Leistungserbringer von Heil- und Hilfsmitteln und Krankenkassen:
Gespeichert in:
| Hauptverfasser: | , |
|---|---|
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Sankt Augustin
Asgard-Verl. Hippe
1997
|
| Ausgabe: | 4., völlig neu überarb. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Fortbildung und Praxis
49 |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | Literaturverz. S. 19 - 26 |
| Beschreibung: | 252 S. Ill., graph. Darst. |
| ISBN: | 3537349041 |
Internformat
MARC
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Seite
Vorwort 3
Abkürzungsverzeichnis 15
Literaturverzeichnis 19
1. Einführung in das Thema 27
1.1. Grundsätze des Krankenversicherungsrechts und
Leistungsarten 31
1.1.1. Der Leistungsrahmen 31
1.1.2. Krankenbehandlung 31
1.1.3. Versicherungsfall 32
1.1.4. Fälligkeit der Leistung 32
2. Der Leistungsrahmen der Heil und Hilfsmittel 33
2.1. Heilmittel 33
2.1.1. Heilmittel und Hilfsmittel Richtlinien 34
2.1.1.1. Erweiterung der Richtlinien durch das 2. NOG 35
2.1.2. Zuzahlung für Heilmittel 40
2.1.3. Befreiung von der Zuzahlung für Heilmittel 40
2.1.3.1. Vollständige Befreiung 40
2.1.3.2. Teilweise Befreiung 41
2.1.4. Ausgeschlossene Heilmittel 42
2.1.5. Neue Heilmittel 43
2.1.6. Physikalische Therapie 44
2.1.7. Sprachtherapie 46
2.1.8. Beschäftigungstherapie 46
2.2. Hilfsmittel 46
2.2.1. Heilmittel und Hilfsmittel Richtlinien 47
2.2.2. Hilfsmittelverzeichnis 48
2.2.2.1. Verzeichnis der Anwendungsorte 54
2.2.3. Zuzahlung für Hilfsmittel 55
2.2.3.1. Selbstbehalt bei orthopädischen Schuhen 55
2.2.4. Festbeträge 56
2.2.5. Sehhilfen 57
2.2.5.1. Brillen 58
2.2.5.1.1. Brillenfassung 58
2.2.5.1.2. Brillengläser 58
2.2.5.2. Kontaktlinsen 60
2.2.5.2.1. Kontaktlinsenarten und Eigenschaften 60
2.2.5.2.2. Pflege und Reinigungsmittel 61
2.2.5.3. Vergrößernde Sehhilfen 61
5
Inhaltsverzeichnis
Seite
2.2.5.4. Erneute Versorgung mit Sehhilfen 61
2.2.5.4.1. Bei Vollendung des 14. Lebensjahres 62
2.2.5.4.2. Bei Änderung der Sehfähigkeit um 0,5 dpt 62
2.2.5.4.3. Als Ausnahme in medizinisch zwingend erforderlichen
Fällen 63
2.2.5.5. Ersatzbeschaffung einer Sehhilfe 63
2.2.5.6. Nicht verordnungsfähige Brillen und Brillengläser 63
2.2.6. Hörhilfen 64
2.2.6.1. „Hinter dem Ohr (HdO) Geräte 65
2.2.6.2. „Im Ohr (lO) Geräte 65
2.2.6.3. „Modul Im Ohr (MIO) Geräte 66
2.2.6.4. „Semi Modulgeräte 66
2.2.6.5. „Custom made (lO) Geräte 66
2.2.6.6. Taschengeräte 66
2.2.6.7. Knochenleitungs Hörbügel, Hörbrille 67
2.2.6.8. Luftleitungs Hörbügel 67
2.2.6.9. Ohrpaßstücke 67
2.2.6.10. Zubehör 67
2.2.6.11. Energieversorgung 68
2.2.7. Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel 69
2.2.7.1. Körperersatzstücke 69
2.2.7.2. Orthopädische Hilfsmittel 69
2.2.7.3. Andere Hilfsmittel 69
3. Die Erfüllung des Sachleistungsanspruchs durch die
Krankenkasse 71
3.1. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten 71
3.1.1. Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und
ihren Versicherten 73
3.1.2. Rechtsbeziehungen zwischen den Verbänden der
