Leistungserbringer von Heil- und Hilfsmitteln und Krankenkassen:
Gespeichert in:
| Späterer Titel: | Rosenthal, Frank Die Abgabe von Hilfsmitteln Rosenthal, Frank Die Leistungserbringung von Heilmitteln |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Sankt Augustin
Asgard-Verl. Hippe
2000
|
| Ausgabe: | 5., völlig neu überarb. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Fortbildung und Praxis
49 |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 416 S. |
| ISBN: | 353734905X |
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Seite
Vorwort 3
Abkürzungsverzeichnis 21
Literaturverzeichnis 25
1. Einführung 33
1.1. Grundsätze des Krankenversicherungsrechts
und Leistungsarten 36
1.1.1. Der Leistungsrahmen 37
1.1.2. Krankenbehandlung 37
1.1.3. Versicherungsfall 39
1.1.4. Fälligkeit der Leistungen 39
1.1.5. Freie Wahl des Leistungserbringers 40
1.1.6. Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der
Krankenkassen 40
2. Der Leistungsrahmen der Heil und Hilfsmittel 41
2.1. Heilmittel 41
2.1.1. Heilmittel und Hilfsmittel Richtlinien 42
2.1.1.1. Erweiterung der Richtlinien durch das 2. NOG 43
2.1.1.2. Neufassung der Richtlinien 43
2.1.2. Zuzahlung für Heilmittel 44
2.1.3. Befreiung von der Zuzahlung für Heilmittel 45
2.1.3.1. Vollständige Befreiung (§ 61 SGB V) 45
2.1.3.2. Teilweise Befreiung 46
2.1.4. Ausgeschlossene Heilmittel 47
2.1.5. Neue Heilmittel 48
2.1.6. Physikalische Therapie 48
2.1.7. Sprachtherapie 50
2.1.8. Ergotherapie 50
2.2. Hilfsmittel 50
2.2.1. Heilmittel und Hilfsmittel Richtlinien 52
2.2.2. Hilfsmittelverzeichnis 52
2.2.3. Verzeichnis der Anwendungsorte 59
2.2.4. Ausgeschlossene Hilfsmittel 60
2.3. Zuzahlung für Hilfsmittel 61
2.3.1. Selbstbehalt bei orthopädischen Schuhen 61
2.4. Festbeträge 62
2.4.1. Gesetzgebungsverfahren 63
2.4.2. Aufschiebende Wirkung 64
2.4.3. Rechtliche Zweifel 64
2.4.4 Festbetragskonzeptionen 66
2.5. Sehhilfen 66
2.5.1. Brillen 67
5
Inhaltsverzeichnis Seite
2.5.1.1. Brillenfassung 67
2.5.1.2. Brillengläser 67
2.5.2. Pflege und Reinigungsmittel 69
2.5.3. Vergrößernde Sehhilfen 70
2.5.4. Erneute Versorgung mit Sehhilfen 70
2.5.4.1. Bei Vollendung des 14. Lebensjahres 70
2.5.4.2. Bei Änderung der Sehfähigkeit um 0,5 dpt 70
2.5.4.3. Ausnahme in medizinisch zwingend erforderlichen
Fällen 71
2.5.5. Ersatzbeschaffung einer Sehhilfe 71
2.5.6. Nicht verordnungsfähige Brillen und Brillengläser 72
2.6. Hörhilfen 73
2.6.1. „Hinter dem Ohr (HdO) Geräte 73
2.6.2. „Im Ohr (lO) Geräte 74
2.6.3. „Modul Im Ohr (MIO) Geräte 74
2.6.4. „Semi Modulgeräte 74
2.7. Körperersatzstücke, orthopädische und andere
Hilfsmittel 75
2.7.1. Körperersatzstücke 75
2.7.2. Orthopädische Hilfsmittel 75
2.7.3. Andere Hilfsmittel 75
2.7.4. Bundesprothesenliste 76
3. Die Erfüllung des Sachleistungsanspruchs durch
die Krankenkasse 77
3.1. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten 77
3.1.1. Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen
und ihren Versicherten 79
3.1.2. Rechtsbeziehungen zwischen den Verbänden
der Krankenkassen und den Berufsverbänden
der Leistungserbringer 80
3.1.3. Rechtsbeziehungen zwischen den Verbänden
