Pflegesozialrecht: ein Handbuch für Betroffene und Pflegeeinrichtungen 2 Leistungserbringungsrecht und Rechtsschutz
Gespeichert in:
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| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Freiburg im Breisgau
Lambertus
2000
|
| Ausgabe: | 2. Aufl. |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 249 S. |
| ISBN: | 3784112765 |
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| adam_text | Inhalt
13. Pflegesozialrechtuches Dreiecksverhältnis 13
13.1 Die Beteiligten 13
13.2 Das Verhältnis Sozialleistungsträger Sozialleistungsnehmer/in.... 14
13.3 Beziehungen zwischen Sozialleistungsträger
und Leistungserbringer 17
13.4 Verhältnis Sozialleistungsberechtigter Leistungserbringer 17
13.4.1 Heimverträge 18
13.4.2 Pflegeverträge 21
13.4.3 Sonstige Verträge 22
14. Die Pflegeeinrichtungen 23
14.1 Pflegeheim 23
14.2 Pflegedienst 25
14.3 Krankenhäuser 26
14.3.1 Sozialrechtlicher Begriff des Krankenhauses 28
14.3.2 Finanzierung der Krankenhäuser 28
14.3.2.1 Einzel Pflegesatzverfahren (tagesgleiche Pflegesätze) 32
14.3.2.2 Pflegesatzverfahren auf Landesebene (Fallpauschalen und
Sonderentgelte) 34
14.4 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen 35
14.5 Versorgungsvertrag 36
15. Rahmenverträge 39
15.1. SGB » Rahmenverträge 39
15.1.1 Rahmenverträgenach § 75 SGB XI 40
15.1.1.1 Vertragsparteien 40
15.1.1.2 Vertragsinhalt 40
15.1.1.3 Bindungswirkung und Fonnerfordemis 43
15.1.2 Rahmenvereinbaruiig nach § 86 Abs. 3 SGB XI .;•. 44 j
i: ;. ^3 1 3 Weitere Rahmenvereinbaruagen :....:..:. 44 }
Inhalt
15.2 BSHG Rahmenvertrag 45
15.2.1 Zum Leistungseibringungsrecht der §§ 93 ff. BSHG 45
15.2.2 Vertragspartner des Landesrahmenvertrages 47
15.2.3 Formerfordernisse 48
15.2.4 Inhalt des Landesrahmenvertrages , 49
15.2.5 Leistungstypen oder Hilfebedarfsgruppen 50
15.2.6 Investitionsbeträge ...............56
15.3 SGB V Rahmenrecht .57
15.3.1 Gestuftes Regelungssystem 57
15.3.2 Rahmenempfehlungen und Rahmenverträge nach § 132a SGB V57
16. Zur Struktur der Finanzierung von Pflegeeinrichtungen ... 61
16.1 Finanzierungsarten und formen , 61
16.1.1 Zur Finanzierung von Einrichtungen der freien Wohlfahrtspflege61
16.1.2 Duales Finanzierungssystem 62
16.1.3 Leistungsgerechte Vergütung .... ,..„ .63
16.2 Finanzierung ambulanter Pflegeeinrichtungen .„ „,„,..;... 65
16.2.1 Vergütung ambulanter (häuslicher) Pflege (SGB XI) 65
16.2.1.1 Rechtsgrundlagen .....:¦.....;.. 65
16.2.1.2 Vergütungsbemessung .,ä ; i. 67
16.2.2 Vergütung häuslicher Krankenpflege/Haushaltshilfe ,, 70
16.2.3 Kostenmanagement „,...„ ^„..,^,..ni , ..,.., 70
16.3 Finanzierung stationärer Pflegeeinrichtuhgen..........!............. 71
