Die gesetzliche und private Pflegeversicherung: die neue soziale Pflegeversicherung nach dem Pflege-Versicherungsgesetz 1994
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Freiburg i. Br.
Haufe
1994
|
| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Sozialrecht für die Praxis
Haufe-Fachbuch |
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| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
| Beschreibung: | 238 S. |
| ISBN: | 3448031054 |
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Inhaltsübersicht
Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Abkürzungsverzeichnis 19
Einleitung 21
A Die soziale Pflegeversicherung
I Das Sozialversicherungssystem in der Bundesrepublik
Deutschland
1 Entstehung 25
1.1 Krankenversicherung 25
1.2 Rentenversicherung 26
1.3 Unfallversicherung 26
1.4 Arbeitsförderungsgesetz 26
II Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung
1 Allgemeine Vorschriften 27
2 Die Träger der sozialen Pflegeversicherung 27
2.1 Organisation 28
2.2 Selbstverwaltung 28
3 Allgemeine Regelungen 29
3.1 Stufenweise Einführung der Pflege Versicherung 29
3.2 Wahlrecht des Pflegebedürftigen 29
3.3 Häusliche Pflege vor stationärer Pflege 30
4 Soziale Grundsicherung 30
4.1 Art und Umfang der Leistungen 30
4.2 Maßnahmen zur Rehabilitation 31
4.3 Mitwirkungspflicht des Pflegebedürftigen 32
4.4 Aufklärung und Beratung durch die Pflegekassen 32
j 4.5 Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen 33
, 4.6 Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen 34
; 5 Konkurrenz zu anderen Sozialleistungen 35
. 5.1 Vorrangigkeit anderer Sozialgesetze 35
; 5.2 Nebeneinander von Leistungen der
| Pflegeversicherung und der GKV 35
| 5.3 Vorrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung 36
i 5.4 Leistungen sind kein Einkommen 37
g Inhaltsübersicht
III Leistungsberechtigter Personenkreis
1 Pflegebedürftigkeit 38
1.1 Voraussetzungen 38
1.2 Begriffsbestimmung 39
1.3 Dauer der Pflegebedürftigkeit 39
1.4 Ursachen der Pflegebedürftigkeit 40
2 Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens 41
2.1 Inhalt der Hilfeleistungen 41
2.2 Konkretisierung des Hilfebedarfs 41
2.2.1 Bereich der Körperpflege 41
2.2.2 Bereich der Ernährung 42
2.2.3 Bereich der Mobilität 42
2.2.4 Bereich der hauswirtschaftlichen
Versorgung 42
3 Einteilung nach Pflegestufen 43
3.1 Erheblich Pflegebedürftige (Pflegestufe I) 43
3.2 Schwerpflegebedürftige (Pflegestufe II) 45
3.3 Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe III) 47
3.4 Höherstufung 48
3.5 Besonderheiten bei Kindern 49
4 Pflegeleistungen der Krankenversicherung 49
5 Feststellung der Pflegebedürftigkeit 50
5.1 Allgemeines 50
5.2 Wiederholungsuntersuchungen 51
5.3 Untersuchungsort 51
5.4 Untersuchungsergebnis 52
5.5 Maßnahmen der Medizinischen Rehabilitation 52
6 Begriff der Pflegepersonen 53
6.1 Zeitliche Inanspruchnahme 53
6.2 Erwerbsmäßige Pflegetätigkeit 54
IV Leistungen der Pflegeversicherung
1 Allgemeines 55
2 Heilfürsorge und Beihilfeberechtigte 55
3 Aktivierende Pflege 56
3.1 Kommunikationsbedürfnis 56
4 Wirtschaftlichkeitsgebot 57
5 Rehabilitation vor Pflege 57
Inhaltsübersicht 9
5.1 Feststellungspflicht 57
5.2 Zusammenarbeit 58
