Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung:
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München
Beck
1998
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis
: Vorwort V
Abkürzungsverzeichnis XI
Literaturverzeichnis XIII
A. Einleitung
S. 1
B. Aufgaben des Medizinischen Dienstes in der
Krankenversicherung
I. Auftrag des MDK
1. Auftrag im System der gesetzlichen Krankenversicherung 6
2. Sozialmedizinischer Auftrag der Gutachter 7
2.1. Ärzte und Angehörige von anderen Gesundheitsberufen 7
2.2. Externe Gutachter 9
II. Begutachtung und Beratung des MDK in der
Krankenversicherung
1. Allgemeines 12
1.1. Begutachtung und Beratung im Einzelfall
(§ 275 Abs. 1 bis 3 SGB V) 13
1.2. Beratung in allgemeinen medizinischen Fragen
(§ 275 Abs. 4 SGB V) 17
2. Begutachtung und Beratung des MDK in den einzelnen
Versorgungsbereichen der gesetzlichen Krankenversicherung 20
2.1. Ambulante Versorgung 20
2.1.1. Allgemeines 20
2.1.2. Arbeitsunfähigkeit 22
2.1.3. Arznei , Verband , Heil und Hilfsmittel 29
2.1.4. Dialyse 33
2.1.5. Häusliche Krankenpflege 33
2.2. Stationäre Versorgung 35
2.2.1. Allgemeines 35
2.2.2. Versorgungsverträge 37
2.2.3. Qualitätssicherung 38
2.2.4. Pflegesatzvereinbarungen 39
2.2.5. Verträge über die Verzahnung von ambulanter und stationärer
Versorgung 41
2.2.6. Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung 43
2.3. Rehabilitation 48
2.4. Zahnmedizinische Versorgung 53
2.5. Behandlung im Ausland 58
VIII Inhaltsverzeichnis
III. Datenschutz
1. Grundsätze des Datenschutzes 60
2. Befugnisse des MDK zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung
von Sozialdaten 61
2.1. Sozialdaten 61
2.2. Erhebung und Speicherung 62
2.3. Verarbeitung und Nutzung 63
3. Auswertung von Daten im Rahmen der allgemeinen Beratung 63
3.1. Auswertung von Daten für die allgemeine Beratung der
Krankenkassen 64
3.2. Leistungserbringer und fallbezogene Auswertung
§ 276 Abs. 2 S. 2 64
3.3. Auswertung zu Forschungszwecken 65
4. Kontrolle der Datenerhebung und Verarbeitung 66
4.1. Löschen von Daten 66
4.2. Akten /Dateiführung 67
4.3. Datenübersichten, Verzeichnisse über eingesetzte
Datenverarbeitungsanlagen, Datenschutzbeauftragter 67
IV. Zusammenarbeit des MDK mit Krankenkassen,
Leistungserbringern und Versicherten
1. Zusammenarbeit des MDK mit den Krankenkassen 68
1.1. Rechte und Pflichten der Krankenkassen 68
1.2. Art und Umfang der von der Krankenkasse zu
übermittelnden Daten 69
1.3. Mitteilungspflicht des MDK gegenüber den Krankenkassen .... 70
1.4. Mitteilungspflicht gegenüber dem Arbeitgeber 71
2. Zusammenarbeit des MDK mit den Leistungserbringern 71
2.1. Berechtigung und Verpflichtung der Leistungserbringer zur
Datenübermittlung 71
2.1.1. Art der zu übermittelnden Daten (Eigen /Fremdbefunde) 72
2.1.2. Verwendung des Begriffs „Sozialdaten 73
2.2. Mitteilungspflicht des MDK gegenüber den
Leistungserbringern 74
2.3. Recht auf Betreten der Krankenhäuser, Vorsorge ,
Rehabilitationseinrichtungen und Einsichtnahme in
Krankenunterlagen 76
3. Zusammenwirken von MDK und Versichertem 77
3.1. Pflichten des Versicherten 77
3.1.1. Mitwirkungspflicht des Versicherten bei Gewährung/Antrag
auf Sozialleistungen 77
3.1.2. Mitwirkungspflicht des Versicherten während der
Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber 79
3.1.3. Mitwirkungspflicht des Versicherten bei allgemeiner
Beratung der Krankenkassen gem. § 275 Abs. 4 SGB V 80
3.2. Rechte des Versicherten gegenüber dem MDK und der
