Die private Krankenversicherung - die private Pflegeversicherung: eine Arbeitshilfe für die GKV
Gespeichert in:
| Format: | Buch |
|---|---|
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Sankt Augustin
Asgard-Verl. Hippe
1999
|
| Ausgabe: | 2. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Fortbildung und Praxis
101 |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 1. Aufl. u.d.T.: Die private Krankenversicherung |
| Beschreibung: | 404 S. graph. Darst. |
| ISBN: | 3537301022 |
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| adam_text | Inhaltsübersicht
Vorwort 3
1. Die PKV als Teil der sozialen Sicherung 15
1.1. Funktionsweise und Grundprinzipien der Krankenversicherungs¬
systeme 15
1.1.1. Versicherungsprinzip 15
1.1.2. Gesetzliche Krankenversicherung 15
1.1.3. Private Krankenversicherung 22
1.1.4. Zusammenfassende Betrachtung: gesetzliche oder private
Krankenversicherung welche ist „besser? 30
1.2. Entwicklung der sozialen Sicherung und der PKV 38
1.2.1. Altertum 38
1.2.2. Mittelalter 39
1.2.3. Neuzeit 41
1.2.4. Industrielle Revolution 41
1.2.5. Entwicklung der PKV ab 1900 43
1.2.6. Einfluß von Beamten und Mittelstand auf die PKV 44
1.2.7. Entwicklung nach dem Ersten Weltkrieg 45
1.2.8. Wiederaufbau nach dem Zweiten Weltkrieg 49
1.2.9. Gegenwart und zukünftige Entwicklung der PKV 49
1.3. Organisation der privaten Krankenversicherung 50
1.3.1. Rechtsformen der Unternehmen 50
1.3.1.1. Aktiengesellschaft 51
1.3.1.2. Beteiligungsverhältnisse innerhalb der Versicherungswirtschaft 55
1.3.1.3. Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit 56
1.3.2. Organisationsstruktur 60
1.3.2.1. Unternehmensorganisation 60
1.3.2.2. Organisation des Versicherungsbetriebes 62
1.3.3. Verbände der Versicherungsunternehmen 66
1.3.4. Aufsicht über die PKV Unternehmen 68
1.4. Übersicht über die Größenordnung der PKV 74
1.4.1. Versicherte und Marktanteile der PKV 74
1.4.2. Zahl und Bedeutung der PKV Unternehmen 82
5
Inhaltsübersicht
1.4.3. Neugründungen von PKV Untemehmen 84
1.5. Die PKV im Wettbewerb 86
1.5.1. Allgemeines 86
1.5.2. Zielgruppen der PKV 87
1.5.3. Vertriebsstrategie der PKV 88
1.5.4. Wettbewerbsrecht 91
2. Rechtliche Grundlagen des Versicherungsverhältnisses 95
2.1. Allgemeines 95
2.2. Gesetzliche Grundlagen 95
2.2.1. Versicherungsvertragsgesetz 96
2.2.2. Allgemeine Vertragsregelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches 98
2.2.3. Handelsrechtliche Regelungen des Handelsgesetzbuches 101
2.2.4. Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäfts¬
bedingungen 102
2.3. Allgemeine Versicherungsbedingungen 104
2.3.1. Allgemeine und besondere Versicherungsbedingungen 106
2.3.1.1. Entstehung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen 107
2.3.1.2. Verhältnis der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zum
Versicherungsvertragsgesetz 109
2.3.1.3. Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen 109
2.3.2. Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I
Musterbedingungen 109
2.3.2.1. Bedeutung und Inhalt 109
2.3.3. Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil II
besondere Bedingungen für jedes Unternehmen und Tarife 111
2.3.3.1. Unterschied zwischen Teil I und Teil HderAVB 111
2.4. Besondere Vereinbarungen 112
2.4.1. Risikoausschluß 112
2.4.2. Risikozuschlag 114
3. Der Versicherungsvertrag 117
3.1. Antrag des Versicherungsnehmers auf Abschluß eines
Versicherungsvertrages 117
3.1.1. Bedeutung des Antrages 117
