Pflegeberichte endlich professionell schreiben: Tipps und Vorschläge für Mitarbeiter in stationären Altenpflegeeinrichtungen
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| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Hannover
Schlütersche
2011
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| Edition: | 4., aktualisierte Aufl. |
| Series: | Pflege-Kolleg
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IMAGE 1
INHALT
VORWORT ZUR I.AUFLAGE 13
EINLEITUNG 15
1 DER »PFLEGEBERICHT-VERSUCH EINER BEGRIFFSERKLAERUNG 16 1.1
VERGLEICHBARE TERMINOLOGIE 16
2 WAS HEISST EIGENTLICH »PROFESSIONELL DOKUMENTIEREN? 17 2.1 MERKMALE
EINER PROFESSIONELLEN PFLEGEBERICHTERSTATTUNG 18 2.1.1 SCHRIFTLICHE
DARSTELLUNG 19
2.1.2 SACHLICHE BESCHREIBUNG 21
2.1.3 AUSSAGEFAEHIGKEIT UND WERTFREIHEIT DES PFLEGEBERICHTS 22
2.1.4 VERWENDUNG GLOBALER AUSSAGEN 25
2.1.5 LESBARKEIT 27
2.1.6 VERSTAENDLICHE, NACHVOLLZIEHBARE FORMULIERUNGEN UND DIE BEDEUTUNG
DER FACHSPRACHE IM PFLEGEBERICHT 27
2.1.7 ZIELGRUPPENORIENTIERUNG 29
2.1.8 ERGEBNISORIENTIERUNG 30
2.1.9 INTERPUNKTUELLE VERKNUEPFUNG: BEZUGNAHME AUF DEN VORBERICHT 30
2.1.10 ORIENTIERUNG AM PFLEGEPROZESS 32
2.1.11 KONTINUITAET 33
2.1.12 BERUECKSICHTIGUNG JURISTISCHER RAHMENBEDINGUNGEN 35 2.1.13
RECHTLICHE VORSCHRIFTEN 36
3 DIE BEDEUTUNG DES PFLEGEBERICHTS - WELCHE GRUENDE SPRECHEN FUER EINE
KORREKTE UND ANGEMESSENE BERICHTERSTELLUNG? 37 3.1 DAS ZIEL EINER
FACHLICH HOCHWERTIGEN, PROFESSIONELLEN LEISTUNG . . 37 3.2 EINE
MASSNAHME DER QUALITAETSSICHERUNG 38
3.3 DARSTELLUNG DER ENTWICKLUNG DES BEWOHNERS IN DER REALEN, TAEGLICHEN
PFLEGESITUATION 41
3.4 DARSTELLUNG DES TATSAECHLICHEN PFLEGEZEITAUFWANDS - UNTERSTUETZUNG BEI
DER EINGRUPPIERUNG IN EINE PFLEGESTUFE 42 3.5 HOEHERE ZUFRIEDENHEIT DER
BETROFFENEN 44
3.6 JURISTISCHE ABSICHERUNG DER PFLEGENDEN 45
BIBLIOGRAFISCHE INFORMATIONEN HTTP://D-NB.INFO/1009113348
DIGITALISIERT DURCH
IMAGE 2
INHALT
3.7 STRUKTURHILFE BEI DER EVALUATION DER PFLEGEPLANUNG 47
3.8 STRUKTURHILFE BEI DER DURCHFUEHRUNG DER PFLEGEVISITE 48
3.9 HILFE ZUR FOERDERUNG DER KOMMUNIKATION IM PFLEGETEAM UND IM
INTERDISZIPLINAEREN TEAM 49
3.10 INSTRUMENT ZUR BEGRUENDUNG DER DURCHFUEHRUNG ODER UNTERLASSUNG VON
PFLEGEMASSNAHMEN 51
3.11 DOKUMENTATION BEI ERWEITERUNG VON MASSNAHMEN UND BEI HOEHEREM
