Die ärztliche Diagnose: Erfahrung - Evidenz - Ritual
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|---|---|
| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Bern
Hogrefe
2022
|
| Edition: | 1. Auflage |
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis Klappentext |
| Physical Description: | 356 Seiten Illustrationen, Diagramme |
| ISBN: | 9783456861944 |
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| adam_text | 5 Inhaltsverzeichnis Danksagungen ............................................................................................................... 11 Vorwort........................................................................................................................... 13 1 Voraussetzungen.................................................................................................. 17 1.1 Warum diagnostizieren? .................................................................................... 17 1.2 Diagnose als Kategorie und Prozess................................................................... 20 1.3 Vier Funktionen eines Tests ............................................................................... 21 1.4 Logische Struktur der Diagnose.......................................................................... 22 1.5 Moralische Untertöne.......................................................................................... 24 1.6 Ökologie der Versorgung .................................................................................... 26 1.7 Intuition................................................................................................................ 28 1.8 Rationalität ......................................................................................................... 29 1.9 Die Macht der Diagnose....................................................................................... 30 1.10 Unsicherheit......................................................................................................... 31 1.11
Probabilistisch vs. deterministisch...................................................................... 36 1.12 Die personale Dimension..................................................................................... 37 1.13 Diagnosen: gemacht, nicht gefunden ................................................................ 37 1.14 Zwei gegensätzliche Positionen.......................................................................... 42 1.15 Praxis/Klinik als Anker ....................................................................................... 45 Adaptive Intelligenz ............................................................................................. 47 2 2.1 Untersuchung in zwei Richtungen ..................................................................... 47 2.2 Die Sicht der Praxis: „bottom-up“........................................................................ 48 2.3 Exkurs: klinische Erfahrung ............................................................................... 56 2.4 Zwischenstation ................................................................................................. 57 2.5 Die Sicht der Kognitionspsychologie: „top-down“............................................... 57
6 Inhaltsverzeichnis 2.6 Eine adaptive Sequenz .......................................................................................... 68 2.7 Zum Schluss........................................................................................................... 71 3 Illusionen und Trugschlüsse................................................................................. 75 3.1 DieVaUditäts-lllusion ............................................................................................ 76 3.2 Szenarien, Skripte, Narrative: Wir bringen Sinn in die Wett .................................. 84 3.3 Weitere Falten und Trugschlüsse .......................................................................... 86 Gutartige und bösartige Umgebungen................................................................. 89 3.4 Diagnostische Studienevidenz 4 ............................................................................ 91 4.1 Der Klassiker: die diagnostische Querschnittsstudie 4.2 Andere Studiendesigns für diagnostische Fragestellungen .............................. 110 4.3 Systematische Übersichtsarbeiten für diagnostische Tests ............................... 115 4.4 Jenseits derTestgenauigkeit: breite EvaLuation des Nutzens diagnostischerTechnotegien ........................................................................................................... 118 4.5 Schluss und Ausblick ........................................................................................... 124 5 Alles nur wahrscheinlich
..................................................................................... 127 5.1 Begriff der Wahrscheinlichkeit-eine erste Annäherung .................................... 127 5.2 EntscheidunginzweiStufen.................................................................................. 128 5.3 Tests modifizieren KrankheitswahrscheinÍichkeiten: der Satz von Bayes........... 129 5.4 Ist ein Test informativ? ......................................................................................... 134 5.5 Wahrscheinlichkeiten anreichern.......................................................................... 139 5.6 Wahrscheinlichkeit: Definitionen .......................................................................... 141 5.7 Andere Konzeptionen (Modelte) von Unsicherheit .............................................. 146 5.8 Schlussbemerkung ............................................................................................. 150 6 Schwellen.............................................................................................................. 153 6.1 Die klinische Situation ........................................................................................ 154 6.2 Therapeutische SchweUe . . ................................................................................ 154 6.3 Diagnostische Schwelle........................................................................................ 156 6.4 Empirisch vs. normativ- intuitivvs.formal........................................................... 157 6.5 Anpassungen
