Medizinisch-technischer Fortschritt: theoretische Grundlagen, Regelungsbereiche, Finanzierung und Vergütung ; eine ökonomische Untersuchung am Beispiel des deutschen und des US-amerikanischen Gesundheitssystems
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| Format: | Thesis Book |
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| Published: |
Baden-Baden
Nomos-Verl.-Ges.
2009
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| Edition: | 1. Aufl. |
| Series: | Europäische Schriften zu Staat und Wirtschaft
27 |
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| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Physical Description: | 288 S. graph. Darst. 23 cm |
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|---|---|
| adam_text | Titel: Medizinisch-technischer Fortschritt
Autor: Reimers, Lutz (Wirtschaftswissenschaftler)
Jahr: 2009
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis 11
Tabellenverzeichnis 13
Abkürzungsverzeichnis 15
1 Einleitung 19
1.1 Problemstellung 19
1.2 Schwerpunkte der Untersuchung und Zielsetzung 20
1.3 Aufbau der Untersuchung 23
2 Ausgangslage 25
2.1 Definition des „medizinisch-technischen Fortschritts 25
2.1.1 Technischer Fortschritt und Innovation als ökonomische Begriffe 25
2.1.2 Begriff und Teilbereiche des medizinisch-technischen Fortschritts 27
2.1.3 Exkurs: Fortschritt in Medizintechnik und Pharmakologie im Vergleich 32
2.1.4 Abgrenzung und Erfassung am Beispiel der Medizintechnik 34
2.2 Institutionelle Strukturen der Finanzierung der Gesundheitssysteme 37
2.2.1 Deutschland: Sozialversicherungssystem mit privater Vollversicherung 37
2.2.1.1 Gesundheitsausgaben, Versichertenstruktur und Ausgabenträger 37
2.2.1.2 Gesetzliche Krankenversicherung 39
2.2.1.3 Private Krankenversicherung 41
2.2.2 USA: Fragmentiertes privates Versicherungssystem mit öffentlicher
Absicherung für ausgewählte Personengruppen 42
2.2.2.1 Gesundheitsausgaben, Versichertenstruktur und Ausgabenträger 42
2.2.2.2 Private Krankenversicherung 44
2.2.2.3 Exkurs: Managed Care als besondere Versicherungsform 46
2.2.2.4 Öffentliche Versicherungssysteme 48
2.2.2.5 NichtVersicherte 52
2.3 Diskussion und Zwischenergebnis 54
3 Theoretische Grundlagen zum MTF 56
3.1 Zur Notwendigkeit einer theoretischen Betrachtung des MTF 56
3.2 Bedeutung des Zugangs zum MTF und eine Rawls sche Interpretation 58
7
3.3 Wohlfahrtsökonomischer Ansatz zur Bestimmung der Gütereigenschaften
und zur Begründung öffentlicher Eingriffe 61
3.3.1 Der MTF als partiell marktfähiges Gut 61
3.3.2 Verletzungen der Annahmen der vollkommenen Konkurrenz 65
3.4 Ausgewählte Ansätze zur Entstehung, Art und Verbreitung 71
3.4.1 Nachfrage- und angebotsseitige Determinanten als Hilfe zur
Kategorisierung 71
3.4.2 Versicherungsschutz als Grund für kostenintensive Innovationen 72
3.4.3 Wechselseitiges Verhältnis zwischen Versicherungsschutz und MTF 75
3.4.4 Verbreitung des MTF als Folge bewerteter Unternehmensroutinen:
Ein evolutionsökonomischer Ansatz 76
3.4.4.1 Vorbemerkung zur Evolutionsökonomie 76
3.4.4.2 Zum Modell von Nelson und Winter 77
3.4.5 Politökonomische Erklärung für eine verzerrte Produktion des MTF 79
3.4.6 Keine Substitution vorhandener durch neue Technologien 81
3.4.7 Marktphasenkonzept zur Veranschaulichung der Diffusion 82
3.4.8 Mengen- und Preiseffekte 84
3.4.9 Weitere Gründe 84
3.5 Diskussion und Zwischenergebnis 85
4 Regelungsbereiche des MTF (Patentschutz, Zulassung, Erstattung und HTA) 87
4.1 Patentschutz: Patentsysteme, Besonderheiten und empirische Entwicklungen 88
4.1.1 Vergleich der Patentsysteme des Europäischen Patentamts und des
