЛЛ.
10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision.313
10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht.313
10.5.2. Revision vordem Bundessozialgericht.314
10.5.2.1. Grundlagen .314
10.5.2.2. Statthaftigkeit der Revision.315
10.5.2.3. Notwendige Prozessvertretung und Begründung.316
10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht.317
Inhaltsverzeichnis XVII
10.6. Kosten des Verfahrens.319
10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung.319
10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren.319
10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren.320
10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung.322
11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen.323
11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV.323
11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit.323
11.1.2. Antrag und Verfahren.324
11.2. Entziehung der KZV-Zulassung.325
11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses.325
11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme.326
11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten.328
12 Anhang.331
12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung.331
12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004.341
12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern.341
12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern.342
13 Rechtsprechungsverzeichnis.345
13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts.346
13.2. Urteile des Bundessozialgerichts.347
13.3. Urteile des Landessozialgerichts.356
13.4. Urteile des Sozialgerichts.358
14 Literaturverzeichnis.361
15 Stichwortverzeichnis.367 |
| adam_txt |
Das aktuelle Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung
nach der letzten Gesundheitsreform!
Verfahren vor den Prüfgremien
— Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung
— Wirtschaftlichkeitsgebot
— Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeits¬
prüfung
— Stichprobenprüfung/Einzelfallprüfung
— Statistische Vergleichsprüfung
■■ Beratung, Kürzung, Disziplinarmaßnahmen
Einwendungen gegen den Vorwurf
der Unwirtschaftlichkeit
«■ Darlegung von Praxisbesonderheiten
<— Hinweis auf kausale Einsparungen
— Konkrete Argumentationshilfen für alle
prüfrelevanten BEMA-Abrechnungsziffern
Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes
— Annahme der Honorarkürzung
— Vergleich mit den Prüfgremien
— Widerspruchsverfahren
■■ Klage/Berufung/Revision
Ein unverzichtbares Nachschlagewerk für alle
Zahnärzte, Rechtsanwälte und Richter,
die über den neuesten Stand des Rechts der
Wirtschaftlichkeitsprüfung informiert sein
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Rechtsanwältin
Beate Bahner
Eigene Anwaltskanzlei in
Heidelberg, spezialisiert im Arzt-,
Medizin- und Gesundheitsrecht;
Vertretung von Ärzten,
Zahnärzten und Kliniken;
Leiterin der Heidelberger
Akademie für Arztrecht;
Vorträge, Seminare, Schulungen
IX
Inhaltsverzeichnis
1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung.1
1.1. Einleitung .1
1.2. Medizinische Behandlung in der GKV.2
1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung.2
1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen.4
1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung.4
1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen.5
1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse.5
1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV.7
1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer.7
1.3.2. Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen.8
1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte.9
1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung.10
1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot.11
1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen.13
1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes.13
1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung.14
1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv.15
2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot.17
2.1. Grundlagen .17
2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes.18
2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen.18
2.2.2. Ausreichende Leistungen.20
2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung.21
2.2.3.1. Vergleichbare Begriffe.21
2.2.3.2. Schwierige Abgrenzung im Einzelfall.22
2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne).23
2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig".24
2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.25
2.3.1. Rechtliche Maßnahmen.25
2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.25
2.3.2.1. Vor Leistungserbringung.25
2.3.2.2. Nach Leistungserbringung.26
X
2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit.27
2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts.27
2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen.28
3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung.31
3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.31
3.1.1. § 106 SGB
3.1.2. Prüfvereinbarung.32
3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung.34
3.2. Weitere Regelungen.35
3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden.35
3.2.2. Qualitätssicherung.36
3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte.37
3.3. Prüfgremien .38
3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss.38
3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende.39
3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse.40
3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien.41
3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung.43
3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB
3.4.2. Abgrenzungsfragen.44
3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung.46
3.5.1. Übersicht.46
3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden.47
3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004.47
3.6. Einleitung des Prüfverfahrens.49
3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag.49