5.3 Unterstützungspflicht 58
5.4 Leistungspflicht der Rehabilitationsträger 58
5.5 Vorläufige Leistungen 58
6 Voraussetzungen für die Leistungsgewährung 59
6.1 Antragstellung 59
6.2 Leistungsbeginn 59
6.3 Vorversicherungszeit 60
6.3.1 Stufenweise Einführung der
Vorversicherungszeit 60
6.3.2 Zeitlicher Rahmen 61
6.3.3 Anrechnung von privaten
Versicherungszeiten 62
6.3.4 Besonderheiten 64
7 Ruhen der Leistungen 64
7.1 Auslandsaufenthalt 64
7.2 Bezug von Entschädigungsleistungen 64
7.3 Häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe,
Krankenhausbehandlung 65
8 Erlöschen der Leistungsanprüche 66
9 Übersicht über die Leistungsarten 66
10 Die Leistungen im einzelnen 67
10.1 Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe) 67
10.1.1 Leistungserbringer 67
10.1.2 Leistungsinhalt 67
10.1.3 Leistungshöhe 68
10.2 Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen 69
10.2.1 Leistungsvoraussetzungen 69
10.2.2 Leistungshöhe 70
10.2.3 Überprüfung der häuslichen Pflege 71
10.3 Kombination von Geld und Sachleistung 72
10.3.1 Leistungsberechnung 72
10.3.2 Entscheidungsbindung 72
10.4 Verhinderung der Pflegeperson 73
10.4.1 Leistungshöhe 73
10.4.2 Anspruchsvoraussetzungen 74
10.5 Versorgung mit Hilfsmitteln 74
10.5.1 Allgemeines 74
10.5.2 Pflegehilfsmittel 75
10 Inhaltsübersicht
10.5.3 Mittel des täglichen Lebens 76
10.5.4 Notwendigkeit der Versorgung 76
10.5.5 Grundausstattung 77
10.5.6 Zubehör 77
10.5.7 Anpassung des Pflegehilfsmittels 77
10.5.8 Änderung, Instandsetzung und
Ersatzbeschaffung 77
10.5.9 Umfang der Leistungen der Pflegekassen 78
10.5.10 Verbesserung des Wohnumfeldes 78
10.6 Tages und Nachtpflege 81
10.6.1 Leistungsvoraussetzungen 81
10.6.2 Leistungsumfang 81
10.7 Kurzzeitpflege 82
10.7.1 Leistungsvoraussetzungen 82
10.7.2 Leistungsumfang 82
10.8 Vollstationäre Pflege 83
10.8.1 Inhalt der Leistung 83
10.8.2 Leistungsumfang 83
11 Soziale Sicherung der Pflegepersonen 84
11.1 Rentenversicherung 84
11.1.1 Zweck und Umfang der sozialen Sicherung.. 84
11.1.2 Begriff der Pflegepersonen 84
11.1.3 Umfang der Pflegetätigkeit 86
11.1.4 Häusliche Umgebung 86
11.1.5 Versicherungspflicht 86
11.1.6 Beginn der Versicherungspflicht 87
11.1.7 Ende der Versicherungspflicht 87
11.1.8 Ausschluß der Versicherungspflicht 88
11.1.9 Versicherungsfreiheit und Befreiung
von der Versicherungspflicht 88
11.1.10 Rentenversicherungszuständigkeit 89
11.1.11 Beitragsberechnung 89
11.1.12 Beitragstragung 91
11.1.13 Berücksichtigungszeiten wegen Pflege 92
11.1.14 Beitragszahlung von Pflegepersonen 92
11.1.15 Meldung 93
112 Unfallversicherung 93
11.2.1 Zuständiger Unfallversicherungsträger 94
11.2.2 Beiträge 94
11.2.3 Meldeverfahren 94
Inhaltsübersicht 11
11.3 Arbeitslosenversicherung 94
11.4 Durchfuhrung von Pflegekursen 94
11.4.1 Allgemeines 94
11.4.2 Kostenfreiheit 94
12 Kostenerstattung 95
12.1 Leistungsumfang 96
13 Bezieher von Pflegeleisrungen nach SGB V 96
13.1 Allgemeines 96
13.2 Höherstufung 97
13.3 Absenkung 97
V Versicherungspflichtiger Personenkreis
1 Gesetzlich krankenversicherte Personen 98
1.1 Arbeitnehmer 98
1.2 Sozialleistungsempfänger 99
1.3 Landwirte 99
1.4 Künstler 100
1.5 Berufsvorbereitung 100
1.6 Rehabilitation 100
1.7 Behinderte 101
