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Nephrologie: Pathophysiologie, Klinik, Nierenersatzverfahren ; 224 Tabellen

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Bibliographische Detailangaben
Format:	Buch
Sprache:	German
Veröffentlicht:	Stuttgart [u.a.] Thieme 2003
Ausgabe:	4., vollst. überarb. und erw. Aufl.
Schlagworte:	Kidney Diseases Nierenkrankheit - Pathophysiologie Nierenkrankheit Pathophysiologie
Online-Zugang:	Inhaltsverzeichnis
Beschreibung:	XIV, 665 S. Ill., graph. Darst.
ISBN:	3137002044 9783137002048

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Datensatz im Suchindex

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adam_text	Inhaltsverzeichnis 1 Diagnostische Maßnahmen bei Nierenerkrankungen und Beurteilung der Nierenfunktion............................................................. D. Walb und B. Krumme Labordiagnostik............................... 1 Urinuntersuchungen............................ 1 Urin-pH und Urinfarbe...................... 1 Osmolalität, Refraktionsindex, spezifisches Gewicht ....................... 1 Mikrobiologische Harnuntersuchung ........ 2 Zellkonzentration - quantitative Zellausscheidung (Addis-Count)............. 2 Mikroskopische Untersuchung des Harnsediments......................... 3 Proteinurie ................................ 8 Glukosurie................................. 11 Sammelurin ............................... 11 Immunologische Serumdiagnostik bei Nierenerkrankungen ........................ 12 Molekulare Diagnostik von Nierenerkrankungen .. 13 Bilanzkonzept und Messung der Nierenfunktion 15 Konzept der Bilanz ............................. 15 Bestimmung der Nierenfunktion................. 16 Ambulantes Blutdruckmonitoring ............. 21 Ambulante Diagnostik von schlaf bezogenen Atmungsstörungen............................ 21 Bildgebende Verfahren ........................ 22 Intravenöses Pyelogramm....................... 22 Kontrastmittel und Nephrotoxizität.......... 23 Sonographie und Duplexsonographie ............ 24 B-Bild-Sonographie......................... 24 Farbkodierte Duplexsonographie ............ 24 Digitale Subtraktionsangiographie............... 26 Computertomographie.......................... 26 Magnetresonanztomographie ................... 27 Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden ... 28 Nierenbiopsie ................................. 29 2 Glomerulopathien.......................... U. Kuhlmann Definition..................................... 34 Pathogenese .................................. 34 Immunologisch bedingte Glomerulopathien...... 35 Glomeruläre Immunkomplexdeposition...... 35 Bildung von Antikörpern gegen die des Typ-IV-Kollagens der glomerulären Basalmembranen (Anti-GBM-Nephritis)...... 36 Mediatoren der glomerulären Schädigung___ 36 Nichtimmunologisch bedingte Glomerulopathien . 37 Pathologisch-anatomische Begriffe ............ 37 Klinische Asymptomatische Proteinurie und/oder Hämaturie 39 Isolierte milde Proteinurie bei normalem Urinsediment ................ 39 34 Glomeruläre Hämaturie mit oder ohne Proteinurie................... 41 Akutes nephritisches Infektiöse und postinfektiöse Glomerulonephritiden...................... 49 Rasch Goodpasture-Syndrom...................... 56 Nephrotisches Primäres idiopathisches nephrotisches Syndrom Symptomatische Therapie bei Patienten mit nephrotischem Chronische Glomerulonephritis.................. 88 3 Nierenbeteiligung bei Systemerkrankungen U. Kuhlmann 96 Nierenbeteiligung bei systemischer Vaskulitis .................... 96 ANCA-assoziierte systemische Vaskulitiden der kleinen Gefäße mit Glomerulonephritis.......103 Wegener-Granulomatose ................... 103 Mikroskopische Polyangiitis.................106 Churg-Strauss-Syndrom .................... 106 Immunkomplexbedingte systemische Vaskulitiden der kleinen Gefäße mit Nierenbeteiligung........ 111 Purpura Nierenbeteiligung bei Kryoglobulinämie ..... 113 Vaskulitis der mittelgroßen Arterien............. 114 VII Inhaltsverzeichnis Polyarteriitis Nierenbeteiligung bei systemischem Lupus erythematodes (SLE)........................... 