Gerinnungsmanagement beim perioperativen Blutungsnotfall:
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| Format: | Book |
|---|---|
| Language: | German |
| Published: |
Bremen [u.a.]
Uni-Med-Verl.
2008
|
| Edition: | 1. Aufl. |
| Series: | Uni-Med science
|
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis Klappentext |
| Physical Description: | 203 S. Ill., graph. Darst. 1 Beil. (12 S.) |
| ISBN: | 9783837410372 |
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis 11
їж
[TT)
Seino
1.1. Empfehlungen für das perioperative Vorgehen bei vorbestehender Blutungsneigung.....18
1.2. Risikostratifizierung bei Blutungsgefahr..................................................18
1.3. Grundprinzipien der Behandlung akuter Blutungen.......................................19
1.4. Diagnostik irn Notfall......................................................................19
1.5. Allgemeine Therapiealgorithmen........................................................20
1.6. Übersicht der verfügbaren Gerinnungspräparate und gerinnungsaktiven Medikamente ... 21
2.1. Komponenten des Hämostasesysterns....................................................26
2.2. Aktivierung der Hämostase ..............................................................26
2.3. Thrombozytenfunktion..................................................................26
2.3.1. Aktivierung derThrombozyten................................................................27
2.3.2. Adhäsion und Aggregation derThrombozyten.................................................28
2.3.3. Von-Willebrand-Faktor........................................................................29
2.4. Fibrinbildendes (plasmatisches) Gerinnungssystem.......................................29
2.4.1. Aktivierung des fibrinbildenden Systems.......................................................31
2.4.2. Bildung von Faktor Xa.........................................................................32
2.4.3. Bildung von Thrombin.........................................................................33
2.4.4. Bildung, Polymerisation und Stabilisierung von Fibrin..........................................33
2.4.5. Inhibitorische Systeme........................................................................33
2.4.5.1.
Tissue Factor Pathway
Inhibitor......................................................................34
2.4.5.2. Antithrombin-Heparansulfat-System.................................................................34
2.4.5.3. Protein-C-System....................................................................................34
2.5. Fibrinolyse-Systern.......................................................................35
2.6. Weitere Einflussfaktoren auf Dynamik und Kinetik der Hämostase.........................36
2.6.1. Rheologie und Hämatokrit.....................................................................36
2.6.2. pH und Temperatur...........................................................................36
2.7. Hämostase und Wundheilung............................................................37
2.8. Hämostase und Entzündung.............................................................37
2.9. Literatur.................................................................................37
[3.
¡
3.1. Laborchemische Diagnostik..............................................................40
3.1.1. Anamnese....................................................................................40
3.1.2. Präanalytik....................................................................................41
3.1.3. Untersuchungsprinzipien......................................................................42
3.1.4. Basales Untersuchungsprogramm.............................................................44
3.1.4.1. Thrombozytenzahl und Blutausstrich................................................................44
3.1.4.2. ßlutungszeit.........................................................................................44
3.1.4.3. Gruppentests für die plasmatische Gerinnung........................................................45
3.1.4.3.1. Quick-Wert..........................................................................................45
3.1.4.3.2. Partielle Thrornboplastinzeit
(PTT)
...................................................................45
3.1.4.3.3. Thrombinzeit........................................................................................46
3.1.4.4. Fibrinogenbestimmung.............................................................................46
3.1.4.5. Batroxobinzeit (Reptilasezeit)........................................................................47
3.1.4.6. Anti-Xa-Spiegel-Bestimtnung........................................................................47
12 Inhaltsverzeichnis
3.1.4.7. Einzelfaktorenbestimmungen .......................................................................47
3.1.4.8. Hemmkörpertests...................................................................................47
3.1.4.9. Thrombozytenfunktionstests........................................................................48
3.1.4.9.1. Plättchenaggregation nach BORN im Citratblut.......................................................48
3.1.5. Literatur......................................................................................48
3.2. Point-of-care-Diagnostik.................................................................48
3.2.1. Einleitung.....................................................................................48
3.2.2. Viskoelastische Messsysteme..................................................................49
3.2.2.1. Thrombelastographie...............................................................................49
3.2.2.2. Rotations-Thrombelastometrie (ROTEM*).............................................................50
3.2.3. Systeme zur Erfassung der primären Hämostase bzw. der Thrombozytenfunktion.............54
3.2.3.1.