16.3.1 Rechtsgrundlagen ....;...„................ 71
16.3.2 Pflegesätze .73
16.3.2.1 Definition und Inhalt der Pflegesätze 73
16.3.2.2 Bemessungsgrundsätze 75
16.3.2.3 Pflegeklassen ..ZZZOZZZ IL.. 77
16.3.3 Hotelkosten (Entgelte für Unterkunft und Verpflegung) 80
16.3.4 Zusatzleistungen 81
16.3.5 Rehabilitations Leistungen ,., » 83
16.3.6 Sonstige (freiwillige) Leistaogwi .*.;..„».* .,»..,..,.... „..„ 84
i43JAltej^egeao8bildBng......... „„..^„„4.,„.M,,i.Mw^„,rf; 85
K^^Invesationsaufwenduiigen w, |lti .„^v,....; .86
»6,3.9 Im betrieblichen %mm**mmWtem»i±«~ •««*««** »
*^9 2 KostercrttUenrechriung .....„.^^.^^^^m^^A^^mp^ ^^
Inhalt
16.3.9.3 Kostenträgerrechnung 89
16.3.10 Finanzierungsstruktur der Pflegeheime (voll und
teilstationäre Pflege) 91
16.4 Zwei Wege der Vergütungsvereinbarungen 92
i 16.4.1 Einzel und Kollektivvereinbarungen 92
16.4.2 Sozialleistungsträgerfreundliche Struktur 93
17. SGB XI Pflegesatzverfahren 95
17.1 Grundsätze des Verfahrens 95
17.2 SGB XI Einzelvergütungsvereinbarungen für Pflegeheime 97
17.2.1 Verfahrensablauf 97
17.2.2 Vertragsparteien 98
17.2.2.1 Leistungserbringer 98
17.2.2.2 Kostenträger 98
17.2.2.3 Vertretung der Vertragsparteien 99
17.2.2.4 Beteiligung von Verbänden im Pflegesatzverfahren 99
17.2.3 Vertragsinhalt... .....,«. 100
17.2.4 Informationspflichten ... , . ~. 100
17.2.5 Voraussetzungen des Zustandekommens der Vereinbarung 101
17.2.5.1 Einigung über die Vergütungsvereinbarung 101
17.2.5.2 Mehrheitsprinzip auf Kostenträgerseite 101
17.2.5.3 Auswirkungen der Teilnahmeverweigerung 102
17.2.6 Formerfordernisse 102
17.2.7 Geltungsdauer der Vergütungsvereinbarung 103
17.2.7.1 Vertragliche Festlegung der Geltungsdauer 103
17.2.7.2 Weitergeltung nach Ablauf des Vergütungszeitraumes.. 103
17.2.7.3 Wegfall der Geschäftsgrundlage (§ 85 Abs. 7 SGB XI)..... 104
17.2.8 Bindungswirkung 104
17.2.8.1 Gesetzliche Erweiterung der Bindungswirkung 105
17.2.8.2 Bindungswirkung gegenüber dem Träger der Sozialhilfe 106
17.2.8.3 Keine Bindungswirkung bei fehlender Zustimmung 109
17.2.9 Widerspruchsrecht des Sozialhilfeträgers 109
17.3 SGB XI Kollektiwergütungsyereinbaruogen für Pflegeheime..... 110
17.3.1 Vertragsparteien ;..i........lâ„¢.......... J............J..1........ 110
17.3.1.1 Vertragsparteien auf Kostenträgerseite ..i^.^..?„„.^^..~~..u. 112
17.3.1.2 Vertragsparteien auf Leistungserbringerseite 113
17.3.2 Inhalt der kollektiven Vergütungsvereinbarung 113
Inhalt
17.3.3 Vergütungs Bemessungsgrundsätze 114
17.3.4 Informationspflichten während der Verhandlungen 114
17.3.5 Zustandekommen der kollektiven Vergütungsvereinbarung 114
17.3.5.1 Beschlußverfahren nach § 81 SGB XI 118
17.3.5.2 Bildung der Pflegesatzkommission 119