116 Giomerulonephritiden bei SLE................... 117 Tubulointerstitielle Veränderungen bei SLE.......126 Renale Erkrankungen bei rheumatoider Arthritis (chronischer Renale Folgeerkrankungen der Therapie.......... 126 Gold- und Penicillaminnephropathie.........126 Analgetikanephropathie, wirkungen nichtsteroidaler Antirheumatika .. 128 Renale Folgeerkrankungen der rheumatoiden Arthritis...................... 129 Nierenbeteiligung bei progressiver Systemsklerose................................ 129 Renale Erkrankung bei Sjögren-Syndrom....... 131 Thrombotische Mikroangiopathien: hämolytisch- urämisches thrombozytopenische Diabetes mellitus und Niere.................... 136 Diabetische Glomerulopathie.................... 137 Harnwegsinfekte, störung, Papillennekrosen....................... 143 Akutes Nierenversagen nach Gabe von Röntgenkontrastmitteln .................... 144 Veränderungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes bei Diabetes mellitus___144 Nierenbeteiligung bei Sarkoidose .............. 145 Calciumstoffwechselstörungen : gesteigerte Calcitriolbildung in Granulomen und Makrophagen.............................. 145 Granulomatöse Glomerulopathien.............................. 147 Fibrillare Amyloidose.................................... 148 Nierenbeteiligung bei Tumorerkrankungen ___152 Obstruktion der ableitenden Harnwege .......... 152 Sekundäre Glomerulopathien ................... 152 Therapiebedingte Nephropathien................ 152 Tumorlysesyndrom......................... 152 Strahlennephritis........................... 153 Nephrotoxische Zytostatika ................. 153 Erkrankungen der Nieren bei monoklonalen Gammopathien............... 153 Multiples Myelom.......................... 153 Makroglobulinämie vermehrte Bildung von monoklonalem IgM .. 157 Hepatorenales der Nierenbeteiligung bei Lebererkrankungen ..157 Nierenbeteiligung bei Hepatitis-B-(HBV)- undHepatitis-C-fHCV^Virusinfektionen.........158 HBV-Infektion ............................. 158 HCV-Infektion ............................. 158 Hepatorenales Hyperurikämische Nephropathie............... 164 Chronische Gichtnephropathie .................. 164 4 Störungen der Wasser- und Natriumbilanz F. Physiologie und Funktion der Nieren ............................ 176 Tubulusfunktion ........................... 177 Flüssigkeitsverteilungsräume ................... 180 Serumosmolalität .......................... 181 Verteilung der Flüssigkeit zwischen Intravasalraum und Extravasalraum ......... 182 Physiologie der Volumenregulation.............. 183 Regulation der Natriumausscheidung........183 Gleichgewicht des Volumenhaushalts........186 Physiologie der Osmoregulation ................. 187 Plasma-( Serum- oder EZV-) Natriumkonzentration...................... 187 Regulation der Wasserausscheidung.........188 Osmoregulation versus Volumenregulation... 189 Wasserüberschuss - Hyponatriämie................................ 190 Ätiologie und Pathogenese der Hyponatriämie___191 176 Syndrom (SIADH) ................................... 191 Hämodynamische Ursachen der Hyponatriämie (reduziertes effektives arterielles Blutvolumen).................... 192 Vorgehen bei Hyponatriämie.................... 193 Relatives Wasserdefizit - Hypernatriämie ......196 Ätiologie und Pathogenese der Hypernatriämie ... 197 Unangemessene Salzzufuhr................. 197 Wasserverluste ............................ 197 Vorgehen bei Hypernatriämie ................... 198 Spezielle klinische Probleme...................200 Polyurie .......................................200 Osmotische Wasserdiurese .............................201 Diabetes insipidus..........................201 Ödeme ........................................203 5 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes. F. Physiologie und des Säure-Basen-Haushaltes ................... 213 Säuren, Basen, Puffer - Terminologie bei Störungen des Säuren-Basen-Haushaltes.........214 Säuren, Basen, Puffer .......................214 213 Henderson- Formel .................................... 