der Krankenkassen und den Leistungserbringern 82
3.1.4. Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen
und den Leistungserbringern 82
3.1.5. Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungserbringern
und den Versicherten 83
3.1.6. Zuständige Gerichtsbarkeit 84
3.2. Selbstabgabe 85
3.3. Leistungserbringung durch Dritte 86
3.3.1. Behandlung durch Ärzte / Zahnärzte, Heilpraktiker 86
3.3.2. Anordnung von Hilfeleistungen anderer Personen 87
3.3.3. Verordnung von Hilfeleistungen anderer Personen .... 87
3.4. Verordnung der Leistungen 88
3.4.1. Vordruckvereinbarungen 88
6
Inhaltsverzeichnis
Seite
3.4.2. Vordrucke für Verband , Heil und Hilfsmittel 88
3.4.2.1. Muster 8 Brillenverordnung 90
3.4.2.2. Muster 10 Heilmittelverordnung 92
3.4.2.3. Muster 14 Verordnung von Sprachtherapie 93
3.4.2.4. Muster 15 Verordnung von Hörgeräten 95
3.4.2.5. Muster 16 Verordnung von Arznei , Verband
und Heilmitteln 99
4. Berufsrecht der Leistungserbringer von Heil
und Hilfsmitteln 102
4.1. Leistungserbringer von Heilmitteln 103
4.1.1. Berufsrecht 103
4.2. Leistungserbringer von Hilfsmitteln 104
4.2.1. Handwerksberufe 104
4.2.2. Andere Berufe 104
4.2.3. Ausbildung und Meisterprüfung im Handwerk 104
4.3. Leistungserbringer von Heilmitteln im Einzelnen 107
4.3.1. Berufsbild der Masseure und med. Bademeister 107
4.3.1.1. Ausbildung 107
4.3.1.2. Fortbildung 109
4.3.1.3. Berufsorganisationen 109
4.3.2. Das Berufsbild des Krankengymnasten/
Physiotherapeuten 110
4.3.2.1. Ausbildung 111
4.3.2.2. Berufsorganisationen 113
4.3.3. Die Berufsbilder des Sprachtherapeuten 113
4.3.3.1. Logopäden 113
4.3.3.1.1. Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung 114
4.3.3.1.2. Tätigkeitsbereiche des Logopäden 115
4.3.3.1.3. Berufsorganisation 117
4.3.3.2. Andere Sprachtherapeuten 117
4.3.3.2.1. Staatlich anerkannte Sprachtherapeuten 118
4.3.3.2.2. Atem , Sprech und Stimmlehrer 118
4.3.3.2.3. Sonderschullehrer und Diplompädagogen 119
4.3.4. Das Berufsbild der Ergotherapeuten 120
4.3.4.1. Tätigkeitsfelder 120
4.3.4.2. Erlaubnis zur Führung der Berutsbezeichnung 122
4.3.4.3. Berufsorganisation 123
4.4. Leistungserbringer von Hilfsmitteln im Einzelnen 123
4.4.1. Berufsbild des Augenoptikers 123
4.4.1.1. Fertigkeiten und Kenntnisse 124
4.4.1.2. Ausbildung 124
4.4.1.3. Fortbildung 125
4.4.1.4. Eintragung in die Handwerksrolle 126
4.4.1.5. Berufsorganisation 126
7
Inhaltsverzeichnis Seite
4.4.2. Das Berufsbild des Hörgeräteakustikers 126
4.4.2.1. Umfang der Tätigkeit 127
4.4.2.2. Auswahl und Anpassung von Hörgeräten 127
4.4.2.3. Ausbildung 129
4.4.2.4. Fortbildung 129
4.4.2.5. Weiterbildung 130
4.4.2.6. Berufsorganisation 130
4.4.3. Berufsbild der Bandagisten und Orthopädie¬
mechaniker 130
4.4.3.1. Tätigkeitsbereiche 131
4.4.3.2. Ausbildung 132
4.4.3.3. Meisterprüfung 132
4.4.3.4. Eintragung in die Handwerksrolle 133
4.4.3.5. Berufsorganisation 133
4.4.4. Das Berufsbild des Orthopädieschuhmachers 133
4.4.4.1. Tätigkeitsbereich 133
4.4.4.2. Ausbildung 135
4.4.4.3. Meisterprüfung 135
5. Zulassungen nach § 124 SGB V 137
5.1. Gegenstand der Heilmittel § 124 Abs. 1 SGB V ... 137
5.2. Zulassungsvoraussetzungen §124Abs.2SGBV . 138