17.3.5.3 Gestaltung des Verfahrens der Pflegesatzkommission 121
17.3.6 Zustimmung der Pflegeheime 121
17.3.6.1 Rechtsnatur der Zustimmung 121
17.3.6.2 Inhalt der Zustimmung ; 122
17.3.6.3 Form der Zustimmung 122
17.3.6.4 Zeitpunkt der Zustimmungserklärung 123
17.3.6.5 Widerruf der Zustimmung 123
17.3.6.6 Zustimmung der Kostenträger 124
17.3.7 Formerfordernisse der Vereinbarung 124
17.3.8 Auswirkungen der TeUnahmeverweigerung 124
17.3.9 Geltungsdauer der Vergütungsvereinbarung 125
17J.10 Bindungswirkung der kollektiven Vergütungsvereinbarung 126
17.4 Kostenerstattung für Pflegeeinrichtungen ohne
Vergütungsverträge und Gebührenordnung .,; i^..;; 126
17.4.1 Kostenerstattung , ;......,„.......... 126
17.4.2 Gebührenordnung , ,.J .„ 127
18. SGB XI Vergütungsvereinbarungen für Pflegedibnste 129
18.1 Pflegevergütungsvereinbarung .129
18.1.1 Vertragsparteien „ 130
18.1.2 Inhalt der Vergütungsvereinbarung 131
18.1.3 Vertragsabschluß 135
18.2 Kostenerstattung (§ 91 SGB XI) und Gebührenordnung
(§ 90 SGB XI) _ _ 137
19. Vereinbarungen mit den Soziauhlfeträoern...... 139
19.1 Grundzüge des (neuen) BSHG Uistungserbringungsrechts 139
19.2 Zum Inhalt der Einzelvereinbarungen nach § 93a BSHG . 141
19 3 Vereinbarungen über Investitionskosten «*,,„ *^,.t..; i 143
. ¦¦ .;..•¦. i.}. .,; ;».h ¦:,: :? .
Inhalt
20. Leistungserbringungsverträge für häusuche
Krankenpflege und Haushaltshilfe 145
20.1 Zum Leistungserbringungsrecht der häuslichen Krankenpflege
und Haushaltshilfe 145
20.2 Vergütungsvereinbarung 146
21. SCHffiDSSTELLEN UND DEREN GERICHTLICHE ÃœBERPRÃœFUNG 149
21.1 Schiedsstellen nach § 76 SGB XI 149
21.1.1 Bildung der Schiedsstelle 149
21.1.2 Kompetenzen der Schiedsstelle 150
21.1.3 Rechtsnatur der Schiedsstellenentscheidungen 151
21.1.4 Gerichtliche Überprüfung der
SGBXI Schiedsstellenentscheidungen 151
21.2 Schiedsstelle nach § 94 BSHG 152
21.2.1 Rechtsnatur und Zusammensetzung 152
21.2.2 Aufgaben der Schiedsstelle 152
21.2.3 Pflichten der Schiedsstelle nach § 94 BSHG 153
21.2.4 Normative Vorgaben für Entgeltvereinbarungen und
Schiedssprüche 154
21.2.5 Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns 155
21.2.6 Verwaltungsgerichtliche Überprüfung
derBSHG Schiedsstellenentscheidungen 155
21.3 Schiedsstellen nach SGB V und SGB Vffl 156
21.4 Schiedsstellen verfahren 156
21.4.1 Bedeutung des Schiedsstellenverfahrens 156
21.4.2 Eingeschränkte Zweiseitigkeit des
SGB Xl Schiedsstellenverfahrens 157
21.4.3 Voraussetzungen des Schiedsstellenverfahrens 158
21.4.4 Entscheidungen der Schiedsstelle 159
21.4.5 Widerspruch des Sozialhilfeträgers gegen
SGB Xl Vereinbarungen . .160
22. QUALITÄTS UND WÄTSOHAFTLICHKElTSPRÜFUNCffiN 163
22.1 QualitätsprÜfiinj • 163
22.1.1 VereinbarungsmodeOe 163