214 Das respiratorische System bei der Regulierung des pH.................. 216 Säure-Basen-Haushalt im gesunden Organismus .. 217 VIII Inhaltsverzeichnis Säuren und Basen .......................... 217 Anionenlücke Die vier unerlässlichen Blutparameten H+, pCO2, Bilanzgleichgewicht des Säure-Basen- Haushaltes und Plasmabicarbonatkonzentration............. 219 Respiratorische und des Säure-Basen-Haushaltes und adaptive Einfache Störungen des Säure-Basen- Haushaltes .................................223 Gemischte Störungen des Säure-Basen- Haushaltes .................................224 Anpassungsmechanismen bei akuter und chronischer Störung des Säure-Basen- Haushaltes .................................224 Auslösung und Aufrechterhaltung einer Störung des Säure-Basen-Haushaltes ... 225 Metabolische Azidose Spezifische Azidosen mit erhöhter Anionenlücke.........229 Metabolische (hyperchlorämische Metabolische Alkalose Respiratorisch bedingte Störungen.............242 Analyse der arteriellen Blutgase .................242 Klinisches Beispiel..........................242 Respiratorische Azidose und Alkalose ............244 Gemischte Säure-Basen-Haushaltsstörungen ... 248 6 Hyperkaliämie und Hypokaliämie........ D. Walb Physiologie und Interne Kaliumbilanz (Kaliumtransfer zwischen Extra- und Intrazellulärraum) ...................252 Externe Kaliumbilanz...........................254 Organmanifestationen und Diagnostik.........257 Hypokaliämie..................................257 Hyperkaliämie .................................257 Nützliche diagnostische Parameter bei der Klassifikation und Therapieüberwachung ........258 Klinische Hyperkaliämie und Pseudohyperkaliämie ........259 Pseudohyperkaliämie.......................259 Hyperkaliämie bei internen Bilanzstörungen . 259 252 Hyperkaliämie bei externen Bilanzstörungen . 260 Differenzialdiagnose der Hyperkaliämie......260 Hypokaliämie..................................262 Hypokaliämie bei internen Bilanzstörungen (normales Ganzkörperkalium)...............262 Hypokaliämie bei externen Bilanzstörungen (vermindertes Ganzkörperkalium)...........263 Differenzialdiagnose der Hypokaliämie ......268 Therapie bei Hyperkaliämie und Hypokaliämie . 269 Chronische Hyperkaliämie ......................269 Chronische Hypokaliämie.......................269 Notfallsituationen..............................270 Akute Hyperkaliämie.......................270 Akute Hypokaliämie........................271 7 Störungen des Mineralhaushaltes und des Vitamin-D-Stoffwechsels D. Walb und D. M. Alscher 274 Physiologie und Parathormon, Calcitonin und „Vitamin D......... 274 Parathormon (PTH).........................274 Calcitonin .................................275 Vitamin Calciumhomöostase ............................277 Interne Calciumbilanz ......................277 Externe Calciumbilanz......................277 Magnesiumhomöostase.........................278 Phosphathomöostase...........................279 Interne Phosphatbilanz .....................279 Externe Phosphatbilanz.....................279 Krankheitsbilder..............................280 Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels..........280 Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels mit Knochenerkrankungen..................280 Erkankungen mit Hyperkalzämie und Hypokalzämie .................................282 Hyperkalzämie.............................282 Hypokalzämie .............................288 Hypermagnesiämie und Hypomagnesiämie ......291 Hypermagnesiämie.........................291 Hypomagnesiämie .........................292 Hyperphosphatämie und Hypophosphatämie.....293 Hyperphosphatämie........................293 Hypophosphatämie ........................296 Therapie ......................................298 Vitamin-D-Präparate ...........................298 Behandlung der Hyperkalzämie und der Hypokalzämie..........................299 Hyperkalzämie.............................299 Therapiekonzepte bei akuter und chronischer Hyperkalzämie.............300 Hypokalzämie .............................301 Behandlung der Hypermagnesiämie und der Hypomagnesiämie......................302 Hypermagnesiämie.........................302 Hypomagnesiämie .........................302 Behandlung der Hyperphosphatämie und der Hypophosphatämie.....................302 Hyperphosphatämie........................302 Hypophosphatämie ........................303 IX Inhaltsverzeichnis 8 Chronische Niereninsuffizienz............ T. Mettang und U. Kuhlmann Definition, Messwerte und Ätiologie ...........306 Pathogenese urämischer Symptome............307 Klinik der Niereninsuffizienz .................. 310 Allgemeinsymptome ........................... 310 Hämatologische Veränderungen................. 310 Renale Anämie............................. 310 Urämische Blutungsneigung ................315 Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes ........................ 317 Natriumhaushalt........................... 317 Wasserhaushalt............................ 317 Hyperkaliämie............................. 317 Metastatische Verkalkungen bei Anstieg des Calcium-Phosphat-Produkts im Serum ... 318 Kalziphylaxie (calcific CUA) ......................................320 Renale Kardiovaskuläre Erkrankungen ..................322 Herzinsuffizienz............................322 Koronare Herzkrankheit ....................323 Herzklappenerkrankungen..................325 Urämische Perikarditis......................325 Lungenödem...............................328 Renale Hypertonie..........................328 Hypotonie .................................328 Neuromuskuläre Veränderungen ................328 Urämische Polyneuropathie.................329 Urämische Enzephalopathie.................329 Myopathie Hautveränderungen ............................330 Pruritus 9 Akutes Nierenversagen C. Machleidt und D. Walb 306 Melanose und Renale Gelenkerkrankungen ...........................346 Sekundäre Gicht ...........................346 Pseudogicht (Chondrokalzinose).............347 Gelenkbeschwerden durch Hydroxyapatit- Kristallablagerungen .......................347 Gelenkbeschwerden bei dialyse¬ assoziierter Amyloidose.....................347 Gastrointestinale Gestörte Immunkompetenz .....................349 Metabolische Kohlenhydratstoffwechselstörungen.........350 Störungen des Lipidstoffwechsels............351 Gestörte Sexualfunktion ....................351 Ratschläge zur Abklärung und Betreuung niereninsuffizienter Patienten.................352 Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Nephropathie als Ursache der Kreatininerhöhung .....................353 Suche und Behandlung bzw. Ausschaltung zur Niereninsuffizienz führender Grund¬ erkrankungen oder Noxen...................353 Verlangsamung und Abschwächung der Progression der Niereninsuffizienz.......354 Prophylaxe und Therapie der im Rahmen der Niereninsuffizienz auftretenden Komplikationen ...............359 Frühzeitige Planung lebenserhaltender Maßnahmen bei Progression der Niereninsuffizienz......................360 371 Definition, Häufigkeit und Einteilung ..........371 Ursachen des ANV.............................371 Diagnostik ....................................372 Klinik.........................................375 Prärenales Nierenversagen (prärenale Azotämie).. 375 10 C. Machleidt und U. Kuhlmann Postrenales Nierenversagen (obstruktive Uropathie) 377 Intrarenales Nierenversagen.....................378 ANV bei Schwangerschaft.......................387 Verlauf und Komplikationen des ANV..........388 Prophylaxe und Therapie des ANV..............390 395 Akute Medikamenteninduzierte akute interstitielle Akute bei Infektionskrankheiten.......................398 Hantavirusinfektion ........................399 Akute bei Systemerkrankungen und Malignomen...............................399 Sarkoidose.................................399 Sjögren-Syndrom und systemischer Lupus erythematodes ............................399 Malignome Idiopathische akute Akute tubulointerstitielle und Uveitissyndrom (TINU-Syndrom)........399 Chronisch Analgetikanephropathie ........................401 Nephropathie bei Sichelzellanämie ..............404 Nephropathie durch chinesische Kräuter.........404 Balkannephropathie............................405 Hypokalämische Nephropathie .................405 Lithiumnephropathie...........................405 Bleinephropathie...............................406 Strahlennephritis...............................406 Idiopathische hypokomplementämische interstitielle Inhaltsverzeichnis 11 Infektionen der Harnwege und der Nieren sowie des Urogenitaltrakts C. Machleidt und D. Walb 408 Harnwegsinfektionen..........................408 Spezielle klinische Situationen und deren Management .......................414 Asymptomatische Bakteriurie ...................414 Akute unkomplizierte Zystitis der jungen Frau___414 Rezidivierende Harnwegsinfekte der Frau ........ 416 Akute unkomplizierte Akute unkomplizierte Zystitis beim Erwachsenen mit Risikofaktoren..............................420 Komplizierte Harnwegsinfekte ..................420 HWI des Mannes...........................422 HWI bei Urolithiasis........................422 Vesikoureteraler HWI nach Nierentransplantation ............424 Nosokomiale Infektionen ...................424 Sonstige Erkrankungen des Urogenitaltrakts ... 425 Akutes Urethralsyndrom........................425 Prostataerkrankungen ..........................425 Akute Prostatitis ...........................426 Chronische Prostatitis ......................426 Abakterielle Prostatitis......................427 Prostatodynie..............................427 Interstitielle Infizierte Nierenzyste (Zystenniere), intrarenaler und perirenaler Abszess.........................427 Xanthogranulomatöse Pyelonephritis Malakoplakie ..................................428 Pilzinfektionen.................................429 Urogenitaltuberkulose..........................429 12 Nephrolithiasis und IMephrokalzinose, obstruktive Nephropathie..................... 433 D. Walb Nephrolithiasis und Nephrokalzinose ..........433 Allgemeine diätetische Maßnahmen ........................433 Pathophysiologie Krankheitsbilder ...............................439 Calciumnephrolithiasis .....................439 Harnsäuresteine............................444 Struvitsteine (infiziertes Nierensteinleiden) .. 444 Cystinsteine ...............................445 Therapie.......................................446 Xanthinsteine und Dihydroxyadeninsteine ... 446 Nephrolithiasis durch Medikamente.........446 Diagnostik.....................................446 Extra- und intrakorporale Lithotripsie sowie auxiliare Obstruktive Nephropathie .....................450 13 Hypertonie .................................. F. Primäre oder essenzielle Hypertonie ...........459 Sekundäre Hypertonie ........................464 Monogene Baroreflexversagen und neurovaskuläre Kompression...................................466 Renale Hypertonien ............................467 Renal-parenchymatöse Erkrankungen........467 Renovaskuläre Hypertonie ..................468 Weitere sekundäre Hypertonieformen ...........474 Hypertonieabklärung.......................... 474 Schrittweises Vorgehen.........................474 Liegt eine anamnestisch diagnostizierbare sekundäre Hypertonie vor? .................474 Bestehen klinische Anhaltspunkte für eine sekundäre Hypertonie? .............475 Deuten einfache Laboruntersuchungen oder die Sonographie der Nieren auf eine sekundäre Hypertonie hin?............................476 457 Sind weitere SpezialUntersuchungen indiziert?..................................478 Therapie ......................................478 Nichtpharmakologische Maßnahmen ............479 Pharmakotherapie..............................480 Diuretika Betabiocker................................481 Calciumantagonisten.......................481 ACE-Hemmer..............................482 Angiotensin-II-(AT,-)Rezeptor-Blocker.......484 Alphablocker ..............................484 Zentralwirkende Mittel .....................484 Vasodilatatoren............................484 Praktisches Vorgehen bei Einleitung einer antihypertensiven Therapie................484 Hypertoniebehandlung in der Schwangerschaft... 