Influenza: Prävention, Diagnostik, Therapie und öffentliche Gesundheit
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München
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2009
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Inhaltsverzeichnis
1 Epidemien und Pandemien _ 1 2.4
1.1 Begriffe und Bedingungen der 2.4.1
Influenza-Geschichte. 1 2.4.2
1.1.1 Influenza. 1
1.1.2 Grippe . 1 2.4.3
1.2 Geschichte der Epidemien. 2
1.2.1 Grippe-Epidemien im 3
18. Jahrhundert. 2
1.2.2 Grippe-Epidemien im 3.1
19. Jahrhundert. 4
1.2.3 Die Spanische Grippe 1918-1920 . 6 3.2
1.2.4 Die
Grippe-Pandemie
1957-1958 . 14 3.2.1
1.2.5 Die
Grippe-Pandemie
1968-1970 . 15 3.2.2
1.2.6 Die Schweine-Grippe-Affäre 3.2.3
1976/77. 16 3.2.4
1.2.7 Ausblick auf das 21. Jahrhundert. 16 3.2.5
1.3 Grippe als
virale
Erkrankung. 17 3.3
1.3.1 Verhältnis von „Erkältung" und
„Grippe" . 17
1.3.2 Evolution . 17 3.3.1
1.3.3 Entwicklung der Virologie. 17 3.3.2
1.3.4 Entdeckung der Oberflächen- 3.3.3
antigene
. 18 3.3.4
1.4 Die Entstehung der Grippe- 3.4
Surveillance
. 18
3.4.1
2 Epidemiologie und Pathogenese 3.4.2
der Influenza. 23
2.1 Übertragung der Influenza von 3.5
Mensch zu Mensch . 23 3.5.1
2.1.1 Exposition. 23 3.5.2
2.1.2 Infektion und Virusausscheidung . 24
2.1.3 Prädisponierende Faktoren . 25 3.5.3
2.2 Übertragung in der Bevölkerung . 25 3.6
2.2.1 Immunität in der Bevölkerung. 25
2.2.2 Die Basisreproduktionszahl (Ro)_ 26
2.2.3 Virale Fitness. 26 3.6.1
2.2.4 Kontaktverhalten in der Bevölkerung. 27
2.3 Saisonalität der Influenza . 29 3.6.2
2.3.1 Geographische Ausbreitung. 29
2.3.2 Ursachen der Saisonalität . 29 3.6.3
2.3.3 Reservoir der saisonalen Influenza . 30
Krankheitslast durch Influenza_ 32
Influenzabedingte Arztbesuche . 32
Influenzaassoziierte Krankenhaus¬
einweisungen . 33
Influenzabedingte Todesfälle. 34
Influenza-Surveillance und
Meldepflicht . 37
Definition und Ziele der
Surveillance
. 37
Methodische Grundlagen. 38
Surveillance-Systeme. 38
Datenquellen und Zielstellung. 39
Repräsentativst. 39
Falldefinition. 40
Evaluation. 40
Die drei Säulen der bundesweiten
Influenza-Surveillance in
Deutschland. 41
Zielsetzung. 41
Meldepflicht. 41
Syndromische
Surveillance
. 43
Virologische
Surveillance
. 45
Internationale Vernetzung der
Influenza-Surveillance. 46
Influenza-Surveillance in Europa . 46
Das globale Influenzaprogramm der
Weltgesundheitsorganisation . 47
Monitoring neuer Influenzaviren . 47
Geflügelpest-Verordnung . 47
Aviäre Influenza-Meldepflicht-
Verordnung . 48
Probenaustausch international _ 50
Neue Anforderungen an die
Influenza-Surveillance in einer
Pandemie
. 50
Erkrankungsschwere in einer
Pandemie