Inhalt
22.1.2 Zur Konzeption des SGB V 163
22.1.3 Regelungen des Pflegeversicherungsrechts 165
22.1.4 Regelungen des BSHG und SGB VIII 166
22.1.5 Ordnungsrechtlicher Ansatz des Heimgesetzes 166
22.2 Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität 167
22.2.1 Zum Qualitätsbegriff 167
22.2.2 Pflegestandards 169
22.2.2.1 Strukturqualität 171
22.2.2.2 Prozeßqualität 173
22.2.2.3 Ergebnisqualität 173
22.2.3 Qualitätssicherungsmaßnahmen 174
22.2.4 Qualitätsprüfungsverfahren 175
22.2.5 Rechtsfolgen .....177
22.3 Wirtschaftlichkeitsprüfungen 178
22.3.1 Rechtsgrundlage ...;..... 178
22.3.2 Prüfungsverfahren ......... ; ..... 179
22.3.3 Rechtsfolgen ;.„.„... „„L....180
23. Datenschutz in der Pflege .........i.;........^;..^ ,*........:..... 183
23.1 Persönlichkeitsschutz durch Datenschutz 183
23.2 Strafrechtliche Schweigepflicht..... .„.,... . 185
23.2.1 Schweigepflichtige Personen 185
23.2.2 Einwilligung der Betroffenen 185
23.3 Sozialdatenschutz 188
23.3.1 Sozialgeheimnis ...188
23.3.2 Datenschutz in der Kranken und Pflegeversicherung 189
23.3.3 Datenschutz in der Sozialhilfe 192
23.4 Datenschutzgesetze von Bund, Landen) und Kirchen 192
23.5 Zivilrechtliche Geheimhaltung 193
23.6 Pflegedokumentation und Akteneinsicht ......^iu„. :* 194
23.6.1 Pflegedokumentation „ 194
23.6.2 Akteneinsicht durch Betroffene 194.. ,.„........;.. 194
23.6.3 Auskunft und Nachschau nach Hetmgesetz
23.6.4 Informationsbegehren der Sozialleistungsträger
Inhalt
24. Rechtsschutz für Betroffene im Verwaltungsverfahren ..201
24.1 Antrag auf Pflegesozialleistung 201
24.2 Mitwirkungspflichten 202
24.3 Bevollmächtigung, Anhörung, Amtsermittlung ...205
• 24.4 Verwaltungsakt (Bescheid) und Rechtsmittel 206
25. Rechtsschutz für Pflegeeinrichtungen 209
25.1 Ansprüche gegen Sozialleistungsträger 210
25.1.1 Ãœberblick 210
25.1.2 Kostenübernahmeerklärung des Sozialleistungsträgers 211
25.1.3 Abtretung von Sozialleistungen 212
25.1.4 Gesetzlich geregelte Kostenerstattungen 215
25.1.5 Drittwiderspruchsrecht der Einrichtung
bei Pflegeeinstufungen? 215
25.1.6 Fälligkeit, Verzinsung und Verjährung von Sozialleistungen.... 216
25.2 Ansprüche gegen Leistungsempfänger 217
25.2.1 Ansprüche aus Pflege oder Heimvertrag 217
25.2.2 Fälligkeit, Verzinsung und Verjährung 218
25.2.3 Ansprüche gegen die Erben 219
25.2.4 Exkurs: Bestattungskosten 219
Literaturverzeichnis 221
Stichwortverzeichnis 235
Die Autoren 249
Inhaltsverzeichnis Band 1:
1. Einleitung
2. Krankenversicherungsrecht (SGB V)
3. Pflegeversicherung (SGB XI)
4. Sozialhilferecht (BSHG)
5. Gesetzliche UnfaUvereichening
6. Soziales Entscheidungsrecht(BVG)
7»^»Bundesentschädigungsgesetz(BEG)
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