Aktuelle Behandlungsstrategien in der Hämodialyse:
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Bremen [u.a.]
UNI-MED
2005
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| adam_text | 6 Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
^^ Einleitung 11
1.1. Literatur 12
m Dialyseeinleitung 13
2.1. Stadien der chronischen Niereninsuffizienz 13
2.2. Beurteilung der Nierenfunktion bei CKD 4 und 5 13
2.2.1. Serum-Kreatininkonzentration 13
2.2.2. Cockcroft-Gault-Formel und MDRD-Formel 14
2.2.3. Kreatinin-, Harnstoff- und gemittelte Harnstoff-/Kreatininclearance 15
2.2.4. Renale Kt/V 15
2.3. Beurteilung der Nierenfunktion bei Dialysepatienten 17
2.4. Indikationsstellung zur Dialyseeinleitung 17
2.4.1. Parameter zur Dialyseeinleitung 19
2.4.2. Frühe vs. späte Einleitung der Dialysebehandlung 22
2.5. Literatur 22
^| Behandlungsverfahren und ihre Differentialindikation 24
3.1. Chronische Behandlungsverfahren 24
3.1.1. Hämodialyse 24
3.1.2. Hämofiltration 24
3.1.3. Ultrafiltration 25
3.1.4. Hämodiafiltration 25
3.1.5. High-flux-Dialyse 25
3.1.6. Peritonealdialyse 26
3.2. Vor- und Nachteile der Verfahren 26
3.2.1. Entgiftungsleistung 26
3.2.2. Mortalität 27
3.2.3. Lebensqualität 28
3.2.4. Hämodynamik 29
3.3. Differentialindikation 29
3.3.1. Nierenersatz: Konvektiv, diffusiv oder beides? 29
3.3.2. Extrakorporale Behandlung oder Peritonealdialyse? 30
3.4. Extrakorporale Verfahren mit unkonventionellen Zeitschemata 31
3.4.1. Konzepte 32
3.4.2. Eliminationsleistung 32
3.4.3. Blutdruck 33
3.4.4. Patientenakzeptanz, Lebensqualität 34
3.4.5. Ökonomische Aspekte 35
3.4.6. Fazit 35
3.5. Gefäßzugang für die Hämodialyse 35
3.5.1. Möglichkeiten des Gefäßzugangs 35
3.5.2. Zentrale Venenkatheter 37
3.5.2.1. Typen und Lokalisationen 37
3.5.2.2. Komplikationen 37
Inhaltsverzeichnis 7
3.5.3. AV-Fisteln 38
3.5.3.1. AV-Fistelanlage 38
3.5.3.2. Komplikationen 38
3.5.3.3. Überwachung der Fistelfunktion 39
3.6. Literatur 40
|| Dialysedosis 43
4.1. Grundlagen 43
4.1.1. Prädialytische Harnstoffkonzentration 43
4.1.2. Harnstoff-Reduktionsrate 44
4.1.3. Harnstoffkinetik während der Dialyse 44
4.1.4. Behandlungsindex Kt/V 45
4.2. Praxis der Quantifizierung der Dialysedosis 46
4.2.1. Aktuelle Empfehlungen zur adäquaten Dialysedosis 46
4.2.2. Einflussfaktoren auf die verabreichte Dialysedosis (Kt/V) 47
4.3. Dialysedosis bei verschiedenen Dialysefrequenzen 52
4.4. Literatur 54
^11 Dialysemembran und Dialyseflüssigkeit 56
5.1. Membrangrundstoffe 56
5.1.1. Modifizierte Zellulose 56
5.1.2. Vollsynthetische Membranen 57
5.2. Biokompatibilität 58
5.2.1. Definition 58
5.2.2. Aktivierung des Immunsystems 58
5.2.2.1. Komplementaktivierung 58
5.2.2.2. Direktaktivierung von Monozyten an der Membran 61
5.2.2.3. Dialysemembran und Zytokine 61
5.2.2.4. Klinische Studien 64
5.2.3. Oxidativer Stress 65
5.2.4. Gerinnungsaktivierung 67
5.3. Hydrostatische Eigenschaften 68