5.2.1. Ausbildung und Führung der Berufsbezeichnung .... 141
5.2.1.1. Zuständige Gesundheitsbehörden der Länder 143
5.2.2. Berufspraktische Erfahrungszeit 144
5.2.3. Praxisausstattung 147
5.2.3.1. Mindestraumhöhe 148
5.2.3.2. Zulassung mobiler Praxen 148
5.2.4. Anerkennung der geltenden Vereinbarungen 148
5.2.5. „Ergänzende Zulassungsvoraussetzungen 149
5.2.6. Zulassung juristischer Personen 152
5.2.6.1. Fachlicher Leiter 153
5.2.7. Zulassung von Partnerschaftsgesellschaften 154
5.2.8. Zulassung in einem weiteren Heilmittelbereich 155
5.2.9. Zulassung von Zweigniederlassungen 155
5.3. Abgabe von Heilmitteln durch andere Einrichtungen .. 155
5.4. Gemeinsame Empfehlungen 157
5.4.1. Erste Fassung vom 9.8.1989 157
5.4.2. Fassung vom 4.5.1992 157
5.4.3. Fassung vom 16.5.1994 158
5.4.4. Fassung vom 29. 5.1995 158
5.4.5. Fassung vom 26. 8.1996 159
5.4.6. Fassung vom 26.6.1997 159
5.4.7. Fassung vom 9.9.1997 160
5.4.8. Aktualisierung der Anlagen 161
8
Inhaltsverzeichnis
Seite
5.4.9. Verbindlichkeit der gemeinsamen Empfehlungen .... 162
5.5. Erteilung der Zulassung 163
5.5.1. Prüfung der sachlichen Voraussetzungen 163
5.5.2. Prüfung unter Verwendung von Checklisten 164
5.5.3. Zulassende Stellen 165
5.5.4. Verfahrensformen 165
5.5.5. Positive Entscheidung 166
5.5.6. Versagen der Zulassung 166
5.5.7. Verwaltungsakt 167
5.5.8. Geltungsbereich der Zulassung 167
5.5.9. Anzeigepflicht des Leistungserbringers 168
5.6. Widerruf der Zulassung 168
5.6.1. Widerruf der Zulassung bei Nichterfüllung einer Auflage 169
5.6.2. Rücknahme der Zulassung/Aufhebung
des Verwaltungsaktes 170
5.6.3. Erneute Zulassung nach Widerruf 171
5.6.4. Vorübergehende Weitergeltung der Zulassung 171
5.7. Die Zulassungen der Leistungserbringer
von Heilmitteln im Einzelnen 172
5.7.1 Masseure und med. Bademeister sowie Physio
therapeuten 172
5.7.1.1. Persönliche Zulassungsvoraussetzungen 172
5.7.1.2. Sachliche Zulassungsvoraussetzungen 174
5.7.1.3. Erteilung der Zulassung 175
5.7.1.4 Erweiterte Zulassung 175
5.7.2. Übergangsregelung für Masseure und med. Bade¬
meister 176
5.7.2.1. Zulassung von Zweigpraxen 179
5.7.2.2. Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften ... 179
5.7.2.2.1. Gemeinschaftspraxis 179
5.7.2.2.2. Praxisgemeinschaft 179
5.7.2.2.3. Zulassung von Partnerschaftsgesellschaften 179
5.7.2.3. Zulassung von Masseuren zur Abgabe
krankengymnastischer Leistungen 180
5.7.2.3.1. Erfüllung der berufspraktischen Erfahrungszeit
bei Nachqualifikation zum Physiotherapeuten 183
5.7.2.4. Zulassung aufgrund einer im Ausland erworbenen
Berufsausbildung 184
5.7.2.5. Ende der Zulassung §124 Abs. 6 SGBV 185
5.7.2.5.1. Vorübergehende Weitergeltung der Zulassung 186
5.7.3. Logopäden und andere Sprachtherapeuten 186
5.7.3.1. Persönliche Zulassungsvoraussetzungen 187
5.7.3.2. Sachliche Zulassungsvoraussetzungen 190
5.7.3.2.1. Praxisausstattung 190
5.7.3.3. Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen 191
9
Inhaltsverzeichnis Seite
5.7.3.4. Verfahren zur Bearbeitung von Zulassungsanträgen .. 191
5.7.3.5. Erteilung der Zulassung 192
5.7.3.6. Zulassung von Zweigpraxen 192
5.7.3.7. Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften ... 192
