Präventivmedizin und Informed Consent: zu den Anforderungen an die informierte Einwilligung in die Teilnahme an Screeningprogrammen
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Inhaltsverzeichnis
Α.
Einleitung. 15
В.
Die Früherkennung und ihre Auswirkungen. 19
I.
Die Früherkennung von Risikofaktoren und Krankheitsvor¬
stadien. 21
1. Arten von Früherkennungsuntersuchungen. 23
a. Früherkennung von Krankheitsvor- und -frühstadien,
insb. Krebsfrüherkennung. 23
b. Risikofaktorenmedizin und prädiktive Medizin. 24
c. Feststellung von Risikoindikatoren. 25
d. Sonderfall: Präimplantations- und Pränataldia-
gnostik. 26
2. Aussagegehalt von Früherkennungsuntersuchungs-
ergebnissen. 27
3. Screening-Untersuchungen. 28
II.
Bewertungsrahmen für Früherkennungsuntersuchungen. 32
1. Evidenzbasierte Medizin. 32
2. Medizinstatistische Grundbegriffe zur Aussagesicher¬
heit von Untersuchungen. 38
3. Methodenspezifische Aussageungenauigkeit von Früh-
erkennungsmaßnahmen. 43
III.
Das Problem der Untersuchungen ohne therapeutischen Nutzen 47
1. Das Phänomen des „gesunden Kranken". 50
a. Die Falsch-Alarmierten: Menschen mit falsch¬
positiven Untersuchungsergebnissen. 56
b. Die Zu-Früh-Alarmierten: Probanden mit verfrühter
Diagnose. 58
с
Die Über-Alarmierten: Menschen mit Überdiagnose. 59
2. Kriterien zur Bemessung der Beeinträchtigung durch
positive Untersuchungsergebnisse ohne therapeutischen
Nutzen. 62
3. Auswirkungen von Früherkennungsprogramrnen:
Gesellschaftliche Opfer und Verlust gesundheitlicher
Autonomie. 63
Inhaltsverzeichnis
4. Funktion des Begriffs des „gesunden Kranken":
Bezugspunkt für eine bisher wenig beachtete Problematik. 68
С
Indikation, Aufklärung und Selbstbestimmung. 73
I.
Der Indikationsbegriff in der klinischen und präventiven
Medizin. 73
1. Krankheit als Indikation. 75
2. Risikofaktoren als Indikation. 78
a. Verlust der Fähigkeit zur gesundheitlichen
Selbsteinschätzung. 79
b. Gesundheitliche Gefahrdung durch einseitige
Orientierung an der Vermeidung von Krankheiten. 81
II.
Kommunikationsmodelle in der Präventivmedizin. 83
1. Patemalistisches Modell. 84
2. Modell des
Informed Consent.
86
3. Modell des
Shared Decision Making.
88
4. Ergebnis. 93
D.
Anforderungen an die Aufklärung bei
Screenings
. 95
I.
Allgemeine rechtliche Vorgaben zur Patientenaufklärung. 95
1. Verfassungsrechtlicher Rahmen. 96
2. Gesetzliche Regelungen. 97
3. Standesrechtliche Regelungen und Leitlinien. 98
4. Rechtsprechung. 99
5. Zwischenergebnis. 101
II.
Aufklärung über die Aussagekraft von Untersuchungs¬
ergebnissen. 102
1. Aufklärung über die Wahrscheinlichkeit falsch-nega¬
tiver Ergebnisse (Fälle falscher Entwarnung). 103
a. Entbehrlichkeit der Aufklärung über die
iatrogene
Wahrscheinlichkeit falsch-negativer Befunde. 103
b. Erfordernis der Aufklärung über die methodenspe¬
zifische Wahrscheinlichkeit falsch-negativer Befunde?. 105
2. Aufklärung über die Wahrscheinlichkeit von positiven
Untersuchungsergebnissen ohne therapeutischen Nutzen,
insb. von falsch-positiven Ergebnisse (Fälle unnötiger
Beunruhigung). 108
a. Aufklärung über die Aussagesicherheit als Bestand¬
teil der Eingriffsaufklärang. 110
Inhaltsverzeichnis
b.
Mögliche Unzulässigkeit der Aufklärung aus Gründen
des Patientenwohls oder der Patientenselbstbestimmung. 113
(1) Aufklärungsverzicht des Patienten. 113
(2) Humanitäre Nichtaufklärung zum Schutz des
Patienten vor ernster und nicht behebbarer
Gesundheitsschädigung. 114
(3) Gebot der schonenden Aufklärung zum Schutz
des Patienten vor. 116
(3) unnötigen Belastungen (Schonungsprinzip). 116
с
Keine Entbehrlichkeit der Aufklärung aus ärztlichem
Selbstverständnis heraus. 119
(1) Keine Verpflichtung zur Selbstbezichtigung. 119
(2) Das sog. Therapeutische Privileg. 123
d. Keine Entbehrlichkeit der Aufklärung aus Gründen
mangelnder Praktikabilität. 124
(1) Vermittlung von Selbstverständlichkeiten. 125
(2) Mangelnde Verständlichkeit. 126
e. Keine Entbehrlichkeit der Aufklärung aus gesund¬
heitspolitischen Erwägungen. 127
f. Ergebnis. 128
III.
