Die kontinuierliche Glukoseaufzeichnung als ergänzendes diagnostisches Untersuchungsverfahren zur Optimierung des Glukosestoffwechsels bei Diabetikern:
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2003
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|---|---|
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Übersicht
Aufgabenstellung und Grundsätze 1
A. Das Krankheitsbild Diabetes mellitus 2
1 Einführung 2
1.1 Definition Diabetes mellitus 2
1.2 Prävalenz und Inzidenzdes Diabetes mellitus 2
2 Diagnosestellung Diabetes mellitus 4
3 Diabetes-Typen 4
4 Therapieziele des Glukosestoffwechsels 5
5 Behandlungsstrategien zur Blutzuckersenkung 6
5.1 Insulintherapien des Diabetes mellitus 6
5.1.1 Indikationen zur Insulintherapie 6
5.1.2 Allgemeine Strategien der Insulintherapie 7
5.2 Antihyperglykämische Therapien des Diabetes mellitus Typ 2 7
5.3 Antihyperglykämische Therapien bei Gestationsdiabetes 9
6 Gesundheitsrisiken durch Diabetes mellitus 9
6.1 Hyperglykämie 9
6.2 Hypoglykämie 10
6.3 Gastroparese 11
7 Glukosehomöostase 11
8 Literaturverzeichnis 12
B. Konventionelle Methoden der Diabetesdiagnostik 13
1 Konventionelle Methoden der Bestimmung von Glukose und HbA1c-Wert 13
1.1 Punktuelle Glukosemessungen 13
1.1.1 Allgemeines 13
1.1.2 Methodik 13
1.1.3 Diagnostische Anwendung 15
1.2 Glykierte Hämoglobine 15
1.2.1 Allgemeines 15
1.2.2 Methodik 16
1.2.3 Diagnostische Anwendung 16
2 Fazit 17
3 Literaturverzeichnis 18
C. Verfahren der kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung 19
1 Entwicklung der Technik zur kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung 19
1.1 Übersicht bisheriger Entwicklungsschritte 19
1.2 Meßsysteme der kontinuierlichen Glukosebestimmung 20
1.3 Stand der Entwicklungen in 2002 25
2 Kontinuierliches Glukose-Monitoring-System (CGMS) der Firma Medtronic Minimed GmbH..27
2.1 Technische Zulassung 27
2.2 Beschreibung 27
2.3 Die Entwicklung zur Praxistauglichkeit 29
2.4 Das Messprinzip des Sensors 30
2.5 Insertion der Sensorelektrode 31
2.6 Monitorfunktionen 32
2.7 Kalibrierung 33
2.8 Auswertung der Messdaten 34
3 Interpretation der Glukoseprofile 36
3.1 Klinischer Blickwinkel 36
3.1.1 Aktueller Glukosewert 36
3.1.2 Trendinformationen 36
3.1.3 24-Stunden Glukoseprofil 36
3.1.4 Mehrtägige Glukoseprofile 37
3.2 Parameter zur Bewertung von 24h-Glukoseprofilen 37
3.2.1 Parameter zur Bewertung der Stabilität des diabetischen Zustandes 37
3.2.2 Allgemeine Parameter zur Bewertung der Glukoseprofile 39
Untersuchungsverfahren zur kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung VII
Übersicht
3.2.2.1 Absolutwerte 39
3.2.2.2 Parameter zur Messung der Geschwindigkeit von Glukose¬
veränderungen 39
3.2.2.3 Parameter zur Beurteilung von Glukoseverläufen in bestimmten
Zeitabschnitten 39
3.2.3 Parameter zur Bewertung von Normoglykämien 40
3.2.4 Parameter zur Bewertung von Hypoglykämien 40
3.2.5 Parameter zur Bewertung von Hyperglykämien 41
3.2.6 Zusätzliche Informationen 41
4 Klinische Anwendungsmöglichkeiten 41
5 Leistungsbeschreibung zum Untersuchungsverfahren der 43
5.1 Bezeichnung der Leistung 43
5.2 Detaillierte Leistungsbeschreibung 44
5.3 Zeitlicher Aufwand 45
6 Qualitätsanforderungen für Untersuchungen mit dem CGMS 45
6.1 Strukturqualität des Untersuchungsverfahrens 45
6.1.1 Strukturelemente des Verfahrens 45
6.1.2 Strukturelemente der Untersuchung 46
6.2 Prozessqualität 47
6.3 Ergebnisqualität 47
7 Qualifikationsvoraussetzungen 48
7.1 Fachliche Voraussetzungen 48
7.2 Apparative Voraussetzungen 49
8 Anforderungen an die Dokumentation 49
9 Zusammenfassung 49
10 Literaturverzeichnis 50
D. Diagnostischer und therapeutischer Nutzen 52
1 Einführung 52
2 Diagnostische Ergebnisse 53
2.1 Diagnostik von Hypoglykämien 53
2.1.1 Vorteile der Erstellung von Glukoseprofilen gegenüber alleinigem SMBG 53
2.1.2 Häufigkeit von Hypoglykämien 58
2.1.3 Dauer der Hypoglykämiephasen 62