5.4. Sterilisationsmodus 70
5.5. Differentialindikation des Dialysatortyps 70
5.6. Wasser- und Dialysatqualität 71
5.6.1. Vom Trinkwasser zur Dialyseflüssigkeit 71
5.6.2. Klinische Relevanz der Dialysatkontamination 72
5.6.3. Ursachen der Dialysewasser-Verkeimung 73
5.6.4. Maßnahmen zur Reinhaltung 74
5.6.5. Überprüfung der Dialysatqualität 75
5.7. Literatur •
m Malnutrition-Inflammation-Komplex 78
6.1. Epidemiologie, Pathophysiologie 78
6.1.1. Klassische Faktoren 78
6.1.2. Chronische Inflammation 80
6.2. MICS und reverse Epidemiologie 82
6.3. MICS und Anämie 83
8 Inhaltsverzeichnis
6.4. Diagnostik der Mangelernährung 84
6.4.1. Klinik 84
6.4.2. Anamnese 84
6.4.3. Subjective Global Assessment (SGA) 85
6.4.4. Ernährungsprotokoll 85
6.4.5. Laborparameter 85
6.4.6. Apparative Untersuchungen 87
6.5. Ernährungsempfehlungen bei chronischer Niereninsuffizienz 87
6.5.1. Chronische Niereninsuffizienz (GFR 25 ml/min) 87
6.5.2. Fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz (GFR 25 ml/min) 87
6.5.3. Dialysepflichtige Niereninsuffizienz 88
6.5.4. Behandlung der Mangelernährung 88
6.6. Praktisches Vorgehen zu Diagnostik und Therapie einer Malnutrition 88
6.6.1. Screening-Untersuchung 88
6.6.2. Erweiterte Diagnostik 88
6.6.3. Therapieeinleitung 90
6.6.4. Behandlungsstrategien 90
6.6.5. Behandlungsüberwachung 92
6.7. Literatur 92
m Urämischer Immundefekt und Infektionsrisiko 94
7.1. Bedeutung von Infektionen 94
7.2. Klinische Manifestationen des Immundefekts 94
7.2.1. Bakterielle Infektionen 94
7.2.2. Hepatitis B 95
7.2.3. Hepatitis C 95
7.3. Impfungen bei chronischer Niereninsuffizienz 95
7.3.1. Hepatitis B 95
7.3.2. Influenza 96
7.3.3. Weitere Impfungen 96
7.4. Pathogenese der Immunfunktionsstörung 97
7.4.1. Auslösende Faktoren 97
7.4.2. Immunpathologische Befunde 97
7.5. Chronische Inflammation 99
7.6. Therapieansätze des Immundefekts 99
7.7. Infektionstherapie bei chronischer Niereninsuffizienz 99
7.7.1. Indikationsstellung zur Therapie 99
7.7.2. Infektionen des Dialysezugangs 100
7.7.3. Infektionen der Atemwege 101
7.7.4. Harnwegsinfektionen 102
7.7.5. Haut- und Weichteilinfektionen 102
7.7.6. Antibiotikadosierung bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz 102
7.7.7. Resistente Keime 104
7.7.7.1. MRSA 104
7.7.7.2. VRE 105
7.8. Literatur 105
Inhaltsverzeichnis 9
[^| Kardiovaskuläre Komplikationen beim Dialysepatienten 107
8.1. Arteriosklerose: Änderung der biomechanischen Eigenschaften 107
8.1.1. Nachweis und klinische Bedeutung 107
8.1.2. Pathophysiologie 108
8.1.3. Ursachen und Risikofaktoren 109
8.2. Atherosklerose: Plaquebildende Gefäßwandveränderungen 110
8.2.1. Nachweis und klinische Bedeutung 110
8.2.2. Pathophysiologie 111
8.2.3. Ursachen und Risikofaktoren 111
8.2.3.1. Klassische Risikofaktoren 111
8.2.3.2. Neue, nichttraditionelle Risikofaktoren 112
8.3. Kardiale Veränderungen 117
8.3.1. Strukturelle Veränderungen 117
