Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten: eine Untersuchung unter Berücksichtigung der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts
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| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Frankfurt am Main
Lang
2016
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| Schriftenreihe: | Recht und Medizin
123 |
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INHALTSVERZEICHNIS
ABKUERZUNGSVERZEICHNIS XVII
LITERATUR XXI
A. EINLEITUNG 1
I. THEMA UND RELEVANZ DER ARBEIT 1
II. PRUEFUNGSABLAUF UND METHODIK 3
B. SOZIALRECHTLICHEN VORGABEN 5
I. AERZTLICHES VERSORGUNGSSYSTEM 5
1. BETEILIGTE PARTEIEN 5
A. DIE KRANKENKASSEN 5
B. DIE GESETZLICH VERSICHERTEN 6
C. DIE VERTRAGSAERZTE 6
D. DIE KASSENAERZTLICHE VEREINIGUNG 6
E. DIEFEHLVERHALTENSBEKAEMPFUNGSSTELLEN 7
2. RECHTSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN BETEILIGTEN UND
SYSTEMSTRUKTUR 7
3. VERGUETUNGS- UND ABRECHNUNGSSYSTEM 8
A. GRUNDLAGEN DES AERZTLICHEN VERGUETUNGSRECHTS 9
AA. DER EINHEITLICHE BEWERTUNGSMASSSTAB 9
BB. REGIONALE EURO-GEBUEHRENORDNUNG 10
CC. MORBIDITAETSBEDINGTE GESAMTVERGUETUNG 10
DD. HONORARVERTEILUNG 11
B. ABRECHNUNG UND SAMMELERKLAERUNG 11
C. PRUEFUNG DER ABRECHNUNG 12
AA. § 106A SGB V - ABRECHNUNGSPRUEFUNG 12
VII
(1.) ABRECHNUNGSPRUEFUNG DURCH DIE KASSENAERZTLICHE
VEREINIGUNG 13
(2.) ABRECHNUNGSPRUEFUNG DURCH DIE KRANKENKASSEN 14
BB. § 106 SGB V - WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG 14
II. AMBULANTER PFLEGEDIENSTBEREICH 15
1. SOZIALE PFLEGEVERSICHERUNG 15
A. BETEILIGTE PARTEIEN 16
AA. DIE PFLEGEKASSEN 16
BB. DIE KRANKENKASSEN 16
CC. DIE GESETZLICH VERSICHERTEN 17
DD. DIE AMBULANTEN PFLEGEDIENSTE 17
EE. DER MEDIZINISCHE DIENST DER KRANKENVERSICHERUNG 18
FF. DIEFEHLVERHALTENSBEKAEMPFUNGSSTELLEN 18
B. RECHTSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN BETEILIGTEN UND
SYSTEMSTRUKTUR 18
AA. LEISTUNGSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN PFLEGEKASSEN
UND VERSICHERTEN 19
BB. LEISTUNGSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN PFLEGEKASSEN
UND AMBULANTEN PFLEGEDIENSTEN 20
CC. LEISTUNGSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN VERSICHERTEN
UND AMBULANTEN PFLEGEDIENSTEN 21
C. VERGUETUNGS- UND ABRECHNUNGSSYSTEM 21
AA. GRUNDLAGEN DER VERGUETUNG 21
BB. VERGUETUNGSVEREINBARUNGEN 21
CC. GRUNDLAGEN DER ABRECHNUNG 23
(1.) ABRECHNUNG GEGENUEBER DEN PFLEGEKASSEN 24
