Versorgungsnetzwerke im französischen und deutschen Gesundheitswesen: eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung rechts- und gesundheitswissenschaftlicher Aspekte
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Stuttgart
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2004
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Kapitel 1
Einleitung 1
1 Einführung in die Problemstellung 1
2 Ziel 3
3 Methodischer Ansatz 4
4 Erkenntnisstand 8
5 Vorgehenswelse 14
Kapitel 2
Das gemeinsame Sachproblem 21
1 Grundzüge des deutschen Gesundheitssystems unter besonderer
Berücksichtigung der gesetzlichen Krankenversicherung 22
1.1 Rolle der Sozialversicherung im deutschen Gesundheitssys¬
tem 23
1.1.1 Krankenversicherung 24
1.1.2 Pflegeversicherung 27
1.1.3 Rentenversicherung 28
1.2 Stationäre Versorgung 29
1.2.1 Finanzierung und Vergütung 30
1.2.2 Krankenhauspianung 30
1.3 Vertragsärztliche Versorgung 32
1.3.1 Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung 32
1.3.2 Bedeutung der Kassenärztlichen Vereinigungen 33
2 Grundzüge des französischen Gesundheitssystems 36
2.1 Rolle der sozialen Sicherungssysteme im französischen
Gesundheitssystem 40
2.1.1 Krankenversicherung 41
2.1.2 Die Sicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit 48
2.2 Stationäre Versorgung 51
2.2.1 Finanzierung und Vergütung 54
2.2.2 Krankenhausplanung 56
2.2.2.1 Gesundheitsorganisationspläne 58
2.2.2.2 Krankenhauskooperation 61
2.3 Versorgung durch niedergelassene Ärzte 66
2.3.1 Finanzierung und Vergütung der ambulanten Versorgung 67
2.3.2 Die medecine liberale 69
3 Resultierende Versorgungsprobleme 70
3.1 Die Fragmentierungen des deutschen und französischen
Gesundheitswesens 70
3.2 Kooperationsdefizite 78
3.3 Qualitätsprobleme 82
3.4 Wirtschaftlichkeitsprobleme 83
Kapitel 3
Versorgungsnetzwerke als Lösungsansatz 85
1 Netzwerke als Organisationsform 87
2 Netzwerke Im Gesundheitswesen - Versorgungsnetzwerke 91
2.1 Managed Care 93
2.1.1 Instrumente 94
2.1.2 Versorgungsformen 96
2.1.3 Entwicklung von Managed Care in den USA 99
2.2 Diskussion des Reformansatzes Managed Care 100
2.2.1 Die deutsche Diskussion 101
2.3.2 Die französische Diskussion 104
2.3 Exkurs: Die Gesundheitsbewegung 107
2.4 Die Rolle des Gesetzgebers bei der Netzwerkbildung im
Gesundheitswesen 110
3 Zwischenergebnis in Form von Vergleichspunkten 113
i
Kapitel 4
Netzwerkbildungsmöglichkeiten und ihre Umsetzung In
Deutschland 117
1 Modellvorhaben nach §§ 63 ff. SGB V. 117
1.1 Rechtsgrundlage 117
1.1.1 Entstehungsgeschichte 117
1.1.2 Gesetzeszweck 119
1.1.3 Vertragsparteien 120
1.1.4 Abweichungsmöglichkeiten vom Leistungserbringungsrecht 121
1.1.5 Gestaltungsmöglichkeiten 123
1.1.6 Teilnahme der Versicherten 125
1.1.7 Aufsicht 125
1.1.8 Finanzierung 126
1.1.9 Evaluation 127
1.2 Implementation 128
1.2.1 Verbreitung 128
1.2.2 Beispiele 132
1.2.2.1 Medizinische Qualitätsgemeinschaft Herdecke 133
1.2.2.2 Diabeteskonzept der AOK 137
1.2.3 Charakteristika 139
2 Strukturverträge nach § 73a SGB V 140
2.1 Rechtsgrundlage 140
2.1.1 Entstehungsgeschichte 141
2.1.2 Gesetzeszweck 141
2.1.3 Vertragsparteien 141
