Krankenversicherung im Spannungsfeld von Markt und Staat: das Beispiel der USA und seine Implikationen für Funktion und Gestaltung eines marktwirtschaftlich orientierten Krankenversicherungssystems
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Bayreuth
Verl. PCO
1997
|
| Schriftenreihe: | Schriften zur Gesundheitsökonomie
18 |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | XX, 414 S. graph. Darst. |
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis IX
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis XV
Tabellenverzeichnis XVIII
Abkürzungsverzeichnis XIX
Teil A: Einführung
Kapitel I: Zielsetzung und Vorgehensweise ]
Kapitel II: Überblick über das Gesundheitswesen der USA 5
1. Modell der Akteure und ihrer Beziehungen 5
2. Volkswirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitswesens 8
3. Systematik der Zahlungsströme innerhalb des amerikanischen Gesundheitswesens 11
4. Where the money came from...
5. Where the money went...
6. Preisentwicklung
7. Fazit 23
Teil B: Gesundheit und Ökonomie Theoretische Grundlagen zur Beurteilung der
Funktionsfähigkeit des Marktes im Gesundheitswesen
Kapitel III: Gesundheitsleistungen, ihre besonderen Eigenschaften und deren
Konsequenzen
1. Zum Verhältnis von Gesundheit und Gesundheitsleistungen 24
2. Besondere Eigenschaften von Gesundheitsleistungen 28
,1IT .., 28
2.1. Heterogemtat
2.2. Abgeleitete Nachfrage und Nutzenstiftung 29
2.3. Unsicherheit
2.3.1. Begriffsklärung
2.3.2. Arten von Unsicherheit
2.3.3. Relevanz
2.4. Asymmetrische Informationsverteilung
2.5. Externe Effekte
2.5.1. Physische externe Effekte
i 4C
2.5.2. Option demand
2.5.3. Psychische externe Effekte
3. Konsequenzen der besonderen E.genschaften von Gesundheitsleistungen 42
3.1. Versicherung
3.1.1. Grundlagen
3.1.2. Adverse Selektion
X Inhaltsverzeichnis 3.1.3. Moral hazard 48
3.1.3.1. Begriff und Arten 48
3.1.3.2. Moral hazard bei Krankenversicherung 49
3.1.3.3. Reaktion der Anbieter von Versicherung 54
3.1.3.4. Konzeptionelle Kritik 55
3.2. Arzt Patient Beziehung 56
3.2.1. Arzt Patient Beziehung als agency 56
3.2.2. Agency Probleme in der Arzt Patient Beziehung 58
3.2.3. Konsequenzen nichtoptimaler agency 59
3.2.3.1. Vertrauensverhältnis als Antwort auf agency Probleme 59
3.2.3.2. Supplier induced demand 60
3.2.3.3. Weitere Ansätze 62
3.3. Kombinierte Wirkung von Versicherung und Arzt Patient Beziehung auf die
Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 64
3.4. Wirkung von moral hazard auf die Nachfrage nach Versicherung 67
3.5. Wirkung des Versicherungsschutzes auf das Angebot von Gesundheitsleistungen 69
4. Fazit 72
Kapitel IV: Gefahr des Marktversagens im Gesundheitswesen? 73
1. Konzeption der Marktversagensanalyse 73
1.1. Begriffsbestimmung 73
1.2. Neoklassisches Verständnis von Marktversagen 73
1.3. Konzeptionelle Differenzierung der Analyse von Marktversagen 75
1.3.1. Erweiterung des Verständnisses von Marktversagen um Aspekte der
Distribution 75
1.3.2. Relativierung von Marktversagen auf der Basis real existierender
Alternativen 76
1.3.3. Einbeziehung einer dynamischen Perspektive bei der Beurteilung des
Marktversagens 78
1.4. Fazit 78
2. Anwendung des Analyseschemas zum Marktversagen 79
2.1. Prüfung auf neoklassische Konstellationen von Marktversagen 79
2.1.1. Vollkommener Markt 79
2.1.2. Beliebig ausdehnungsfähiges Angebot 80