5.7.3.7.1. Gemeinschaftspraxis 192
5.7.3.7.2. Praxisgemeinschaft 192
5.7.3.8. Ende der Zulassung § 124 Abs. 6 SGB V 193
5.7.3.9. Vorübergehende Weitergeltung der Zulassung 193
5.7.4. Ergotherapeuten 193
5.7.4.1. Persönliche Zulassungsvoraussetzungen 194
5.7.4.2. Sachliche Zulassungsvoraussetzungen 196
5.7.4.2.1. Anforderungen an ergotherapeutische Praxen 196
5.7.4.3. Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen 197
5.7.4.4. Erteilung der Zulassung 197
5.7.4.5. Zulassung von Zweigpraxen 198
5.7.4.6. Gemeinschattspraxen und Praxisgemeinschaften ... 198
5.7.4.6.1. Gemeinschaftspraxis 198
5.7.4.6.2. Praxisgemeinschaft 198
5.7.4.7. Ende der Zulassung §124 Abs. 6SGBV 198
5.7.4.8. Vorübergehende Weitergeltung der Zulassung 199
6. Zulassungen nach § 126 SGB V 200
6.1. Grundvoraussetzungen 202
6.1.1. Zulassungsberechtigte Personen 202
6.1.1.1. Gruppe 1 204
6.1.1.1.1. Zulassungsnachweise 206
6.1.1.1.2. Meisterpräsenz 206
6.1.1.1.3. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 208
6.1.1.1.4. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 208
6.1.1.2. Gruppe 2 208
6.1.1.2.1. Apotheken 210
6.1.1.2.2. Zulassungsnachweise 211
6.1.1.2.3. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 211
6.1.1.2.4. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 211
6.1.1.3. Gruppe 3 211
6.1.2. Anerkennung der geltenden Vereinbarungen 211
6.1.3. Anforderungen an juristische Personen 214
6.2. Gemeinsame Empfehlungen 214
6.2.1. Öffnungszeiten 214
6.2.2. Räumliche Trennung 215
6.2.3. Abgabeberechtigung 215
6.2.4. Institutionskennzeichen 215
6.3. Erteilung der Zulassung §126 Abs. 3 SGB V 215
6.3.1. Prüfung der sachlichen Voraussetzungen 216
6.3.1.1. Prüfung durch die Innung 219
10
Inhaltsverzeichnis
Seite
6.3.2. Wirkung der Zulassung 219
6.4. Widerruf der Zulassung 220
6.5. Nichtärztliche Dialyseleistungen 221
6.6. Die Zulassungen der Leistungserbringer von
Hilfsmitteln im Einzelnen 222
6.6.1. Augenoptiker 222
6.6.1.1 Zulassung nach Gruppe 1 223
6.6.1.1.1. Fachliche Voraussetzungen 223
6.6.1.1.2. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 223
6.6.1.1.3. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 223
6.6.1.2. Zulassung nach Gruppe 2 224
6.6.1.2.1. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 224
6.6.1.2.2. Zulassung von juristischen Personen 224
6.6.1.2.3. Ergänzende Bestimmungen 224
6.6.1.2.4. Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen 225
6.6.1.2.5. Art und Umfang der Leistungen 225
6.6.2. Hörgeräteakustiker 225
6.6.2.1. Zulassung nach Gruppe 1 226
6.6.2.1.1 Fachliche Voraussetzungen 226
6.6.2.1.2. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 226
6.6.2.1.3. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 226
6.6.2.2. Zulassung nach Gruppe 2 227
6.6.2.3. Zulassung von juristischen Personen 227
6.6.2.4. Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen 227
6.6.3 Orthopädietechniker 227
6.6.3.1. Zulassung nach Gruppe 1 228
6.6.3.1.1. Fachliche Voraussetzungen 228
6.6.3.1.2. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 229
6.6.3.1.3. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 229