488 Maligne Hypertonie, 14 Angeborene Nierenerkrankungen ....... D. M. Alscher und U. Kuhlmann Von den Tubuli ausgehende strukturelle Erkrankungen.................................494 Zystische Nierenerkrankungen ..................494 494 Polyzystische Nierenerkrankung (kongenitale Zystennieren)..................495 Markschwammnieren ......................501 XI Inhaltsverzeichnis Nephronophthisekomplex ..................502 Multizystische Transformation der Nieren bei Niereninsuffizienz unterschiedlicher Ätiologie 502 Bardet-Biedl-Syndrom..........................503 Angeborene Erkrankungen der Glomeruli......503 Hereditäre Kongenitale und infantile nephrotische Nagel-Patella-Syndrom (hereditäre Onychoosteodysplasie) ..............508 Metabolische Fabry-Krankheit (Angiokeratoma corporis diffusum) 508 Zystinose ......................................509 Primäre Hyperoxalurie.......................... 510 Phakomatosen ................................ 511 Tuberose Sklerose.............................. 511 Von-Hippel-Lindau-Erkrankung ................. 511 15 Hämodialyse ................................ J. Böhler Grundlagen der Hämodialyse und Hämofiltration 516 Physikalische Prinzipien der Nierenersatztherapie: Diffusion und Physikalische Prinzipien bei der kontinuierlichen Nierenersatztherapie auf der Intensivstation...... 518 Extrakorporaler Blutkreislauf und Dialysataufbereitung ........................... 519 Der Antikoagulation................................523 Antikoagulation bei intermittierender Dialyse 525 Antikoagulation bei kontinuierlicher Hämodialyse oder Hämofiltration ...........528 Gefäßzugang zur Hämodialyse: Dialysefistel und Dialysekatheter................528 Gefäßzugang für die chronische Hämodialyse: die arteriovenöse Fistel .....................528 Temporärer Gefäßzugang: Shaldon-Katheter, Verweilkatheter, Portsystem ................531 Intermittierende Hämodialysetherapie bei chronischem Nierenversagen...............532 Indikation und Zeitpunkt für den Beginn der chronischen Dialysetherapie.................532 Indikationsstellung aufgrund klinischer Urämiesymptome (41 )......................532 Indikationsstellung aufgrund von Laborparametern...........................532 Spezielle Dialyseindikationen bei chronischem Nierenversagen ............................534 Folgen einer späten Dialyseeinleitung: hohe Mortalität in den Folgejahren ..........534 Durchführung der chronischen Hämodialyse .....536 Dialyserhythmus...........................536 .516 Dialysequalitätskriterien Harnstoff-Clearance und Kt/V ...................536 Harnstoffkonzentration im Serum ...........537 Harnstoff-Clearance der Dialyse .............537 Ernährung als Qualitätsmaßstab.............541 Dialysequalitätskriterien Hypertonieeinstellung und Trockengewicht ......542 Komplikationen während der intermittierenden Dialysebehandlung.............................542 Lebensqualität und Prognose der chronischen Hämodialysepatienten..........................544 Nierenersatztherapie auf der Intensivstation: kontinuierliche und intermittierende Verfahren.....................................546 Indikation und Zeitpunkt für den Beginn der Akutdialyse auf der Intensivstation...........546 Indikationsstellung aufgrund klinischer Urämiesymptome..........................546 Laborparameter zur Beurteilung der akuten Urämie .........................546 Nichtrenale Indikationen zur Nierenersatztherapie und Vergiftungsbehandlung.....................548 Nichtrenale Indikationen für die Hämodialyse 548 Extrakorporale Elimination bei Vergiftungen . 