(2.) ABRECHNUNG GEGENUEBER DEN PFLEGEBEDUERFTIGEN 24
(3.) ABRECHNUNG GEGENUEBER DEM SOZIALHILFETRAEGER 25
DD. PRUEFUNG DER ABRECHNUNG 25
(1.) § 114 SGB XI - QUALITAETSPRUEFUNGEN 26
(2.) § 79 SGB XI - WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNGEN 26
2. HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE DURCH DIE GESETZLICHE
KRANKENVERSICHERUNG 27
VIII
A. ANSPRUCH DES VERSICHERTEN AUF HAEUSLICHE
KRANKENPFLEGE 27
B. BEZIEHUNG ZU DEN PFLEGEDIENSTEN (§ 132A SGB V) 28
C. VERGUETUNGS- UND ABRECHNUNGSSYSTEM 29
AA. VERGUETUNGSSYSTEM 30
(1.) ALLGEMEINES 30
(2.) VERGUETUNGSVERTRAEGE 30
BB. ABRECHNUNGSSYSTEM 30
CC. PRUEFUNG DER ABRECHNUNG 31
DD. ABGRENZUNG ZUR SOZIALEN PFLEGEVERSICHERUNG 32
D. VERGLEICH DER HAEUSLICHEN KRANKENPFLEGE MIT DER
SOZIALEN PFLEGEVERSICHERUNG 32
AA. ANSPRUCHSVORAUSSETZUNGEN 32
BB. ZULASSUNG ZUR VERSORGUNG 33
CC. ABRECHNUNGSSYSTEME 33
3. PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG 33
III. VERGLEICH DES VERTRAGSAERZTLICHEN VERSORGUNGSSYSTEMS MIT
DEM SYSTEM DER VERSORGUNG MIT AMBULANTER PFLEGE 34
1. VERGLEICH DER GKV MIT DER SPV 35
A. BETEILIGTE PARTEIEN 35
B. RECHTSBEZIEHUNGEN ZWISCHEN DEN BETEILIGTEN
UND SYSTEMSTRUKTUR 36
C. VERGUETUNGS- UND ABRECHNUNGSSYSTEM 37
AA. VERGUETUNGSSYSTEM 37
(1.) RECHTSQUELLEN 37
(2.) HONORARVERTEILUNG 38
(3.) KOSTENERSTATTUNG 38
BB. ABRECHNUNGSSYSTEM 39
(1.) ALLGEMEINES 39
(2.) ABRECHNUNGSPRUEFUNG 40
(A.) PRUEFUNG DER RICHTIGKEIT DER ABRECHNUNG 40
(B.) WIRTSCHAFTLICHKEITSPRUEFUNG 41
2. VERGLEICH DER HAEUSLICHEN KRANKENPFLEGE MIT DER
VERTRAGSAERZTLICHEN VERSORGUNG 41
IX
C. VERTRAGSAERZTLICHER ABRECHNUNGSBETRUG 43
I. AUSGANGSFALL: ABRECHNUNG VON NICHT/NICHT VOLLSTAENDIG
ERBRACHTEN LEISTUNGEN 43
1. TAEUSCHUNG UEBER TATSACHEN 44
A. TAEUSCHUNG 45
B. TATSACHEN 46
2. IRRTUM 47
A. KASSENAERZTLICHE VEREINIGUNG 47
AA. ABGRENZUNG ZUM COMPUTERBETRUG 47
BB. MASSGEBLICHE PERSON DES IRRENDEN 48
B. KRANKENKASSE 50
3. VERMOEGENSVERFUEGUNG 50
A. KASSENAERZTLICHE VEREINIGUNG 50
AA. VERMOEGENSMINDERUNG BEI DER KASSENAERZTLICHEN
VEREINIGUNG 51
(1.) JURISTISCHER VERMOEGENSBEGRIFF 52
(2.) WIRTSCHAFTLICHER VERMOEGENSBEGRIFF. 52
(3.) JURISTISCH-OEKONOMISCHER VERMOEGENSBEGRIFF 56
(4.) PERSONALER VERMOEGENSBEGRIFF 57
(5.) ENTSCHEIDUNG 57
BB. VERMOEGENSMINDERUNG BEI DEN KRANKENKASSEN 57
(1.) VERGUETUNG INNERHALB DER MGV 58
(2.) VERGUETUNG VON EINZELLEISTUNGEN 58
(3.) VERGUETUNG DES UNVORHERGESEHEN