6.6.3.1.4. Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen 229
6.6.3.2. Zulassung nach Gruppe 2 230
6.6.3.2.1. Fachliche Voraussetzungen 230
6.6.3.2.2. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 232
6.6.3.2.3. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 232
6.6.3.3. Zulassung nach Gruppe 3 232
6.6.4. Orthopädieschuhmacher 233
6.6.4.1. Zulassung nach Gruppe 1 234
6.6.4.1.1. Fachliche Voraussetzungen 234
6.6.4.1.2. Mindestanforderungen an die räumliche Ausstattung . 234
6.6.4.1.3. Mindestanforderungen an die sachliche Ausstattung . 234
6.6.4.2. Zulassung von juristischen Personen 234
6.6.4.3. Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen 235
11
Inhaltsverzeichnis __
Seite
7 Inhalt der Rahmenempfehlungen und Verträge
nach§125SGBV 236
7.1. Grundlagen 236
71 1 Vordem GRG 236
7.1.2. DasGRG 236
7.1.3. DasGSG 237
7.1.4. Das2. NOG 237
7.1.5. Gesetzestext 238
7 2 Rahmenempfehlungen gem. § 125 Abs. 1 SGB V 239
7.2.1. Verfahren 239
7.2.2. Inhalt der einzelnen Heilmittel, Umfang und Häufigkeit
ihrer Anwendungen sowie Regelbehandlungszeit .... 240
7.2.3. Qualitätssicherung 240
7.2.4. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit mit dem Arzt 241
7^5. Wirtschaftlichkeit 241
7.2.6. Vergütungsstrukturen 241
7.3. Verträge nach § 125 Abs. 2 SGB V 241
7.3.1. Partner der Verträge 242
7.3.2. Einzelheiten der Versorgung 242
7.3.2.1. Ärztliche Verordnung 243
7.3.2.2. Freie Wahl unter den Leistungserbringem 243
7.3.2.3. Gleichheit der Behandlung 243
7.3.2.4. Wirtschaftlichkeitsgebot 243
7.3.2.5. Genehmigungsvorbehalt 244
7.3.2.6. Leistungserbringung 244
7.3.2.6.1. Freie Mitarbeiter 244
7.3.2.7. Bestätigung des Erhalts der Behandlungen 245
7.3.2.8. Qualitätssicherung 246
7.3.2.9. Praxiszeiten 246
7.3.2.10. Werbung 247
7.3.2.11. Datenschutz 249
7.3.2.12. Haftung 249
7.3.3. Preise 249
7.3.3.1. Höchstpreisvereinbarungen ab 1993 251
7.3.3.2. Mehrwertsteuer 254
7.3.3.3. Einzug der Zuzahlung 255
7.3.3.4. Euro 255
7.3.4. Abrechnung 256
7.3.4.1. Definition der Beteiligten 258
7.3.4.2. Bestandteile der Abrechnung 258
7.3.4.3. Inhalte der Verordnungsblätter 260
7.3.4.4. Kennzeichnung und Sortierung der Urbelege 260
7.3.4.5. Abrechnungsdaten 260
7.3.4.6. Institutionskennzeichen 260
7.3.4.7. Abrechnungsverfahren 262
12
Inhaltsverzeichnis
Seite
7.3.4.8. Technische und organisatorische Form
der Datenübermittlung 262
7.3.4.8.1. Schlüsselverzeichnisse 262
7.3.4.9. Heilmittelpositionsnummernverzeichnis 263
7.3.4.10. Inkrafttreten/Teilnahme 263
7.3.4.11. Verjährung von Zahlungsansprüchen 263
7.4. Die Verträge mit den Leistungserbringern von
Heilmitteln im Einzelnen 264
7.4.1. Masseure und med. Bademeister sowie
Physiotherapeuten 264
7.4.1.1. Art und Umfang der Leistungen 264
7.4.1.1.1. Begriff der physikalisch therapeutischen Leistungen . 265
7.4.1.1.1.1. Massage 265
7.4.1.1.1.2. Behandlung am Schlingentisch 265
7.4.1.1.1.3. Manuelle Therapie 265
7.4.1.1.1.4. Traktionsbehandlung 265
7.4.1.1.1.5. Chirogymnastik 265
7.4.1.1.1.6. Elektrotherapie 266
7.4.1.1.1.7. Lichttherapie 266
7.4.1.1.1.8. Wärme und Kältetherapie 266
7.4.1.1.1.9. Hydrotherapie 266
7.4.1.1.1.10. Medizinische Bäder 267