548 Durchführung der kontinuierlichen Hämodialyse und Hämofiltration.............................548 Therapieziele im Akutbereich: angemessene Dialyseintensität und Homöostase...............551 Komplikationen während der Akutdialyse........552 Prognose des Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen.....................553 Entwicklungsperspektiven der Akutdialyse.......553 Zusammenfassung .............................553 16 Peritonealdialyse........................... T. Mettang Verfahren und Durchführung..................557 Prinzip der Peritonealdialyse....................558 Technik der Peritonealdialyse ...................559 Automatische Peritonealdialyse .............559 Der Bestimmung der Funktionsparameter des Peritoneums ...............................562 Bestimmung der Ultrafiltration und des Stofftransportes....................562 557 Peritonealer Äquilibrationstest nach Twardowski ..........................562 Bestimmung der renalen Restfunktion.......563 Adäquate Peritonealdialyse......................563 Peritonealdialyselösungen ......................565 Elektrolyte Osmotika..................................566 Puffer .....................................567 Biokompatibilität von Peritonealdialyselösungen . 568 XII Inhaltsverzeichnis Komplikationen der Peritonealdialyse .........568 Peritonitis Spezielle Formen der Katheterassoziierte Infektionen.................. 576 Exit- Katheterfehlfunktion ...........................580 Einlaufstörungen...........................580 Auslaufstörungen ..........................580 Ultrafiltrationsversagen.....................580 Einlaufschmerzen..........................582 Auslaufschmerzen..........................582 Leckagen und Hernienbildungen.................582 Externe Leckage............................582 Interne Leckagen...........................582 Hernien ...................................583 Mangelernährung..........................___584 Peritonealdialyse im Vergleich.................584 Verfahrensauswahl.............................585 17 Nierentransplantation..................... J. Böhler Transplantationsimmunologie.................588 Unterschied zwischen „Fremd und „Selbst , die physiologische Aufgabe des MHC-Systems und derT-Zellen................................588 Struktur und Funktion des Major Histocompatibility Minor Drei Schritte zur Transplantatabstoßung .........589 Erkennung des T-Zell-Aktivierung nach der Erkennung des Effektormechanismen der Transplantatabstoßung.....................590 Andere Mechanismen der Abstoßung........591 Immunologische Untersuchungen von Organempfänger und Organspender ...........591 Untersuchungen bei allen Nierentransplantationen 591 ABO-Blutgruppen...........................591 Gewebetypisierung: Bestimmung der HLA- Eigenschaften (HLA-A, -B und -DR) ..........592 Untersuchung auf präformierte Antikörper ... 592 Besonderheiten bei der Lebendspende ...........593 Lebendspende unter Blutsverwandten: Vererbung der HLA-Eigenschaften...........593 Lebendspende zwischen nicht Blutsverwandten...........................593 Spender- und Empfängerevaluation (ohne Immunologie)...........................593 Empfangerevaluation...........................593 Tumoren ..................................594 Infektionen................................595 Kardiovaskuläres Risiko.....................596 Gastrointestinale Rekurrenzrisiko der renalen Grundkrankheit . 597 Compliance Evaluation des potenziellen Spenders ............599 Akzeptanz eines Organs von einem verstorbenen Spender ......................599 Evaluation des potenziellen Lebendspenders . 600 Transplantationschirurgie: perioperative Betreuung und chirurgische Komplikationen ... 603 Vorbereitung, Operationstechnik und Nachbehandlung...........................603 Vorbereitung zur Transplantation............603 Operationstechnik der Nierentransplantation......................603 Postoperative Behandlung ..................605 588 Chirurgische Komplikationen der Nierentransplantation.......................606 Wundinfekte...............................606 Blutung ...................................606 Gefäßstenose und Urinleck und Ureterobstruktion .............607 Lymphozele................................607 Immunsuppressiva und immunsuppressive Protokolle.....................................607 Immunsuppressiva nach Nierentransplantation ... 607 Überblick..................................607 Corticosteroide ............................608 Calcineurininhibitoren......................609 Antimetaboliten............................ 