Medizinische Dokumentation: Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung ; Lehrbuch und Leitfaden ; mit 19 Tabellen
Gespeichert in:
1. Verfasser: | |
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Format: | Buch |
Sprache: | German |
Veröffentlicht: |
Stuttgart [u.a.]
Schattauer
2006
|
Ausgabe: | 5., aktualisierte Aufl. |
Schlagworte: | |
Online-Zugang: | Inhaltstext Inhaltsverzeichnis |
Beschreibung: | XVII, 221 S. |
ISBN: | 3794524578 9783794524570 |
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adam_text | Inhaltsverzeichnis
1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? .... 1
1.1 Zunächst eine kleine Einschränkung .........................................2
1.2 Medizinische Dokumentation,
1.2.1 Problematik und Motivation .....................................................2
1.2.2 Nie war sie so wichtig wie heute............................................3
1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? ........3
1.3.1 Allgemeine Zielsetzung ............................................................4
1.3.2 Ziele im Bereich der Patientenversorgung ................................4
1.3.3 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich ....................5
1.3.4 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und
der Ausbildung .........................................................................5
1.3.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung ..........6
1.4 Multiple Verwendung von Patientendaten ...............................6
1.5 Medizinische Dokumentation - ein Kinderspiel? .....................8
1.6 Rechnerunterstützung - das Ei des Kolumbus? ........................8
1.7 Merkliste : Ziele der medizinischen Dokumentation .................9
1.8 Übungen .................................................................................10
2 Grundbegriffe zu medizinischen
Dokumentations- und Ordnungssystemen ..........................11
2.1 Die dokumentierende Einrichtung ..........................................11
2.1.1 Die Arztpraxis ........................................................................11
2.1.2 Das Krankenhaus ....................................................................12
2.1.3 Versorgungsnetzwerke ............................................................13
2.1.4 Sonstige Einrichtungen ...........................................................14
2.2 Vom Merkmal zur Dokumentation .........................................15
2.2.1 Objekte und Merkmale ...........................................................15
2.2.2 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie ....................17
2.2.3 Daten, Information und Wissen ..............................................19
2.2.4 Dokument ...............................................................................21
2.2.5 Dokumentationssystem ...........................................................21
2.2.6 Übungen .................................................................................22
2.3 Medizinische Dokumentationssysteme ...................................23
2.3.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme ...........23
2.3.2 Übungen .................................................................................29
XIV
2.4 Medizinische Ordnungssysteme ..............................................30
2.4.1 Wozu Ordnungssysteme? ........................................................30
2.4.2 Begriffssysteme und Ordnungssysteme ...................................32
2.4.3 Klassifikationen und Nomenklaturen ......................................32
2.4.4 Noch ein paar Anmerkungen ..................................................40
2.4.5 Übungen ..................................................................................41
3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme ...........................43
3.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) ..............43
3.1.1 Die 10. Revision (ICD-10) ......................................................44
3.1.2 Erweiterungen der ICD ...........................................................47
3.2 Prozedurenklassifikationen.......................................................48
3.2.1 Internationale Klassifikation der Prozeduren
in der Medizin (ICPM).............................................................48
3.2.2 Operationen- und Prozedurenschlüssel
3.2.3 ICD-10-PCS Prozedurenklassifikation ....................................51
3.3 Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED)............53
3.3.1 SNOMED
3.3.2 SNOMED
3.4 Das TNM-System ...................................................................57
3.5 Diagnosen-und therapieorientierte Fallgruppensysteme ........60
3.5.1 Einleitung ................................................................................60