MORBIDITAETSBEDINGTENBEHANDLUNGSBEDARFES 62
CC. VERMOEGENSMINDERUNG BEI DEN ANDEREN AERZTEN 65
(1.) UEBERBLICK UEBER DIE HONORARVERTEILUNGSSYSTEME 65
(A.) HONORARVERTEILUNG BIS 2009 66
(B.) HONORARVERTEILUNG BIS 2011 66
(C.) DERZEITIGE HONORARVERTEILUNG NACH DEM GKV-VSTG 67
(2.) MOEGLICHE AUSWIRKUNGEN DER FALSCHABRECHNUNG 70
(3.) VERMOEGENSMINDERUNG UND MASSGEBLICHE
VERFUEGUNGSHANDLUNG 71
X
(A.) GLEICHES QUARTAL 71
(B.) FOLGENDES QUARTAL 73
(4.) DREIECKSBETRUG 76
B. KRANKENKASSE 76
C. ERGEBNIS 77
4. SCHADEN 77
5. VORSATZ UND ABSICHT RECHTSWIDRIGER UND STOFFGLEICHER
BEREICHERUNG 79
II. ANWENDUNGSFALLE DER STRENG FORMALEN BETRACHTUNGSWEISE 79
1. KONSTELLATIONEN DES ABRECHNUNGSBETRUGES 80
A. ABRECHNUNG VON NICHT PERSOENLICH (SONDERN DURCH
DAS NICHTAERZTLICHE HILFSPERSONAL) ERBRACHTEN
LEISTUNGEN 80
AA. GEBOT DER PERSOENLICHEN LEISTUNGSERBRINGUNG 80
BB. TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 81
B. ABRECHNUNG UNTER VERSTOSS GEGEN DEN GRUNDSATZ
DER FREIBERUFLICHKEIT DES ARZTES (VERDECKTES
ANSTELLUNGSVERHAELTNIS) 82
AA. GRUNDSATZ DER FREIBERUFLICHKEIT 82
BB. TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 83
C. ABRECHNUNG MITTELS ERSCHLICHENER ODER
OHNE ZULASSUNG 85
AA. ZULASSUNG UND APPROBATION 85
BB. TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 86
2. SCHADENSBESTIMMUNG MITTELS DER STRENG FORMALEN
BETRACHTUNGSWEISE 86
A. RECHTSPRECHUNGSUEBERSICHT 87
B. AUSEINANDERSETZUNG MIT DER STRENG FORMALEN
BETRACHTUNGSWEISE 89
AA. UNTERSCHIEDE ZUR UEBLICHEN SCHADENSBESTIMMUNG 89
BB. VEREINBARKEIT MIT ART. 103 II GG 91
CC. MOEGLICHKEIT EINER NUR TEILWEISEN ANWENDUNG DER
STRENG FORMALEN BETRACHTUNGSWEISE 93
DD. ENTSCHEIDUNG 94
XI
3. SCHADENSBESTIMMUNG MITTELS DER SALDIERUNGSLEHRE 97
A. ABRECHNUNG VON NICHT PERSOENLICH (SONDERN
DURCH DAS NICHTAERZTLICHE HILFSPERSONAL)
ERBRACHTEN LEISTUNGEN 99
AA. KOMPENSATION DURCH DIE ARBEITSLEISTUNG 99
BB. KOMPENSATION DURCH DIE BEFREIUNG VON EINER
VERBINDLICHKEIT 100
(1.) KOMPENSATION DURCH DIE BEFREIUNG VOM
ZAHLUNGSANSPRUCH GEGENUEBER DER KV 100
(2.) KOMPENSATION DURCH DIE BEFREIUNG VOM
BEHANDLUNGSANSPRUCH GEGENUEBER DEN VERSICHERTEN. 100
(A.) UNMITTELBARKEITSZUSAMMENHANG 101
(AA.) BEHANDLUNGSERFOLG 101
(BB.) ERFUELLUNGSBETRUG 102
(B.) ERFUELLUNG DES BEHANDLUNGSANSPRUCHS DES
VERSICHERTEN 105
CC. KOMPENSATION DURCH DIE ERSPARNIS VON
AUFWENDUNGEN 108
B. ABRECHNUNG UNTER VERSTOSS GEGEN DEN