3.1.2. Bindungswirkung des Antrages 117
6
Inhaltsübersicht
3.2. Annahme des Antrages durch den Versicherer 118
3.2.1. Annahme entsprechend dem Antrag 118
3.2.2. Annahme zu veränderten Inhalten 119
3.2.3. Stellung eines „Probeantrages 122
3.3. Vorvertragliche Anzeigepflicht 123
3.3.1. Umfang der Anzeigepflicht 123
3.3.2. Antragsvordruck zur Risikoermittlung 126
3.3.3. Anzeigepflicht während der Bindungsfrist 127
3.3.4. Mitwirkung eines Arztes bei der Gesundheitsprüfung 127
3.3.5. Mitwirkung eines Versicherungsvermittlers beim
Ausfüllen des Antrages 128
3.4. Folgen der Verletzung der Vorvertrag liehen Anzeigepflicht 130
3.4.1. Rücktritt vom Versicherungsvertrag 130
3.4.1.1. Voraussetzungen für den Rücktritt 130
3.4.1.2. Erklärung des Versicherers 132
3.4.1.3. Wirkung des Rücktritts 132
3.4.1.4. Leistungspflicht trotz Rücktritts 133
3.4.2. Nachträgliche Beitragserhöhung oder Kündigung des
Versicherungsvertrages 133
3.5. Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung 134
3.6. Beginn der Versicherung 135
3.6.1. Allgemeines 135
3.6.2. Ausstellung des Versicherungsscheines 136
3.6.3. Rückwärtsversicherung 136
3.6.4. Zahlung des ersten Beitrages 137
3.6.5. Wartezeiten 138
3.6.5.1. Allgemeine Wartezeiten 138
3.6.5.2. Besondere Wartezeiten 138
3.6.5.3. Verzicht auf Wartezeiten 139
3.6.5.4. Anrechnung von Versicherungszeiten derGKV 139
3.7 Ende der Versicherung 140
3.7.1. Allgemeines 140
3.7.2. Kündigung durch den Versicherungsnehmer 140
3.7.2.1. Ordentliche Kündigung 140
3.7.2.2. Außerordentliche Kündigung bei Eintritt von
Krankenversicherungspflicht 141
7
Inhaltsübersicht
3.7.2.3. Außerordentliche Kündigung wegen Beitragserhöhung oder
Leistungsverminderung 142
3.7.2.4. Verspätete Kündigung 142
3.7.3. Kündigung durch den Versicherer 143
3.7.4. Kündigung bei Obliegenheitsverletzung 144
3.7.5. Sonstige Beendigungsgründe 145
3.7.5.1. Krankheitskostenversicherung 145
3.7.5.2. Krankentagegeldversicherung 145
4. Beitragsgestaltung 147
4.1. Kalkulationsgrundlagen 147
4.2. Beitragszusammensetzung 149
4.2.1. Allgemeines 149
4.2.2. Risikobeitrag 152
4.2.3. Alterungsrückstellung 154
4.2.4. Sicherheitszuschlag 155
4.2.5. Kosten für den Versicherungsbetrieb 155
4.2.6. Aufwendungen für Beitragsrückerstattungen 156
4.3. Beitragsänderungen 156
4.3.1. Beitragsänderung während der Laufzeit des
Versicherungsvertrages 156
4.3.2. Beitragsänderung wegen Kostensteigerungen 158
4.3.3. Beitragsänderung bei Älterwerden der Versicherungsnehmer 159
4.3.4. Angemessenheit von Beitragserhöhungen 162
4.4. Beitragszahlung 164
4.4.1. Allgemeines 164
4.4.2. Jahresbeitrag 164
4.4.3. Beiträge als Monatsraten 165
4.4.4. Beginn und Ende der Beitragszahlung 165
4.4.5. Zahlung der Beiträge 166
4.4.6. Zahlungsverzug 166
4.4.6.1. Allgemeines 166
4.4.6.2. Folgen des Zahlungsverzuges 167
4.5. Beitragsrückerstattung 167
4.6. Beitragszuschuß des Arbeitgebers 168
8
Inhaltsübersicht
4.6.1. Allgemeines 168
4.6.2. Anspruchsvoraussetzungen 170
4.6.2.1. Allgemeines 170
4.6.2.2. Versicherungsfreiheit in der GKV 170
4.6.2.3. Versicherungsschutz in der PKV 170
4.6.2.4. Umfang des privaten Versicherungsschutzes 171
4.6.2.5. Zusätzliche Anspruchsvoraussetzungen 171
4.6.2.6. Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung 172
4.6.2.7. Brancheneinheitlicher Standardtarif 172
4.6.2.8. Überschußverwendung 173
4.6.2.9. Verzicht auf das Kündigungsrecht 173
4.6.2.10. Spartentrennung 173
4.6.2.11. Nachweis der Voraussetzungen 174