2.1.3. Natürliches Monopol 81
2.1.4. Ruinöse Konkurrenz 81
2.1.5. Externe Effekte und öffentliche Güter 82
2.2. Prüfung auf Marktversagen bei Einbeziehung distributiver Aspekte 85
2.3. Berücksichtigung der konzeptionellen Einschränkungen 87
2.4. Fazit 87
3. Implikationen für die weitere Vorgehensweise 89
^ Inhaltsverzeichnis X£
Teil C: Entwicklungslinien im Markt für Krankenversicherung in den USA
Kapitel V: Die Etablierung der privaten Krankenversicherung 90
1. Ursprünge und erste Formen von Krankenversicherung 90
2. Der medizinische Fortschritt als Wegbereiter des Angebots von Krankenversicherung 94
3. Die Entstehung der Blues â„¢
4. Die Entwicklung der prepaid group practice als alternative Versicherungsform 99
5. Krankenversicherung als fringe benefit und der Aufstieg der kommerziellen
Versicherungsgesellschaften
6. Die Diskussion um eine nationale Krankenversicherung 103
7. Fazit 105
Kapitel VI: Medicare und die Rolle des Bundes im Markt für Krankenversicherung:
Gesundheitspolitik im Spannungsfeld von politischer Ideologie und fiskalischen
Zwängen
1. Die Verabschiedung von Medicare und Medicaid unter der Regierung Johnson 108
2. Die Regierungen Nixon und Ford: Versuch des cost Containment durch Regulierung
und Wettbewerbselemente
2.1. Economic Stabilization Program
2.2. Social Security Amendments
2.3. Health Maintenance Organization Act U2
2.4. Employee Retirement Income Security Act j 14
2.5. Anwendung der antitrust Gesetzgebung auf die Ärzteschaft 115
3. Die Regierung Carter: Weitergehende cost containment Regulierung erweist sich als
nicht durchsetzbar
4. Die Regierungen Reagan und Bush: Aufstieg und Fall der Deregulierung 118
4.1. Agenda und erste Maßnahmen
4.2. Reform der Krankenhauszahlungen im Medicare Programm: Das prospective ^
payment System
4.3. Weitere Maßnahmen im Medicare Programm
, 126
4.4. Physician payment relorm
4.5. Anti kickback laws und self referral
5. Die Regierung Clinton: Der bisher letzte Anlauf zu einer Krankenversicherung für d,e ^ ^
gesamte Bevölkerung
6. Fazit: Paradigmawechsel in der Gesundheitspolitik des Bundes?
Kapitel VII: Medicaid und die Rolle der Staaten im Markt für Krankenversicherung 137
138
1. Allgemeine Eingriffe
1.1. Regulierung des Angebots von Krankenversicherung ^ ^
1.2. Hospital rate setting
2. Eingriffe im Rahmen von Medicaid
2.1. Regelung von Anspruchsberechtigung und Leistungsumfang 1«
2.2. Leistungsgewährung in managed care Arrangements ^
2.3. Competitive bidding
XH Inhaltsverzeichnis 3. Reformen zur umfassenderen Absicherung der Bevölkerung 148
3.1. Hawaii: Employer mandate 150
3.2. Oregon: Rationing 151
4. Fazit: Zunehmende Eingriffe der Staaten im Rahmen ihrer Kompetenzen 153
Kapitel VIII: Trends im Markt für private Krankenversicherung: Managed care, seif
insurance und die Rolle der Arbeitgeber 156
1. Änderung des Kostenbewußtseins der Arbeitgeber 156
2. Managed care: Zunehmende Einflußnahme der Versicherer auf den Prozeß der
Leistungserbringung 160
2.1. Begriff 160
2.2. Utilization management 162
2.3. Health Maintenance Organizations 165
2.4. Preferred Provider Organizations 168
3. Self insurance: Starkes Wachstum der Ãœbernahme des Versicherungsrisikos durch die
Arbeitgeber 171
4. Fazit: Der Markt für private Krankenversicherung im Umbruch 175
Kapitel IX: Die Struktur des Marktes für Krankenversicherung 176
