Systemwechsel von der therapiebezogenen zur befundbezogenen Bezuschussung beim Zahnersatz: ein Vorbild für andere Leistungsbereiche?
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Titel: Systemwechsel von der therapiebezogenen zur befundbezogenen Bezuschussung beim Zahnersatz
Autor: Wessels, Michael
Jahr: 2009
Inhaltsübersicht
Inhalt und Verzeichnisse
1. Einleitung
2. Hintergründe und Entwicklung der Rahmenbedingungen
3. Gesundheitsökonomische und allokationstheoretische Überlegungen
4. Zur Empirischen Fundierung des Festzuschuss-Systems
5. Diskussion des Systems befundbezogener Festzuschüsse
6. Resümee
7. Literaturverzeichnis
8. Rechtsprechungsverzeichnis
Anhang
Anlagen
Inhaltsverzeichnis
Vorwort.V
Dank.VII
Inhaltsübersicht.IX
Inhaltsverzeichnis.XI
Abbildungsverzeichnis.XV
Tabellenverzeichnis.XVII
Abkürzungsverzeichnis.XIX
1 Einleitung.21
1.1 Ausgangssituation und Problemaufriss.21
1.2 Reformpolitischer Hintergrund.24
1.2.1 Modifizierung der Bezuschussung von Zahnersatz.24
1.2.2 Befundbezogene Festzuschüsse beim Zahnersatz.26
1.3 Zielsetzung und Aufbau der Arbeit.28
1.3.1 Arbeitshypothese.30
1.3.2 Forschungsleitende Fragestellung.31
2 Hintergründe und Entwicklung der Rahmenbedingungen.35
2.1 Zahnersatz im Kontext der GKV.36
2.1.1 Stellung der zahnärztlichen Versorgung in der GKV.36
2.1.2 Kollektiwertragliches System der vertragszahnärztlichen
Versorgung.38
2.2 Historische Entwicklung der prothetischen Versorgung in der
GKV.41
2.2.1 Aufnahmein den Leistungskatalog der GKV.42
2.2.2 Phase der Kostendämpfung in den Jahren von 1977 bis 1989.45
2.2.3 Phase der Strukturreformen seit 1989.46
23 Entwicklung der Mundgesundheit in Deutschland.56
2.3.1 Zur prothetischen Versorgungssituation.57
Inhalt und Verzeichnisse
2.3.2 Entwicklung der Zahnarztdichte und Prognosen zum
Zahnärztebedarf.63
2.3.3 Prognosen zum prothetischen Versorgungsbedarf.70
2.3.4 Finanzielle Entwicklung der vertragszahnärztlichen Versorgung.72
2.4 Rechtsgrundlagen der zahnprothetischen Versorgung.77
2.4.1 Das System der prozentualen Bezuschussung bis zum 31.12.2004.77
2.4.2 Das System befundbezogener Festzuschüsse seit dem 01.01.2005.80
3 Gesundheitsökonomische und allokationstheoretische
Überlegungen.85
3.1 Gesundheitsökonomische Betrachtung der Zahngesundheit.86
3.1.1 Vereinfachte einzelwirtschaftliche Perspektive.86
3.1.2 Vereinfachte gesamtwirtschaftliche Perspektive.91
3.1.3 Besonderheiten des Gutes Gesundheit.95
3.1.4 Besonderheiten des Gutes Zahngesundheit.101
3.1.5 Systemanalyse der zahnprothetischen Versorgung.103
3.2 Zielkonflikt der beteiligten Akteure.107
3.2.1 Patienten: Ziel eines hohen Versorgungsniveaus.111
3.2.2 Zahnärzte: Ziel einer angemessenen Honorierung.114
3.2.3 Krankenkassen: Ziel der Beitragssatzstabilität.123
3.3 Wohlfahrtsökonomische Aspekte der Festzuschuss-Systematik.126
3.3.1 Moral Hazard und adverse Selektion.126
3.3.2 Angebotsinduzierte Nachfrage.131
3.3.3 Empirische Korrelation zwischen Versicherungsschutz und
Leistungsinanspruchnahme.132
3.4 AUokative Effekte bei Selbstbeteiligung der Patienten.136
3.4.1 Steuerung der Nachfrage durch Selbstbeteiligung.137
3.4.1.1 Proportionale (prozentuale) Selbstbeteiligung.141
3.4.1.2 Selbstbeteiligung als Indemnitätstarif.144
3.4.1.3 Selbstbeteiligung als fixe Gebühr- Praxisgebühr.147
3.4.2 Der Indemnitätstarif beim Zahnersatz.149
3.4.2.1 Wissenschaftliches Konzept eines Indemnitätstarifes.150
3.4.2.2 Standespolitisches Konzept eines Indemnitätstarifes.152
3.4.2.3 Modifikation bestehender Konzepte.160
3.5 Zwischenfazit.161
Inhalt und Verzeichnisse XIII
4 Zur empirischen Fundierung des Festzuschuss-Systems.165
4.1 Studie im Auftrag der Spitzenverbände der Krankenkassen.167