United States Patent and Trademark Office 88
4.1.2 Besonderheiten der Patentsysteme hinsichtlich des MTF 92
4.1.3 EPA: Empirische Betrachtung der Patententwicklung des MTF 93
4.1.3.1 Die Internationale Patentklassifikation (IPC) Klasse A61 93
4.1.3.2 Hinweise zu den Daten 95
4.1.3.3 Entwicklung der Patenterteilung 95
4.1.4 USPTO: Empirische Betrachtung der Patententwicklung des MTF 101
4.1.4.1 Konkordanz der IPC-Klassifikation A61 zum United States
Patent Classification (USPC) System 101
4.1.4.2 Hinweise zu den Daten 103
4.1.4.3 Entwicklung der Patenterteilung 103
4.1.5 Vergleich der EPA-Daten mit den USPTO-Daten 108
4.2 Zulassung und Marktbeobachtung 111
4.2.1 Deutschland: Europäische und nationale Zulassungsregeln 111
4.2.2 USA: Strenge Zulassungsregeln mit vielen Ausnahmen 114
4.3 Erstattungsentscheide von Versicherungen 117
4.3.1 Erstattungen durch GKV und PKV in Deutschland 117
4.3.1.1 GKV: Sektorale Unterschiede und weite Kompetenzen der
Selbstverwaltung 117
4.3.1.2 PKV: Vertragsfreiheit und mittelbare Bedeutung der GKV 122
8
4.3.2 USA: Wenig explizite Entscheide und fragmentierte Verfahren 123
4.3.2.1 Lokale und nationale Erstattungsentscheide bei Medicare 123
4.3.2.2 Private Krankenversicherungen in wettbewerblichem Umfeld
und unter mittelbarem Einfluss von Medicare 126
4.4 Health Technology Assessment als Methode zur Bestimmung erstattungs¬
fähiger Leistungen 127
4.4.1 Allgemeine Anmerkungen zum Health Technology Assessment 127
4.4.2 Deutschland: Zunehmende Rolle für Kosten-Nutzen-Bewertungen
durch Institutionen der Selbstverwaltung 130
4.4.3 USA: Dominanz vergleichender Wirksamkeitsstudien durch private
und öffentliche Forschungseinrichtungen 133
4.5 Diskussion und Zwischenergebnis 135
5 Finanzierung des medizinisch-technischen Fortschritts 138
5.1 Vorbemerkung 138
5.2 Zum Verhältnis von Finanzierung und Vergütung 139
5.3 Zu den Auswirkungen des MTF auf die Gesundheitsausgaben 140
5.3.1 Zur Bedeutung der Demographie und anderer Einflussfaktoren 140
5.3.2 Ansätze zur Messbarkeit der Ausgabewirksamkeit des MTF 143
5.4 Formen der Finanzierung und ihre Anreizwirkungen auf den MTF 152
5.4.1 Steuerfinanzierung 153
5.4.2 Sozialversicherungen 155
5.4.3 Private Versicherungen 157
5.4.4 Private Ausgaben der Haushalte (Eigenbeteiligungen) 159
5.4.5 Private Finanzierung durch Unternehmen (Eigen- und Fremd¬
finanzierung) 160
5.5 Fallbeispiel zur Finanzierung gesundheitsrelevanter FuE-Ausgaben in
Deutschland und den US A 166
5.5.1 Zur statistischen Erfassung von FuE-Ausgaben für Gesundheit 166
5.5.2 Erhebung nach den durchführenden Institutionen und Sektoren 169
5.5.2.1 Wachsende Bedeutung privater FuE-Ausgaben in Deutschland 169
5.5.2.2 National Institutes of Health und private Organisationen ohne
Erwerbszweck tätigen hohe FuE-Ausgaben in den USA 177
5.5.2.3 Vergleich absoluter, relativer und struktureller Aspekte 184
5.6 Fallbeispiel zur öffentlichen Finanzierung von Krankenhausinvestitionen in
den neuen Bundesländern und Berlin 187
5.6.1 Bedeutung, Ausgangslage und Rahmenbedingungen 187
5.6.2 Darstellung der eingesetzten Finanzierungsformen 190
5.6.3 Entwicklung der Finanzierung und der medizinisch-technischen
Kapazitäten 194
5.6.4 Ökonomische Bewertung der öffentlichen Investitionsfinanzierung 200
5.7 Diskussion und Zwischenergebnis 203
9
6 Vergütung des medizinisch-technischen Fortschritts 205
6.1 Allgemeines zur Vergütung medizinischer Leistungen 205
6.1.1 Anforderungen an Vergütungssysteme und Preisbildungsverfahren 205
6.1.2 Verfahren zur Abwicklung der Zahlungsströme 207