4.6.3. Kündigungsrecht 174
4.6.4. Höhe des Beitragszuschusses 174
4.6.5. Verfahren 175
4.6.6. Zahlungszeitraum des Beitragszuschusses 175
4.7. Keine Beitragsfreiheit bei Bezug von Krankentagegeld 175
4.8. Versicherungszeiten in der Rentenversicherung 176
4.9. Versicherungszeiten in der Arbeitslosenversicherung 178
5. Tarifarten 179
5.1. Allgemeines 179
5.2. Tarife 179
5.3. Selbstbeteiligungstarif 180
5.4. Standardtarif 182
5.5. Zusatz bzw. GKV Ergänzungstarife 183
5.6. Tarife der studentischen Krankenversicherung 185
5.7. Anwartschaftsversicherung 188
6. Vertragsleistungen in der Krankheitskosten und
Krankenhaustagegeldversicherung 189
6.1. Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes in der PKV.. 189
6.1.1. Allgemeines 189
6.1.2. Versicherungsfall 189
6.1.3. Beginn und Ende des Versicherungsfalls 196
9
Inhaltsübersicht
6.1.4. Mehrere Versicherungsfälle 197
6.1.5. Umfang des Versicherungsschutzes 198
6.1.6. Örtlicher Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 198
6.2. Art und Höhe der Versicherungsleistungen 199
6.2.1. Allgemeines 199
6.2.2. Tarifarten 199
6.2.3. Ambulante Heilbehandlung 199
6.2.4. Zahnersatz, Zahnkronen und kieferorthopädische Behandlung 202
6.2.5. Stationäre Heilbehandlung 204
6.2.5.1. Behandlung in einem Krankenhaus 204
6.2.5.2. Behandlung in einer „gemischten Krankenanstalt 208
6.2.6. Von der Schulmedizin anerkannte Untersuchungs und
Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel 211
6.3. Einschränkungen der Leistungspflicht 213
6.3.1. Allgemeines 213
6.3.2. Kriegs und Wehrdienstfolgen 213
6.3.3. Vorsätzlich verursachte Krankheiten und Unfälle sowie
Entziehungsmaßnahmen 213
6.3.4. Ausschluß von der Kostenerstattung 215
6.3.5. Kur und Sanatoriumsbehandlung/Rehabilitationsmaßnahmen 216
6.3.6. Heilbehandlung in einem Heilbad bzw. Kurort 219
6.3.7. Behandlung durch Angehörige 219
6.3.8. Pflege und Verwahrungsfälle 219
6.3.9. Begrenzung auf das medizinisch Notwendige 220
6.3.10. Anderweitige vorrangige Ansprüche 221
6.4. Auszahlung der Versicherungsleistungen . 222
6.4.1. Fälligkeit der Leistungen 222
6.4.2. Verzug des Versicherers 223
6.4.3. Verjährung 223
6.4.4. Klageausschlußfrist 223
6.4.5. Zahlung an den Ãœberbringer 224
6.4.6. Währungsklausel 224
6.4.7. Ãœberweisungs und Ãœbersetzungskosten 224
6.4.8. Verbot der Abtretung und Verpfändung 224
6.5. Ende des Versicherungsschutzes 225
10
Inhaltsübersicht
6.6. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die
Leistungspflicht des Versicherers 226
6.6.1. Allgemeines 226
6.6.2. Anzeigepflicht 226
6.6.3. Auskunftspflicht 227
6.6.4. Untersuchungspflicht 229
6.6.5. Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzung 230
6.6.6. Schadensminderungspflicht 232
6.7. Ansprüche gegen Dritte 232
6.8. Aufrechnung 232
6.9. Inhalt einzelner Tarife 233
7. Vertragsleistungen in der Krankentagegeldversicherung 245
7.1. Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes 245
7.1.1. Allgemeines 245
7.1.2. Versicherungsfall 245
7.1.3. Örtlicher Geltungsbereich 246
7.2. Art und Höhe der Versicherungsleistungen 246
7.2.1. Allgemeines 246
7.2.2. Beginn des Krankentagegeldes 246
7.2.3. Höhe des Krankentagegeldes 247
7.2.4. Anpassung des Krankentagegeldes 248
7.3. Einschränkungen der Leistungspflicht 249
7.3.1. Allgemeines 249
7.3.2. Alkoholerkrankung 249
7.3.3. Schwangerschaft und Mutterschutz 249
7.3.4. Aufenthalt außerhalb des Wohnsitzes 250
7.3.5. Kur und Sanatoriumsbehandlung 250