. 50
Weiterentwicklung der
Sentinel-
Surveillance
. 51
Weitere Surveillance-Systeme in
einer
Pandemie
. 52
Inhaltsverzeichnis
4 Virologische Grundlagen und 5.6.2
Labordiagnostik . 55 5.7
4.1 Virologische Grundlagen. 55
4.1.1
Taxonomie
. 55 5.7.1
4.1.2 Struktur des Influenzavirus . 55
4.1.3 Genom. 56 5.7.2
4.1.4 Virale Proteine . 57
4.1.5 Virusreplikation. 61
4.1.6 Variabilität der Influenzaviren . 62 5.7.3
4.1.7 Molekulare Grundlagen der Resistenz
gegenüber antiviralen Arzneimitteln . 64
4.2 Labordiagnostik. 67 6
4.2.1 Respiratorische Proben . 67 6.1
4.2.2 Antikörpernachweis . 67 6.2
4.2.3 Virusanzucht. 68
4.2.4 Antigennachweis . 68 6.2.1
4.2.5 Genomnachweis. 70 6.2.2
4.2.6 Charakterisierung von 6.3
Influenzaviren. 72
4.2.7 Nachweis von
aviaren
Influenzaviren 6.3.1
wie H5N1. 74 6.3.2
4.2.8 Diagnostik resistenter 6.3.3
Influenzaviren. 76
6.3.4
5 Antivirale Arzneimittel. 81
5.1 Wirkungsmechanismus . 82
5.1.1 Neuraminidasehemmer. 82 6.3.5
5.1.2
Ш-ІопепкапаіЬІоскег
. 83
5.2 Pharmakokinetik . 84 6.4
5.2.1 Oseltamivir. 84
5.2.2 Zanamivir. 85 6.4.1
5.2.3 Amantadin. 86 6.4.2
5.2.4 Rimantadin. 87 6.5
5.3 Verträglichkeit, Sicherheit und
Nebenwirkungen. 88
5.3.1 Neuraminidasehemmer. 88 6.5.1
5.3.2 Adamantane. 89 6.5.2
5.4 Wirksamkeit. 90
5.4.1 inifuenzaprophylaxe . 90 6.5.3
5.4.2 Inffuenzatherapie . 96 6.5.4
5.4.3 Prophylaxe und Therapie der
aviaren
Influenza. 99 ß.5.5
5.5 Verordnungsrelevante Spezifika 6.5.6
der einzelnen Arzneimittel. 100 6.6
5.6 Resistenzen . 103 6.6.1
5.6.
î
Häufigkeit. 103
Resistenzmechanismen. 103
Neuentwicklungen antiviraler
Arzneimittel. 105
Kombination vorhandener
Wirkstoffe/Arzneimittel. 105
Änderungen in der
galenischen
Formulierung der verfügbaren
Wirkstoffe. 106
Entwicklung neuartiger antiviraler
Wirkstoffe/Arzneimittel. 106
Influenzaimpfstoffe —. 111
Virologische Grundlagen. 112
Entwicklungsgeschichte der
Influenzaimpfstoffe . 112
Impfstoffklassen . 112
Verträglichkeit und Wirksamkeit_ 113
Zulassung von
Influenzaimpfstoffen . 113
Rechtliche Grundlagen . 113
Herstellungsverfahren. 114
Jährlich aktualisierte
Stammzusammensetzung . 119
Anpassung der Zulassungsunterlagen
an die aktualisierte
Impfstoffzusammensetzung. 120
Chargenprüfung und
Chargenfreigabe. 121
Influenzaimpfstoffe und neue
Arzneimittelregularien. 122
Kinderarzneimittelverordnung. 122
Reverse Genetik . 122
Neue Influenzaimpfstoffe,
Herstellungsverfahren,
Technologien. 123
Zeilbasierte Influenzaimpfstoffe_ 123
Lebend
attenderle
Influenzaimpfstoffe. 124
Rekombinante Influenzaimpfstoffe. 127
Influenzaimpfstoffe als biologische
Arzneimittel . 128
Adjuvanzien . 129
Alternative Verabreichungswege . 131