....................................................................................................... 157 6.6 Fehler, Reue und Bedauern.................................................................................... 159 6.7 Variationen............................................................................................................ 160 6.8 Schlussfolgerung.................................................................................................. 161 ........................................ 92
Inhaltsverzeichnis Screening-Früherkennung von Krankheiten...................................................... 165 7.1 Definitionen ......................................................................................................... 165 7.2 Falsches Feedback und lUusionen ...................................................................... 166 7.3 Zunehmende Kritik ............................................................................................ 168 7.4 Ethik der Früherkennung..................................................................................... 169 7.5 Studienevidenz.................................................................................................... 169 7.6 Grauzonen „wegtesten“ ....................................................................................... 172 7.7 Die Ökonomie der Früherkennung 173 7.8 Shared Decision Making oder Entscheidungsfalle? .......................................... 175 7.9 Schlussfolgerung................................................................................................. 176 8 Normal oder pathologisch? ............................................................................... 179 8.1 Alles fließt ........................................................................................................... 180 8.2 Homöostatischer Furor....................................................................................... 181 8.3 Die Schwelle zur Krankheit - Überdiagnose und Medikalisierung 183 8.4 Was ist normal? Eine wissenschaftlich orientierte Ethik der Diagnose 8.5 Das
Paradox der Gesundheit-kontraproduktive Medizin 7 ...................................................................... ................... ............ 189 ................................ 191 9 Detektive, Fiktionen und Mythen.......................................................................... 193 9.1 Parallelen .............................................................................................................. 193 9.2 Der Krimi .............................................................................................................. 193 9.3 Indizienparadigma............................................................................................... 195 9.4 Requiem auf den Kriminaİroman ........................................................................ 196 9.5 Detektivgeschichten in der Medizin: die Abenteuer des Dr. House ................... 197 9.6 Die Detektiv-Metapher: Risiken und Nebenwirkungen........................................ 199 9.7 Andere literarische Beispiele 199 9.8 Der geniale Diagnostizierer (Mythen) 9.9 Schlussfolgerung......................................................................................... 202 10 Der diagnostische Fehler................................................................................... 205 10.1 Selbstvorwurf und Reue .................................................................................... 205 10.2 Typische Reaktionen............................................................................................ 206 10.3 Wissenschaftliche
Evidenz.................................................................................. 208 10.4 Verfehlte Fehlerdiskurse - Schwierigkeiten ...................................................... 208 10.5 Emotionen (Regret) ............................................................................................ 210 ............................................................................. ................................................................. 201 7
8 Inhaltsverzeichnis 10.6 Die Pseudofehler-Methode ............................................................................... 211 10.7 Aus der Erfahrung lernen? .................................................................................. 213 10.8 Die juristische Sicht ............................................................................................ 214 10.9 Die Angst vor dem Kadi: Defensivmedizin............................................................ 218 10.10 Risikofaktoren und Prävention ........................................................................... 222 10.11 Schlussfolgerung................................................................................................. 222 11 Diagnose als soziales Phänomen...................................................................... 225 11.1 Der Zeitachse entlang.......................................................................................... 225 11.2 Entscheidung an der Patientin:Teams und Íokale Normen................................ 7.TÌ 11.3 Diagnosen haben Macht: Legitimität und Akzeptanz.......................................... 228 11.4 Kİassifikationen 229 ................................................................................................. 11.5 Wie Krankheiten entstehen ............................................................................... 234 12 Oberflächlich modern ........................................................................................ 241 12.1 Empirische Demontagen