7.4. Ende des Versicherungsschutzes 250
7.5. Auszahlung der Versicherungsleistungen 251
7.6. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die
Leistungspflicht des Versicherers 251
7.6.1. Allgemeines 251
7.6.2. Anzeigepflicht 251
11
Inhaltsübersicht
7.6.3. Auskunftspflicht 252
7.6.4. Untersuchungspflicht 252
7.6.5. Mitwirkungspflicht 252
7.6.6. Sonstige Anzeigepflichten 252
7.6.7. Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzungen 252
7.6.8. Anzeigepflicht bei Wegfall der Voraussetzungen 253
7.7. Aufrechnung 253
7.8. Inhalt einzelner Tarife 253
8. Private Pflegepflichtversicherung 257
8.1. Allgemeines 257
8.2. Versicherter Personenkreis 258
8.3. Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes 258
8.3.1. Allgemeines 258
8.3.2. Beginn der Versicherung 259
8.3.3. Wartezeit 259
8.3.4. Ende der Versicherung 260
8.3.4.1. Kündigung durch den Versicherungsnehmer 260
8.3.4.2. Kündigung durch den Versicherer 260
8.3.4.3. Sonstige Beendigungsgründe 261
8.3.5. Versicherungsfall 261
8.4. Art und Höhe der Versicherungsleistungen 264
8.4.1. Allgemeines 264
8.4.2. Leistungen bei häuslicher Pflege 264
8.4.3. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen 265
8.4.4. Teilstationäre Pflege 265
8.4.5. Kurzzeitpflege 266
8.4.6. Vollstationäre Pflege 266
8.4.7. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen 266
8.4.8. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen 266
8.5. Einschränkung der Leistungspflicht 267
8.6. Auszahlung der Versicherungsleistungen 268
8.7. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die
Leistungspflicht des Versicherers 268
12
Inhaltsübersicht
8.8. Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzung 269
8.9. Beitragsgestaltung 269
8.10. Beitragszuschuß des Arbeitgebers 270
8.11. Beitragszahlung 270
8.12. Rechtsweg 270
8.13. Inhalt einzelner Tarife 271
9. Private Pflegezusatzversicherung 276
9.1. Allgemeines 276
9.2. Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes 276
9.2.1. Allgemeines 276
9.2.2. Beginn der Versicherung 277
9.2.3. Wartezeit 277
9.2.4. Ende der Versicherung 277
9.2.5. Versicherungsfall 277
9.3. Art und Höhe der Versicherungsleistungen 277
9.3.1. Allgemeines 277
9.3.2. Pflegetagegeld 277
9.4. Einschränkungen der Leistungspflicht 278
9.5. Auszahlung der Versicherungsleistungen 278
9.6. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers in bezug auf die
Leistungspflicht des Versicherers 278
9.6.1. Anzeigepflicht der Pflegebedürftigkeit 278
9.6.2. Auskunfts und Untersuchungspflicht 278
9.7. Leistungsfreiheit bei Obliegenheitsverletzungen 278
9.8. Beitragsgestaltung 278
9.9. Inhalt einzelner Tarife 279
10. Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen PKV und GKV . 282
Anhang 296
1. Auszüge aus gesetzlichen Grundlagen 296
1.1. Gesetz über den Versicherungsvertrag 296
13
Inhaltsübersicht
1.2. Gesetz über den Widerruf von Haustürgeschäften und ähnlichen
Geschäften 309
1.3. Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen.. 309
1.4. Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur
Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellungen
in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung) 316
2. Musterbedingungen 325
2.1. MB/KK94 325
2.2. MB/KT94 335
2.3. MB/PPV1996 345
2.4. MB/EPV 94 361
3. Antragsvordruck 371
4. Abkürzungsverzeichnis 375
5. Literaturverzeichnis 377
6. Adressenverzeichnis 378
7. Stichwörterverzeichnis 381
14
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