Krankenkasse 81
3.2.1. Akteneinsichtsrecht 81
3.2.2. Auskunftsrecht 82
Inhaltsverzeichnis IX
3.2.3. Widerspruchsrecht des Versicherten 83
3.2.4. Rechtsschutz des Versicherten 84
3.3. Pflichten des MDK gegenüber den Versicherten 84
3.3.1. Berücksichtigung der Belange des Versicherten 85
3.3.2. Mitteilungspflichten 85
C. Aufgaben des Medizinischen Dienstes in der sozialen
Pflegeversicherung
I. Auftrag 86
II. Begutachtung und Mitwirkung in der sozialen Pflegeversicherung
1. Prüfung der Pflegebedürftigkeit im Einzelfall 90
1.1. Feststellung der Pflegebedürftigkeit 90
1.2. Häusliche Pflege durch nicht gewerbsmäßige Pflegepersonen . 95
1.3. Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen bei den Beratungen über Richtlinien der
Spitzenverbände der Pflegekassen 96
2. Mitwirkung bei der Gestaltung der Pflegeinfrastruktur 98
2.1. Allgemeines 98
2.2. Bundespflegeausschuß 98
2.3. Landespflegeausschüsse 99
2.4. Rahmenverträge und Bundesempfehlungen über die
pflegerische Versorgung 99
2.5. Qualitätssicherung 100
2.6. Pflegehilfsmittelverzeichnis 101
2.7. Pflegestatistiken 102
III. Datenschutz
1. Allgemeines 103
2. Datenschutzrechtliche Befugnisse des MDK 103
IV. Zusammenarbeit Medizinischer Dienst mit den Pflegekassen,
Leistungserbringern und Versicherten
1. Zusammenarbeit mit den Pflegekassen 105
2. Zusammenarbeit mit Leistungserbringern 106
3. Zusammenarbeit mit dem Versicherten 107
D. Organisation
I. Die Medizinischen Dienste auf Landesebene,
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)
1. Mitglieder 108
2. Rechtsform 111
3. Organe 114
3.1. Verwaltungsrat 114
3.1.1. Zusammensetzung des Verwaltungsrats 114
3.1.2. Zahl der Mitglieder 116
X Inhaltsverzeichnis
3.1.3. Stellung der Mitglieder; Amtsdauer, Ehrenamt, Haftung 116
3.1.4. Verfahrensvorschriften 117
3.1.5. Aufgaben 119
3.2. Geschäftsführer und Stellvertreter 122
4. Finanzierung 124
5. Aufsicht 125
II. Der Medizinische Dienst auf Bundesebene, Arbeitsgemeinschaft
der Spitzenverbände der Krankenkassen; Medizinischer Dienst
der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS)
1. Mitglieder 128
2. Rechtsform und Organe 129
3. Verfahrensvorschriften 130
4. Aufgaben 130
5. Aufsicht 133
III. Besonderheiten der sozialen Pflegeversicherung 133
E. Weitere Entwicklung
S. 135
Anhang
I. Gesetzestexte
1. Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I)
Allgemeiner Teil (Auszug) 143
2. Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV)
Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung (Auszug) 146
3. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)
Gesetzliche Krankenversicherung (Auszug) 160
4. Sozialgesetzbuch (SGB) Zehntes Buch (X)
Verwaltungsverfahren, Schutz der Sozialdaten, Zusammenarbeit
der Leistungsträger und ihre Beziehungen zu Dritten (Auszug) 172
5. Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI)
Soziale Pflegeversicherung (Auszug) 178
6. Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen
Gesundheits Reformgesetz GRG (Auszug) 186
7. Reichsversicherungsordnung (Auszug) 187
II. Anschriftenverzeichnis der Medizinischen Dienste der
Krankenversicherung 189
III. Geschichtlicher Werdegang des Medizinischen Dienstes 191
IV. Organigramme
1. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Bayern 195
2. Organisation und Selbstverwaltung des Medizinischen Dienstes
in Hessen 196
Sachverzeichnis 199
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