Systèmes de santé et concurrence:
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1994
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| adam_text | Table des matières
Avant propos 5
Introduction générale 7
PREMIÈRE PARTIE
ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ
ET MAÎTRISE DES DÉPENSES
CHAPITRE I ANALYSE ÉCONOMIQUE DES DÉPENSES DE SANTÉ... 19
I. ANALYSE MACRO ÉCONOMIQUE DES DÉPENSES DE SANTÉ 19
1.1 Comparaisons internationales 19
1.2 Les explications des disparités 22
1.2.1 Le PIB par habitant 22
1.2.2 Variables démographiques 24
1.2.3 Les résultats 24
1.2.4 L organisation du système de soins 28
H. ANALYSE MICRO ÉCONOMIQUE DES DÉPENSES DE SANTÉ 29
2.1. Différenciation des pratiques médicales 29
2.2. Différenciation des fonctions de coût dans le système hospitalier
français 31
2.3. Explications 34
2.3.1. L incertitude médicale 35
2.3.2. Induction de la demande par l offre 37
2.3.3. Variables économiques 38
m. FAUT IL MAÎTRISER LES DÉPENSES DE SANTÉ ? 39
210 Systèmes de santé et concurrence
CHAPITRE H L ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ 45
I. LES SERVICES DE SANTÉ 46
1.1 Nature de l output 46
1.1.1 Incertitude et différenciation des produits 47
1 1.2 La santé, bien sous tutelle 48
1.2 Nature de l offre 49
1.3 Nature de la demande 51
H. LES MODES D ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ 53
2.1 Le marché 54
2.1.1 Modalités 54
2.1.2 Limites des systèmes libéraux 56
a) L impossibilité d un marché efficace des soins 56
b) L impossibilité d un marché équitable des soins 56
c) L impossibilité d un marché efficace de l assurance maladie... 57
2.1.3 Les formes dégénérées de marché dans les systèmes de santé 58
2.1.4 L émergence de nouvelles formes de marché 58
2.2 Monopole public, planification et rationnement 59
2.2.1 Modalités de fonctionnement 59
2.2.2 Les limites du rationnement 62
2.2.3 Formes dégénérées de planification et possibilités
d amélioration 62
2.3 L organisation du système de santé français 63
2.3.1 L organisation des soins 64
2.3.1.1 L hospitalisation 65
2.3.1.2 Les soins ambulatoires 67
2.3.1.3 La consommation pharmaceutique
et de biens médicaux 67
2.3.2 Les règles d allocation de paiement 68
2.3.2.1 Le financement du système de santé 68
2.3.2.2 Les prix des services 70
a) Les soins ambulatoires 70
b) La tarification de l hospitalisation en fonction
de la durée de séjour 70
c) Le budget global hospitalier 71
2.3.3 Conséquences de la réglementation 72
2.3.3.1 Les conséquences de prix fixes 72
2.3.3.2 Les conséquences de la budgétisation globale 74
2.3.3.3 La nécessité du rationnement quantitatif 74
2.3.4 Faut il réformer le système de santé ? 77
in. LES FONDEMENTS D UNE ORGANISATION INCITATIVE
DU SYSTÈME DE SANTÉ 79
3.1 Objectifs des agents 82
3.1.1 Agents décentralisés 83
3.1.2 Objectifs de l Agent Central 89
3.2 Le choix d une organisation fondée sur les règles incitatives 90
3.2.1 L information des agents 91
Table des matières 2n
3.2.2 Les relations entre la tutelle et les producteurs de soins
décentralisés 93
3.2.3 Règles d allocation et de paiement 93
3.2.3.1 Règles d allocation 94
3.2.3.2 Règles de paiement 96
3.2.4 La mise en oeuvre d une politique incitative 97
3.2.4.1 L absence d expression de la demande 97
3.2.4.2 Hétérogénéité des biens et dilemme prix/qualité 99
3.2.4.3 Conditions d application 100
DEUXIÈME PARTIE
INCITATIONS, CONCURRENCE
ET ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ
CHAPITRE m CONCURRENCE FICTIVE ET REGULATION
DU SYSTÈME DE SANTÉ 111
I. ENVELOPPE GLOBALE ET CONCURRENCE PAR LES QUANTITÉS 112
1.1 Enveloppe globale, demande fictive et surplus collectif 113
1.1.1 La demande fictive sous jacente 113
1.1.2 L évaluation du surplus du consommateur par l Etat 114
1.2 Concurrence par les quantités face à une demande fictive à élasticité
constante 115
1.2.1 Stratégie optimale des producteurs de soins face à une enveloppe
globale 115
1.2.2 Enveloppe globale et concentration de l offre 116
1.3 Enveloppe globale et fonction d utilité collective 117
