Vorrang der Rehabilitation vor Pflege?: eine Studie zur Rolle der medizinischen Rehabilitation in der Pflegeversicherung
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Kassel
Kassel Univ. Press
2002
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Seite
1 Einführung 15
2 Der Begriff der Rehabilitation 20
2.1 Sprachliche Herkunft und Bedeutung des Begriffes 20
2.2 Der Begriff „Rehabilitation" im Sozialrecht 21
2.2.1 Der Begriff in den geltenden Sozialgesetzen 23
2.2.1.1 Die Sozialgesetze außerhalb des SGB V 24
2.2.1.2 Die Verwendung des Begriffes Rehabilitation im SGB V 28
2.2.1.3 Ergebnis zu 2.2.1 31
2.2.2 Der Rehabilitationsbegriff in der Rechtsprechung 31
2.2.3 Der Rechtsbegriff in den Gesetzesmaterialien 34
2.2.4 Der Rehabilitationsbegriff im Schrifttum und in den Grund¬
sätzen der Westeuropäischen Union 39
2.2.5 Der Begriff Behinderung als Anknüpfungspunkt der Reha¬
bilitation 40
2.2.5.1 Der Begriff der Behinderung 40
2.2.5.2 Die Begriffsbestimmung der WHO 45
2.2.6 Abgrenzung der Begriffe Behinderung, Krankheit und
Pflegebedürftigkeit 55
2.2.6.1 Abgrenzung Behinderung Krankheit 56
2.2.6.2 Abgrenzung Behinderung Pflegebedürftigkeit 65
2.2.7 Zwischenlösung 68
2.2.8 Die Handlungsfelder der Rehabilitation 70
2.3 Ausführliche Definition des Rehabilitationsbegriffs und
Ergebnis zu 2.2 74
3 Vorrang des Grundsatzes „(medizinische) Rehabilitation vor
Pflege" in den gesetzlichen Vorschriften 77
3.1 Zuständigkeit für die medizinische Rehabilitation 77
3.2 Der Vorrang im Recht der gesetzlichen Pflegeversicherung
(SGB XI) 80
3.2.1 Die Vorrangstellung in §§ 5 und 31 SGB XI 80
3.2.2 Die Eigenverantwortung der Versicherten (§ 6 SGB XI) 83
3.2.3 Die Sanktionsmöglichkeit nach §§ 63, 66 Abs. 2 SGB I 85
3.2.4 Die Möglichkeiten des Medizinischen Dienstes, § 18 SGB XI 89
3.2.5 Vorläufige Leistungen zur Rehabilitation, § 32 SGB XI 90
3.2.6 Ergebnis zu 3.2 91
6
3.3 Der Vorrang im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 92
3.3.1 Die Regelung des § 11 SGBV 93
3.3.2 Weitere Regelungen des Sozialgesetzbuches V 98
3.3.3 Die Eigenverantwortung der Versicherten 101
3.3.4 Ergebnis zu 3.3 103
3.4 Regelungen für die Krankenversicherung im Sozialgesetz¬
buch XI 103
3.5 Rehabilitation vor Pflege: konterkarierende Elemente 107
3.5.1 Unterschiedliche Zuständigkeit für Rehabilitation und Pflege 107
3.5.1.1 Trennung von Finanzierungslast und Erfolgsinteresse 108
3.5.1.2 Risikostruktur und Finanzausgleich 110
3.5.2 Die Zuzahlungsregelungen des SGB V 115
3.5.2.1 Die ZuZahlungsverpflichtungen 115
3.5.2.2 Abweichungen von der ZuZahlungsverpflichtung 120
3.5.2.3 Bewertung zu 3.5.2 122
3.5.3 Die Begrenzung der Rehabilitationsdauer 127
3.5.4 Zusammenfassung zu 3.5 131
4 Der Gedanke „Rehabilitation vor Pflege" im Laufe der Ent¬
stehung der Pflegeversicherung 134