3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag.49
3.6.3. Vorauswahl.50
3.6.4. Frist und Verjährung.51
3.7. Durchführung des Prüfverfahrens.52
3.7.1. Beteiligte des Verfahrens.52
3.7.2. Datenübermittlung.52
3.7.2.1. Rechtliche Vorgaben.52
3.7.2.2. Zweifel an der Richtigkeit der Daten.53
3.7.3. Neues Quartal - neue Prüfimg.54
3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht.55
Inhaltsverzeichnis
3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens.56
3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien.56
3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände.57
3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes.58
3.8.1. Rechtliches Gehör.58
3.8.2. Recht auf Akteneinsicht.59
3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung.60
3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.62
3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen.62
3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen.63
3.9.3. Parodontose-Behandlungen.64
3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfimg.65
4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung.67
4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004.67
4.1.1. Sinn und Zweck der
4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung.69
4.1.3. Richtlinien zur Zufalligkeitsprüfimg.69
4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren.70
4.2.1. Auswahlkriterien.71
4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung.71
4.2.3. Datenübermittlung.72
4.2.4. Vorauswahl.73
4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens.74
4.3.1. Prüfinethoden in der Zufälligkeitsprüfung.74
4.3.2. Prüfinaßnahmen.74
4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert.75
5 Einzelfallprüfung.77
5.1. Grundlagen .77
5.1.1. Durchfiihrung der Einzelfallprüfung.77
5.1.2. Varianten der Einzelfallprürung.78
5.1.3. Vorteile der Einzelfallprürung.79
5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzellallprüfung.80
5.2. Strenge Einzelfallprüfung.81
5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung.82
5.3.1. Grundlagen.82
ХП
5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung.83
5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfallen.84
5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung.86
5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung.86
5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen.86
5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung.87
5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfimg.88
6 Statistische Vergleichsprüfung.91
6.1. Grundlagen .91
6.1.1. Begrifffichkeiten.92
6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile.92
6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004.93
6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der Prüfvereinbarung.94
6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik.95
6.2.1. Fallzahl.95
6.2.2. Fallwert.95
6.2.3. Statistik.96
6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung.98
6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte.98
6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten.99
6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten.100
6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung.102
6.4.1. Grundlagen.102
6.4.2. Normale Streuung.103
6.4.3. Ubergangszone.103
6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis.105
6.4.5. Die Gauß'sche Normalverteilung.106
6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien.108
6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen.110
6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium.110
6.5.2. Vergleich von Leistungssparten.110
6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen.112
6.5.3.1. Grundlagen .112
6.5.3.2. Voraussetzungen.112
6.5.3.3. Grundleistungen.113
6.5.3.4. Fachgrappentypische Einzelleistungen.114
Inhaltsverzeichnis XIII
6.5.3.5. Notwendigkeit einer zuverlässigen Vergleichsbasis.114
6.5.3.6. Grenzwerte .116
6.5.3.7. Besondere Würdigung der Gesamtumstände.117
6.6. Bildung der Vergleichsgruppe.119
6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten.119
6.6.1.1. Grundlagen .119
6.6.1.2. Oralchirurgie .120
6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung.121
6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen.123
6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe.124
6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien.125
6.7. Funktion der Grenzwerte.127
6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung.127
6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit.127
6.7.2.1. Grundlagen .127
6.7.2.2. Anscheinsbeweis und Beweislastumkehr.128
6.7.2.3. Geringfügige Über- oder Unterschreitung.129
6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung.131
6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs.131
6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung.131
6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen.132
6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung.132
6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung.133
6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes.133
6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht.134
6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung.135
6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien.136
6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht.137
7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes.139
7.1. Praxisbesonderheiten.139
7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten?.139
7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum.140
7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis.141
7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten.142
7.1.5. Anfangerpraxis.143
7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten.144
XIV Inhaltsverzeichnis
7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten?.145
7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten.147
7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten.147
7.3.2. Berücksichtigimg von Praxisbesonderheiten.147