1.8 Studenten/Praktikanten 101
1.9 Rentenantragsteller 102
1.10 Vorruhestandsgeldbezieher 102
1.11 Freiwillig Versicherte 103
2 Erneute Aufnahme einer Beschäftigung 103
3 Versicherungspflicht für sonstige Personen 104
4 Befreiung von der Versicherungspflicht 105
4.1 Voraussetzungen 105
4.1.1 Gleichwertiger Versicherungsschutz 105
4.1.2 Antragsverfahren 106
4.1.3 Übergangsregelungen 107
5 Versicherungspflicht der Abgeordneten 108
6 Versicherung der Familienangehörigen 108
6.1 Anspruchsvoraussetzungen 108
6.2 Anspruchsberechtigte Kinder 109
6.3 Besonderheiten 110
7 Weiterversicherung 111
7.1 Ausscheiden aus der Versicherungspflicht 111
7.2 Auslandsaufenthalt 112
7.2.1 Beitragsberechnung 112
12 Inhaltsübersicht
8 Kündigung des privaten Versicherungsvertrages 113
8.1 Übergangsregelung 113
VI Organisation, Mitgliedschaft und Meldungen
1 Pflegekassen 114
1.1 Infrastruktur der Krankenkassen 114
1.2 Aufgabenstellung 115
1.3 Verwaltungspersonal 115
1.4 Satzung 115
2 Zuständige Krankenkasse 116
2.1 Versicherte 116
2.2 NichtVersicherte 117
2.2.1 Personenkreis 117
2.2.2 Kassenwahlrecht 117
2.2.3 Kassenwahlrecht ab 1.1.1996 118
3 Mitgliedschaft 119
3.1 Allgemeines 119
3.2 Beginn der Mitgliedschaft 119
3.2.1 Erster Weg zur Arbeit 120
3.2.2 Arbeitsunfähigkeit vor Arbeitsaufnahme 120
3.3 Ende der Mitgliedschaft 121
3.3.1 Ende des Beschäftigungsverhältnisses 121
3.3.2 Konkurs des Arbeitgebers 122
3.3.3 Arbeitsgerichtlicher Vergleich oder Urteil.... 122
3.3.4 Krankenversicherungsfreiheit
Höherverdienender 123
3.4 Fortbestehen der Mitgliedschaft 123
3.4.1 Beschäftigungsverhältnis ohne Entgelt 123
3.4.2 Krankengeld 124
3.4.3 Mutterschaftsgeld 124
3.4.4 Erziehungsgeldbezug 124
3.4.5 Erziehungsurlaub 124
3.4.6 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen 124
3.4.7 Erhaltung der Mitgliedschaft bei
Schwangerschaft 125
3.4.8 Rentenantragsteller 125
3.5 Ende der Weiterversicherung 125
3.5.1 Tod 125
3.5.2 Pflichtmitgliedschaft 125
Inhaltsübersicht 13
3.5.3 Austritt 126
3.5.4 Zahlungsverzug 126
3.6 Melde und Auskunftspflichten 126
3.6.1 Meldetatbestände bei gesetzlicher
Krankenversicherung 126
3.6.2 Meldeverpflichtung 127
3.6.3 Sonstige Personen 127
3.7 Auskunfts und Mitteilungspflichten 128
VII Finanzierung
1 Überblick 129
1.1 Grundsatz 129
2 Beitragssatz und Beitragsbemessungsgrenze 130
2.1 Beitragssatz 130
2.2 Beitragsbemessungsgrenze 131
2.2.1 Beitragsbemessungsgrenzen 1995 131
2.2.2 Besonderheiten 131
3 Beitragsfreiheit 132
3.1 Familienangehörige 132
3.2 Rentenantragsteller 132
3.3 Mutterschafts oder Erziehungsgeld 133
3.4 Andere Leistungsbezieher 133
3.5 Pflegebedürftige in stationärer Pflege 133
4 Beitragspflichtige Einnahmen 133
4.1 Versicherungspflichtig Beschäftigte 134
4.1.1 Allgemeines 134
4.1.2 Laufende Einnahmen 134
4.1.3 Einmalige Einnahmen 135
4.1.4 Arbeitsentgelt bei Mehrfachbeschäftigten 135
4.2 Rente als beitragspflichtige Einnahme 136
4.2.1 Renten der gesetzlichen Rentenversicherung 136
4.2.2 Andere Renten 136
4.2.3 Zahlbetrag der Rente 136
4.2.4 Rentennachzahlungen 136
4.2.5 Versicherungspflicht außerhalb der KVdR.... 136
4.2.6 Rentenantragsteller 137
4.3 Künstler und Publizisten 137
4.4 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanten.
Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen 138
14 Inhaltsfibersicht
4.4.1 Einrichtungen der Jugendhilfe 138
4.4.2 Berufsfordernde Rehabilitationsmaßnahmen. 138
4.4.3 Behinderte in Werkstätten und Anstalten 138
4.5 Studenten und Praktikanten 139
4.6 Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz 139
4.7 Krankengeldbezug 140
4.7.1 Wegfall bzw. Kürzung des Krankengeldes
bei Zubilligung von Rente 140
4.8 Landwirtschaftliche Unternehmer 140
4.9 Freiwillige Mitglieder 141
4.9.1 Allgemeines 141
4.9.2 Grundlage der Beitragsbemessung 141
4.10 Bemessungsgrundlage für Schwangere 143
4.11 Bemessungsgrundlage für Wehr und
Zivildienstleistende 143
5 Beitragstragung bei versicherungspflichtig Beschäftigten... 144
5.1 Tragung der Beiträge 144
5.2 Streichung von Feiertagen 144
5.3 Geringverdiener 145
6 Beitragstragung bei anderen Mitgliedern 145
6.1 Personenkreis 146
6.1.1 Rentner 146
6.1.2 Sonstige Versicherungspflichtige 146
6.1.3 Beitragstragung durch Dritte 147
6.1.4 Künstlersozialkasse 147
6.1.5 Wehr und Zivildienstleistende 147
6.1.6 Krankenversicherung der Landwirte 148
6.1.7 Arbeitsförderungsgesetz 148
6.1.8 Bezieher von Krankengeld 148
6.1.9 Sonstige Personen 149
6.1.10 Alleinige Beitragstragung 149
7 Beitragszahlung 150
7.1 Aus dem Arbeitsentgelt und sonstigen Einnahmen 150
7.2 Aus dem Krankengeld 150
7.3 Für sonstige Personen 150
7.4 Beitragszahlung aus der Rente 151
7.5 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen 151
7.6 Beitragszahlung aus Renten für Landwirte 151
7.7 Zuständige Krankenkasse 151
8 Aufzeichnungs und Nachweispflichten 152
Inhaltsübersicht 15
B Die private Pflegeversicherung
I Merkmale der privaten Krankenversicherung
1 Allgemeines 153
2 Private Krankenversicherungsunternehmen 153
2.1 Versicherungsaufsicht über private
Versicherungsunternehmen 154
2.2 Verbände der Versicherungsunternehmen 154
3 Mögliche Risiken beim Wechsel von der GKV zur PKV.... 154
3.1 Die Lebenssituation verändert sich 155
3.2 Umgehung des Grundsatzes „Einmal privat immer
privat 155
4 Günstigerer Tarif für Senioren 157
II Versicherungsrechtliche Grundlagen der privaten
Pflegeversicherung
1 Versicherungspflicht 158
1.1 Wahlmöglichkeit 158
1.2 Beihilfeanspruch bei Pflegebedürftigkeit 159
1.3 Kein Abschluß eines privaten
Pflegeversicherungsvertrages 159
2 Befreiung von der Versicherungspflicht 160
2.1 Personenkreis 160
2.2 Antragstellung 160
3 Fristverlängerung für Befreiungsanträge 161
4 Behandlung der bestehenden privaten Pflegeversicherungs¬
verträge 161
4.1 Befreiung von der sozialen Pflegeversicherung 161
4.2 Befreiung von der privaten Pflegeversicherung 161
4.3 Meldepflicht 162
4.4 Beitragszuschuß 162
4.5 Nichterfüllung des Vertrages 162
5 Meldungen bei Verstoß gegen die private
Pflegeversicherung 163
5.1 Fehlender Vertrag Nichtbezahlung der Prämien 163