4.1 Das Prinzip „Rehabilitation vor Pflege" bei privater Versiche¬
rung des Pflegerisikos 136
4.1.1 Die Rehabilitation in den Überlegungen der Anhänger einer
Privatversicherungslösung 136
4.1.1.1 Die Vorstellungen der Gesellschaft für Versicherungswissen¬
schaft und gestaltung 137
4.1.1.2 Die Auffassung der Ärzteschaft 138
4.1.1.3 Die Betrachtungsweise der Arbeitgeber 138
4.1.1.4 Die Privatversicherer 140
4.1.1.5 Die Äußerungen der FDP 141
4.1.1.6 Die Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates beim
Bundesministerium der Finanzen 143
4.1.1.7 Die Gesetzesinitiative des Landes Baden Württemberg 144
4.1.2 Zusammenfassung zu 4.1 145
4.2 Das Prinzip „Rehabilitation vor Pflege" bei den Modellen der
staatlichen Absicherung des Pflegerisikos 145
4.2.1 Die siebziger Jahre 150
4.2.1.1 Die nichtstaatlichen Organisationen 150
4.2.1.2 Der Bericht des Bundesministeriums für Jugend, Familie
und Gesundheit (1977) 153
4.2.1.3 Die Baden Württembergische Studie (1977) 154
4.2.1.4 Zusammenfassung zu 4.2.1 155
4.2.2 Die erste Hälfte der achtziger Jahre 156
4.2.2.1 Die nichtstaatlichen Organisationen 156
4.2.2.2 Die Bundesregierung 159
4.2.2.3 Die Bund Länder Arbeitsgruppe 162
4.2.2.4 Das Bundespflegegesetz der Grünen 163
4.2.2.5 Zusammenfassung zu 4.2.2 164
7
4.2.3 Die zweite Hälfte der achtziger Jahre 165
4.2.3.1 Die nichtstaatlichen Organisationen 166
4.2.3.2 Die Verlautbarungen der Bundesregierung und des
Bundestages 169
4.2.3.3 Die Länder und der Bundesrat 176
4.2.3.4 Das Erste Bundespflegesetz der SPD 179
4.2.3.5 Zusammenfassung zu 4.2.3 180
4.2.4 Die neunziger Jahre bis Mitte 1993 182
4.2.4.1 Die nichtstaatlichen Organisationen 183
4.2.4.2 Bundestag und Bundesregierung 193
4.2.4.3 Die Haltung der Bundesländer 200
4.2.4.4 Die Parteien 201
4.2.4.5 Bundestag und Bundesrat im Gesetzgebungsverfahren zum
Pflege Versicherungsgesetz (SGB XI) 206
4.2.4.6 Zusammenfassung zu 4.2.4 210
5 Die politische Einstellung der gesetzlichen Krankenversi¬
cherung zum Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege" 213
5.1 Die Jahre ab 1974 215
5.1.1 Die Bedeutung der Rehabilitation 215
5.1.2 Die Einstellung der Krankenversicherung zur Pflegeab¬
sicherung 217
5.2 Der Zeitraum zwischen 1989 und 1994 220
5.3 Die Jahre ab 1995 229
5.4 Zusammenfassung zu 5 238
6 Die Entwicklung des Rehabilitations und Pflegegeschehens
seit Inkrafttreten des Pflege Versicherungsgesetzes 241
6.1 Die Versorgung mit Rehabilitations und Pflegeeinrichtungen 241
6.1.1 Versorgungsstand 241
6.1.2 Ursachen der Entwicklung 248
6.2 Qualifikationsmängel im Medizinbereich, organisatorische
und Therapiedefizite 255
6.2.1 Die gegenwärtige Lage 255
6.2.2 Die Gründe 257
6.3 Das Verhalten der Krankenkassen 262
6.3.1 Der wettbewerbliche Handlungsrahmen 262
6.3.2 Beschreibung der Praxis und Erörterung der Ursachen
anhand ausgewählter Komplexe 268
