Der Ausschluß des Arztes von der Rechnungserstattung in der privaten Krankenversicherung:
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Frankfurt am Main [u.a.]
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis VII
Einleitung 1
§ 1 Die Klausel des § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 5
A. Einfuhrung 5
B. Die Leistungsbeschränkung nach § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 6
I. Inhalt des § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 6
II. Einordnung und systematische Stellung des § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 7
III. Sinn und Zweck des § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 9
1. Schutz des versicherungsvertraglichen Vertrauensverhältnisses 9
2. Interesse des Versicherers an wirtschaftlicher Abrechnungspraxis 9
C. Wichtiger Grund nach §5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 10
I. Einleitung 10
II. Fallgruppen „wichtiger Gründe im Sinne des § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 11
1. Fingierte, überhöhte oder sonst inkorrekte Rechnungen 11
2. Medizinisch nicht vertretbare Überdiagnostik und Übertherapie 15
3. Weigerung, an der Erfüllung der Auskunftspflicht des Versicherungs¬
nehmers mitzuwirken 19
4. Anwendung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Heilmethoden 23
a) Bisherige Stellungnahmen in Rechtsprechung und Literatur 23
b) Unwirksamkeit der alten Wissenschaftlichkeitsklausel in
§5 Abs. 1 lit. f MBKK 76 24
c) Rechtslage nach den MBKK 94 27
d) Offenlegung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter
Heilmethoden 29
e) Zusammenfassung 31
5. Nichtaufklärung des privatversicherten Patienten über mangelnde
Erstattungsfähigkeit 32
D. Wirksamkeit des § 5 Abs. 1 lit. c MBKK 94 nach dem AGB-Gesetz 35
I. Die Klausel als Vertragsbestandteil, § 3 AGBG 35
II. Wirksamkeit der Klausel nach § 9 AGBG 38
1. Kontrollfähigkeit nach § 8 AGBG 38
VIII Inhaltsverzeichnis
2. Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG 42
a) Transparenzgebot, § 9 Abs. 1 AGBG 42
aa) Grundsätze 42
bb) Enumerative Aufzählung als Alternative zum „wichtigen Grund ? 43
cc) Vorstellung des durchschnittlichen Versicherungsnehmers 47
dd) Schutz des Versicherungsnehmers durch Informationspflicht 48
ee) Schlußfolgerung 4g
b) Gefährdung des Vertragszwecks, § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG 48
E. Zusammenfassung 52
§ 2 Der Ablauf des Erstattungsausschlusses 53
A. Einleitung „
B. Die Gemischten Kommissionen 53
C. Abgestuftes Verfahren 5g
D. Umfang des Ausschlusses 62
E. Dauer des Ausschlusses 64
F. Die Mitteilung des Rechnungsausschlusses an den Versicherungsnehmer 68
G. Zusammenfassung 70
§ 3 Rechtsfragen des Erstattungsausschlusses im Verhältnis zwischen Versicherer und
Versicherungsnehmer 73
A. Rechtsschutzmöglichkeiten des Versicherungsnehmers 73
I. Einleitung
II. Rechtsschutz nach Rechnungsstellung durch den Arzt 74
III. Rechtsschutz bei laufender Behandlung 75
IV. Rechtsschutz außerhalb einer laufenden Behandlung 77
B. Einflußmöglichkeiten des Versicherungsnehmers auf den Erstattungsausschluß 79
I. Pflicht des Versicherers zum Erstattungsausschluß als Ausfluß
der Optimierungspflicht? 79
II. Ansätze im Hinblick auf eine Optimierungspflicht 80
Inhaltsverzeichnis IX
1. Die Pflichtenstruktur des Versicherungsvertrags nach
traditionellem Verständnis 81
2. Der Versicherungsvertrag als Geschäftsbesorgungsvertrag mit
Treuhandcharakter 84
3. Der Versicherungsvertrag als partiarisches Rechtsverhältnis 85
4. Hedge -ähnliches Geschäft mit Geschäftsbesorgungselementen 86
III. Stellungnahme 87
C. Zusammenfassung 89
§ 4 Rechtsfragen des Erstattungsausschlusses im Verhältnis zwischen
Versicherer und Arzt 91
A. Vertragliche Abwehr- und Schadensersatzansprüche des Arztes bei einem
Erstattungsausschluß 91
I. Einleitung 91
II. Vertrag mit Schutzwirkung für Dritte 93