1. Versicherungsformen 177
1.1. Ãœberblick 177
1.2. Beteiligte Parteien innerhalb des Krankenversicherungsverhältnisses 178
1.3. Abgrenzung der Versicherungsformen 179
1.4. Marktanteile der verschiedenen Versicherungsformen 181
2. Versicherte Leistungen 184
2.1. Abdeckung verschiedener medizinischer Leistungen 184
2.2. Leistungsausschlüsse 188
2.3. Selbstbeteiligung 189
3. Versicherungsträger 194
3.1. Arten von Versicherungsträgern 194
3.2. Zahl der versicherten Personen 196
3.3. Ausgezahlte Versicherungsleistungen 198
3.4. Konzentration 200
4. Fazit: Wettbewerbsrahmen und Wettbewerbsintensität im Markt für
Krankenversicherung 202
Teil D: Marktergebnis und Implikationen
Kapitel X: Konsequenzen der marktwirtschaftlichen Organisation der
Krankenversicherung in den USA 214
1. Das loading als Preis der Versicherung und seine Bestandteile 215
1.1. Entwicklung des loading 215
1.2. Administrative Kosten 222
Inhaltsverzeichnis XIII
1.3. Gewinne der Versicherer 228
1.4. Fazit 232
2. Maßnahmen zur Abwehr von moral hazard 233
2.1. Selbstbeteiligung 234
2.2. Utilization management 236
2.3. HMO 239
2.3.1. Ressourcenintensität und Kosten der Behandlung 241
2.3.2. Qualität der Behandlung und Zufriedenheit der Patienten 243
2.3.3. Selektionseffekte bei der Wahl von HMOs 246
2.4. PPO 250
2.5. Fazit 254
3. Versicherungsschutz 259
3.1. Versicherungsstatus der Bevölkerung 259
3.1.1. Quellen des Versicherungsschutzes 259
3.1.2. Abhängigkeit von Alter und Einkommen 263
3.1.3. Abhängigkeit vom Arbeitsplatz 265
3.1.4. Zeitspanne ohne Versicherungsschutz 269
^ 3.1.5. Unterversicherung 271
3.2. Ursachen 272
3.2.1. Interessenlage von Arbeitgebern und Arbeitnehmern 273
., 3.2.2. Verfügbarkeit von Versicherung: Einfluß des underwriting und der
Vertragsgestaltung 276
v 3.2.3. Finanzielle Aspekte 283
¦ 3.3. Konsequenzen für Unversicherte und Unterversicherte 285
3.4. Fazit 290
4. Adverse Selektion 291
4.1. Risikoselektion durch die Versicherer 292
4.2. Selektionseffekte bei der vom Arbeitgeber angebotenen Gruppenversicherung 297
4.3. Fazit 30°
5. Implikationen der Koppelung des Versicherungsschutzes an den Arbeitsplatz 303
Kapitel XI: Hat der Markt für private Krankenversicherung in den USA versagt ? 309
1. Loading und Produktvielfalt
2. Moral hazard 312
3. Adverse Selektion
4. Umfang und Adäquanz des Versicherungsschutzes 316
5. Verteilungsgerechtigkeit
6. Fazit 327
Kapitel XII: Ausblick 33°
1. Ein marktorientierter Reformvorschlag
2. Relevanz für das deutsche Krankenversicherungssystem 338
XIV Inhaltsverzeichnis Glossar 346
Literaturverzeichnis 355
Anhang 391
Abbildungsverzeichnis XV
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Vereinfachtes Schema der Akteure im Gesundheitswesen der USA 6
Abb. 2: Erbringung und Finanzierung von Gesundheitsleistungen 7
Abb. 3: Verflechtungen zwischen Leistungserbringung und Finanzierung 7
Abb. 4: National health expenditures und Verhältnis zum GDP 1950 1992 8
Abb. 5: Personal consumption expenditures 1992 9
Abb. 6: Gesundheitsausgaben als Anteil des GDP und pro Kopf 1991 im internationalen
Vergleich 10
Abb. 7: National health accounts 11
Abb. 8: Zusammensetzung der Mittelherkunft 1950 1991 14
Abb. 9: Ausgaben für health Services and supplies 1990 unter Berücksichtigung der
tatsächlichen Mittelherkunft 15
Abb. 10: Zusammensetzung der Mittelverwendung 1950 1991 18