ZEITAUFWAND 52
3.12 DOKUMENTATION BEI REDUZIERUNG/WEGFALL VON MASSNAHMEN 53 3.13 DER
PFLEGEBERICHT ALS PFLEGEPLANUNGSERSATZ BEI KURZFRISTIGEN PROBLEMEN UND
ERKRANKUNGEN 55
3.14 DER PFLEGEBERICHT ALS INTEGRALER BESTANDTEIL DER PFLEGEPLANUNG . .
55 3.15 DER PFLEGEBERICHT ALS MOEGLICHKEIT ZUR SELBSTVERGEWISSERUNG UND
-REFLEXION 58
3.15.1 DETAILLIERTE DOKUMENTATION STIGMATISIERENDER BEGRIFFE 59 3.15.2
UEBERPRUEFUNG DER EIGENEN VERHALTENSWEISEN 60
3.16 GRUNDLAGEN DER MDK-QUALITAETSPRUEFUNGEN IN DER STATIONAEREN PFLEGE
GEMAESS §§112, 114SGBXI 61
4 DER UNTERSCHIED ZWISCHEN MUENDLICHER UND SCHRIFTLICHER
BERICHTERSTATTUNG 63
5 WIE WIRD DER PFLEGEBERICHT GESCHRIEBEN? 64
5.1 STIL 64
5.2 ABKUERZUNGEN 65
5.3 FACHBEGRIFFE 66
5.4 DIAGNOSEN, PFLEGEBEGRUENDENDE DIAGNOSEN, PFLEGEDIAGNOSEN . . . 67
5.5 ERSCHWERNISFAKTOREN 70
5.6 ERKENNBARE SIGNATUR 72
5.7 FARBSIGNALE 73
5.8 MARKIERUNG VON BESONDERHEITEN 73
5.9 KLAERENDE FRAGEN VOR DER NIEDERSCHRIFT 73
5.9.1 WAS WILL ICH SCHREIBEN? WAS IST MIR WICHTIG?
WAS IST FUER DIE UEBRIGEN PFLEGENDEN WICHTIG? 74
5.9.2 AN WEN RICHTET SICH MEINE EINTRAGUNG? 74
5.9.3 WIE SOLL ICH SCHREIBEN, DAMIT DER »LESER MEINEN BERICHT VERSTEHT?
75
IMAGE 3
INHALT
5.9.4 WIE AUSFUEHRLICH MUSS ICH SCHREIBEN, DAMIT MEIN BERICHT
VERSTAENDLICH IST? 75
5.9.5 WELCHE ABSICHTEN VERFOLGE ICH MIT DER EINTRAGUNG?
WAS IST MEIN ZIEL? 76
6 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT? 77
6.1 ZUSTAENDIGKEITEN ODER VERANTWORTUNGSBEREICHE 77
6.2 EXAMINIERTE PFLEGEFACHKRAFT 78
6.3 DURCHFUEHRENDE PFLEGEFACHKRAFT 78
6.4 BEAUFTRAGTE PFLEGEKRAFT 79
6.5 PFLEGEHILFSKRAEFTE (NICHT EXAMINIERTE MITARBEITER) 79
6.6 MITGLIEDER DES INTERDISZIPLINAEREN TEAMS 80
6.7 MITARBEITER DER SOZIALEN BETREUUNG 81
7 WANN SOLLTE DER PFLEGEBERICHT GESCHRIEBEN WERDEN? 82
7.1 ZEITNAHE DOKUMENTATION 82
7.2 DOKUMENTATION NACH DURCHFUEHRUNG MEHRERER TAETIGKEITEN 83 7.3
DOKUMENTATION VOR DER UEBERGABE 83
7.4 DOKUMENTATION NACH MEHREREN TAGEN 85
8 WIE OFT SOLLTE DER PFLEGEBERICHT GESCHRIEBEN WERDEN? 86
8.1 ANGABEN IN DER »GRUNDSATZSTELLUNGNAHME PFLEGEPROZESS UND
DOKUMENTATION 86
8.2 UEBERLEGUNGEN ZU EINER PROFESSIONELLEN ANTWORT 88
8.3 ANGABEN IN DER LITERATUR 89
8.4 EMPFEHLUNGEN 90
9 DER PFLEGEBERICHT - VORTEILE UND PROBLEME IN DEN VERSCHIEDENEN
PFLEGEORGANISATIONSFORMEN 91 9.1 DER PFLEGEBERICHT IN DER