2.1.4 Diagnostische Parameter zur Identifizierung von Hypoglykämien 65
2.2 Diagnostik von Hyperglykämien 66
2.2.1 Glukoseprofile, MWBG und HbA1c als Parameter der glykämischen 66
2.2.2 Postprandiale Glukosewerte 71
2.2.3 Diagnostische Parameter zur Identifizierung der Hyperglykämie 74
2.3 Glukoseverläufe im Zusammenhang mit anderen Krankheitsbildern 75
2.3.1 Gestationdiabetes 75
2.3.2 Gastroparese 78
2.3.3 Periphere Neuropathie 80
2.3.4 Hämodialyse 80
2.3.5 Schlafapnoe 81
2.3.6 Ischämie 82
2.3.7 Acanthosis nigricans 83
2.3.8 Persistierender heriditärer Hyperinsulinismus (PHHI) 84
2.3.9 Insulinom 86
2.3.10 Begleitung bei Operationen 87
2.4 Glukoseverläufe bei Ausdauersportlern 88
2.5 Glukoseprofile als Parameter zum Therapievergleich 89
2.6 Normale Glukoseprofile (Referenzwerte) 91
3 Therapieanpassungen 93
3.1 Vergleich der Therapieanpassungen auf Basis von Glukoseprofilen 94
3.2 Therapieanpassung bei symptomatischer Hypoglykämie 96
3.3 Therapieanpassung bei asymptomatischer Hypoglykämie 97
3.4 Therapieanpassung bei Dawn-Phänomen 98
3.5 Therapieanpassung bei deutlichen Blutglukoseschwankungen 10°
3.6 Therapieanpassung bei Gestationsdiabetes 102
3.7 Basis-Bolus-Korrektur 103
VIII Untersuchungsverfahren zur kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung
Übersicht
4 Behandlungsergebnisse 104
4.1 Rückgang von Hypoglykämien 104
4.2 Abnahme des HbAic-Wertes 106
5 Beurteilung der Wirksamkeit einer neuen Therapie 113
6 Schlussfolgerungen 113
6.1 Pädiatrische Diabetesbehandlung 114
6.2 Behandlung von Erwachsenen Typ 1-Diabetikern 114
6.3 Behandlung von Typ 2-Diabetikern 114
6.4 Behandlung von Gestationsdiabetikerinnen 114
7 Einordnung der Studien nach Evidenzgraden 115
7.1 Evidenzgrad I B: Randomisierte kontrollierte Studien 115
7.2 Evidenzgrad II B: Kohortenstudien 116
7.3 Evidenzgrad IV B: Fallbeobachtungen 122
8 Literaturverzeichnis 126
E. Ökonomische Aspekte 131
1 Allgemeines zur Kostenstruktur 131
2 Kostenschätzung der Methoden zur Glukosebestimmung zur Anwendung beim
einzelnen Patienten 131
2.1 Kosten der Blutglukosebestimmung 131
2.1.1 Messungen der Blutglukose durch Patienten (SMBG) 131
2.1.2 Messungen der Blutglukose in der ärztlichen Praxis 133
2.2 Kosten für eine HbA1c-Wert-Bestimmung 133
2.3 Kosten für die kontinuierliche Glukoseaufzeichnung 134
2.3.1 Materialkosten 134
2.3.2 Personalkosten 135
3 Therapiekosten der Diabetesbehandlung 137
4 Direkte Leistungsausgaben für Diabetiker aus Sicht der Krankenkasse 138
4.1 Verhältnis der Leistungsausgaben für Diabetiker zu sonstigen 138
4.2 Jährliche Leistungsausgaben für Diabetiker 139
4.3 Arzneimittelausgaben für Antidiabetika 140
4.4 Leistungsausgaben für Krankenhausbehandlung Diabetes 142
4.5 Leistungsausgaben in Verbindung mit Therapiemerkmalen 142
4.5.1 Leistungsausgaben für Gruppen nach Antidiabetikatherapie 142
4.5.2 Leistungsausgaben für Gruppen nach HbA1c-Wert-Kategorie 143
4.6 Entwicklung der Leistungsausgaben pro Altersgruppe 144
5 Krankheitskosten Diabetes mellitus 145
6 Zusammenfassung 146
7 Literaturverzeichnis 147
F. Kosten - Nutzen - Abwägungen 148
1 Einführung 148
2 Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden 149
2.1 Differenzierung der Methoden 149
2.2 Kostenvergleich der verschiedenen Verfahren 150
2.3 Vergleichende qualitative ärztliche Bewertung des therapeutischen Nutzens 151
2.4 Bewertung 153
3 Kosten-Nutzen-Abwägung im Bezug auf den einzelnen Patienten 153
3.1 Einsatz als diagnostisches Verfahren 154
3.2 Einsatz bei der Therapieentscheidung 154
3.3 Kosten-Nutzen-Abschätzung auf Basis von Behandlungsergebnissen 156
4 Kosten-Nutzen-Abwägung im Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten, auch
Folgekostenabschätzung 157
5 Zusammenfassung 161
6 Literaturverzeichnis 162
Danksagung 163
Ansprechpartner 165
Untersuchungsverfahren zur kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung IX
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