GRUNDSATZ DER FREIBERUFLICHKEIT DES ARZTES
(VERDECKTES ANSTELLUNGSVERHAELTNIS) 109
C. ABRECHNUNG MITTELS ERSCHLICHENER ODER
OHNE ZULASSUNG 110
D. ABRECHNUNGSBETRUG IM AMBULANTEN PFLEGEDIENSTBEREICH 113
I. STRUKTURELLE PROBLEME 113
1. STRAFVERFOLGUNG 113
2. ABSCHLUSS DES STRAFVERFAHRENS 116
3. VERLAGERUNG INS STRAFRECHT/INSTRUMENTALISIERUNG 118
4. GERINGE ZULASSUNGSVORAUSSETZUNGEN 119
II. ABRECHNUNGSBETRUG DURCH DEN INHABER DES PFLEGEDIENSTES 120
1. ABRECHNUNG VON NICHT/NICHT VOLLSTAENDIG ERBRACHTEN
LEISTUNGEN 120
A. TAEUSCHUNG UEBER TATSACHEN 121
XII
B. IRRTUM 122
AA. IRRTUM DER PFLEGEKASSE (SPV) 122
(1.) AUSPRAEGUNG DER FEHLVORSTELLUNG
(SACHGEDANKLICHES MITBEWUSSTSEIN) 123
(2.) ZWEIFEL DES VERFUEGENDEN SACHBEARBEITERS 124
(3.) ZURECHNUNG DER KENNTNIS DER UNRICHTIGKEIT 125
(A.) ZURECHNUNG DER KENNTNIS DES MDK 125
(B.) ZURECHNUNG DER KENNTNIS DER SACHVERSTAENDIGEN 128
BB. IRRTUM DER KRANKENKASSE (HAEUSLICHE
KRANKENPFLEGE) 128
CC. IRRTUM DES KLIENTEN 129
DD. IRRTUM DES SOZIALHILFETRAEGERS 129
C. VERMOEGENSVERFUEGUNG 129
AA. VERMOEGENSVERFUEGUNG DURCH DIE PFLEGEKASSE (SPV) 130
BB. VERMOEGENSVERFUEGUNG DURCH DIE KRANKENKASSE
(HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE) 130
CC. VERMOEGENSVERFUEGUNG DURCH DEN KLIENTEN 131
DD. VERMOEGENSVERFUEGUNG DURCH DEN SOZIALHILFETRAEGER 131
D. SCHADEN (INKLUSIVE HOCHRECHNUNGEN) 131
E. VORSATZ UND ABSICHT RECHTSWIDRIGER UND
STOFFGLEICHER BEREICHERUNG 133
2. ANWENDUNGSFAELLE DER STRENG FORMALEN BETRACHTUNGSWEISE 133
A. KONSTELLATIONEN DES ABRECHNUNGSBETRUGES 134
AA. ABRECHNUNG VON LEISTUNGEN DURCH NICHT
QUALIFIZIERTES PFLEGEPERSONAL 134
(1.) QUALIFIZIERTES PERSONAL 134
(A.) HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE 135
(B.) SPV 136
(2.) TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 137
(A.) HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE 137
(B.) SPV 138
(3.) VORSATZ 139
BB. ABRECHNUNG VON PFLEGEKURSEN DURCH NICHT
QUALIFIZIERTES PFLEGEPERSONAL 140
XIII
(1.) PFLEGEKURSE 140
(2.) TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 141
CC. ABRECHNUNG VON LEISTUNGEN UNTER VERSTOSS GEGEN
DIE DOKUMENTATIONSPFLICHT 142
(1.) PFLEGEDOKUMENTATION 142
(A.) HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE 142
(AA.) BESTEHENDE REGELUNGEN ZUR ERSTATTUNGSFAEHIGKEIT
BEI DOKUMENTATIONSMAENGELN 142
(BB.) FEHLENDE REGELUNG ZUR ERSTATTUNGSFAEHIGKEIT BEI
DOKUMENTATIONSMAENGELN 144
(B.) SPV 144