Pandemische influenzaimpfstoffe . 131
Hochpathogene aviäre
Influenza H5N1. 131
Inhaltsverzeichnis
XI
6.6.2 Humanimpfstoffe gegen die hoch- 8.3.3
pathogène
aviare
Influenza
. 132 8.3.4
6.6.3 Versorgung mit 8.3.5
Pandemieimpfstoffen . 133 8.3.6
6.7 Präpandemische 8.3.7
Influenzaimpfstoffe . 134 8.3.8
6.7.1 Regulatorische Probleme. 134 8.4
6.7.2 Bevorzugte Konzepte . 135
6.7.3 Alternative Ansätze zur 9
Pandemieplanung mit
Influenzaimpfstoffen. 136 9.1
9.2
7 Möglichkeiten und Strategien 9.2.1
der Impf Prävention . 139
7.1 Hintergrund. 139 9.2.2
7.1.1 Epidemiologischer Hintergrund _ 139 9.2.3
7.1.2 Immunität. 139 9.3
7.1.3 Impfung gegen das Influenzavirus-. 140 9.4
7.2 Influenzaimpfung bei Kindern . 141 9.5
7.2.1 Wirksamkeit . 141 9.5.1
7.2.2 Sicherheit und Verträglichkeit. 146 9.5.2
7.3 Impfempfehlungen. 147
7.4 Impfziele und -Strategien. 149 10
7.4.1 Impfung gesunder Erwachsener. 149
7.4.2 Impfung von älteren Erwachsenen . 149
7.4.3 Impfung von medizinischem 10.1
Personal. 150
7.4.4 Impfung von Kindern. 151 10.1.1
10.1.2
8 Klinische Präsentation der 10.1.3
Influenza beim Erwachsenen 155
8.1 Klinisches Bild der unkomplizierten 10.2
Influenza-Erkrankungen. 155
8.1.1 Krankheitsbeginn . 155 10.2.1
8.1.2 Verlauf. 155 10.2.2
8.1.3 Symptome. 156 10.3
8.1.4 Klinische Befunde . 157 10.4
8.1.5 Infektiositat . 157 10.4.1
8.2 Diagnostik. 158 10.4.2
8.2.1 Differenzialdiagnose . 158 10.4.3
8.2.2 Diagnostische Sicherheit. 158 10.4.4
8.2.3 Labordiagnostik . 158
8.3 Komplikationen. 159 10.4.5
8.3.1
Pneumonie
. 159 10.5
8.3.2 Exazerbation vorbestehender
Lungenerkrankungen . 162 10.5.1
Pseudokrupp. 163
Kardiale Komplikationen. 163
Myositis . 163
Neurologische Komplikationen . 164
Toxisches Schocksyndrom . 164
Reye-Syndrom. 164
Allgemeine Therapie . 165
Klinische Präsentation der
Influenza im Kindesalter . 167
Epidemiologie . 167
Klinisches Bild . 168
Krankheitslast
(„Burden of disease")
der Influenza im Kindesalter . 168
Symptome. 168
Differenzialdiagnose. 171
Diagnostik. 171
Therapie. 172
Prävention. 172
Schutzimpfung . 172
Chemoprophylaxe. 173
Nicht pharmazeutische
Maßnahmen der
Infektionsprävention . 175
Herleitung geeigneter
Präventionsmaßnahmen . 175
Hintergrund. 175
Präventionsmaßnahmen. 176
Für die Übertragung wesentliche
Erregereigenschaften und Fakten . 178
Technische und organisatorische
Maßnahmen. 179
Gesetzliche Vorgaben . 179
Risikobewertung. 180
Unterweisung . 180
Hygienemaßnahmen. 180
Kontaktreduzierung. 181
Isolierung Erkrankter. 181
Quarantäne. 181
Einsatz persönlicher
Schutzausrüstungen . 181
Atemschutz. 182
Reinigungs- und Desinfektions¬
maßnahmen . 185
Tenazität. 185
XII
Inhaltsverzeichnis
10.