3.5.2 Entwicklung der
3.5.3 Klassifikationskriterien ...........................................................62
3.5.4 Der
3.5.5 Anwendungen von DRGs ........................................................64
3.5.6 Ausblick ..................................................................................66
3.6 Übungen ..................................................................................67
4 Typische medizinische Dokumentationen ...........................69
4.1 Die Krankenakte .....................................................................69
4.2 Krankenaktenarchive ..............................................................71
4.3 Klinische Basisdokumentation ................................................72
4.4 Befunddokumentation .............................................................73
4.5 Klinische Tumordokumentation ..............................................74
4.6 Dokumentation für das Qualitätsmanagement .........................75
4.7 Klinische und epidemiologische Register ...............................77
Inhaltsverzeichnis
4.8 Dokumentation bei klinischen Studien ...................................78
4.9 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen ...........79
4.10 Dokumentation in der ärztlichen und
zahnärztlichen Praxis ..............................................................79
4.11 Dokumentation in Versorgungsnetzwerken ............................80
4.12 Übungen .................................................................................82
5 Nutzen und Gebrauch
medizinischer Dokumentationssysteme ...............................83
5.1 Kasuistische Nutzung .............................................................83
5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen ..................................87
5.3 Klinisch-wissenschaftliche Studien ........................................90
5.4 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information .............94
5.5 Übungen .................................................................................95
6 Zur Planung medizinischer
Dokumentations- und Ordnungssysteme ............................97
6.1 Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme ........................97
6.1.1 Allgemeine Grundsätze ...........................................................97
6.1.2 Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten ...........................98
6.1.3 Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten .........................99
6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme ............100
6.2.1 Warum systematisch planen? ................................................100
6.2.2 Das Dokumentationsprotokoll ..............................................101
6.2.3 Planung kooperativer Dokumentationen ...............................102
6.2.4 Prolektive Auswertungen und prospektive Studien ..............103
6.2.5 Weitere Anmerkungen ..........................................................103
6.3 Ein Tumordokumentationsprotokoll .....................................104
6.4 Übungen ...............................................................................111
7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen ..113
7.1 Das Krankenhausinformationssystem ...................................113
7.1.1 Zum Begriff ..........................................................................113
7.1.2 Zur Bedeutung ......................................................................114
7.1.3 Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption ...............................115
7.1.4 Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung ...............116
7.1.5 Übungen ...............................................................................119
XVI
7.2 Management und Betrieb ......................................................120
7.2.1 Einführung ............................................................................120
7.2.2 Rahmenkonzeption ...............................................................121
7.3 Die elektronische Krankenakte .............................................122
7.3.1 Was ist eine elektronische Krankenakte? ..............................122
7.3.2 Vor-und Nachteile der elektronischen Krankenakte ............123
7.3.3 Die Einführung der elektronischen Krankenakte ..................124
7.4 Methodik der medizinischen Dokumentation .......................126
8 Dokumentation bei klinischen Studien ..............................127
8.1 Klinische Therapiestudien ....................................................127
8.2
8.3 Studienplan ...........................................................................129
8.4 Datenerhebungsbogen
8.5 Monitoring (Studienüberwachung) .......................................131
8.6