8.3.2. Autonome Dysfunktion 118
8.3.3. Herzklappenerkrankungen 118
8.4. Diagnostik von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beim Dialysepatienten 119
8.4.1. EKG und Labor 119
8.4.2. Echokardiographie 120
8.4.3. Nichtinvasive Koronardiagnostik 120
8.4.4. Koronarangiographie 120
8.5. Therapeutische Konzepte 1) 1
8.5.1. Behandlung der arteriellen Hypertonie 121
8.5.2. Weitere klassische Risikofaktoren 122
8.5.3. Inflammation und oxidativer Stress 123
8.5.4. Koronare Herzkrankheit 125
8.5.5. Herzklappenerkrankungen 126
8.6. Literatur 127
m Antikoagulation 131
9.1. Antikoagulanzienfür die Hämodialyse 131
9.1.1. Unfraktioniertes Heparin 131
9.1.2. Niedermolekulares Heparin 132
9.1.3. Alternative Antikoagulationsformen 134
9.2. Antikoagulation in besonderen klinischen Situationen 135
9.2.1. Hohes Blutungsrisiko 135
9.2.2. Heparininduzierte Thrombopenie Typ II 137
9.2.3. Orale Dauerantikoagulation 137
9.2.4. Präoperative Dialyse 137
9.3. Literatur •]
m| Renale Anämie 139
10.1. Klinische Bedeutung der renalen Anamio 1 39
10.1.1. Mortalität 139
10.1.2. Linksventrikuläre Hypertrophie 140
10.1.3. Lebensqualität 141
10.1.4. Transfusionsbedarf 141
10.1.5. Immunfunktion 141
10.1.6. Kosten-Nutzen-Verhältnis 142
10 Inhaltsverzeichnis
10.2. Zielwerte der Anämiebehandlung nach Leitlinien 142
10.3. Erythropoetinsubstitution 143
10.3.1. Präparate und Applikation 143
10.3.2. Nebenwirkungen 143
10.4. Eisenhaushalt 143
10.4.1. Parameter des Eisenhaushalts 144
10.4.2. Eisensubstitution 144
10.5. Erythropoetinresistenz 145
10.5.1. Eisenmangel 145
10.5.2. Inflammation 145
10.5.3. Dialysequalität 146
10.5.4. Hyperparathyreoidismus 146
10.5.5. Aluminiumüberladung 146
10.5.6. Vitamin B12, Folsäure 146
10.5.7. Pure red cell aplasia 146
10.6. Literatur 147
|^| Management der Hyperphosphatämie 148
11.1. In-vitro-Effekte der Hyperphosphatämie 150
11.2. Phosphatbilanz bei Dialysepatienten 150
11.3. Phosphatelimination während der Dialyse 151
11.4. Einflussfaktoren auf die Phosphatelimination während der Dialyse 152
11.4.1. Dialysezeit 152
11.4.2. Blutfluss 152
11.4.3. Dialysatfluss 153
11.4.4. Hämatokrit 153
11.4.5. Körperliche Aktivität während der Dialyse 153
11.4.6. Dialysatoroberfläche 153
11.4.7. Hämodiafiltration 153
11.4.8. Steigerung der Dialysefrequenz 154
11.5. Diätetische Phosphatrestriktion 155
11.6. Phosphatbinder und diätetische Phosphatzufuhr 156
11.7. Literatur 159
|^| Häufige klinische Probleme 161
12.1. Hyperkaliämie 161
12.1.1. Regulation des Kaliumhaushalts 161
12.1.2. Ursachen der akuten und chronischen Hyperkaliämie 161
12.1.3. Notfallbehandlung 162
12.2. Pruritus 163
12.2.1. Ursachen 164
12.2.2. Behandlung 164
12.3. Polyneuropathie/Restless leg-Syndrom 165
12.4. Blutdruckabfall und Muskelkrämpfe 167
12.4.1. Ursachen 167
12.4.2. Prävention und Behandlung 167
12.5. Literatur 168
^| Index 170
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