(2.) TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 146
(A.) HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE 146
(B.) SPV 146
DD. ABRECHNUNG AUFGRUND RECHTSWIDRIGEN
ZULASSUNGSVERTRAGS 147
(1.) ZULASSUNGSVERTRAG 147
(A.) SPV 147
(B.) HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE 148
(2.) ERSTATTUNGSFAEHIGKEIT DER LEISTUNGEN 149
(3.) TAEUSCHUNG, IRRTUM UND VERMOEGENSVERFUEGUNG 150
EE. ABRECHNUNG BEI SONSTIGEN VERTRAGSVERSTOESSEN 151
B. SCHADENSBESTIMMUNG MITTELS DER STRENG FORMALEN
BETRACHTUNGSWEISE 152
AA. RECHTSPRECHUNGSUEBERSICHT 152
BB. UEBERTRAGUNG DER STRENG FORMALEN
BETRACHTUNGSWEISE AUF DEN AMBULANTEN
PFLEGEDIENSTBEREICH 155
(1.) FORMALE VORGABEN 155
(2.) STRAFBARKEIT EINES VERSTOSSES GEGEN VERTRAGLICHE
REGELUNGEN 156
(3.) ENTSCHEIDUNG DES BGH ZUR UEBERTRAGBARKEIT DER
STRENG FORMALEN BETRACHTUNGSWEISE 158
(A.) SACHVERHALT UND ENTSCHEIDUNG 158
XIV
(B.) ENTSCHEIDUNGSBESPRECHUNG 160
C. SCHADENSBESTIMMUNG MITTELS DER SALDIERUNGSLEHRE 162
AA. ABRECHNUNG VON LEISTUNGEN DURCH NICHT
QUALIFIZIERTES PFLEGEPERSONAL 163
(1.) KOMPENSATION BEI DER KRANKENKRASSE 163
(A.) KOMPENSATION DURCH DIE ARBEITSLEISTUNG 164
(B.) KOMPENSATION DURCH DIE BEFREIUNG VOM
ANSPRUCH AUF HAEUSLICHE KRANKENPFLEGE
GEGENUEBER DEN VERSICHERTEN 164
(C.) KOMPENSATION DURCH DIE ERSPARNIS VON
AUFWENDUNGEN 168
(2.) KOMPENSATION BEI DER PFLEGEKASSE 169
BB. ABRECHNUNG VON PFLEGEKURSEN DURCH NICHT
QUALIFIZIERTE DOZENTEN 170
CC. ABRECHNUNG VON LEISTUNGEN UNTER
VERSTOSS GEGEN DIE DOKUMENTATIONSPFLICHT 171
(1.) KOMPENSATION BEI DER KRANKENKASSE 171
(2.) KOMPENSATION BEI DER PFLEGEKASSE 172
(3.) KOMPENSATION BEI DEM KLIENTEN 172
(4.) KOMPENSATION BEI DEM SOZIALHILFETRAEGER 173
DD. ABRECHNUNG MITTELS RECHTSWIDRIGEN
ZULASSUNGSVERTRAGES 173
(1.) KOMPENSATION BEI DER PFLEGEKASSE 173
(A.) ZULASSUNGSVORAUSSETZUNGEN DES
§ 72 III S. 1 NR. 1 SGB XI 174
(B.) ZULASSUNGSVORAUSSETZUNGEN DES
§ 72 III S. 1 NR. 2 SGB XI 175
(C.) ZULASSUNGSVORAUSSETZUNG DES § 72 III S. 1
NR. 3 SGB XI 176
(D.) ZULASSUNGSVORAUSSETZUNGEN DES
§ 72 III S. 1 NR. 4 SGB XI 177
(2.) KOMPENSATION BEI DER KRANKENKASSE 178
(3.) KOMPENSATION BEI DEM KLIENTEN 179
(4.) KOMPENSATION BEI DEM SOZIALHILFETRAEGER 179
XV
III. ABRECHNUNGSBETRUG DURCH DIE VERANTWORTLICHE
PFLEGEFACHKRAFT DES PFLEGEDIENSTES 179
1. VERANTWORTLICHE PFLEGEFACHKRAFT 180
2. PFLEGEPERSONAL 181
E. FAZIT 183
XVI |
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Beschreibung