6.1.3 Übersicht über Vergütungssysteme und ihr Anwendungsspektrum in
Deutschland und den USA 209
6.2 Zur Analyse von Anreizstrukturen bei Vergütungssystemen 212
6.2.1 Zum Erklärungsgehalt ökonomischer Anreize für das Verhalten von
Leistungsanbietern 212
6.2.2 Wirkungsrichtungen von Anreizen auf das allgemeine Leistungs¬
geschehen 214
6.3 Vorbemerkungen zu den Allokationswirkungen von Vergütungssystemen
aufdenMTF 215
6.3.1 Bereitstellungsverfahren als Erklärung für die Bedeutung von
Vergütungssystemen und zur Veranschaulichung der Markt¬
beziehungen 215
6.3.2 Direkte und indirekte Einflusskanäle 218
6.4 Vergütungssysteme und ihre Anreizwirkungen auf den MTF 221
6.4.1 Technologie-treibende Wirkung retrospektiver Vergütungssysteme 221
6.4.2 Kosten-orientierte Anreize bei prospektiven Vergütungssystemen 228
6.5 Diskussion und Zwischenergebnis 243
7 Zusammenfassung und Ergebnis: Zu einem effizienzorientierten Umgang mit
dem medizinisch-technischen Fortschritt 246
Anhang 258
Literaturverzeichnis 266
Interviewverzeichnis 288
10
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Anteil der Gesundheitsausgaben in Deutschland in Prozent des BIP, 1972-2006. 38
Abb. 2: Anteil der Gesundheitsausgaben in den USA in Prozent des BIP, 1972-2006. 42
Abb. 3: Asymmetrische Informationen auf dem Markt für Krankenversicherungen und ihre
Anreizwirkungen auf den MTF. 66
Abb. 4: Wohlfahrtswirkungen von kostenverursachenden Innovationen. 74
Abb. 5: Anzahl erstattungsfähiger medizinisch-technischer Innovationen und Beitragssatz. 80
Abb. 6: Marktphasenkonzept und medizinisch-technischer Fortschritt. 83
Abb. 7: Entwicklungen der Gesamtzahl der erteilten Patente des EPA und der erteilten Patente
aus der Klasse A61 (MTF), 1985-2006. 96
Abb. 8: Länderanteile bei den erteilten Patenten des EPA aus der Klasse A61, 1981-2006. 97
Abb. 9: Entwicklungen der Gesamtzahl der erteilten Patente des USPTO und der erteilten
Patente aus dem Bereich des MTF, 1975-2004. 104
Abb. 10: Länderanteile bei den erteilten Patenten des USPTO aus dem Bereich des MTF, 1963-
2006. 105
Abb. 11: Anteile der erteilten Patente des USPTO aus dem Bereich des MTF nach Art und
Herkunft des Patentinhabers, 1963-2006. 106
Abb. 12: Vergleich der Entwicklungen erteilter Patente des EPA und des USPTO bei der
Gesamtzahl von Patenten und der Patente des MTF, 1985-2004. 109
Abb. 13: Vergleich der Entwicklungen erteilter Patente des MTF an die USA und Deutschland
durch das EPA und das USPTO, 1985-2004. 110
Abb. 14: Gesundheitsausgaben pro Kopf und Anzahl medizinisch-technischer Patente in den
USA, 1964-2002. 146
Abb. 15: Gesundheitsausgaben pro Kopf und Anzahl medizinisch-technischer Patente in
Deutschland, 1973-2004. 147
Abb. 16: Formen der Finanzierung medizinischer Leistungen am Beispiel der Medizintechnik
im Überblick. 165
Abb. 17: Struktur der FuE-Ausgaben für Gesundheit in Deutschland, 1995 - 2005. 186
Abb. 18: Struktur der FuE-Ausgaben für Gesundheit in den USA, 1995 - 2005. 186
Abb. 19: Struktur der öfTil. Investitionsfinanzierung in den neuen Bundesländern
(einschließlich Berlin) 1991 -2006. 197
Abb. 20: Regionale Verteilung der öffentlichen Investitionsmittel und ausgewählter
medizintechnischer Großgeräte. 199
Abb. 21: Vergütungsverfahren. 209
Abb. 22: Vergütungssysteme medizinischer Leistungen im Überblick. 211
11
Abb. 23: Bereitstellungsverfahren von Gütern des MTF zwischen Hersteller, Anbieter und
Patienten. 216
Abb. 24: Abgrenzung der Medizintechnik nach Wirtschaftszweigen (WZ 2003). 259
Abb. 25: Produktgruppen medizintechnischer Güter und ihr Anteil an der medizintechnischen