7.4.1.1.1.11. Inhalationstherapie 267
7.4.1.1.1.12. Ausgeschlossene Leistungen 267
7.4.1.1.2. Leistungsbeschreibung 268
7.4.1.2. Abgabe der Leistungen 268
7.4.1.2.1. Beginn der Behandlung, Intervall 268
7.4.1.2.2. Ausführung der Leistung 268
7.4.1.2.3. Genehmigungsvorbehalt 269
7.4.1.2.4. Bestätigung der Leistungsabgabe durch
den Versicherten 269
7.4.1.2.5. Praxiszeiten 269
7.4.1.2.6. Hausbesuch 270
7.4.1.2.7. Behandlungsgrundsätze 270
7.4.1.3. Vergütung der Leistungen 270
7.4.1.3.1. Mehrwertsteuer 271
7.4.1.3.2. Zuzahlung 272
7.4.1.3.3. Verweilgebühr 272
7.4.1.3.4. Mehrfachabrechnungen 273
7.4.1.3.5. Kurmittel 273
7.4.1.3.6. Preisangabe 273
7.4.1.4. Abrechnung 274
7.4.2. Logopäden und andere Sprachtherapeuten 275
7.4.2.1. Art und Umfang der Leistungen 275
7.4.2.1.1. Verordnung der Sprachtherapie 275
13
Inhaltsverzeichnis Seite
7.4.2.1.2. Indikationen 276
7.4.2.2. Abgabe der Leistungen 276
7.4.2.2.1. Beginn der Behandlung, Intervall 277
7.4.2.2.2. Ausführung der Leistung 277
7.4.2.2.3. Bestätigung der Leistungsabgabe durch
den Versicherten 277
7.4.2.2.4. Praxiszeiten 277
7.4.2.2.5. Hausbesuch 278
7.4.2.2.6. Behandlungsgrundsätze 278
7.4.2.3. Vergütung der Leistungen 278
7.4.2.3.1. Mehrwertsteuer 279
7.4.2.3.2. Zuzahlung 279
7.4.2.3.3. Verweilgebühr 280
7.4.2.3.4. Preisangabe 280
7.4.2.4. Abrechnung 280
7.4.3. Beschäftigungs und Arbeitstherapeuten 281
7.4.3.1. Art und Umfang der Leistungen 281
7.4.3.2. Abgabe der Leistungen 283
7.4.3.2.1. Beginn der Behandlung, Intervall 283
7.4.3.2.2. Ausführung der Leistung 283
7.4.3.2.3. Bestätigung der Leistungsabgabe durch den
Versicherten 284
7.4.3.2.4. Zuzahlung 284
7.4.3.2.5. Praxiszeiten 284
7.4.3.2.6. Hausbesuch 285
7.4.3.2.7. Behandlungsgrundsätze 285
7.4.3.3. Vergütung der Leistungen 285
7.4.3.3.1. Mehrwertsteuer 285
7.4.3.3.2. Preisangabe 286
7.4.3.4. Abrechnung 286
7.4.4. Abgabe von Heilmitteln durch Krankenhäuser
und Rehabilitationseinrichtungen 287
7.4.4.1. Abgabeberechtigung 287
7.4.4.2. Vertragsgestaltung 288
7.4.4.3. Zuzahlung 288
7.4.5. Abgabe von Heilmitteln durch Heilbäder
und Kurbetriebe 288
7.4.6. Medizinische Fußpfleger 290
7.4.6.1. Verordnung von fußpflegerischen Maßnahmen 290
7.4.6.2. Medizinische Fußpflege als Heilmittel 290
7.4.6.3. Medizinische Fußpflege als ärztliche Leistung 292
7.4.6.4. Orthonyxie Behandlung 292
7.4.6.5. Medizinische Fußpflege im Rahmen des sozialen
Entschädigungsrechts/Heil und Kranken¬
behandlung nach dem BVG 293
14
Inhaltsverzeichnis
Seite
8. Verträge nach § 127 SGBV 294
8.1. Grundlagen 294
8.1.1. Vor dem GRG 294
8.1.2. Das GRG 294
8.1.3. Gesetzliche Grundlage 294
8.2. Verträge nach §127 Abs. 1 SGBV 295
8.2.1. Einzelheiten der Versorgung 295
8.2.1.1. Vertragsparteien 295
8.2.1.2. Ärztliche Verordnung 296
8.2.1.3. Freie Wahl unter den Leistungserbringern 296
8.2.1.4. Wirtschaftlichkeitsgebot 296
8.2.1.5. Genehmigungsvorbehalt 297
8.2.1.6. Haftung 297
8.2.1.6.1. Medizinproduktegesetz 298
8.2.1.7. Qualitätssicherung 298
8.2.1.8. Datenschutz 299
8.2.1.9. Werbung 299
8.2.1.10. Bestätigung des Erhalts des Hilfsmittels 301
8.2.2. Abrechnung der Festbeträge 301
8.2.2.1. Festbeträge 301