..................................................................................... 241 ......................................................................................... 241 12.3 Anthropologische und kulturwissenschaftliche Perspektiven............................ 242 12.4 Archaische Methoden der Überzeugung: medizinische Narrative...................... 252 12.5 Schlussfolgerung................................................................................................. 254 13 Klinische Kausalität........................................................................................... 257 13.1 Erklärung im Einzelfall: ein logisches Schema.................................................... 258 13.2 Kausalität in der Epidemiologie........................................................................... 259 13.3 Wirkketten und Wirkebenen ................................................................................ 260 13.4 Vom KoUektiv zum Einzelfall................................................................................ 261 13.5 InterpersonaÍität: ethische Prinzipien................................................................. 263 12.2 Der Kern des Heilens 13.6 Die „klinische KausalerkÍärung“: wissenschaftlich begründet, persönlich relevant, ihrer Grenzen bewusst (Evidenz - Individualität - Kontingenz) . 13.7 Pathomechanismus versus Ätiologie 13.8 Andere Wissenschaften: Parallelen 13.9 263 ................................................................ 267 .................................................................. 267
Schlussfolgerung................................................................................................ 268 Hinterweitler oder eine Medizin der Zeichen? .................................................. 271 14.1 Die zwei Kulturen................................................................................................ 271 14.2 Wertungen .......................................................................................................... 274 14
Inhaltsverzeichnis 14.3 Geografische und historische Verteilung ........................................................... 276 14.4 Differenzierungen ............................................................................................... 277 14.5 Schtussfolgerung................................................................................................. 277 Konsequenzen für die Lehre................................................................................ 279 Reifeziel: Mit Unsicherheit umgehen................................................................... 279 15.2 Reifungsverzögerung: eine Kritik der deutschen Universitätsmedizin............... 281 15.3 Medizinische Ausbildung: Die Vorbild-Fakultät .................................................. 285 15.4 Didaktische Werkzeuge....................................................................................... 292 15.5 Lernen im Untergrund: Hinweise für Studierende und ÄiWs ............................. 301 15.6 Schlussfolgerung................................................................................................. 302 15 15.1 Schichten und Widersprüche .............................................................................. 305 16.1 Ärztinnen und Patientinnen: Archäologie einer Beziehung ................................ 305 16.2 Konflikte und Widersprüche................................................................................ 309 16.3 Normative Konsequenzen aus dem Schichtenmodell ....................................... 312 16.4
Schlussfolgerung................................................................................................. 318 Übernehmen die Maschinen? .............................................................................. 321 16 17 17.1 Entwicklungen .................................................................................................... 321 17.2 Aussichten........................................................................................................... 325 17.3 Risiken ................................................................................................................ 328 17.4 Der Besen des Zauberlehrlings: zum Schluss .................................................... 335 ............................................................................................... 341 Abkürzungsverzeichnis Hinweise zum Zusatzmaterial ..................................................................................... 343 Sachwortverzeichnis .................................................................................................... 345 9
Diagnostizieren heißt Verstehen Diagnosen zu stellen ist eine zentrale ärztliche Aufgabe. Mit Leit linien und Handlungsempfehlungen bietet medizinische Forschung dazu die Grundlage. Aber im Alltag kommen vielfältige, oft wider sprüchliche Gesichtspunkte hinzu: kollegiale Normen, Erwartungen von Patient_innen, wirtschaftliche Anreize, erstaunliche Traditionen und eine ärztliche Erfahrung, die sowohl tiefe Weisheiten als auch Irrtümer und Trugschlüsse enthält. Das Buch macht deutlich, dass neben medizinischen Erkenntnissen auch Ethnologie, Philosophie, Psychologie und Medizingeschichte helfen, diesen Alltag zu verstehen; ihre Befunde sind handlungs relevant für Praxis und Krankenhaus. Für angehende, aber auch erfahrene Ärzt_innen liest sich das Buch daher spannend und erhellend. Worauf basieren die im klinischen Alltag erlernten Diagnosen? Wie und warum werden Entscheidungen getroffen? Zu viel oder zu wenig Partizipation der Patient innen? Welche Rolle sollen technische Untersuchungen spielen ? Welche Konsequenzen haben ärztliche Diagnosen für Patient innen und ihr Leben, aber auch das Gesundheitssystem? Wie lässt sich Diagnos tizieren lehren und lernen? Fallbeispiele, klinische Bezüge und zusammenfassende Darstellungen ermutigen dazu, Widersprüche und Paradoxien zu erkennen und auszuhalten. Nur so ist eine souveräne Grundhaltung möglich, um auch bei nicht eindeutigen Fällen verantwortungsvolle Entschei dungen treffen zu können.