Krankenkassen und den Berufsverbänden der Leistungs¬
erbringer 73
3.1.3. Rechtsbeziehungen zwischen den Verbänden der
Krankenkassen und den Leistungserbringern 76
3.1.4. Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und
den Leistungserbringern 76
3.1.5. Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungserbringern
und den Versicherten 77
3.2. Selbstabgabe 78
3.3. Leistungserbringung durch Dritte 79
6
Inhaltsverzeichnis
Seite
3.3.1. Behandlung durch Ärzte/Zahnärzte, Heilpraktiker 80
3.3.2. Anordnung von Hilfeleistungen anderer Personen 80
3.3.3. Verordnung der Hilfeleistungen anderer Personen .... 81
3.4. Verordnung der Leistungen 81
3.4.1. Vordruckvereinbarungen 81
3.4.2. Vordrucke für Verband , Heil und Hilfsmittel 82
3.4.2.1. Muster 8 Brillenverordnung 83
3.4.2.2. Muster 10 Heilmittelverordnung 85
3.4.2.3. Muster 14 Verordnung von Sprachtherapie 86
3.4.2.4. Muster 15 Verordnung von Hörgeräten 88
3.4.2.5. Muster 16 Verordnung von Arznei , Verband und
Heilmittel 92
4. Grundsätze des Berufsrechts der Leistungs¬
erbringer von Heil und Hilfsmitteln 95
4.1. Grundsätze 95
4.1.1. Leistungserbringer von Heilmitteln 96
4.1.1.1. Berufsgesetze 96
4.1.2. Leistungserbringer von Hilfsmitteln 96
4.1.2.1. Handwerksberufe 96
4.1.2.2. Andere Berufe 97
4.1.2.3. Ausbildung und Meisterprüfung im Handwerk 97
4.2. Die Berufsbilder im einzelnen 99
4.2.1. Das Berufsbild des Masseurs und med. Bademeisters . 99
4.2.1.1. Ausbildung 99
4.2.1.2. Fortbildung 102
4.2.1.3. Berufsorganisationen 102
4.2.2. Das Berufsbild des Krankengymnasten/
Physiotherapeuten 102
4.2.2.1. Ausbildung 103
4.2.2.2. Berufsorganisationen 105
4.2.3. Das Berufsbild der Sprachtherapeuten 105
4.2.3.1. Logopäden 105
4.2.3.1.1. Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung 107
4.2.3.1.2. Tätigkeitsbereiche des Logopäden 108
4.2.3.1.3. Berufsorganisationen 109
4.2.3.2. Atem , Sprech und Stimmlehrer 109
4.2.3.3. Sonderschullehrer und Diplompädagogen 110
4.2.4. Das Berufsbild des Beschäftigungs und Arbeits¬
therapeuten (Ergotherapeuten) 111
7
Inhaltsverzeichnis
Seite
4.2.4.1. Tätigkeitsfelder 112
4.2.4.2. Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung 113
4.2.4.3. Berufsorganisation 114
4.2.5. Das Berufsbild des Augenoptikers 114
4.2.5.1. Fertigkeiten und Kenntnisse 115
4.2.5.2. Ausbildung 115
4.2.5.3. Fortbildung 116
4.2.5.4. Eintragung in die Handwerksrolle 117
4.2.5.5. Berufsorganisation 117
4.2.6. Das Berufsbild des Hörgeräteakustikers 117
4.2.6.1. Umfang der Tätigkeit 118
4.2.6.2. Auswahl und Anpassung von Hörgeräten 118
4.2.6.3. Ausbildung 120
4.2.6.4. Fortbildung 121
4.2.6.5. Weiterbildung 121
4.2.6.6. Berufsorganisation 121
4.2.7. Das Berufsbild des Bandagisten und des
Orthopädiemechanikers 121
4.2.7.1. Tätigkeitsbereiche 122
4.2.7.2. Ausbildung 123
4.2.7.3. Meisterprüfung 124
4.2.7.4. Eintragung in die Handwerksrolle 124
4.2.7.5. Berufsorganisation 124
4.2.8. Das Berufsbild des Orthopädieschuhmachers 124
4.2.8.1. Tätigkeitsbereich 125
4.2.8.2. Ausbildung 126
4.2.8.3. Meisterprüfung 127