8.2.2.2. Festbetragsgruppenverzeichnis 301
8.2.2.3. Festbeträge der Länder 301
8.2.2.4. Veröffentlichung 302
8.2.2.5. Verfassungsmäßigkeit von Festbeträgen 303
8.2.2.6. Rechnungslegung 304
8.2.2.7. Zahlungsfristen 305
8.2.2.8. Verjährung von Zahlungsansprüchen 305
8.3. Verträge nach § 127 Abs. 2 SGB V 305
8.3.1. Verträge zur Abgabe der Hilfsmittel zum Festbetrag
oder darunter 305
8.3.1.1. Ausschreibung 307
8.3.1.2. Direktversorgung mit Hilfsmitteln 308
8.3.1.3. Fallpauschalen Versorgung im Hilfsmittelbereich 308
8.3.2. Vereinbarungen über Höchstpreise 309
8.3.2.1. Höchstpreisvereinbarungen ab 1993 309
8.3.2.2. Höchstpreisvereinbarungen 1996 311
8.3.2.3. Höchstpreisvereinbarungen 1997 312
8.3.2.4. Höchstpreisvereinbarungen 1998 312
8.3.2.5. Höchstpreisvereinbarungen 1999 312
8.3.2.6. Höchstpreisvereinbarungen 2000 313
8.4. Informationsrecht und Aufklärungspflicht der
Krankenkassen über Festbeträge 313
8.5. Die Verträge mit den Leistungserbringern von
Hilfsmitteln im Einzelnen 315
8.5.1. Augenoptiker 315
15
Inhaltsverzeichnis Seite
8.5.1.1. Art, Umfang und Abgabe der Leistungen 315
8.5.1.2. Fachbegriffe 315
8.5.1.3. Vergütung der Leistungen 316
8.5.1.3.1. Festbeträge 317
8.5.1.3.1.1. Festbetragskonzeption vom 19. 6.1989 317
8.5.1.3.1.2. Festbetragskonzeption vom 26. 8.1996 317
8.5.1.3.1.3. Festbetragskonzeption vom 15.1.1997 318
8.5.1.3.1 4 Festbetragskonzeption Sehhilfen vom 5.11.1999 .... 318
8.5.1.3.1.5. Brillenglasbestimmung 319
8.5.1.3.2. Mehrwertsteuer 319
8.5.1.4. Kontaktlinsen 319
8.5.1.5. Augenglasbestimmung 320
8.5.1.6. Empfehlungsvereinbarung zur Augenglasbestimmung 320
8.5.1.7. Werbung 321
8.5.1.8. Abrechnung 321
8.5.2. Abgabe von Kontaktlinsen durch Augenärzte 322
8.5.2.1. Abgabebestimmungen 323
8.5.2.2. Vergütung der Leistung 324
8.5.2.2.1. Abschlag bei der Kontaktlinsenversorgung durch
Augenärzte 324
8.5.2.2.2. Zuschussleistung 325
8.5.2.3. Tätigkeit als Gewerbetreibender 325
s!5.3. Hörgeräteakustiker 325
8.5.3.1. Art, Umfang und Abgabe der Leistungen 326
8.5.3.1 1 • Grundsätze der Leistungserbringung 326
8.5.3.1 2. Vergleichende Anpassung von Hörgeräten 328
8.5.3.1 3. Leihweise Überlassung von Hörgeräten 328
8.5.3.2. Vergütung der Leistungen 329
8.5.3.2.1. Festbeträge 329
8.5.3.2.2. Tinnitusversorgung 331
8.5.3.2.3. Höchstpreisvereinbarungen 331
8.5.3.2.3.1. Reparaturpreise 331
8.5.3.2.3.2. Hörgeräteversorgung von Kindern und Jugendlichen . 333
8.5.3.3. Ausschreibung 333
8.5.3.4. Begutachtung der Leistungen 333
8.5.3.5. Überprüfung der LieferungenA/ertragsverstöße 334
8.5.3.6. Abrechnung 335
8.5.3.7. Die Versorgung mit Hörhilfen über HNO Ärzte 336
8.5.3.7.1. Versorgungskonzept 336
8.5.3.7.2. Rechtsprechung 336
8.5.3.7.3. Rechtsgutachten 339
8.5.3.7.4. Umsatzsteuer bei Abgabe von Hörhilfen durch
HNO Ärzte 339
8.5.4. Orthopädische Hilfsmittel 340
8.5.4.1. Art und Umfang der Leistungen 340
16
Inhaltsverzeichnis
Seite
8.5.4.1.1. Absauggeräte 341
8.5.4.1.2. Adaptionsgeräte 342
8.5.4.1.3. Applikationshilfen 342
8.5.4.1.4. Badehilfen 342
8.5.4.1.5. Bandagen 342
8.5.4.1.6. Bestrahlungsgeräte 343
8.5.4.1.7. Blindenhilfsmittel 343
8.5.4.1.8. Einlagen 344
8.5.4.1.9. Elektrostimulationsgeräte 346