Gesamtproduktion Deutschlands im Jahr 2002. 260
12
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Technischer Fortschritt als Kombination von Faktoreinsatz und Ergebnis. 26
Tab. 2: Beispiele des MTF nach Teilbereichen. 29
Tab. 3: Ansätze zur Klassifizierung des medizinisch-technischen Fortschritts. 31
Tab. 4: Gesundheitsausgaben in Deutschland nach Ausgabenträgern, in Prozent der gesamten
Gesundheitsausgaben, 1994-2006. 39
Tab. 5: Status und Art der Krankenversicherung in den USA, in Prozent der Gesamtbe¬
völkerung, 1992-2006. 43
Tab. 6: Gesundheitsausgaben in den USA nach Ausgabenträgern in Prozent der gesamten
Gesundheitsausgaben, 1965-2006. 44
Tab. 7: Sonstige öffentliche Krankenversicherungsprogramme in den USA. 52
Tab. 8: Wohlfahrtsökonomische Argumente und ihre Relevanz flir den MTF. 71
Tab. 9: Vergleich ausgewählter Elemente der Patentsysteme des EPA und des USPTO. 91
Tab. 10: Medizinisch-technischer Fortschritt in der Internationalen Patentklassifikation (IPC),
IPC-Klasse A-61: „Medizin oder Tiermedizin; Hygiene . 94
Tab. 11: Anzahl erteilter Patente nach Unterklassen der Klasse A61. 97
Tab. 12: Medizinisch-technischer Fortschritt in der Internationalen Patentklassifikation (IPC),
Sachverzeichnisse der drei größten Unterklassen der Klasse A61. 99
Tab. 13: Spezialisierung ausgewählter Ländern beim MTF, 1981-2006. 100
Tab. 14: (Gekürzte) USPC-Konkordanztabelle zur IPC-Klasse A-61. 102
Tab. 15: Anzahl erteilter Patente nach Organisationen (10 größte Organisationen), 1969-2006. 108
Tab. 16: Spezialisierung ausgewählter Länder beim MTF: Vergleich EPA und USPTO. 110
Tab. 17: Die Klassifizierung von Medizinprodukten entsprechend der EU-Richtlinien. 112
Tab. 18: Das US-amerikanische Klassifikationssystem von Medizinprodukten. 115
Tab. 19: Übersicht über ausgewählte empirische Untersuchungen zu den Auswirkungen des
MTF auf die Gesundheitsausgaben. 150
Tab. 20: Betriebswirtschaftliche Finanzierungsformen der Eigen- und Fremdfinanzierung. 162
Tab. 21: FuE-Ausgaben der Medizintechnik, 1995 - 2005 (in Mio. €). 170
Tab. 22: FuE-Ausgaben für Gesundheit in Deutschland nach durchführenden Einrichtungen,
1995-2005 (lfd. Jahre, umgerechnet in US-$, BIP-Kaufkraftparitäten). 175
Tab. 23: Bewilligte Finanzmittel für die National Institutes of Health in Mrd. US-S (laufende
Preise), 1990-2006. 181
Tab. 24: Forschungs- und Entwicklungsausgaben fllr Gesundheit in den USA nach
durchführenden Einrichtungen, 1995-2005 (in Mio. US-$). 182
13
Tab. 25: Vergleich ausgewählter Verhältniszahlen zur gesundheitsbezogenen FuE zwischen
Deutschland und den USA. 185
Tab. 26: Übersicht über die öffentliche Investitionsfinanzierung in Krankenhäusern in
Deutschland. 193
Tab. 27: Öffentliche Finanzierung von Krankenhausinvestitionen in den neuen Bundesländern
einschließlich Berlin, 1991 -2006 (in Mio. €, laufende Preise). 195
Tab. 28: Funktionen als Marktteilnehmer in Abhängigkeit der Verfahren zur Bereitstellung von
Güter des MTF. 218
Tab. 29: Prozentuale Einsparungen im Ausschreibungsmodellprojekt Medicare DMEPOS. 240
Tab. 30: National Institutes of Health, Institute und Zentren nach Gründungsjahr. 258
Tab. 31: Der Markt für Medizintechnik in Deutschland, 1996-2006. 260
Tab. 32: Der Markt für Medizintechnik in den USA nach NAICS-Code, 2005-06. 261
Tab. 33: Einige ausgewählte Interessenvereinigungen zum medizinisch-technischen Fortschritt. 262
Tab. 34: Medizintechnische Großgeräte in Krankenhäusern und Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen in den fünf neuen Bundesländern und Berlin, 1991-2005. 263
14
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