4.2.8.4. Berufsorganisation 127
5. Zulassungen nach § 124 SGB V 128
5.1. Umfang der Heilmittel § 124 Abs. 1 SGB V 129
5.2. Zulassungsvoraussetzungen § 124 Abs. 2 SGB V . 129
5.2.1. Ausbildung und Führung der Berufsbezeichnung 131
5.2.2. Berufspraktische Erfahrungszeit 133
5.2.3. Praxisausstattung 135
5.2.3.1. Mindestraumhöhe 136
5.2.4. Anerkennung der geltenden Vereinbarungen 136
5.2.5. „Ergänzende Zulassungsvoraussetzungen 137
5.2.6. Zulassung juristischer Personen 140
5.2.7. Zulassung von Partnerschaftsgesellschaften 142
5.2.8. Zulassung in einem weiteren Heilmittelbereich 142
8
Inhaltsverzeichnis
Seite
5.2.8.1. Zulassung von Masseuren zur Abgabe kranken¬
gymnastischer Leistungen 143
5.2.9. Zulassung von Zweigniederlassungen/Zweitpraxen .... 144
5.3. Abgabe von Heilmitteln durch andere Einrichtungen
§ 124 Abs. 3 SGB V 144
5.4. Gemeinsame Empfehlungen § 124 Abs. 4 SGB V . 145
5.4.1. Erste Fassung vom 9. 8. 1989 146
5.4.2. Fassung vom 4. 5. 1992 146
5.4.3. Fassung vom 16. 5. 1994 146
5.4.4. Fassung vom 29. 5. 1995 147
5.4.5. Fassung vom 26. 8. 1996 147
5.4.6. Verbindlichkeit der gemeinsamen Empfehlungen 148
5.5. Erteilung der Zulassung § 124 Abs. 5 SGB V 148
5.5.1. Prüfung der sachlichen Voraussetzungen 149
5.5.2. Prüfung unter Verwendung von Checklisten 149
5.5.3. Zulassende Stellen 150
5.5.4. Verfahrensformen 151
5.5.5. Verwaltungsakt 151
5.5.5.1. Positive Entscheidung 152
5.5.5.2. Versagen der Zulassung 152
5.5.6. Geltungsbereich der Zulassung 153
5.5.7. Anzeigepflicht des Leistungserbringers 153
5.6. Widerruf der Zulassung § 124 Abs. 6 SGB V 153
5.6.1. Widerruf der Zulassung bei Nichterfüllung einer Auflage . 155
5.6.2. Rücknahme der Zulassung / Aufhebung des
Verwaltungsakts 155
5.6.3. Vorübergehende Weitergeltung der Zulassung 156
5.6.4. Erneute Zulassung nach Widerruf 157
6. Zulassungen nach § 126 SGB V 158
6.1. Zulassungsvoraussetzungen § 126 Abs. 1 SGB V . 158
6.1.1. Wirtschaftlichkeitsgebot 159
6.1.2. Fachliche Qualifikation 159
6.1.2.1. Zulassung nach Gruppe 1 159
6.1.2.1.1. Meisterpräsenz 160
6.1.2.2. Zulassung nach Gruppe 2 162
6.1.2.3. Zulassung nach Gruppe 3 165
6.1.2.4. Anerkennung der geltenden Vereinbarungen
i.S. des § 126 Abs. 1 SGB V 165
6.1.2.5. Anforderungen an juristische Personen 167
6.1.2.6. Räumliche Anforderungen 167
6.1.2.7. Zulassung für spezielle Arten von Hilfsmitteln 167
9
Inhaltsverzeichnis
Seite
6.2. Gemeinsame Empfehlungen § 126 Abs. 2 SGBV .. 167
6.3. Erteilung der Zulassung § 126 Abs. 3 SGB V 168
6.3.1. Prüfung der sachlichen Voraussetzungen 168
6.4. Widerruf der Zulassung §126 Abs. 4 SGB V 172
6.5. Nichtärztliche Dialyseleistungen § 126 Abs. 5 SGB V . 172
7. Verträge nach § 125 SGB V 173
7.1. Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen 173
7.1.1. VordemGRG 173
7.1.2. DasGRG 173
7.1.3. DasGSG 174
7.1.4. Das 2. NOG 174
7.2. Gesetzliche Grundlage 175
7.3. Regelungen auf Bundesebene 176
7.3.1. Verfahren 176
7.3.2. Inhalt der einzelnen Heilmittel einschließlich Umfang und
Häufigkeit ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren
Regelbehandlungszeit 177
7.3.3. Qualitätssicherung 177
7.3.4. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit mit dem Arzt . 178
7.3.5. Wirtschaftlichkeit 178
7.3.6. Vergütungsstrukturen 178
7.4. Regelungen auf Landesebene 178
7.4.1. Partner der Verträge 179
7.4.2. Einzelheiten der Versorgung 179
7.4.2.1. Ärztliche Verordnung 180
7.4.2.2. Wirtschaftlichkeitsgebot 180
7.4.2.3. Datenschutz 180
7.4.2.4. Werbung 181
7.4.2.5. Genehmigungsvorbehalt 183
7.4.2.6. Qualitätssicherung 184
7.4.2.7. Leistungserbringung 185
7.4.2.8. Praxiszeiten 185
7.4.2.9. Haftung 186
7.4.2.10. Freie Wahl unter den Leistungserbringern 186
7.4.2.11. Gleichheit der Behandlung 186
7.4.3. Vereinbarung der Preise und deren Abrechnung 186
7.4.3.1. Preisvereinbarungen 186
7.4.3.2. Mehrwertsteuer 187
7.4.3.3. Einzug der Zuzahlung 188
7.4.3.4. Bestätigung des Erhalts der Behandlungen 188
7.4.3.5. Rechnungslegung 188
10
Inhaltsverzeichnis
Seite
7.4.3.6. Zahlungsfristen 189
7.4.3.7. Verjährung von Zahlungsansprüchen 189
8. Verträge nach § 127 SGB V 190
8.1. VordemGRG 190
8.2. Das GRG 190
8.3. Gesetzliche Grundlage 190
8.4. Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V 191
8.4.1. Vertragsparteien 191
8.4.2. Inhalt der Verträge 193
8.4.2.1. Einzelheiten der Versorgung 193
8.4.2.1.1. Ärztliche Verordnung 193
8.4.2.1.2. Wirtschaftlichkeitsgebot 193
8.4.2.1.3. Freie Wahl unter den Leistungserbringern 194
8.4.2.1.4. Genehmigungsvorbehalt 194
8.4.2.1.5. Haftung 195
8.4.2.1.6. Qualitätssicherung 195
8.4.2.1.7. Datenschutz 195
8.4.2.1.8. Werbung 196
8.4.2.2. Abrechnung der Festbeträge 198
8.4.2.2.1. Bestätigung des Erhalts des Hilfsmittels 198
8.4.2.2.2. Rechnungslegung 198
8.4.2.2.3. Zahlungsfristen 198
8.4.2.2.4. Verjährung von Zahlungsansprüchen 199
8.4.2.3. Vereinbarung über Preise / Höchstpreise 199
8.4.3. Informationsrecht und Aufklärungspflicht der
Krankenkassen über Festbeträge 200
9. Ausgaben für Heil und Hilfsmittel 202
9.1. Buchungsvorschriften 202
9.2. Buchungsstellen der Krankenkassen für Ausgaben
für Leistungserbringer von Heil und Hilfsmitteln 202
9.3. Amtliche Statistiken 203
9.3.1. KV 45 204
9.3.2. KJ 1 204
9.3.3. KJ 2 204
9.4. Diskussion der Ausgaben der Krankenkassen für
Leistungserbringer von Heil und Hilfsmitteln 205
9.4.1. Die Ausgaben in den alten Bundesländern 205
9.4.1.1. Leistungsausgaben in absoluten Zahlen 205
9.4.1.2. Leistungsausgaben pro Kopf 206
9.4.1.3. Ausgabensteigerung 1993 gegenüber 1992 206
9.4.1.4. Ausgabenentwicklung 1982 bis 1993 207
11
Inhaltsverzeichnis
Seite
9.4.1.5. Heil und Hilfsmittel 207
9.4.1.5.1. Die Ausgaben für Heil und Hilfsmittel in absoluten Zahlen 207
9.4.1.5.2. Die Ausgaben für Heil und Hilfsmittel pro Kopf 208
9.4.1.5.3. Die Entwicklung der Ausgaben für Heil und Hilfsmittel
von 1982 bis 1993 209
9.4.1.5.4. Die Ausgaben für Heil und Hilfsmittel je Kassenart ... 210
9.4.1.6. Die einzelnen Leistungsbereiche 211
9.4.1.6.1. Hilfsmittel 211
9.4.1.6.1.1. Orthopädische Hilfsmittel 212