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5 Inhaltsverzeichnis Danksagungen . 11 Vorwort. 13 1 Voraussetzungen. 17 1.1 Warum diagnostizieren? . 17 1.2 Diagnose als Kategorie und Prozess. 20 1.3 Vier Funktionen eines Tests . 21 1.4 Logische Struktur der Diagnose. 22 1.5 Moralische Untertöne. 24 1.6 Ökologie der Versorgung . 26 1.7 Intuition. 28 1.8 Rationalität . 29 1.9 Die Macht der Diagnose. 30 1.10 Unsicherheit. 31 1.11
Probabilistisch vs. deterministisch. 36 1.12 Die personale Dimension. 37 1.13 Diagnosen: gemacht, nicht gefunden . 37 1.14 Zwei gegensätzliche Positionen. 42 1.15 Praxis/Klinik als Anker . 45 Adaptive Intelligenz . 47 2 2.1 Untersuchung in zwei Richtungen . 47 2.2 Die Sicht der Praxis: „bottom-up“. 48 2.3 Exkurs: klinische Erfahrung . 56 2.4 Zwischenstation . 57 2.5 Die Sicht der Kognitionspsychologie: „top-down“. 57
6 Inhaltsverzeichnis 2.6 Eine adaptive Sequenz . 68 2.7 Zum Schluss. 71 3 Illusionen und Trugschlüsse. 75 3.1 DieVaUditäts-lllusion . 76 3.2 Szenarien, Skripte, Narrative: Wir bringen Sinn in die Wett . 84 3.3 Weitere Falten und Trugschlüsse . 86 Gutartige und bösartige Umgebungen. 89 3.4 Diagnostische Studienevidenz 4 . 91 4.1 Der Klassiker: die diagnostische Querschnittsstudie 4.2 Andere Studiendesigns für diagnostische Fragestellungen . 110 4.3 Systematische Übersichtsarbeiten für diagnostische Tests . 115 4.4 Jenseits derTestgenauigkeit: breite EvaLuation des Nutzens diagnostischerTechnotegien . 118 4.5 Schluss und Ausblick . 124 5 Alles nur wahrscheinlich
. 127 5.1 Begriff der Wahrscheinlichkeit-eine erste Annäherung . 127 5.2 EntscheidunginzweiStufen. 128 5.3 Tests modifizieren KrankheitswahrscheinÍichkeiten: der Satz von Bayes. 129 5.4 Ist ein Test informativ? . 134 5.5 Wahrscheinlichkeiten anreichern. 139 5.6 Wahrscheinlichkeit: Definitionen . 141 5.7 Andere Konzeptionen (Modelte) von Unsicherheit . 146 5.8 Schlussbemerkung . 150 6 Schwellen. 153 6.1 Die klinische Situation . 154 6.2 Therapeutische SchweUe . . . 154 6.3 Diagnostische Schwelle. 156 6.4 Empirisch vs. normativ- intuitivvs.formal. 157 6.5 Anpassungen
. 157 6.6 Fehler, Reue und Bedauern. 159 6.7 Variationen. 160 6.8 Schlussfolgerung. 161 . 92
Inhaltsverzeichnis Screening-Früherkennung von Krankheiten. 165 7.1 Definitionen . 165 7.2 Falsches Feedback und lUusionen . 166 7.3 Zunehmende Kritik . 168 7.4 Ethik der Früherkennung. 169 7.5 Studienevidenz. 169 7.6 Grauzonen „wegtesten“ . 172 7.7 Die Ökonomie der Früherkennung 173 7.8 Shared Decision Making oder Entscheidungsfalle? . 175 7.9 Schlussfolgerung. 176 8 Normal oder pathologisch? . 179 8.1 Alles fließt . 180 8.2 Homöostatischer Furor. 181 8.3 Die Schwelle zur Krankheit - Überdiagnose und Medikalisierung 183 8.4 Was ist normal? Eine wissenschaftlich orientierte Ethik der Diagnose 8.5 Das
Paradox der Gesundheit-kontraproduktive Medizin 7 . . . 189 . 191 9 Detektive, Fiktionen und Mythen. 193 9.1 Parallelen . 193 9.2 Der Krimi . 193 9.3 Indizienparadigma. 195 9.4 Requiem auf den Kriminaİroman . 196 9.5 Detektivgeschichten in der Medizin: die Abenteuer des Dr. House . 197 9.6 Die Detektiv-Metapher: Risiken und Nebenwirkungen. 199 9.7 Andere literarische Beispiele 199 9.8 Der geniale Diagnostizierer (Mythen) 9.9 Schlussfolgerung. 202 10 Der diagnostische Fehler. 205 10.1 Selbstvorwurf und Reue . 205 10.2 Typische Reaktionen. 206 10.3 Wissenschaftliche
Evidenz. 208 10.4 Verfehlte Fehlerdiskurse - Schwierigkeiten . 208 10.5 Emotionen (Regret) . 210 . . 201 7