1.3.1 La fonction d utilité collective implicite 117
1.3.2 Interprétation de la politique d enveloppe globale 120
1.4 Applicabilité de la politique d enveloppe globale 120
1.4.1 Dynamique de l enveloppe et crédibilité de l engagement 121
1.4.2 Répétition du jeu, choix des capacités de production
et prédation 122
1.4.3 Entente entre producteurs 123
H. CONCURRENCE FICTIVE PAR LES PRIX 124
2.1 DesDRGauPMSI 124
2.2 Le modèle de référence 126
2.2.1 La solution de premier rang 127
2.2.2. La réalisation décentralisée de l allocation optimale lorsque
l effort n est pas observable 128
2.3 Généralisations 130
2.3.1 Les règles de prix non manipulables 130
2.3.2 Distorsions fiscales et tarification de second rang 131
2.3.3 Hétérogénéité des établissements 132
2.4 Les limites du mécanisme 133
2.4.1 Manipulation par une coalition et lutte contre les ententes 134
212 Systèmes de santé et concurrence
2.4.2 Inélasticité de la demande par rapport au prix
et rôle de l assurance maladie 135
2.4.3 Le comportement bureaucratique 135
2.4.4 Le choix du niveau de qualité 138
2.4.4.1 Vérifiabilité de la qualité et audit 139
2.4.4.2 Tarification moyenne, spécialisation des hôpitaux
etécrémage 140
2.4.4.3 Tarification par GHM et qualité des soins 141
2.4.5 La tarification moyenne dans le système français 142
ANNEXE AU CHAPITRE m 144
CHAPITRE IV CONCURRENCE ORGANISÉE ET RÉGULATION
DU SYSTÈME DE SANTÉ 149
I. LA MISE EN CONCURRENCE DES OFFREURS 150
1.1 Les procédures de mise en concurrence des hôpitaux 151
1.1.1 Les procédures retenues aux Etats Unis 151
1.1.1.1 Les PPO 151
1.1.1.2 Enchères pour l attribution de soins aux nécessiteux 152
1.1.2 Les procédures de mise en concurrence en Grande Bretagne 153
1.1.2.1 Les acheteurs de soins 155
1.1.2.2 Les vendeurs de soins 155
1.1.2.3 L organisation de la concurrence 156
1.2 Le choix d un mécanisme de mise en concurrence 159
1.2.1 Les règles d allocation et de paiement 161
1.2.1.1 Attribution d un service indivisible 162
1.2.1.2 Répartition de la demande 162
1.2.1.3 Comparaison des procédures 163
1.2.2 Le choix de la règle de paiement 167
1.2.2.1 Effet du partage du risque 167
1.2.2.2 Effet du risque moral et de la sélection adverse 168
1.2.2.3 Effet de la concurrence 168
1.2.3 Généralisations 169
1.3 Conséquences et limites de la mise en concurrence 170
1.3.1 Conditions de mise en Å“uvre 170
1.3.1.1 Pluralisme de l offre 170
1.3.1.2 Intéressement des établissements 171
1.3.1.3 Définition du produit 171
1.3.1.4 Crédibilité de l engagement 171
1.3.2 Conséquences d une mise en concurrence 172
1.3.2.1 Structure de discrimination spatiale 172
1.3.2.2 Choix des usagers et contrôle des quantités 172
1.3.2.3 Spécialisation des hôpitaux et différenciation
des produits 173
1.3.3 Limites de la mise en concurrence 174
1.3.3.1 Réalité de la concurrence et équilibre du quasi marché... 174
1.3.3.2 Coûts d entrée, investissements préalables
et concurrence 176
Table des matières 213
H. MISE EN CONCURRENCE DES OFFREURS ET DES ASSUREURS 178
2.1 Mécanismes concurrentiels intégrant la demande de soins 178
2.1.1 Les Health Maintenance Organizations 178
2.1.2 L expérience hollandaise 181
2.1.2.1 Justification de la réforme 181
2.1.2.2 Propositions de réforme 182
2.2 Fondements des organisations concurrentielles 183
2.2.1 Une conception globale du système 183
2.2.2 Avantages et limites 184
2.3 Concurrence entre offreurs dans le système français 185
m. CONCURRENCE EX POST ET MENACE D ENTRÉE 187
3.1 Fondements théoriques 188
3.1.1 Economies d échelle, soutenabilité des prix et menaces d entrée. 188
3.1.1.1 Sous additivité des coûts et monopole naturel 189
3.1.1.2 Configuration soutenable de l offre 190
3.1.1.3 Conditions de soutenabilité 191
3.1.1.4 Soutenabilité et politique économique 192
3.1.2 Le prix des entrants comme instrument d audit des entreprises en
place 192
3.2 Concurrence expost dans le système de santé 194
Conclusion 19^
Références bibliographiques 201
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