8.7 Weiterverarbeitung der Primärdaten .....................................133
8.7.1 Datenkontrolle und Datenkorrekturen ...................................133
8.7.2 Klassieren nicht-standardisierter Angaben ............................133
8.7.3 Sekundäre Datenerfassung ....................................................134
8.7.4 Datenfreigabe ........................................................................134
8.8 Ausweitung ...........................................................................135
8.9 Archivierung des Trial-Master-File ......................................I36
8.10 Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien ................136
8.11 Übung ...................................................................................137
9 Berufe, Institutionen, fachliche und
rechtliche Normen ...............................................................139
9.1 Berufe und Institutionen ........................................................139
9.1.1 Ausbildung in Medizinischer Informatik ..............................139
9.1.2 Ausbildung in Medizinischer Dokumentation .......................14°
9.1.3 Fachgesellschaften und Berufsverbände ...............................141
9.1.4 Sonstige Organisationen .......................................................141
9.2 Fachliche Normen .................................................................I42
9.2.1 International
9.2.2
9.2.3 Deutsches Institut für Normung
Inhaltsverzeichnis
9.2.4 Normung mit Bezug zur Medizinischen
Dokumentation in Österreich ................................................146
9.2.5 De-facto-Normen für die medizinische
Kommunikation ....................................................................146
9.2.6 International Conference
9.3 Rechtsgrundlagen .................................................................148
9.3.1 Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz .......................148
9.3.2 Dokumentationspflichten durch Gesetze
und Rechtsprechung ..............................................................151
9.3.3 Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung ............152
9.3.4 Meldepflichten im Rahmen
der externen Qualitätssicherung ............................................155
9.3.5 Meldepflichten im Rahmen
der Gesundheitsberichterstattung ..........................................155
9.3.6 Sonstige Bestimmungen ........................................................156
9.3.7 Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen .................157
9.3.8 Übungen ...............................................................................158
10 Schlussbemerkungen ..........................................................159
11 Weiterführende Informationen .........................................161
11.1 Allgemeine Hinweise ............................................................161
11.2 Literatur zu Ordnungssystemen ............................................162
11.3 Allgemeines Literaturverzeichnis .........................................164
12 Thesaurus der Grundbegriffe
der medizinischen Dokumentation ....................................167
12.1 Dokumentationsprotokoll des Thesaurus ..............................167
12.2 Thesauruseinträge und Schlagwortverzeichnis .....................169
|
adam_txt |
Inhaltsverzeichnis
1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? . 1
1.1 Zunächst eine kleine Einschränkung .2
1.2 Medizinische Dokumentation,
1.2.1 Problematik und Motivation .2
1.2.2 Nie war sie so wichtig wie heute.3
1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? .3
1.3.1 Allgemeine Zielsetzung .4
1.3.2 Ziele im Bereich der Patientenversorgung .4
1.3.3 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich .5
1.3.4 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und
der Ausbildung .5
1.3.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung .6
1.4 Multiple Verwendung von Patientendaten .6
1.5 Medizinische Dokumentation - ein Kinderspiel? .8
1.6 Rechnerunterstützung - das Ei des Kolumbus? .8
1.7 Merkliste : Ziele der medizinischen Dokumentation .9
1.8 Übungen .10
2 Grundbegriffe zu medizinischen
Dokumentations- und Ordnungssystemen .11
2.1 Die dokumentierende Einrichtung .11
2.1.1 Die Arztpraxis .11
2.1.2 Das Krankenhaus .12
2.1.3 Versorgungsnetzwerke .13
2.1.4 Sonstige Einrichtungen .14
2.2 Vom Merkmal zur Dokumentation .15
2.2.1 Objekte und Merkmale .15
2.2.2 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie .17
2.2.3 Daten, Information und Wissen .19
2.2.4 Dokument .21
2.2.5 Dokumentationssystem .21
2.2.6 Übungen .22
2.3 Medizinische Dokumentationssysteme .23
2.3.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme .23
2.3.2 Übungen .29
XIV
2.4 Medizinische Ordnungssysteme .30
2.4.1 Wozu Ordnungssysteme? .30
2.4.2 Begriffssysteme und Ordnungssysteme .32