2.1.4 Leistungsrechtliche Besonderheiten 142
2.1.5 Gestaltungsmöglichkeiten 143
2.1.6 Teilnahme der Versicherten und der Vertragsärzte 144
2.2 Implementation 144
2.2.1 Verbreitung 144
2.2.2 Das Beispiel der regionalen Praxisnetze in Schleswig-Holstein.. 146
2.2.3 Charakteristika 151
3 Integrierte Versorgung nach §§ 140a ff. SGB V 153
3.1 Rechtsgrundlagen 15*
3.1.1 Entstehungsgeschichte 154
3.1.2 Gesetzeszweck I54
3.1.3 Vertragsparteien 155
3.1.3.1 Die Rahmenvereinbarung nach § 140d SGB V 155
3.1.3.1.1 Die Entstehungsgeschichte der Rahmenvereinbarung ... 156
3.1.3.1.2 Kritische Punkte 159
3.1.3.1.3 Die Finanzierung 161
3.1.3.2 Die Rahmenvereinbarung nach § 140e SGB V 161
3.1.3.3 Vertragsparteien der Integrationsversorgungsverträge 162
3.1.4 Abweichungsmöglichkeiten vom Leistungserbringungsrecht 162
3.1.5 Gestaltungsmöglichkeiten 163
3.1.6 Teilnahme der Versicherten 164
3.1.7 Teilnahme der Vertragsärzte 165
3.1.8 Finanzierung und Vergütung 167
3.1.9 Aufsicht 168
3.2 Implementation 168
3.2.1 Verbreitung 168
3.2.2 Das Beispiel der Rundumversorgung bei Hüftgelenksersatz am
Klinikum Kassel 169
3.2.3 Charakteristika 172
4 Akteure und Tendenzen 174
4.1 Übersicht und Abgrenzung der Netzwerkbildungsmöglich¬
keiten 175
4.2 Die „Praxisnetzbewegung 177
4.2.1 Ausgangs-und Interessenlage 178
4.2.2 Entwicklungslinien 188
4.2.2.1 Die ersten Praxisnetze 189
4.2.2.2 Die zweite Generation der Praxisnetze 194
4.3 Indikationsspezifische Ansätze 199
4.4 Neue Perspektiven durch Disease Management-Programme 201 j
I
4.5 Zwischenergebnis: Eine ernüchternde Bilanz 205
Kapitel 5
Netzwerkbildungsmöglichkeiten und Ihre Umsetzung In Frankreich.. 209
1 „Les Expärlmentations - Modellprojekte nach art. L. 162-31-1
Code de la Securitö Sodale 210
1.1 Rechtsgrundlage 211
1.1.1 Entstehungsgeschichte 211
1.1.2 Gesetzeszweck 211
1.1.3 Initiatorenkreis 212
1.1.4 Genehmigungsverfahren 212
1.1.5 Abweichungsmöglichkeiten 217
1.1.6 Gestaltungsmöglichkeiten 218
1.2 Implementation 221
1.2.1 Verbreitung 221
1.2.2 Beispiele 226
1.2.2.1 Indikationsspezifische Versorgung von Krebspatienten in
Conreze 226
1.2.2.2 Umfassend versorgendes Netz in Lens 230
1.2.3 Charakteristika 232
2 Krankenhauszentrierte Versorgungsnetzwerke nach
art. L. 6121-5 Code de la Sante Publlque 235
2.1 Rechtsgrundlage 235
2.1.1 Entstehungsgeschichte 236
2.1.2 Gesetzeszweck 237
2.1.3 Initiatorenkreis 238
2.1.4 Gründungsvoraussetzungen 238
2.1.5 Genehmigung 239
2.1.6 Gestaltungsmoglichkeiten 240
2.2 Implementation 240
2.2.1 Verbreitung 240
2.2.2 Beispiel 243
;- 2.2.3 Charakteristika 246
f
3 Gesundheitsnetzwerke nach art. L. 6321-1 Code de la Sant6
Publlque in Verbindung mit art L. 162-43 Code de la Stcuritä
Soc/a/e 247
3.1 Art. L. 6321-1 Code de la Sante Publique 248
3.1.1 Entstehungsgeschichte 249
3.1.2 Gesetzeszweck 250
3.1.3 Finanzierung 250
3.1.4 Interne Organisation und Gestaltungsmoglichkeiten 251
3.2 Art. L. 162-43 Code de la Securite Sociale 254
3.2.1 Entstehungsgeschichte 254
3.2.2 Gesetzeszweck 254
3.2.3 Zulassungsverfahren 255
3.2.4 Ausnahmeregelungen 257
4 Qualitätsförderungsfonds (Fonds d alde a la qualite de solns en ville -