FUNKTIONSPFLEGE 91
9.1.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT IN DER FUNKTIONSPFLEGE? 93 9.2 DER
PFLEGEBERICHT IN DER BEREICHSPFLEGE 93
9.2.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT IN DER BEREICHSPFLEGE? 94
9.3 DER PFLEGEBERICHT IN DER BEZUGSPFLEGE 94
9.3.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT IM BEZUGSPFLEGESYSTEM? 94 9.4 DER
PFLEGEBERICHT BEIM PRIMARY NURSING 95
9.4.1 WER SCHREIBT DEN PFLEGEBERICHT BEIM PRIMARY NURSING-SYSTEM? . 95
IMAGE 4
INHALT
10 DER PFLEGEBERICHT IN DEN VERSCHIEDENEN SCHICHTEN 96
10.1 DER PFLEGEBERICHT IM FRUEHDIENST 96
10.2 DER PFLEGEBERICHT IM SPAETDIENST 97
10.3 DER PFLEGEBERICHT IM NACHTDIENST 98
11 WAS WIRD IM PFLEGEBERICHT DOKUMENTIERT UND WARUM? 101 11.1
BESCHREIBUNG DES AKTUELLEN BEFINDENS DES BEWOHNERS 102 11.2 DARSTELLUNG
DER REAKTION DES BEWOHNERS AUF DIE DURCHGEFUEHRTE PFLEGE 103
11.3 BESCHREIBUNG DER ENTWICKLUNG EINES BESTIMMTEN PFLEGEPROBLEMS 104
11.4 BESONDERE VORKOMMNISSE, GEFAEHRLICHE SITUATIONEN, ZWISCHENFAELLE 105
11.5 MODIFIKATION DER PFLEGEPLANUNG NACH WIEDERHOLTEM AUFTRETEN EINES
PFLEGEPROBLEMS 109
11.6 EREIGNISSE MIT DIREKTER AUSWIRKUNG AUF DEN BEWOHNERZUSTAND ODER
DESSEN VERSORGUNG 110
11.7 ABWEICHUNG DER PFLEGEDURCHFUEHRUNG VON DER PLANUNG 110 11.8
KOOPERATION MIT SCHNITTSTELLEN 111
11.9 DARSTELLUNG VON ORIENTIERUNGSSTOERUNGEN 112
11.10 ZUSAMMENFASSUNG VON FALLBESPRECHUNGEN 114
11.11 KOMMUNIKATION MIT DEN ANGEHOERIGEN 116
11.11.1 ABSPRACHEN UND KOOPERATION 116
11.11.2 SAMMLUNG VON INFORMATIONEN BEI GERONTOPSYCHIATRISCH VERAENDERTEN
MENSCHEN IN DER KOMMUNIKATION MIT DEN ANGEHOERIGEN 117
11.11.3 DARSTELLUNG VON KONFLIKTEN MIT DEN ANGEHOERIGEN 118
11.12 ERGEBNISSE VON EVALUATIONEN 120
11.13 VERKNUEPFUNGEN MIT DEN AEDL 122
11.14 WIRKUNG VON INTERVENTIONEN 124
11.15 BESONDERE GERONTOPSYCHIATRISCHE REAKTIONEN 126
11.16 BEGRUENDUNGEN FUER MEHRAUFWAND IN DER PFLEGERISCHEN HANDLUNG 129
11.16.1 BERUECKSICHTIGUNG EINES ZEITLICHEN MEHRAUFWANDES BEI DER
BERECHNUNG DER PFLEGESTUFE 131
11.16.2 BEDEUTUNG DER BESCHRIEBENEN ZEITLICHEN AUFWENDUNGEN FUER DIE
PFLEGESTUFENEINGRUPPIERUNG 132
11.17 SAMMLUNG VON DATEN INNERHALB DER ERSTEN 14 TAGE NACH AUFNAHME DES
BETROFFENEN 133
11.18 ERKENNTNISSE ZUM WOHLBEFINDEN BEI MENSCHEN MIT DEMENZIELLEN