2.4.3 Klassifikationen und Nomenklaturen .32
2.4.4 Noch ein paar Anmerkungen .40
2.4.5 Übungen .41
3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme .43
3.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) .43
3.1.1 Die 10. Revision (ICD-10) .44
3.1.2 Erweiterungen der ICD .47
3.2 Prozedurenklassifikationen.48
3.2.1 Internationale Klassifikation der Prozeduren
in der Medizin (ICPM).48
3.2.2 Operationen- und Prozedurenschlüssel
3.2.3 ICD-10-PCS Prozedurenklassifikation .51
3.3 Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED).53
3.3.1 SNOMED
3.3.2 SNOMED
3.4 Das TNM-System .57
3.5 Diagnosen-und therapieorientierte Fallgruppensysteme .60
3.5.1 Einleitung .60
3.5.2 Entwicklung der
3.5.3 Klassifikationskriterien .62
3.5.4 Der
3.5.5 Anwendungen von DRGs .64
3.5.6 Ausblick .66
3.6 Übungen .67
4 Typische medizinische Dokumentationen .69
4.1 Die Krankenakte .69
4.2 Krankenaktenarchive .71
4.3 Klinische Basisdokumentation .72
4.4 Befunddokumentation .73
4.5 Klinische Tumordokumentation .74
4.6 Dokumentation für das Qualitätsmanagement .75
4.7 Klinische und epidemiologische Register .77
Inhaltsverzeichnis
4.8 Dokumentation bei klinischen Studien .78
4.9 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen .79
4.10 Dokumentation in der ärztlichen und
zahnärztlichen Praxis .79
4.11 Dokumentation in Versorgungsnetzwerken .80
4.12 Übungen .82
5 Nutzen und Gebrauch
medizinischer Dokumentationssysteme .83
5.1 Kasuistische Nutzung .83
5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen .87
5.3 Klinisch-wissenschaftliche Studien .90
5.4 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information .94
5.5 Übungen .95
6 Zur Planung medizinischer
Dokumentations- und Ordnungssysteme .97
6.1 Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme .97
6.1.1 Allgemeine Grundsätze .97
6.1.2 Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten .98
6.1.3 Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten .99
6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme .100
6.2.1 Warum systematisch planen? .100
6.2.2 Das Dokumentationsprotokoll .101
6.2.3 Planung kooperativer Dokumentationen .102
6.2.4 Prolektive Auswertungen und prospektive Studien .103
6.2.5 Weitere Anmerkungen .103
6.3 Ein Tumordokumentationsprotokoll .104
6.4 Übungen .111
7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen .113
7.1 Das Krankenhausinformationssystem .113
7.1.1 Zum Begriff .113
7.1.2 Zur Bedeutung .114
7.1.3 Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption .115
7.1.4 Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung .116
7.1.5 Übungen .119
XVI
7.2 Management und Betrieb .120
7.2.1 Einführung .120
7.2.2 Rahmenkonzeption .121
7.3 Die elektronische Krankenakte .122
7.3.1 Was ist eine elektronische Krankenakte? .122
7.3.2 Vor-und Nachteile der elektronischen Krankenakte .123
7.3.3 Die Einführung der elektronischen Krankenakte .124
7.4 Methodik der medizinischen Dokumentation .126
8 Dokumentation bei klinischen Studien .127
8.1 Klinische Therapiestudien .127
8.2
8.3 Studienplan .129
8.4 Datenerhebungsbogen
8.5 Monitoring (Studienüberwachung) .131
8.6
8.7 Weiterverarbeitung der Primärdaten .133
8.7.1 Datenkontrolle und Datenkorrekturen .133
8.7.2 Klassieren nicht-standardisierter Angaben .133
8.7.3 Sekundäre Datenerfassung .134
8.7.4 Datenfreigabe .134
8.8 Ausweitung .135
8.9 Archivierung des Trial-Master-File .I36
8.10 Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien .136
8.11 Übung .137
9 Berufe, Institutionen, fachliche und
rechtliche Normen .139
9.1 Berufe und Institutionen .139
9.1.1 Ausbildung in Medizinischer Informatik .139
9.1.2 Ausbildung in Medizinischer Dokumentation .14°
9.1.3 Fachgesellschaften und Berufsverbände .141
9.1.4 Sonstige Organisationen .141
9.2 Fachliche Normen .I42
9.2.1 International
9.2.2
9.2.3 Deutsches Institut für Normung
Inhaltsverzeichnis
9.2.4 Normung mit Bezug zur Medizinischen
Dokumentation in Österreich .146
9.2.5 De-facto-Normen für die medizinische
Kommunikation .146
9.2.6 International Conference
9.3 Rechtsgrundlagen .148
9.3.1 Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz .148
9.3.2 Dokumentationspflichten durch Gesetze
und Rechtsprechung .151
9.3.3 Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung .152
9.3.4 Meldepflichten im Rahmen
der externen Qualitätssicherung .155
9.3.5 Meldepflichten im Rahmen
der Gesundheitsberichterstattung .155
9.3.6 Sonstige Bestimmungen .156
9.3.7 Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen .157
9.3.8 Übungen .158
10 Schlussbemerkungen .159
11 Weiterführende Informationen .161
11.1 Allgemeine Hinweise .161
11.2 Literatur zu Ordnungssystemen .162
11.3 Allgemeines Literaturverzeichnis .164
12 Thesaurus der Grundbegriffe
der medizinischen Dokumentation .167
12.1 Dokumentationsprotokoll des Thesaurus .167
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