6.3.2.1 Leitlinien, Konzeptionen (u. a.) 268
6.3.2.1.1 Der Stand der Entwicklung 269
6.3.2.1.2 Zusammenfassung und Ermittlung der Gründe 277
6.3.2.2 Impulse durch Modelle und Projekte? 281
6.3.2.2.1 Erfolge der Modellversuche 282
6.3.2.2.2 Gründe für die Zurückhaltung der Krankenkassen 284
8
6.3.2.3 Häufigkeit und Umsetzung der Vorschläge des MDK zur
geriatrischen Rehabilitation 288
6.3.2.3.1 Die Empfehlungen des MDK 292
6.3.2.3.2 Die Umsetzung durch die Geschäftsstelle der Krankenkasse 298
6.3.2.3.3 Zusammenfassung der Ergebnisse zu 6.3.2.3 und Dis¬
kussion der Gründe 300
6.3.2.4 Einschätzungen der Spitzenverbände zur Lage in der
geriatrischen Rehabilitation 303
6.3.2.4.1 Die Umfrage und ihre Ergebnisse 305
6.3.2.4.2 Zusammenfassung der Ergebnisse zu 6.3.2.4 und
Diskussion 310
6.4 Zusammenfassung zu 6 316
7 Exkurs:
Der mögliche Einfluß der wichtigsten Pflege Versicherungs¬
modelle auf die geriatrische Rehabilitation 321
7.1 Die Privatversicherungslösung 321
7.2 Das leistungsgesetzliche Lösungsmodell 327
7.3 Das Sozialversicherungsmodell als zu bevorzugende
Lösung? 329
7.4 Zusammenfassung zu 7 330
8 Effektivität und Kosten 331
8.1 Effektivität 331
8.1.1 Ziel und Grenzen geriatrischer Rehabilitation 332
8.1.2 Meßinstrumente 333
8.1.3 Die stationäre Rehabilitation 334
8.1.3.1 Interventionen bei homogenen und inhomogenen
Patientengruppen 335
8.1.3.2 Kontrollierte Studien 339
8.1.3.3 Langzeitstudien 342
8.1.3.4 Weitere Erkenntnisse und Folgerungen 344
8.1.3.5 Der Einfluß psychosozialer Faktoren 349
8.1.4 Die ambulante Rehabilitation 352
8.1.5 Zusammenfassung zu 8.1 355
8.2 Kosten 356
8.2.1 ökonomische Erfolge 358
8.2.2 Methodische Aspekte 364
8.2.3 Kostenbetrachtungen bei einzelnen Patienten 367
8.2.3.1 Die Beispiele 369
8.2.3.2 Diskussion 391
8.2.4 Zusammenfassung zu 8.2 395
8.3 Erwägungen zur Frage der Rationierung 396
8.3.1 Die Ausgangslage 397
8.3.2 Die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems 399
8.3.3 Voraussetzungen der Rationierung 403
8.3.4 Rationierung der geriatrischen Rehabilitation? 407
9
8.4 Ergebnis zu 8 414
9 Politischer Ausblick 416
9.1 Die mögliche Entwicklung der geriatrischen Rehabilitation 417
9.2 Das Gesetzesvorhaben „Rehabilitation und Teilhabe
behinderter Menschen (SGB IX)" 421
9.3 Zusammenfassung zu 9 425
ANHANG 1: Übersicht zu Kosten von Rehabilitation und Pflege 427
ANHANG 2: Gespräch mit dem MDK Hessen am 04.05.1998 453
ANHANG 3: Gespräch mit dem MDK Berlin am 23.06.1998 463
ANHANG 4: Gespräch mit dem MDK Mecklenburg Vorpommern
am 28.10.1998 477
ANHANG 5: Gespräch mit dem MDS am 04.07.2000 489
ANHANG 6: Pflegeberichterstattung Gutachterliche Empfehlungen
1998 497
ANHANG 7: Expertengespräche in Frankreich 499
ANHANG 8: Expertengespräche in den Niederlanden 511 |
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