4.1.1 Zielsetzung.168
4.1.2 Methodik.168
4.1.3. Ergebnisse der empirischen Analyse.173
4.1.3.1 Globaler Zeitvergleich der Neuversorgungsstrukturen.174
4.1.3.2 Globaler Zeitvergleich der Kosten und GKV-Ausgaben bei
Neuversorgungen.177
4.1.3.3 Regel-, gleich- und andersartige Versorgung im Zeitvergleich. 180
4.1.3.4 Interimsversorgungen und Wiederherstellungen.185
4.1.4 Ergebnisse der Versichertenbefragung.186
4.1.5 Diskussion.190
4.1.6 Schlussfolgerungen / Zusammenfassung.194
4.2 Forschungsbericht des Institutes Deutscher Zahnärzte (IDZ).196
4.2.1 Zielsetzung.196
4.2.2 Methodik.197
4.2.3 Ergebnisse der theoretischen Analyse.201
4.2.4 Ergebnisse der empirischen Analyse.203
4.2.4.1 Zahnersatzausgaben in den Jahren 2004 und 2005.204
4.2.4.2 Struktur der Fallkosten im Jahr 2005.206
4.2.4.3 Vergleich der Versorgungsstruktur in den Jahren 2004
und 2005.210
4.2.5 Diskussion.215
4.2.6 Schlussfolgerungen / Zusammenfassung.217
4.3 Erhebung des Verbandes der Angestellten Krankenkassen.220
4.3.1 Zielsetzung.220
4.3.2 Methodik.221
4.3.3 Ergebnisse.223
4.3.4 Diskussion.227
4.3.5 Schlussfolgerungen / Zusammenfassung.227
4.4 Konzeptionelle Unterschiede.228
4.4.1 Unterschiedliche Zielsetzung.229
4.4.2 Zeitraum und Umfang der Stichproben.230
4.4.3 Systemvergleich.231
4.5 Zusammenführung und Diskussion der Ergebnisse.233
4.5.1 GKV-Ausgaben für Zahnersatz.233
4.5.2 Durchschnittliche Kosten je Fall.235
4.5.3 Zuschuss-Höhe der Krankenkassen.239
4.5.4 Entwicklung des Eigenanteils der Versicherten (co-payment).240
XIV Inhalt und Verzeichnisse
4.5.5 Versorgungsstruktur bzw. Versorgungsniveau.242
4.5.6 Entwicklung der Privatliquidation über die GOZ.244
4.5.7 Entwicklung des Anteils der andersartigen Versorgung.245
4.6 Zwischenfazit.247
5 Diskussion des Systems befundorientierter Festzuschüsse.251
5.1 Weiterer Forschungsbedarf.252
5.2 Differenzierung des Festzuschuss-Systems.257
5.2.1 Wettbewerbsperspektive der Versicherten / Patienten.260
5.2.2 Wettbewerbsperspektive der Krankenkassen.263
5.2.3 Wettbewerbsperspektive der Leistungserbringer.265
5.3 Teilhabe am zahnmedizinischen Fortschritt.267
5.4 Ausgliederung des Zahnersatzes aus der GKV.270
5.5 Multiplikation des Festzuschuss-Systems.274
5.6 Reform der Gebührenordnungen_276
5.7 Partizipative Entscheidungsfindung.282
6 Resümee.287
7 Literaturverzeichnis.291
8 Rechtsprechungsverzeichnis.335
Anhang.337
Inhalt und Verzeichnisse XV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Leistungsausgaben der GKV nach Leistungsbereichen (2006)
in Mrd. Euro.36
Abbildung 2 Ausgabenverteilung der zahnärztlichen Leistungsarten
(2006).38
Abbildung 3 Beziehungen im vertragszahnärztlichen Versorgungssystem.39
Abbildung 4 DMFT-Index in den Deutschen Mundgesundheitsstudien
(DMS).59
Abbildung 5 DMFT-Index in den Studien der Deutschen Arbeitsge-
meinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ).60
Abbildung 6 GKV-Ausgaben für zahnmedizinische Behandlung.74
Abbildung? GKV-Ausgaben für Zahnersatz.76
Abbildung 8 Zahnersatz-Systematik bis 31.12.2004.79
Abbildung 9 Zahnersatz-Systematik seit 01.01.2005.82
Abbildung 10 Zahngesundheit, Konsum und optimale Mittelverwendung.88
Abbildung 11 Optimale Mittelverwendung bei gestiegenen Kosten.93
Abbildung 12 Optimale Mittelverwendung bei gestiegenen Kosten.94
Abbildung 13 Systemanalyse der prothetischen Versorgung.105
Abbildung 14 Steuerungsebenen der zahnprothetischen Versorgung.108
Abbildung 15 Zielkonflikt bei der Versorgung mit Zahnersatz.110
Abbildung 16 Graphische Darstellung des break even - point.122
Abbildung 17 Graphische Darstellung des break even - point bei
Umsatzsteigerung.123
Abbildung 18 Proportionale Selbstbeteiligung, Variation der
