Der MDK - mit dem Gutachter eine Sprache sprechen: alles über die Einstufungspraktiken und die Qualitätsprüfung nach § 80 SGB XI des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen sowie anhängende Prozesse der Qualitätssicherung
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| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Hannover
Schlütersche
2001
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| Ausgabe: | 3., aktualisierte und erw. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Pflege-Kolleg
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Inhalt
Vorwort 11
Teil I MDK Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen
1. Einige Paragrafen aus dem Pflegeversicherungsgesetz 17
1.1 Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit § 1 Abs. 4 17
1.2 Selbstbestimmung § 2 Abs. 2 17
1.3 Vorrang der häuslichen Pflege § 3 17
1.4 Eigenverantwortung § 6 17
1.5 Aufklärung, Beratung § 7 Abs. 2 17
1.6 Begriff der Pflegebedürftigkeit 18
1.7 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit § 18 19
1.8 Begriff der Pflegeperson § 19 19
1.9 Leistungsvoraussetzung § 33 19
1.10 Stufen der Pflegebedürftigkeit § 15 20
1.10.1 Pflegestufe 1 20
1.10.2 Pflegestufe II 20
1.10.3 Pflegestufe III 20
1.11 Bedingungen der Pflegebedürftigkeit 20
1.12 Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes (PVG) 21
1.12.1 Leistungsarten, Grundsätze § 28 21
1.12.2 Kosten der Leistungen der Pflegeversicherung 22
1.12.3 Pflegesachleistung § 36 22
1.12.4 Pflegegeld § 37 22
1.12.5 Kombination von Sach und Geldleistung, Kombinationsleistung § 38.... 24
1.12.6 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson § 39 24
1.12.7 Pflegehilfsmittel und technische Hilfen § 40 25
1.12.8 Tages und Nachtpflege § 41 28
1.12.9 Kurzzeitpflege § 42 29
1.12.10 Vollstationäre Pflege § 43 30
1.12.11 Soziale Sicherung § 44 30
1.12.12 Pflegekurse § 45 32
1.13 Beiträge zur Pflegeversicherung 32
1.14 Aufgaben des MDK 33
1.14.1 Aufgaben des MDK im Rahmen der Feststellung
zur Pflegebedürftigkeit 33
2. Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung 34
5
Inhalt
3. Die Begutachtung 39
3.1 Gliederimg des Gutachtens 39
3.2 Die anrechenbaren Verrichtungen 39
3.3 Der Hilfebedarf. 41
3.3.1 Formen der Hilfeleistung 41
3.4 Verfahren zur Festlegung der Pflegebedürftigkeit
(gemäß Richtlinie zur Einstufung) 42
3.4.1 § 18 SGB XI 42
3.4.2 Festlegung der Pflegebedürftigkeit 43
3.5 Vorgehensweise bei einer Begutachtung 44
3.5.1 Ankündigung des Besuchs 44
3.5.2 Der Besuch 44
3.5.3 Begutachtung des Antragsstellers im Krankenhaus oder
in einer Rehabilitationseinrichtung 45
3.5.4 Besonderheiten bei der Ermittlung des Hilfebedarfs 46
3.5.5 Hilfebedarf und Aktivierende Pflege 46
3.6 Begutachtungssituation = Alltagssituation? 47
3.6.1 „Nehmen Sie mal die Arme hinter den Kopf 47
3.6.2 Gute Vorbereitung ist die halbe Einstufung, aber keine Zauberei 50
3.7 Sind Demente in der Richtlinie wirklich schlechter gestellt? 52
3.7.1 Sind Demente morgens fitter als abends? , 52
3.7.2 Pflegetagebuch 53
3.8 Ist Kommunikation anrechenbar? 55
3.9 Erschwerende und erleichternde Faktoren 56
3.9.1 Allgemeine Erschwernisfaktoren 56
3.9.2 Allgemeine erleichternde Faktoren 56
3.9.3 Spezielle Faktoren 57
4. Das Formulargutachten 2000 62
4.1 Erläuterungen zum Gutachten 70
4.1.1 Derzeitige Versorgungs und Betreuungssituation 70
4.1.2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde 71