8.5.4.1.10. Gehhilfen 346
8.5.4.1.11. Hilfsmittel gegen Dekubitus 346
8.5.4.1.12. Hilfsmittel bei Tracheostoma 347
8.5.4.1.13. Inhalations /Atemtherapie Geräte 348
8.5.4.1.14. Inkontinenzhilfen 348
8.5.4.1.15. Kommunikationshilfen 352
8.5.4.1.16. Kompressionstherapie 352
8.5.4.1.17. Krankenfahrzeuge 353
8.5.4.1.18. Krankenpflegeartikel 353
8.5.4.1.19. Lagerungshilfe 354
8.5.4.1.20. Messgeräte für KörperzuständeAFunktionen 354
8.5.4.1.21. Mobilitätshilfen 354
8.5.4.1.22. Orthesen 354
8.5.4.1.23. Prothesen 354
8.5.4.1.24. Sitzhilfen 355
8.5.4.1.25. Sprechhilfen 355
8.5.4.1.26. Stehhilfen 355
8.5.4.1.27. Stomaartikel 355
8.5.4.1.28. Schienen 356
8.5.4.1.29. Schuhe 357
8.5.4.1.30. Therapeutische Bewegungsgeräte 358
8.5.4.1.31. Toilettenhilfen 358
8.5.4.1.32. Verschiedene Hilfsmittel 359
8.5.4.2. Abgabebestimmungen 359
8.5.4.2.1. Haftung 360
8.5.4.2.2. Leihweise Überlassung von orthopädischen
Hilfsmitteln 361
8.5.4.3. Vergütung der Leistungen 361
8.5.4.3.1. Festbeträge für Stomaartikel 361
8.5.4.3.2. Festbeträge für orthopädische Einlagen 361
8.5.4.3.3. Höchstpreisvereinbarungen 362
8.5.4.4. Geh und Stehübungen 363
8.5.4.5. Begutachtung der Leistung 363
8.5.4.6. Abrechnung 364
8.5.4.7. Abgabe von Bandagen durch Orthopädieschuhmacher 365
8.5.4.8. Abgabe von Einlagen durch Ärzte für Orthopädie 365
17
Inhaltsverzeichnis . Seite
8.5.4.9. Abgabe von Hilfsmitteln durch Apotheken 366
5 A9.1. Rechtliche Zweifel an der Abgabeberechtigung von
Hilfsmitteln durch Apotheken 366
8.5.4.9.2. Verfahren der Ersatzkassen 367
815.4.10. Lieferanten von Krankenfahrstühlen 368
8!5!5. Orthopädische Schuhe 369
8.5.5.1. Abgabebestimmungen 369
s!5.5.2. Anfertigung von orthopädischen Schuhzurichtungen
durch Orthopädietechniker 370
8.5.5.3. Vergütung der Leistungen 370
8.5.5.4. Preisregelung für Orthonyxie Nagelkorrekturspangen 371
8.5.5.5. Begutachtung der Leistungen 371
8.5.5.6. Haftung 371
8.5.6. Kunstaugen 372
8.5.6.1. Vertragssituation 372
8.5.7. Perückenhersteller 374
8.5.8. Lieferanten von Blindenführhunden 374
8.5.9. Nichtärztliche Dialyseleistungen 375
g. Statistiken zur Ausgabenentwicklung 377
91. Buchungsvorschriften 377
9.2. Buchungsstellen der Krankenkassen für Ausgaben
für Leistungserbringer von Heil und Hilfsmitteln 378
9.3. Amtliche Statistiken 379
9 3.1. KV 45 379
9 3.2. KJ1 380
9.3.3. KJ 2 380
9.4. Die Ausgaben der Krankenkassen für Leistungs¬
erbringer von Heil und Hilfsmitteln 380
9.4.1. Ausgaben der GKV insgesamt 380
9.4.2. Entwicklung der Ausgaben 381
9.4.3. Pro Kopf Ausgaben 383
9.4.4. Ausgaben der GKV für Leistungserbringer von
Heil und Hilfsmitteln 384
9.4.4.1. Pro Kopf Ausgaben 385
9.4.4.2. Ausgabenentwicklung 385
9.4.4.3. Die Ausgaben je Kassenart 385
9.4.5. Ausgaben der GKV für Leistungserbringer von
Heilmitteln 386
9.4.5.1. Physikalische Therapie 386
9.4.5.2. Sprachtherapie und Ergotherapie 387
9.4.6. Ausgaben der GKV für Leistungserbringer von
Hilfsmitteln 388
9.4.6.1. Orthopädische Hilfsmittel 388
9.4.6.2. Sehhilfen 389
18
Inhaltsverzeichnis
Seite
9.4.6.3. Hörhilfen 389
10. Tabellenteil 390
Stichwörterverzeichnis 407
19
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