Abb. 11: Zusammensetzung der Mittelverwendung 1950 und 1991 19
Abb. 12: Veränderungsraten des Consumer Price Index und des Medical Care Index 1965
1991 21
Abb. 13: Veränderungsraten ausgewählter Preisindizes im Gesundheitswesen 1965 1991 22
Abb. 14: Veränderungsraten der national health expenditures nominal und real 1965 1991 22
Abb. 15: Modell von Evans/Stoddart 26
Abb. 16: Unsicherheit des Patienten während einer Behandlungsepisode 31
Abb. 17: Konsequenzen der besonderen Eigenschaften von Gesundheitsleistungen 42
Abb. 18: Realisierte Nachfrage nach Versicherung 44
Abb. 19: Arten bzw. Ansatzpunkte von moral hazard 49
Abb. 20: Versicherung und moral hazard bei der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 52
Abb. 21: Preis und mengenerhöhender Effekt von moral hazard bei steigender
Angebotskurve ^2
Abb. 22: Die Supplier induced demand Hypothese 61
Abb. 23: Lage der Nachfragekurve in Abhängigkeit von moral hazard und supplier
induced demand 65
Abb. 24: Wohlfahrtsverluste bei Berücksichtigung von moral hazard und supplier induced
demand 66
Abb. 25: Ansatzpunkte staatlichen Handelns mit Auswirkungen auf den Markt für
Krankenversicherung
Abb. 26: Geplante Struktur des Krankenversicherungssystems nach dem Health Security
Act 129
Abb. 27: Funktionen der Health Alliance als Mittler zwischen Angebot und Nachfrage
von Krankenversicherung
Abb. 28: Überblick über die Eingriffe der Staaten 137
Abb. 29: Anteil der Gesundheitsausgaben der Arbeitgeber an den Bruttolöhnen 1965 1990 157
Abb. 30: Anteil der Gesundheitsausgaben der Arbeitgeber an den gesamten
Lohnnebenkosten 1965 1990
XVI Abbildungsverzeichnis Abb. 31: Häufigkeit von managed care Maßnahmen bei vom Arbeitgeber abgeschlossener
Versicherung 1991 165
Abb. 32: Anzahl der verschiedenen HMO Typen 1976 1992 167
Abb. 33: Zahl der in HMOs versicherten Personen und Anteil an der Gesamtbevölkerung
1976 1992 167
Abb. 34: Zahl der PPOs 1984 1992 169
Abb. 35: Zahl der in PPOs versicherten Personen und Anteil an der Gesamtbevölkerung
1984 1992 170
Abb. 36: Versicherungsleistungen kommerzieller Versicherer nach Grad der
Risikoübernahme 1980 1991 174
Abb. 37: Dimensionen der Struktur des Marktes für Krankenversicherung 176
Abb. 38: Überblick über die verschiedenen Versicherungsformen 177
Abb. 39: Beteiligte Parteien im Markt für Krankenversicherung 178
Abb. 40: Träger des Versicherungsrisikos 179
Abb. 41: Abgrenzung der Versicherungsformen 180
Abb. 42: Marktanteile der verschiedenen Versicherungsformen in der Systematik nach
Weiner/de Lissovoy 1990 181
Abb. 43: Marktanteile nach Weiner/de Lissovoy bezogen auf Personen mit privater
Versicherung und die Gesamtbevölkerung 1990 182
Abb. 44: Marktanteile der verschiedenen Versicherungsformen bei der Versicherung der
Arbeitnehmer 1987 1992 183
Abb. 45: Versicherte Leistungen privat versicherter Personen unter 65 Jahren im Jahr 1986 186
Abb. 46: Anteil privater und öffentlicher Versicherungsleistungen an den verschiedenen
Arten von Gesundheitsleistungen 1991 187
Abb. 47: Out of pocket payments bei verschiedenen Arten von Gesundheitsleistungen
1991 188
Abb. 48: Selbstbeteiligung bei konventioneller Versicherung 190
Abb. 49: Coinsurance rate bei vom Arbeitgeber abgeschlossener Versicherung 1991 191
Abb. 50: Maximum out of pocket expense bei vom Arbeitgeber abgeschlossener
Versicherung 1991 192