5.3
10.5.4
10.
5.5
10.
.5.6
10,
.5.7
11
11
.1
11
.1.1
11
.1.2
11
.1.3
11
.1.4
11
.2
10.5.2 Händewaschung und 12.1.2
Händedesinfektion . 186
Flächendesinfektion . 186 12.2
Reinigung und Desinfektion. 186 12.2.1
Abfallentsorgung . 186 12.2.2
Transport
eines Erkrankten bzw. 12.3
Verdachtsfalles. 187
Umgang mit Verstorbenen. 187 12.4
12.4.1
Aviäre Influenza . 189 12.4.2
Niedrigpathogene aviäre Influenza- 12.5
viren
- Beispiele optimierter Virus- 12.5.1
Wirt-Beziehungen? . 189 12.5.2
Virologie. 189 12.5.3
Wirtsspektrum . 191 12.5.4
Pathogenese. 191 12.6
Endemische Infektionen . 192 12.6.1
Hochpathogene aviäre 12.6.2
Influenzaviren - Beispiel einer 12.7
fehlgesteuerten Virus-Wirt-
Beziehung? . 193
11.2.1 Geschichte und Epidemiologie der 12.7.1
Geflügelpest. 193
11.2.2 Klinik der Geflügelpest . 193 12.7.2
11.2.3 Genese hochpathogener aviärer 12.7.3
Influenzaviren. 195 12.7.4
11.2.4 Pathogenese von HPAIV-
Infektionen. 196 12.8
11.2.5 Diagnostik . 198
11.2.6 Verbreitungswege. 200 12.8.1
11.2.7 Prävention und Bekämpfung. 201 12.8.2
11.2.8 HSNIHPAIV-eineprotrahierte 12.9
Panzootie. 202
11.3 Eroberung neuer Wirtsspezies - 12.9.1
Infektionen von Säugern mit 12.9.2
aviaren influenzaviren
. 203 12.9.3
11.3.1 Mechanismen der Überwindung 12.9.4
von Speziesbarrieren. 203
11.3.2 Säugetiere . 204 12.10
11.3.3 Mensch. 205 12.10.1
12.10.2
12 Pandemieplanung. 209 12.11
12.1 Entstehungsmechanismen von
Pandemien. 210
12.1.1 Bedeutung aviärer Influenzaviren für
die Entstehung von Pandemien_ 210
Anpassung aviärer Influenzaviren an
den Menschen . 210
Immunologische Voraussetzungen . 213
Subtypspezifische Grundimmunität. 213
Dysregulation der Immunantwort . 213
Humane Erkrankungen durch
H5N1 . 214
Epidemiologische Einflussfaktoren. 215
Infektionswege. 215
Ausbreitungswege . 215
Pandemieszenarien . 217
Das Phasenkonzept. 217
Einteilung und Definition. 217
Phasenübergänge. 218
Postpandemische Periode . 218
Mathematische Modellierung_ 218
Methodischer Ansatz. 218
SIR-Modell . 219
Sicherheit und Relevanz von
Annahmen für Simulationsmodelle
und Planung . 220
Modell des Nationalen Pandemie-
plans in Deutschland. 220
Abschätzung der Mortalität. 220
Schwere-Index. 221
Annahmen über einen neuen
pandemischen Erreger. 222
Strukturen und Instrumente der
Pandemieplanung . 222
Internationale Koordination. 222
Dimensionen der Pandemieplanung 223
Pandemieplanung in
Deutschland. 224
Entwicklung . 224
Aufbau und Struktur des Plans _ 225
Kernelemente der Planung . 226
Strukturen für Pandemieplanung
und Krisenmanagement . 227
Ärztliche Versorgung . 227
Organisatorische Vorbereitungen . 227
Patientenmanagement . 228
Weiterentwicklung der Planung . 228
Weiterführende
Internetadressen. 231
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