7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten.149
7.4. Kompensatorische Einsparungen.151
7.4.1. Grundlagen.151
7.4.2. Kausaler Zusammenhang.151
7.4.3. Nachweis der Kausalität.152
7.5. Darstellung der prfifrelevanten BEMA-Leistungen.154
8 BEMA-Abrechnungszfflern im Einzelnen.155
8.1. BEMA-Nr. Äl
8.2. BEMA-Nr. 01 (U).159
8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu).162
8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik.164
8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (R62).170
8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5).172
8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8).174
8.8. BEMA-Nr. Ä 925d
8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG).178
8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr).181
8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ).184
8.12. BEMA-Nr 12 (bMF).187
8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4).192
8.14. BEMA-Nr. 16 (St).201
8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr).203
8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp).205
8.17. BEMA-Nr. 26 (P).209
8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE).213
8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl).217
8.20. BEMA-Nr. 32 (WK).220
8.21. BEMA-Nr. 34
8.22. BEMA-Nr. 35 (WF).226
Inhaltsverzeichnis
8.23. BEMA-Nr. 38 (N).230
8.24. BEMA-Nrn. 40,41 a, 41 b
8.25. BEMA-Nrn. 43,44 (Xl, X2).241
8.26. BEMA-Nr. 45 (X3).245
8.27. BEMA-Nr. 46 (XN).249
8.28. BEMA-Nr. 47a
8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl).255
8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2).258
8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu).261
8.32. BEMA-Nr. 106 (sK).265
8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst).269
8.34. Parodontose-Behandlung.271
9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung.275
9.1. Keine Beanstandung.275
9.2. Beratung des Zahnarztes.276
9.2.1. Bisherige Rechtslage.276
9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform.276
9.2.3. Gebot der sorgfältigen Abwägung von Prüfmaßnahmen.277
9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium.278
9.3.1. Grundsätzliches.278
9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes.280
9.3.2.1. Beispiel aus der Praxis.280
9.3.2.2. Anwaltliche Empfehlung.281
9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen.282
9.3.3.1. Keine sofortige Bindungswirkung des Vergleichs.282
9.3.3.2. Klagevoraussetzungen gegen Vergleich.283
9.3.3.3. Keine Bindungswirkung zu Lasten des Zahnarztes.284
9.4. Honorarkürzung.285
9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs.285
9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prufgrernien.286
9.4.2.1. Beispiel 1 : Honorarkürzung eines Kieferorthopäden.287
9.4.2.2. Beispiel 2: Honorarkürzung eines Zahnarztes.287
9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden.288
9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall.289
9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages.290
XVI Inhaltsverzeichnis
9.5. Erlass eines Prüfbescheids.291
9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt.291
9.5.2. Formelle Anforderungen.291
9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien.292
9.5.3.1. Reichweite der Begründungspflicht.292
9.5.3.2. Grenzen der Begründungspflicht.294
9.5.3.3. Begründungsfrist.295
10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes.297
10.1. Annahme der Honorarkürzung.297
10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten.298
10.3. Widerspruch .299
10.3.1. Grundlagen.299
10.3.2. Widersprachsfrist.300
10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs.301
10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss.302
10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes.303
10.4. Klage vor dem Sozialgericht.305
10.4.1. Grundlagen.305
10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung.305
10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage.306
10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürmis.307
10.4.4.1. Klagebefugnis des Zahnarztes.307
10.4.4.2. Klagebefugnis der KZV und Krankenkassen.308
10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner.309
10.4.6. Besetzung des Gerichts.309
10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung.311
10.4.7.1. Überprüfung des Abwägungsvorgangs.311
ХОЛЛ.
10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision.313
10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht.313
10.5.2. Revision vordem Bundessozialgericht.314
10.5.2.1. Grundlagen .314
10.5.2.2. Statthaftigkeit der Revision.315
10.5.2.3. Notwendige Prozessvertretung und Begründung.316
10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht.317
Inhaltsverzeichnis XVII
10.6. Kosten des Verfahrens.319
10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung.319
10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren.319
10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren.320
10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung.322
11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen.323
11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV.323
11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit.323
11.1.2. Antrag und Verfahren.324
11.2. Entziehung der KZV-Zulassung.325
11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses.325
11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme.326
11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten.328
12 Anhang.331
12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung.331
12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004.341
12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern.341
12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern.342
13 Rechtsprechungsverzeichnis.345
13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts.346
13.2. Urteile des Bundessozialgerichts.347
13.3. Urteile des Landessozialgerichts.356
13.4. Urteile des Sozialgerichts.358
14 Literaturverzeichnis.361
15 Stichwortverzeichnis.367 |
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