613 Sirolimus (Rapamycin, Rapamune)........... 614 Antikörper................................. 614 Experimentelle Immunsuppressiva .......... 615 Immunsuppressive Protokolle nach Nierentransplantation ..................... 616 Initialtherapie ohne Antikörper.............. 616 „Induktionstherapie : Initialtherapie mit prophylaktischer Gabe von Antikörpern...... 616 Gesichtspunkte bei der Auswahl der Initialtherapie.......................... 616 Calcineurininhibitorfreie initiale Immunsuppression......................... 617 Therapie der akuten Abstoßung ................. 617 Steroidpulstherapie ........................ 617 ATG oder OKT3............................. 617 „Rescue ^Therapie mit Tacrolimus ........... 617 Therapie der humoralen Abstoßung.......... 618 Erhaltungstherapie............................. 618 Dosisreduktion des Cortisonfreie Immunsuppression............ 618 Reduktion und Absetzen von Ciclosporin, Tacrolimus und MMF....................... 618 Reduktion und Absetzen von Ciclosporin, Tacrolimus und MMF....................... 618 Kompletter Verzicht auf Immunsuppression .. 619 Erhaltungstherapie bei Hochrisikogruppen ... 619 Beendigung der Immunsuppression bei erneuter Dialysepflichtigkeit.............620 Pathophysiologie der Transplantatdysfunktion...................620 Fehlende Funktionsaufnahme direkt nach der Transplantation .................620 Akute Tubulusnekrose......................620 Xlii Inhaltsverzeichnis Hyperakute und akzelerierte Abstoßung .....621 Störungen des Blut- oder Urinflusses.........621 Hypovolämie ..............................621 Frühe Transplantatdysfunktion (1.-3. Monat).....621 Akute Abstoßung...........................622 Akute Ciclosporin- oder Tacrolimustoxizität .. 622 Späte akute Transplantatdysfunktion (> 3. Monat) 623 Chronische Transplantatdysfunktion (> 1 Jahr)___623 Chronische Transplantatnephropathie („chronische Abstoßung )...................623 Infektionskomplikationen nach Nierentransplantation....................625 Zeitabschnitte nach Transplantation .............625 Diagnostisches Vorgehen bei Infektionsverdacht nach Nierentransplantation .....................627 Einzelne besonders wichtige Infektionen.........627 Zytomegalie-Virus-Infektion (CMV)..........627 Pilzinfektionen.............................628 Tuberkulose ...............................629 Harnwegsinfekt............................629 Langzeitbetreuung nach Nierentransplantation 629 Kardiovaskuläre Risikofaktoren..................629 Arterielle Hypertonie.......................629 Hyperlipidämie ............................630 Rauchen, Adipositas und erhöhte Homocysteinspiegel........................630 Tumorüberwachung............................630 Hauttumoren..............................630 Anogenitale Tumoren.......................631 Kaposisarkom..............................631 Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation (posttransplant lymphoproliferative Knochenveränderungen.........................631 Kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation . 632 Vorteile der Pankreas-Nieren-Transplantation ___632 Patientenauswahl für die Pankreas-Nieren- Transplantation ................................632 Technik der Pankreastransplantation.............633 Komplikationen der Pankreastransplantation.....633 Immunsuppression und Abstoßung bei Pankreas-Nieren-Transplantation ............633 Prognose nach Nierentransplantation..........633 Patientenüberleben.............................633 Transplantatüberleben..........................634 Ausblick und zukünftige Entwicklungen: Xenotransplantation und Toleranzinduktion ... 634 Xenotransplantation............................634 Toleranzinduktion..............................635 Microchimerismus und Veto-Zellen..........635 Anergie durch Kostimulationblockade .......635 Anhang ....................................... 636 Rechtliche Grundlagen der Nierentransplantation . 636 Voraussetzungen für die Organspende.......636 Gerechtigkeit der Organverteilung...........636 Sachverzeichnis 639 XIV
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