Zeitpunkt der Aufklärung über das Risiko fehlenden Nutzens 131
1. Aufklärung über Befunderhebung und geplante labor¬
technische Untersuchungen. 132
2. Vorgezogene Aufklärung zum Schutz vor unnötigen
psychischen Belastungen infolge von positiven
Untersuchungsergebnissen ohne therapeutischen Nutzen
(Recht auf Nichtwissen). 134
a. Das Problem der unnötigen psychischen Belastung. 135
b. Ärztliche Leitlinien. 137
(1) Pränataldiagnostik. 138
(2) Krebsfrüherkennung. 140
(3)
Postnatale
Gendiagnostik. 141
(4) HIV und Aids. 142
(5) Zwischenergebnis:. 143
с
Rechtsprechung. 144
(1) Aufklärung über Misserfolgsrisiko bzw. die
Erfolgsaussichten der geplanten Maßnahme. 144
9
Inhaltsverzeichnis
(2) Vorgezogene Aufklärung bei HIV-Untersuchun¬
gen und Gentests. 150
(3) Zwischenergebnis. 155
3. Vorgezogene Aufklärung zum Schutz vor körperlichen
Schädigungen (Vermeidung eines Untersuchungs- und
Behandlungsautomatismus). 156
a. Das Problem des Untersuchungsautomatismus und
der Übertherapie. 157
b. Ärztliche Leitlinien. 159
с
Rechtsprechung. 160
(1) Aufklärung über das Risiko von Nach¬
operationen. 160
(2) Unwirksamkeit der Aufklärung nach Ein¬
willigung (mit Widerrufsvorbehalt). 165
(3) Zwischenergebnis. 165
4. Zusammenfassende Bewertung der rechtlichen Lage zur
vorgezogenen Aufklärungsverpflichtung. 166
a. Normsetzungsdefizit. 166
(1) Schutz des Rechts auf Nichtwissen (und Wissen) 168
(2) Keine Entbehrlichkeit der vorgezogenen Aufklä¬
rung aus Gründen der ärztlichen Schonungs¬
pflicht. 171
(3) Keine Entbehrlichkeit der vorgezogenen Auf¬
klärung aus Gründen der Selbstverständlichkeit
(des Wissens über die Möglichkeit eines man¬
gelnden Nutzens). 173
b. Normvollzugsdefizit. 174
(1) Mangelnde Steuerungswirkung ärztlicher Leitlinien 174
(2) Mangelnde Steuerungswirkung der Rechtsprech¬
ung. 175
(a)Wo kein Kläger, da kein Richter - Phäno¬
men der fehlenden Rechtsprechung zur Frage
der fehlenden Aufklärung über das Risiko
von positiven Untersuchungsergebnisse ohne
therapeutischen Nutzen. 175
(b) Ausbleiben der generalpräventiven Wirkung
der Arzthaftung. 178
10
Inhaltsverzeichnis
IV.
Verständliche Vermittlung von statistischen Zusammenhän¬
gen. 179
1. Der positive Vorhersagewert als Referenzwert für die
Aufklärung über falsch-positive Untersuchungs¬
ergebnisse. 181
2. Verständlichere Darstellung von Risiken durch die
numerische Vermittlung medizinstatistischer Zusam¬
menhänge anhand von Häufigkeitsdiagrammen. 184
3. Einheitliche Darstellung des Nutzens der Früherken-
nungsmaßnahmen. 187
4. Verbesserung der Aufklärung durch standardisierte
schriftliche Kurzinformationen im Rahmen einer
gestuften Informationsvermittlung. 190
5. Ergebnis. 193
V.
Initiative zum Aufklärungsgespräch. 194
1. Beratungen auf Initiative des Probanden. 195
2. Beratungen auf ärztliche Initiative (Spontanaufklärang):
Problem der angebotsinduzierten Untersuchung. 195
3. Aufklärung nach Routineuntersuchungen. 197
4. Aufklärung bei Bestehen einer Untersuchungs- oder
Beratungsobliegenheit. 198
5. Ergebnis. 199
VI.
Aufklärung von Nichtgeschäftsfähigen. 199
E. Ausblick: Verbesserung der Rahmenbedingungen der Aufklärung 201
I.
Das Aufklärangsumfeld. 201
II.
Ansätze für eine verbesserte Patienteninformation. 203
1. Zentrale Vermittlung des aktuellen Stands wissenschaft¬
licher Erkenntnis. 203
2. Vernetzung dezentraler Patientenbetreuungsangebote. 204
3. Qualitätssicherung im Arzt-Patienten-Verhältnis durch
Standardisierung und Auditierangsverfahren. 205
F. Exkurs: Verfassungsmäßigkeit von Gesundheitsobliegenheiten. 207
I.
Untersuchungsobliegenheiten nach § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB
V
208
II.
Beratungsobliegenheiten nach § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB
V
. 212
G. Zusammenfassende Bewertung. 215
H. Anhang: Skizze eines Musterbogens für eine standardisierte erste
Kurzinformation des Patienten. 219
11
Inhaltsverzeichnis
Literaturverzeichnis. 221
Sach-und Personenregister. 237
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