ERKRANKUNGEN 134
IMAGE 5
INHALT
11.19 DER PFLEGEBERICHT IM HANDLUNGSFELD DER SOZIALEN BETREUUNG 137
11.19.1 BESCHREIBUNGEN EINER ERHEBLICH EINGESCHRAENKTEN ALLTAGS-
KOMPETENZ NACH §45A SGBXI/§87B 137
11.19.2 BESCHREIBUNGEN IM PFLEGEBERICHT ZU DEN FRAGEN DES
SCREENING-VERFAHRENS 138
11.19.2 WIRKUNG DER AKTIVITAETEN DER SOZIALEN BETREUUNG 151
11.19.3 BESCHREIBUNG DER MASSNAHMEN NACH § 87 B SGBXI UND IHRER WIRKUNG
152
11.20 PFLEGEBERICHTE IM KONTEXT DER EXPERTENSTANDARDS 154
11.21 INFORMATION UEBER DEN ABSCHLUSS EINER PROBLEMLOESUNG 163 11.22
INFORMATION UEBER PROBLEMTRANSFER IN DIE PFLEGEPLANUNG 166
12 WAS GEHOERT NICHT IN DEN PFLEGEBERICHT? 169
13 DER ZUSAMMENFASSENDE PFLEGEBERICHT ALS INSTRUMENT ZUR META-EVALUATION
174
13.1 ZIEL DER ZUSAMMENFASSUNG 174
13.2 VORGEHEN 174
13.3 HAEUFIG GENANNTE PUNKTE IN DER ZUSAMMENFASSUNG 175
13.4 WER SCHREIBT DEN ZUSAMMENFASSENDEN BERICHT? 176
14 DER PFLEGEBERICHT UND SEINE BEDEUTUNG INNERHALB DER
DOKUMENTATIONSBLAETTER 177
14.1 DER PFLEGEBERICHT ALS INSTRUMENT IM PFLEGEPROZESS 177
14.2 SCHNITTSTELLE ZUR PFLEGEPLANUNG 178
14.3 SCHNITTSTELLE ZU DEN LEISTUNGSNACHWEISEN 178
14.4 SCHNITTSTELLE ZU DEN REITERN 179
14.5 SCHNITTSTELLE ZUM FLUESSIGKEITSPROTOKOLL/TRINKPLAN/
BILANZIERUNGSBOGEN 180
14.6 SCHNITTSTELLE ZUM LAGERUNGSPLAN 181
14.7 SCHNITTSTELLE ZUM FIXIERUNGSBOGEN 182
14.8 SCHNITTSTELLE ZUM SCHMERZANALYSEBOGEN 182
14.9 DER PFLEGEBERICHT ALS VERNETZUNGSINSTRUMENT 183
15 WIE WIRD MIT DEM PF LEGEBERICHT GEARBEITET? 185
15.1 VORBEREITUNG UND NUTZUNG DES PFLEGEBERICHTS ZU VERNETZTEN PROZESSEN
186
15.1.1 BEI DER UEBERGABE 186
IMAGE 6
10 INHALT
15.1.2 BEI DER MDK-VORSTELLUNG 186
15.1.3 BEIM WIDERSPRUCH GEGEN EINE MDK-EINSTUFUNG 188
15.1.4 BEI DER ARZTVISITE 188
15.1.5 BEI DER PFLEGEVISITE 189
15.1.6 BEI BESCHWERDEN VON ANGEHOERIGEN 191
15.1.7 BEI JURISTISCHEN FRAGESTELLUNGEN 193
16 BEOBACHTUNGSPARAMETER:
WIE UND WAS SOLL BEOBACHTET WERDEN? 196
16.1 OBJEKTIVE BEOBACHTUNGSPARAMETER 196
16.1.1 MESSINSTRUMENTE 197
16.2 SUBJEKTIVE BEOBACHTUNGSPARAMETER 198
16.2.1 DIE SINNESORGANE ALS MESSINSTRUMENTE 199
16.3 EINZELBEOBACHTUNGEN 199
16.4 VERNETZUNG VON BEOBACHTUNGEN (KUMULATION, KONSTRUKTION UND
INTERDEPENDENZ) 200
17 FORMULIERUNGSHILFEN- BEISPIELE FUER BESTIMMTE SITUATIONEN . 202 17.1