4.1.3 Krankheit(en) /Behinderungen) und ihre Auswirkung(en)
auf die Aktivitäten des täglichen Lebens , 71
4.1.4 Pflegebegründende Diagnose(n) 71
4.1.5 Pflegebedürftigkeit 73
4.1.6 Ergebnis 74
4.1.7 Empfehlungen 75
4.1.8 Zusätzliche Empfehlungen/Erläuterungen für die Pflegekasse 75
4.1.9 Prognose/Wiederholungsbegutachtung 75
6
Inhalt
4.1.10 Beteiligte Gutachter 75
4.2 Wer macht denn nun die Einstufung? 76
4.2.1 Was sich hinter den einzelnen Fragen verbirgt. 76
4.3 Der Widerspruch 76
4.3.1 Wie geht nun so ein Widerspruch? 76
4.3.2 Der Bescheid Sehen Sie genau hin! 77
4.3.3 Wie wird der Widerspruch innerhalb der Kasse abgehandelt? 78
Teil II Qualitätssicherung
5. Einleitung des Prüfverfahrens nach SGB XI § 80 82
5.1 Der Prüfkatalog 2000 83
5.1.1 Änderungen im Vergleich zum ersten MDK Konzept , 83
5.1.2 Wahrnehmung der Fachaufsicht 83
5.1.3 Hygiene 84
5.1.4 Änderung bei der Befragung von Bedürftigen 84
5.2 Prüfungsanlass 84
5.3 Prüfungsablauf 85
6. Qualität 87
6.1 Definition 87
6.1.1 Qualität ist nicht immer gleich Güte 88
6.2 Ebenen der Qualität 89
6.2.1 Strukturqualität 89
6.2.2 Prozessqualität 89
6.2.3 Ergebnisqualität 90
6.2.4 Weitere Begrifflichkeiten 90
6.3 Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff 91
6.4 Die neue Normenreihe 9000:2000 91
6.5 EFQM 92
6.6 TQM 92
6.7 KTO 92
6.8 Null Fehler Prinzip 93
7. Maßnahmen zur Qualitätssicherung 95
7.1 Interne Qualitätssicherung 95
7.1.1 Anleiter, Mentoren, Paten etc 95
7.1.2 Arbeitsabläufe/Pläne 95
7.1.3 Betriebsärztliche Untersuchung 98
7
Inhalt
7.1.4 Delegation 98
7.1.5 Dienstpläne 102
7.1.6 Dienstanweisungen 104
7.1.7 Dienst und Teambesprechungen 104
7.1.8 Einarbeitungsmappe 105
7.1.9 Fachliteratur 111
7.1.10 Fort und Weiterbildung 112
7.1.11 Maßnahmenkatalog 112
7.1.12 Merkblätter 112
7.1.13 Organigramm 113
7.1.14 Pflegeleitbild 114
7.1.15 Pflegehandbuch 115
7.1.16 Pflegekonzept 115
7.1.17 Pflegestandards 116
7.1.18 Pflegevisite 119
7.1.19 Qualitätsbeauftragte 122
7.1.20 Qualitätshandbuch 122
7.1.21 Qualitätszirkel 122
7.1.22 Schweigepflicht 123
7.1.23 Sicherheitsmaßnahmen (BGW) 124
7.1.24 Stellenbeschreibung 124
7.1.25 Obergabe 124
7.1.26 Verfahrensanweisung 125
7.1.27 Verhaltensanweisung 126
7.1.28 Pflegedokumentation 127
7.2 Externe Qualitätssicherung 146
7.2.1 Berater 146
7.2.2 Auditoren 147
7.2.3 Zertifizierungen 147
7.2.4 Begehungen 148
7.2.5 Kooperation mit anderen Institutionen 148
7.2.6 Konferenzen 149
7.2.7 Treffen/Meetings 149
7.2.8 Mitgliedschaft in einem Berufsverband 149
8. Die häufigsten Mängel bei der Qualitätssicherung 150
8.1 Pflegeschäden durch mangelhafte Dokumentation und Organisation 150
8.2 Ergebnis der Prüfungen ambulanter Einrichtungen
in Baden Württemberg 151
8.3 In Bayern sind 125 Pflegeeinrichtungen mangelhaft 151
8.4 Häufigste Mängel bei ambulanten Diensten in Rheinland Pfalz 151
8
Inhalt
8.5 Häufigste Mängel bei stationären Einrichtungen 152
8.6 Veröffentlichungen zum Thema Qualitätsmängel 154
8.6.1 Zu wenig Fachkräfte 154
8.6.2 IKK Studie belegt: Schleichender Qualitätsverlust
in der häuslichen Pflege 155
9. Das Pflege Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) 157
9.1 Vorblatt zum Entwurf eines Gesetzes zur Qualitätssicherung
und Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege 157
9.2 Die Änderungen durch das PQsG 159
Definitionen und Abkürzungen 164
Literatur 165
Register 166
9
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