5.2 Heilfürsorgeberechtigte 163
5.3 Kein Abschluß eines neuen Vertrages 163
16 Inhaltsübersicht
6 Gleichwertigkeit zwischen sozialer und privater
Pflegeversicherung 164
7 Rahmenbedingungen 164
7.1 Vertragsgestaltung 164
7.2 Neuabschlüsse von Pflegeversicherungsverträgen 165
7.3 Kündigungs und Rücktrittsrechte 166
C Beitragszuschuß zur Pflegeversicherung
1 Allgemeines 167
2 Personenkreis 167
2.1 Freiwillig krankenversicherte Arbeitnehmer 167
2.1.1 Höhe des Beitragszuschusses 167
2.2 Privat versicherte Arbeitnehmer 168
2.2.1 Voraussetzungendes
Versicherungsunternehmens 168
2.2.2 Höhe des Beitragszuschusses 168
2.3 Landwirtschaftliche Unternehmer 169
2.4 Bezieher von Vorruhestandsgeld und ähnlichen
Leistungen 169
2.4.1 Voraussetzungen für die Gewährung des
Beitragszuschusses 169
2.4.2 Höhe des Beitragszuschusses 169
2.5 Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen 170
2.5.1 Voraussetzungen für die Gewährung des
Beitragszuschusses 170
2.5.2 Höhe des Beitragszuschusses 170
2.6 Rentner 170
2.6.1 Voraussetzungen für die Gewährung des
Beitragszuschusses 170
2.6.2 Höhe des Beitragszuschusses 170
2.7 Rentenberechtigte Beschädigte 171
2.7.1 Voraussetzungen für die Beitragserstattung .. 171
2.8 Schüler und Studenten 171
2.9 Künstler und Publizisten 171
2.9.1 Freiwillig krankenversicherte Künstler und
Publizisten 171
2.9.2 Privat krankenversicherte Künstler und
Publizisten 172
2.10 Übergangsregelungen 172
Inhaltsübersicht 17
D Rechtsschutz
I Das Sozialgerichtsverfahren in der gesetzlichen
Pflegeversicherung
1 Allgemeines 174
2 Das Verwaltungsverfahren 174
2.1 Anhörungsverfahren 174
2.2 Formelle Anforderungen an den Verwaltungsakt 175
2.3 Ablauf des Widerspruchsverfahrens 175
2.4 Widerspruchsfrist 175
2.5 Nochmalige Überprüfung des Verwaltungsakts 176
2.6 Kostenerstattung im Vorverfahren 177
2.7 Muster eines Widerspruchs 177
3 Klageerhebung 177
3.1 Klagefrist 178
3.2 Muster einer Klageschrift 178
3.3 Vertretung durch Bevollmächtigte 179
3.4 Beendigung des Verfahrens 179
3.5 Kosten des Sozialgerichtsprozesses 179
4 Berufung zum Landessozialgericht 179
4.1 Frist und Form der Berufung 179
4.2 Zulässigkeit der Berufung 180
5 Revision zum Bundessozialgericht 180
5.1 Frist und Form der Revision 180
5.2 Zulässigkeit der Revision 180
5.3 Sprungrevision 181
II Der Rechtsschutz des Versicherungsnehmers in der privaten
Kranken und Pflegeversicherung
1 Allgemeines 181
2 Der Versicherungsnehmer im Streitverfahren 181
3 Kosten des Verfahrens 181
_18 Inhaltsübersicht
E Anhang
I Gesetzestexte
1. SGB XI Soziale Pflegeversicherung Auszüge 184
2. Reichsversicherungsordnung Auszüge 217
3. Bundessozialhilfegesetz Auszüge 218
4. Übergangsregelungen 222
II Pflegebedürftigkeitsrichtlinien 226
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