FORMULIERUNGSHILFEN BEI WECHSELNDEN SITUATIONEN/ZUSTAENDEN/ PFLEGEZEITEN
202
17.2 FORMULIERUNGSHILFEN BEI ERHOEHTEM PFLEGEZEITAUFWAND 203 17.3
FORMULIERUNGSHILFEN BEI LANGFRISTIG GLEICHBLEIBENDEN ZUSTAENDEN 203
18 IMPLEMENTIERUNG EINER ANGEMESSENEN PFLEGEBERICHTERSTATTUNG 205
18.1 ZIELBESCHREIBUNG 205
18.2 PROZESSPLANUNG 207
18.2.1 SCHULUNG 207
18.2.2 EVALUATION VON PFLEGEBERICHTEN IN ANGELEITETEN KLEINGRUPPEN 209
18.2.3 META-EVALUATION IN DER LERNGRUPPE 210
18.2.4 EVALUATIONSGESPRAECHE IM DIALOG ZWISCHEN DEM PFLEGENDEN UND DEM
BERATER 210
18.2.5 VORSTELLUNG EINES PFLEGEBERICHTS IM TEAMGESPRAECH ALS
FALLBESPRECHUNG 211
19 TRAININGSMOEGLICHKEITEN 212
19.1 UEBERPRUEFUNG DES PFLEGEBERICHTS IN MUENDLICHER FORM 212
19.2 UEBERPRUEFUNG MITTELS CHECKLISTE 213
IMAGE 7
INHALT 11
19.3 UEBERPRUEFUNG DURCH FRAGEN EINES »KRITISCHEN BEOBACHTERS 215
19.4 »KRITISCHE BEOBACHTUNG DURCH EINEN KOLLEGEN 217
19.5 UEBERPRUEFUNG IN DER PFLEGEVISITE 217
20 DER PROFESSIONELLE PFLEGEBERICHT ALS BESTANDTEIL IM
QUALITAETSMANAGEMENT 218
20.1 DER PFLEGEBERICHT IN DER BEGLEITUNG DURCH EINEN MENTOR 218 20.2 DER
PFLEGEBERICHT BEI DER EINFUEHRUNG NEUER MITARBEITER 219 20.3 DER
PFLEGEBERICHT IN DER PRAXISANLEITUNG 219
20.4 DER PFLEGEBERICHT IN DER STELLENBESCHREIBUNG 220
20.5 DER PFLEGEBERICHT IM QUALITAETSMANAGEMENTHANDBUCH 220
21 DER PFLEGEBERICHT UND SEINE BEDEUTUNG IN DER ZUKUNFT 221 21.1 DIE
DRGS UND IHRE AUSWIRKUNGEN AUF DEN PFLEGEBERICHT 221 21.2
PFLEGEDIAGNOSEN UND IHRE BEDEUTUNG FUER DEN PFLEGEBERICHT 222
22 DER PFLEGEBERICHT IM BEREICH VON FUEHREN UND LEITEN 223 22.1 DER
PFLEGEBERICHT IM BEWERBUNGSASSESSMENT 224
22.2 DER PFLEGEBERICHT BEI DER VEREINBARUNG IM EINSTELLUNGSGESPRAECH 225
22.3 DER PFLEGEBERICHT BEI DER EVALUATION DER MITARBEITERENTWICKLUNG 226
22.4 DER PFLEGEBERICHT BEI ZIELVEREINBARUNGSGESPRAECHEN 227
22.5 LITERATUR UND FORTBILDUNGEN ZUM THEMA »PFLEGEBERICHT 228 22.6
HILFESTELLUNG BEI FRAGEN UND PROBLEMEN 229
22.7 SORGE FUER EIN ANGEMESSENES PFLEGEDOKUMENTATIONSSYSTEM 229 22.8
SORGE FUER GEEIGNETE HILFSMITTEL 230
23 HAEUFIG AUFGEFUEHRTE UND ERKENNBARE PROBLEME IM PFLEGEBERICHT UND IN
DER BERICHTERSTATTUNG 231
24 MOEGLICHKEITEN DER OPTIMIERUNG IN EINER STATIONAEREN
ALTENPFLEGEEINRICHTUNG 234
ANHANG 237
LITERATUR 250
REGISTER 252 |
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