Abb. 51: Maximum lifetime benefit bei vom Arbeitgeber abgeschlossener Versicherung
1991 193
Abb. 52: Systematik der Versicherungsträger 195
Abb. 53: Zahl der versicherten Personen bei privaten und öffentlichen
Versicherungsträgern 1950 1991 198
Abb. 54: Anteile der Versicherungsträger an den ausgezahlten Leistungen 1970 1991 199
Abb. 55: Zahl der Betten und Auslastungsgrad in Community hospitals 1972 1991 209
Abb. 56: Zahl der Ärzte absolut und pro 100.000 Einwohner 1950 1989 209
Abb. 57: Net cost of insurance and administration als Aufschlag auf public expenditures
und insurance premiums 1950 1991 215
Abb. 58: Loading der öffentlichen Programme 1970 1991 216
Abb. 59: Loading in der privaten Versicherung 1950 1991 217
Abb. 60: Loading der privaten Versicherungsträger 1980 1991 218
Abbildungsverzeichnis XVII
Abb. 61: Loading bei Versicherungsarrangements kommerzieller Versicherer mit
unterschiedlichem Grad der Risikoübernahme 1980 1991 218
Abb. 62: Loading bei Gruppenversicherung und individuellen Policen kommerzieller
Versicherer 1980 1991 219
Abb. 63: Anteil von group und individual/family health insurance an den
Versicherungsleistungen kommerzieller Versicherer 1950 1991 220
Abb. 64: Loading bei Medicare, kommerziellen Versicherern und Blue Cross/Blue Shield
1970 1991 220
Abb. 65: Gewinne der kommerziellen Versicherer nach Steuern 1960 1981 229
Abb. 66: Verhältnis von Gewinn zu Prämienvolumen bei kommerziellen Versicherern
1960 1981 230
Abb. 67: Einschätzung der Fähigkeit der Versicherer zur Kostenkontrolle durch die
Arbeitgeber 1991 258
Abb. 68: Durchschnittliche monatliche Versicherungsprämie nach Versicherungsformen
1991 259
Abb. 69: Quellen des Versicherungsschutzes der amerikanischen Bevölkerung 1990 260
Abb. 70: Versicherungsstatus der Bevölkerung 1981 1992 262
Abb. 71: Aufteilung der unversicherten Bevölkerung nach Altersgruppen 1992 263
Abb. 72: Versicherungsstatus der Bevölkerung nach Altersgruppen 1992 264
Abb. 73: Versicherungsstatus und Familieneinkommen 1990 264
Abb. 74: Träger des Versicherungsschutzes der Bevölkerung zwischen 18 und 64 Jahren
1990 266
Abb. 75: Aufteilung der unversicherten Bevölkerung zwischen 18 und 64 Jahren nach
Erwerbstätigkeit 1990 266
Abb. 76: Versicherungsstatus der Bevölkerung zwischen 18 und 64 Jahren nach
Erwerbstätigkeit 1990 267
Abb. 77: Aufteilung der unversicherten Arbeitnehmerschaft nach Größe der Belegschaft
des Arbeitgebers 1990 268
Abb. 78: Versicherungsstatus der Arbeitnehmer nach Größe der Belegschaft des
Arbeitgebers 1990 268
Abb. 79: Maßnahmen ausgewählter Versicherer nach An der bestehenden Risiken 278
Abb. 80: Ein marktonentierter Reformvorschlag 335
XVIH Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Herkunft der national health expendkures 1950 1990 13
Tab. 2: Verwendung der national health expenditures 17
Tab. 3: Preisentwicklung und national health expenditures 20
Tab. 4: Versicherte Personen und Versicherungsleistungen 1950 1990 197
Tab. 5: Durchschnittliche jährliche Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen pro
Kopf im RAND Health Insurance Experiment nach Selbstbeteiligungsform des
health plan 235
Tab. 6: Durchschnittliche jährliche Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen pro
Kopf im RAND Health Insurance Experiment bei HMO und FFS 242
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