1. Rechtsgrundlage des vertraglichen Drittschutzes 94
2. Vertraglicher Drittschutz des Arztes 97
a) Schutzbedürftigkeit des Arztes 97
b) Interesse des Versicherungsnehmers am Drittschutz des Arztes 98
c) Vertragsnähe und Drittbezogenheit der Leistung 99
d) Erkennbarkeit für den Versicherer 102
3. Inhalt etwaiger Ansprüche des Arztes mit Grundlage im
Versicherungsvertrag 103
a) Verschiedenheit der Interessen von Arzt und Versicherer 103
b) Die Ansprüche des Versicherungsnehmers als Maßstab? 104
4. Zusammenfassung zum vertraglichen Drittschutz 106
B. Deliktsrechtliche Schadensersatz- und Unterlassungsansprüche des Arztes 107
I. Vorsätzliche sittenwidrige Schädigung, § 826 BGB 107
II. Kreditgefährdung, § 824 BGB 108
1. Die Mitteilung über den Erstattungsausschluß als Anknüpfungspunkt 108
X Inhaltsverzeichnis
2. Grundsätze zur Abgrenzung zwischen Tatsachenbehauptung und
Meinungsäußerung 109
3. Die neutrale Mitteilung über den Erstattungsausschluß als
rechtliche Wertung 110
4. Die Mitteilung über den Erstattungsausschluß unter Angabe von Gründen 112
III. Eingriff in die Arztpraxis, § 823 Abs. 1 BGB 112
1. Einleitung 112
2. Anwendbarkeit des Rechts am Unternehmen auf die freiberufliche ärztliche
Tätigkeit 113
3. Unmittelbare Beeinträchtigung der ärztlichen Praxis 114
4. Rechtswidrigkeit des Eingriffs 119
5. Verfassungsrechtliche Überlegungen zur Ausrichtung der
Rechtswidrigkeitsprüfung an § 5 Abs. 1 lit. cMBKK94 120
a) Der Erstattungsausschluß als privates Handeln des Versicherers 120
b) Eingerichtete und ausgeübte Arztpraxis, Art. 14 GG 125
c) Freie Ausübung des ärztlichen Berufs, Art. 12 GG 126
6. Rechtsfolgen 130
7. Zusammenfassung zum Recht an der Arztpraxis 131
IV. Verletzung des Allgemeinen Persönlichkeitsrechts, § 823 Abs. 1 BGB 132
1. Einleitung 132
a) Schutz des beruflichen Wirkens des Arztes durch das
Persönlichkeitsrecht 132
b) Das Persönlichkeitsrecht als offener Verletzungstatbestand 133
c) Meinungsäußerungen und Tatsachenbehauptungen 134
2. Persönlichkeitsrechtsverletzung durch eine Ausschlußmitteilung
ohne Angabe von Gründen 136
a) Persönlichkeitsrechtsverletzung durch den Inhalt der Mitteilung 136
aa) Persönlichkeitsrechtsverletzung bei Einordnung der Mitteilung
als Tatsachenbehauptung 136
bb) Persönlichkeitsrechtsverletzung bei Einordnung der Mitteilung
als Meinungsäußerung 138
Inhaltsverzeichnis XI
cc) Ergebnis hinsichtlich des Inhalts der neutralen Mitteilung 138
b) Art und Weise der Bekanntmachung 139
aa) Bedeutung des Vorliegens eines wichtigen Grundes 139
bb) Abwägung der Interessen von Arzt und Versicherer unter
Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsprinzips 139
(1) Unzulässigkeit der Veröffentlichung in einer Tageszeitung 140
(2) Recht zur Information der eigenen Versicherungsnehmer 141
c) Zusammenfassung zur Ausschlußmitteilung ohne Angabe von Gründen... 142
3. Persönlichkeitsrechtsverletzung durch eine Ausschlußmitteilung
unter Angabe von Gründen 142
a) Persönlichkeitsrechtsverletzung durch den Inhalt der Mitteilung 142
b) Persönlichkeitsrechtsverletzung durch die Art und Weise
der Mitteilung 143
4. Rechtsfolgen 144
5. Zusammenfassung zur Verletzung des Allgemeinen Persönlichkeitsrechts 145
V. Ehrverletzung, § 823 Abs. 2 BGB i.V.m. §§ 185, 186 und 187 StGB 146
C. Wettbewerbsrechtliche Ansprüche des zu Unrecht ausgeschlossenen Arztes 147
I. Boykott, § 1 UWG 147
1. Handeln zu Zwecken des Wettbewerbs 149
a) Objektive Voraussetzungen 149
b) Subjektive Voraussetzungen 150
aa) Handeln in Wettbewerbsabsicht 150
bb) Zielgerichtete Diskriminierung einzelner Ärzte als Sonderfall 151
2. Weitere Voraussetzungen bei Handeln des Versicherers in
Wettbewerbsabsicht 153
3. Rechtsfolgen 154
II. Anschwärzung, § 14 UWG und geschäftliche Verleumdung, § 15 UWG 155
D. Zusammenfassung 156
XII Inhaltsverzeichnis
§ 5 „Schwarze Listen in der privaten Krankenversicherung im Lichte des