FAQSV) 258
4.1 Rechtsgrundlage 258
4.1.1 Maßnahmen auf nationaler Ebene 260
4.1.2 Maßnahmen auf regionaler Ebene 263
4.2 Implementation 265
5 Circulalres zu Versorgungsnetzwerken 268
5.1 Rechtsgrundlagen 269
5.2 Implementation 274
6 Sonstige Möglichkelten der Netzwerkbildung 278
7 Akteure und Tendenzen 279
7.1 Übersicht und Abgrenzung der Netzwerkbildungsmöglichkeiten280
7.2 Interessenslage 284
7.3 Entwicklungslinien 293
7.4 Zwischenergebnis 300
Kapitel 6
Vergleich 305
1 Vergleich der sozialrechtlichen Netzwerkbildungsmöglichkeiten.... 305
1.1 Gemeinsamkeiten 305
1.1.1 Die große Parallele: zunächst teilweise experimenteller
Politikansatz 305
1.1.2 Neueste Entwicklung: Verknüpfung mit größeren ökonomischen
Anreizen 314
1.2 Unterschiede 316
1.2.1 Frankreich fördert die Netzwerkbildung auch ohne
Ausnahmemöglichkeiten 316
1.2.2 Deutschland setzt auf dezentrale Verhandlungsprozesse 317
1.2.3 In Frankreich sollen bestehende Netzwerke institutionalisiert
werden 320
1.2.4 „PPOs versus „regionale Kooperationsförderung 324
1.2.5 Die französischen Rechtsgrundlagen ermöglichen ein größeres
Leistungserbringerspektrum 326
1.3 Zwischenergebnis: unterschiedliche Konzepte der
Netzwerkbildung 327
2 Vergleich der Implementation 329
2.1 Vergleich der entstandenen Strukturen und ihrer Instrumente... 330
2.1.1 Gemeinsamkeiten 330
2.1.1.1 Bestandsaufnahme: Sektorenübergreifende Projekte
wurden nur in eingeschränktem Ausmaß erreicht 330
2.1.1.2 Instrumente der Versorgungsnetzwerke 332
2.1.2 Unterschiede 336
2.1.2.1 Frankreich präferiert indikationsspezifische
Versorgungsnetzwerke 336
2.1.2.2 Französische Versorgungsnetzwerke beziehen nichtärztliche
Leistungserbringer in stärkerem Umfang mit ein 340
; 2.2 Vergleich des Umsetzungsprozesses 342
I 2.2.1 Gemeinsamkeit: schwierige Implementation 342
2.2.2.1 Die Interessenwahrung der Akteure prägt die
Implementation 342
2.2.2.2 Es fehlt an einem professionellen Netzwerkmanagement 345
2.2.2.3 Es fehlt an einer entsprechenden Kommunikations- und
Kooperationskultur 351
2.2.2 Unterschiede 353
2.2.2.1 In Deutschland prägt die gesetzliche Krankenversicherung die
Netzwerkbildung 354
2.2.2.2 In Frankreich bilden die Krankenhäuser oftmals den
Ausgangspunkt für die Netzwerkbildung 356
2.3 Zwischenergebnis: Trotz der unterschiedlichen Konzepte
bestehen relativ ähnliche Versorgungsstrukturen und Imple
mentationsprobleme 358
3 Fazit 362
3.1 Überschätzung der Wirkung von Abweichungsmöglichkeiten
vom Lelstungserbringungsrecht 362
3.2 Nur langsame Generierung von „Prototypen 373
3.3 Versorgungsnetzwerke als Vehikel für Lernprozesse 374
3.4 Keine „Wln-Win-Sltuation bei der Verschiebung von
Machtverhältnissen 374
3.5 Unumkehrbarkeit des Trends zur Netzwerkbildung 376
3.6 Erfordernis der Gestaltung der Netzwerkbildung 380
Interviewübersicht 389
Literaturverzeichnis 391
Abbildungsverzeichnis 420
Abkürzungsverzeichnis 423
Verzeichnis der Fachbegriffe des französischen Gesundheitswesens
einschließlich Ihrer Abkürzung und deutschen Obersetzung 427
Französische Rechtsquellen 431
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