8 Inhaltsverzeichnis 10.6 Die Pseudofehler-Methode . 211 10.7 Aus der Erfahrung lernen? . 213 10.8 Die juristische Sicht . 214 10.9 Die Angst vor dem Kadi: Defensivmedizin. 218 10.10 Risikofaktoren und Prävention . 222 10.11 Schlussfolgerung. 222 11 Diagnose als soziales Phänomen. 225 11.1 Der Zeitachse entlang. 225 11.2 Entscheidung an der Patientin:Teams und Íokale Normen. 7.TÌ 11.3 Diagnosen haben Macht: Legitimität und Akzeptanz. 228 11.4 Kİassifikationen 229 . 11.5 Wie Krankheiten entstehen . 234 12 Oberflächlich modern . 241 12.1 Empirische Demontagen
. 241 . 241 12.3 Anthropologische und kulturwissenschaftliche Perspektiven. 242 12.4 Archaische Methoden der Überzeugung: medizinische Narrative. 252 12.5 Schlussfolgerung. 254 13 Klinische Kausalität. 257 13.1 Erklärung im Einzelfall: ein logisches Schema. 258 13.2 Kausalität in der Epidemiologie. 259 13.3 Wirkketten und Wirkebenen . 260 13.4 Vom KoUektiv zum Einzelfall. 261 13.5 InterpersonaÍität: ethische Prinzipien. 263 12.2 Der Kern des Heilens 13.6 Die „klinische KausalerkÍärung“: wissenschaftlich begründet, persönlich relevant, ihrer Grenzen bewusst (Evidenz - Individualität - Kontingenz) . 13.7 Pathomechanismus versus Ätiologie 13.8 Andere Wissenschaften: Parallelen 13.9 263 . 267 . 267
Schlussfolgerung. 268 Hinterweitler oder eine Medizin der Zeichen? . 271 14.1 Die zwei Kulturen. 271 14.2 Wertungen . 274 14
Inhaltsverzeichnis 14.3 Geografische und historische Verteilung . 276 14.4 Differenzierungen . 277 14.5 Schtussfolgerung. 277 Konsequenzen für die Lehre. 279 Reifeziel: Mit Unsicherheit umgehen. 279 15.2 Reifungsverzögerung: eine Kritik der deutschen Universitätsmedizin. 281 15.3 Medizinische Ausbildung: Die Vorbild-Fakultät . 285 15.4 Didaktische Werkzeuge. 292 15.5 Lernen im Untergrund: Hinweise für Studierende und ÄiWs . 301 15.6 Schlussfolgerung. 302 15 15.1 Schichten und Widersprüche . 305 16.1 Ärztinnen und Patientinnen: Archäologie einer Beziehung . 305 16.2 Konflikte und Widersprüche. 309 16.3 Normative Konsequenzen aus dem Schichtenmodell . 312 16.4
Schlussfolgerung. 318 Übernehmen die Maschinen? . 321 16 17 17.1 Entwicklungen . 321 17.2 Aussichten. 325 17.3 Risiken . 328 17.4 Der Besen des Zauberlehrlings: zum Schluss . 335 . 341 Abkürzungsverzeichnis Hinweise zum Zusatzmaterial . 343 Sachwortverzeichnis . 345 9
Diagnostizieren heißt Verstehen Diagnosen zu stellen ist eine zentrale ärztliche Aufgabe. Mit Leit linien und Handlungsempfehlungen bietet medizinische Forschung dazu die Grundlage. Aber im Alltag kommen vielfältige, oft wider sprüchliche Gesichtspunkte hinzu: kollegiale Normen, Erwartungen von Patient_innen, wirtschaftliche Anreize, erstaunliche Traditionen und eine ärztliche Erfahrung, die sowohl tiefe Weisheiten als auch Irrtümer und Trugschlüsse enthält. Das Buch macht deutlich, dass neben medizinischen Erkenntnissen auch Ethnologie, Philosophie, Psychologie und Medizingeschichte helfen, diesen Alltag zu verstehen; ihre Befunde sind handlungs relevant für Praxis und Krankenhaus. Für angehende, aber auch erfahrene Ärzt_innen liest sich das Buch daher spannend und erhellend. Worauf basieren die im klinischen Alltag erlernten Diagnosen? Wie und warum werden Entscheidungen getroffen? Zu viel oder zu wenig Partizipation der Patient innen? Welche Rolle sollen technische Untersuchungen spielen ? Welche Konsequenzen haben ärztliche Diagnosen für Patient innen und ihr Leben, aber auch das Gesundheitssystem? Wie lässt sich Diagnos tizieren lehren und lernen? Fallbeispiele, klinische Bezüge und zusammenfassende Darstellungen ermutigen dazu, Widersprüche und Paradoxien zu erkennen und auszuhalten. Nur so ist eine souveräne Grundhaltung möglich, um auch bei nicht eindeutigen Fällen verantwortungsvolle Entschei dungen treffen zu können. |
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