Bundesdatenschutzgesetzes 159
A. Einleitung 159
B. Informationsaustausch in derprivaten Krankenversicherung 161
I. Das BDSG und die EU-Datenschutzrichtlinie 161
II. Anwendbarkeit des BDSG 162
1. Datenverarbeitung und -nutzung durch die einzelnen Versicherer 162
2. Datenverarbeitung und -nutzung durch den PKV-Verband 164
3. Austausch von Daten unter den Versicherungsunternehmen 165
III. Konsequenzen der Anwendbarkeit des BDSG 166
C. Die Zulässigkeit der Verarbeitung personenbezogener Daten von Ärzten durch die
Versicherungsunternehmen ohne Einwilligung des Arztes 166
I. Abgrenzung zwischen eigenen und fremden Zwecken 166
II. Erhebung der Daten 167
III. Datenspeicherung und -Übermittlung durch die Versicherer 169
1. Die Zulässigkeitsalternativen des § 28 Abs. 1 S. 1 BDSG 169
2. Datenverarbeitung der Versicherer für eigene Vertragszwecke nach
§ 28 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BDSG 170
a) Speicherung und Veränderung 170
b) Übermittlung personenbezogener Daten von Ärzten an den
PKV-Verband 171
3. Datenverarbeitung zur Wahrung berechtigter Interessen des Versicherers,
§ 28 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BDSG 173
a) Berechtigtes Interesse der weitergebenden Versicherung 173
b) Die Abwägung mit den berechtigten Interessen der Ärzte 175
aa) Interessenlage 176
bb) Schlußfolgerung für die Übermittlung von Daten an ein
Informationssystem des PKV-Verbandes 177
(1) Rechtmäßig erfolgter Ausschluß von der
Rechnungserstattung 178
Inhaltsverzeichnis XIII
(2) Zwischen Arzt und Versicherer umstrittene
Abrechnungsweise 178
(3) Sonderfall des Angebots und der Durchführung alternativer
Heilmethoden 179
(4) Sicherstellung der Einzelfallabwägung 180
D. Datenverarbeitung und Nutzung durch den PKV-Verband 181
I. Einleitung 181
II. Erhebung der Daten 182
III. Zulässigkeit der Datenspeicherung durch den PKV-Verband 183
IV. Übermittlung der Daten an die Mitgliedsuntemehmen des PKV-Verbandes 184
E. Übermittlung personenbezogener Daten durch einzelne Versicherer an andere
Versicherungsuntemehmen 187
F. Benachrichtigung des Arztes 187
I. Benachrichtigung bei erstmaliger Speicherung personenbezogener Daten
eines Arztes durch einen Versicherer 187
II. Benachrichtigung bei Übermittlung von Daten durch den PKV-Verband
an einzelne Versicherer 190
G. Rechtsfolgen 192
H. Zusammenfassung zum Datenschutz 193
Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 195
Anhang I: Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus¬
tagegeldversicherung 1994 203
Anhang II: Richtlinien für die Arbeit der ehemaligen Gemischten Kommissionen 217
Literaturverzeichnis 221
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| spelling | Kritter, Thomas 1970- Verfasser (DE-588)1186647922 aut Der Ausschluß des Arztes von der Rechnungserstattung in der privaten Krankenversicherung Thomas Kritter Frankfurt am Main [u.a.] Lang 2000 XIII, 237 S. txt rdacontent n rdamedia nc rdacarrier Haftungs- und Versicherungsrecht 3 Zugl.: Mannheim, Univ., Diss., 1999 Health insurance claims Germany Ausschluss (DE-588)4200579-6 gnd rswk-swf Private Krankenversicherung (DE-588)4047291-7 gnd rswk-swf Kostenerstattung (DE-588)4165380-4 gnd rswk-swf Ärztliche Leistung (DE-588)4120842-0 gnd rswk-swf Deutschland Deutschland (DE-588)4011882-4 gnd rswk-swf (DE-588)4113937-9 Hochschulschrift gnd-content Deutschland (DE-588)4011882-4 g Private Krankenversicherung (DE-588)4047291-7 s Ärztliche Leistung (DE-588)4120842-0 s Kostenerstattung (DE-588)4165380-4 s Ausschluss (DE-588)4200579-6 s DE-604 Haftungs- und Versicherungsrecht 3 (DE-604)BV010399256 3 HBZ Datenaustausch application/pdf http://bvbr.bib-bvb.de:8991/F?func=service&doc_library=BVB01&local_base=BVB01&doc_number=008767388&sequence=000002&line_number=0001&func_code=DB_RECORDS&service_type=MEDIA Inhaltsverzeichnis |
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