9.4.1.6.1.1.1. Bandagisten und Orthopädiemechaniker 212
9.4.1.6.1.1.2. Orthopädieschuhmacher 213
9.4.1.6.1.2. Sehhilfen 213
9.4.1.6.1.3. Hörhilfen 215
9.4.1.6.2. Heilmittel 216
9.4.1.6.2.1. Leistungen der physikalischen Therapie 216
9.4.1.6.2.1.1. Kontenart 450 218
9.4.1.6.2.1.2. Kontenart 451 218
9.4.1.6.2.1 3. Kontenart 452 219
9.4.1.6.2.2. Sprachtherapie/Ergotherapie 219
9.4.1.7. Dialyse 219
9.4.2. Ausgaben in den neuen Bundesländern 220
9.4.2.1. Reinausgaben insgesamt in absoluten Zahlen 220
9.4.2.2. Reinausgaben pro Kopt 220
9.4.2.3. Ausgabensteigerung 1993 gegenüber 1992 221
9.4.2.4. Heil und Hilfsmittel 221
9.4.2.4.1. Die Ausgaben für Heil und Hilfsmittel je Kassenart ... 222
9.4.2.5. Die einzelnen Leistungsbereiche 222
9.4.2.5.1. Hilfsmittel 222
9.4.2.5.1.1. Orthopädische Hilfsmittel 223
9.4.2.5.1.1.1. Bandagisten und Orthopädiemechaniker 223
9.4.2.5.1.1.2. Orthopädieschuhmacher 223
9.4.2.5.1.2. Sehhilfen 224
9.4.2.5.1.3. Hörhilfen 224
9.4.2.5.2. Heilmittel 224
9.4.2.5.2.1. Leistungen der physikalischen Therapie 225
9.4.2.5.2.2. Sprachtherapie/Ergotherapie 226
10. Tabellenteil 227
Tabelle 1 Ausgaben der GKV 1993 in absoluten Zahlen 227
Tabelle 2 Jährliche Ausgaben und Ausgabenentwicklungen der
GKV für Heil und Hilfsmittel seit 1982 228
Tabelle 3 Ausgaben für Heil und Hilfsmittel je Kassenart seit 1982 . 229
12
Inhaltsverzeichnis
Seite
Tabelle4 Jährliche Ausgaben und Ausgabenentwicklung der
GKV für Heil und Hilfsmittel 230
Tabelle 5 Ausgaben der GKV für orthopädische Hilfsmittel 231
Tabelle 6 Ausgaben der GKV für Sehhilfen 232
Tabelle 7 Ausgaben der GKV für Hörhilfen 233
Tabelle 8 Ausgaben der GKV für Leistungen der physikalischen
Therapie 234
Tabelle 9 Ausgaben der alten Bundesländer in der Kontenart 441 . 235
Tabelle 10 Ausgaben der alten Bundesländer in der Kontenart 442 . 235
Tabelle 11 Ausgaben der alten Bundesländer in der Kontenart 443 . 236
Tabelle 12 Ausgaben der alten Bundesländer in der Kontenart 450 . 236
Tabelle 13 Ausgaben der alten Bundesländer in der Kontenart 451 . 237
Tabelle 14 Ausgaben der alten Bundesländer in der
Kontenart 450 + 451 237
Tabelle 15 Ausgaben der alten Bundesländer in der Kontenart 452 . 238
Tabelle 16 Ausgaben der alten Bundesländer in der
Kontenart 450 bis 452 238
Tabelle 17 Ausgaben der GKV Neue Bundesländer seit 1991 ... 239
Tabelle 18 Ausgaben der GKV für Heil und Hilfsmittel
(ohne Dialyse) Neue Bundesländer 240
Tabelle 19 Ausgaben für Heil und Hilfsmittel je Kassenart
(ohne Dialyse) Neue Bundesländer 241
Tabelle 20 Anteil der jährlichen Ausgaben der GKV für Heil und
Hilfsmittel (ohne Dialyse) Neue Bundesländer 242
Tabelle 21 Jährliche Ausgaben der GKV für orthopädische
Hilfsmittel Neue Bundesländer 243
Tabelle 22 Jährliche Ausgaben der GKV für Sehhilfen
Neue Bundesländer 244
Tabelle 23 Jährliche Ausgaben der GKV für Hörhilfen
Neue Bundesländer 245
Tabelle 24 Jährliche Ausgaben der GKV für Leistungen der
physikalischen Therapie Neue Bundesländer 246
Stichwörterverzeichnis 247
13
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