Selbstbeteiligungsquote a.142
Abbildung 19 Proportionale Selbstbeteiligung.143
Abbildung 20 Indemnitätstarif.145
Abbildung 21 Indemnitätstarif.146
Abbildung 22 Selbstbeteiligung als feste Gebühr - Praxisgebühr.148
Abbildung 23 Prozentualer Zuschuss in Höhe von 60 v. H.154
Abbildung 24 Befundbezogener Festzuschuss in Höhe von 1.000 Euro.155
Abbildung 25 Kombination von need- und want-dentistry.156
XVI Inhalt und Verzeichnisse
Abbildung 26 Durchschnittliche Höhe der Kosten und Festzuschüsse je
zahnersetzender Versorgung in Euro im Jahr 2004.183
Abbildung 27 Durchschnittliche Höhe der Kosten und Festzuschüsse je
zahnersetzender Versorgung in Euro im Jahr 2005.184
Abbildung 28 Fragebogen zur Versichertenbefragung der Spitzen-
verbände.189
Abbildung 29 Durchschnittliche Höhe der Kosten und Festzuschüsse je
Fall (im Zeitraum Mai-Juli 2005).208
Abbildung 30 Durchschnittlicher GOZ-Multiplikator im Bereich
Zahnersatz.209
Abbildung 31 Häufigkeitsverteilung der GOZ-Multiplikatoren.210
Abbildung 32 Durchschnittliche Höhe der Kosten und Festzuschüsse
je Fall (inkl. Härtefälle) in Euro.224
Abbildung 33 Durchschnittliche Höhe der Kosten und Festzuschüsse
je Fall (ohne Härtefalle) in Euro.225
Abbildung 34 Märkte und Wettbewerbsfelder.258
Abbildung 35 Veränderung der Funktion für Zahngesundheit: Innovation . 269
Inhalt und Verzeichnisse
XVII
Tabellenverzeichnis
Tabelle I Leistungsarten im Bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstab.37
Tabelle 2 Übersicht der Reformgesetzgebung.44
Tabelle 3 DMFT-Index nach Alter.61
Tabelle 4 Entwicklung der Zahnärztedichte in Deutschland.65
Tabelle 5 Szenarien zur Entwicklung der Anzahl behandelnd
tätiger Zahnärzte.68
Tabelle 6 Szenarien zur Entwicklung der Anzahl der Praxisinhaber.69
Tabelle 7 GKV-Ausgaben für zahnmedizinische Behandlung.73
Tabelle 8 GKV-Ausgaben für Zahnersatz.75
Tabelle 9 BEMA / GOZ - Synopse (Teil 1).118
Tabelle 10 BEMA / GOZ - Synopse (Teil 2).119
Tabelle 11 BEMA / GOZ - Synopse (Teil 3).120
Tabelle 12 Empirische Untersuchungen zu Einflussfaktoren auf die
Nachfrage nach zahnärztlichen Leistungen.135
Tabelle 13 Vorliegende Erhebungen zu den Auswirkungen der Einführung
befundorientierter Festzuschüsse.166
Tabelle 14 Erhebungsumfang und Verteilung.170
Tabelle 15 Verteilung der Versorgungsformen.175
Tabelle 16 Zusammensetzung der Gesamtkosten je zahnersetzender
Versorgung in Euro im Jahr 2004.178
Tabelle 17 Zusammensetzung der Gesamtkosten je zahnersetzender
Versorgung in Euro im Jahr 2005 .179
Tabelle 18 Verteilung zwischen Regel-, gleich und andersartiger
Versorgung.181
Tabelle 19 Durchschnittliche Höhe der Kosten, Festzuschüsse und
Versichertenanteile in Euro im Jahr 2004.182
Tabelle 20 Durchschnittliche Höhe der Kosten, Festzuschüsse und
Versichertenanteile in Euro im Jahr 2005.183
Tabelle 21 GOZ-Abweichung zwischen den Jahren 2004 und 2005.192
Tabelle 22 Aufteilung der Fallkosten nach Honoraranteil sowie Material-
und Laborkosten.207
XVIII
Inhalt und Verzeichnisse
Tabelle 23 Häufigkeiten je 100 Fälle bei ausgewählten
Versorgungskomplexen.211
Tabelle 24 Aufteilung der Direktabrechnungsfälle (andersartige
Versorgungen), Mai bis Juli 2005.212
Tabelle 25 Über- / Unterdeckung der Kosten bei doppeltem Festzuschuss
(Neuversorgungen).214
Tabelle 26 Über- / Unterdeckung der Kosten bei doppeltem Festzuschuss
(Reparaturen).215
Tabelle 27 Schematische Darstellung der geschichteten Stichprobe.222
Tabelle 28 Vergleich der Versichertenstruktur.223
Tabelle 29 Prozentuale Verteilung der Festzuschüsse bzw. Versicherten-
anteile.226
Tabelle 30 Übersicht GKV-Ausgaben.234
Tabelle 31 Zahnersatzvolumen in der GKV.273 |
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