Platelet Function Analyzer (PFA-1OO )
................................................................54
3.2.3.2. Vollblutaggregometrie (Multiplate )..................................................................56
3.2.4. Heparinmonitoring............................................................................58
3.2.5. Indikationen für die einzelnen
РОС-
Systeme...................................................59
3.2.6. Qualitätsmanagement.........................................................................59
3.2.7. Literatur......................................................................................60
3.3. Diagnostik beim Blutungsnotfall......................................................... 60
3.3.1. Diagnostik erworbener Gerinnungsstörungen in der Akutmedizin..............................60
3.3.2. Diagnostik und Interpretation gerinnungsrelevanter Parameter................................61
3.3.2.1. Blutbildbestimmung................................................................................61
3.3.2.2. Säure-Basen-Status..................................................................................62
3.3.2.3.
Elektrolyte
..........................................................................................62
3.3.2.4. Temperatur.........................................................................................62
3.3.3. Point-of-care-Gerinnungsdiagnostik...........................................................62
3.3.3.1. Thrombelastographie
(TEG®), Thrombelastometrie
(ROTEM®).........................................62
3.3.3.2.
Platelet Function Analyzer
100« (PFA-100®)..........................................................63
3.3.3.3. POC-Plasmamethoden ..............................................................................63
3.3.4. Interpretation globaler Standardgerinnungstests im Schockraum...............................64
3.3.4.1. Quick und
PTT
.......................................................................................64
3.3.4.2. Fibrinogen..........................................................................................65
3.3.5. Differentialdiagnostische Überlegungen pathologischer Standardgerinnungstests bei der
akuten Blutung................................................................................65
[4. [
4.1. Allgemeines Management der akuten erworbenen perioperativen Gerinnungsstörung
beim blutenden Patienten...............................................................68
4.1.1. Einleitung.....................................................................................68
4.1.2. Präoperative Identifizierung von Risikopatienten...............................................68
4.1.2.1. Prädisponierende Krankheitsbilder und präoperative Risikofaktoren für ¡ntraoperative
Gerinnungsstörungen...............................................................................68
4.1.2.2. Prädisponierende intraoperative Faktoren für Gerinnungsstörungen..................................69
4.1.3. Ätiologie der perioperativen Gerinnungsstörung...............................................71
4.1.4. Diagnostik der perioperativen Gerinnungsstörung.............................................72
4.1.4.1. Klinische Beobachtung..............................................................................72
4.1.4.2. Laborchemische Untersuchungen und point-of-care-Diagnostik......................................72
4.1.5. Therapie......................................................................................72
4.1.5.1. Therapieplanung - Situationsanalyse.................................................................72
4.1.5.2. Basale Therapieprinzipien...........................................................................74
4.1.5.3. Dosierung von Gerinnungskomponenten............................................................75
4.1.6. Therapiealgorithmen..........................................................................77
4.1.7. Literatur......................................................................................77
Inhaltsverzeichnis 13
4.2. Blutungen bei polytraumatisierten Patienten.............................................79
4.2.1. Einleitung.....................................................................................79
4.2.2.
Pathophysiologie
von posttraumatischen Gerinnungsstörungen...............................80
4.2.3. Spezielle Verletzungsmuster...................................................................81
4.2.3.1. Lebertrauma........................................................................................81
4.2.3.2. Schädel-Hirn-Trauma................................................................................81
4.2.3.3. ßeckenverletzungen.................................................................................81
4.2.4. Diagnostische Möglichkeiten..................................................................81
4.2.4.1. Klinische Blutungsneigung..........................................................................81
4.2.4.2. Standardgerinnungstests............................................................................81
4.2.4.3. Thrombelastographie...............................................................................82
4.2.5. Therapeutische Möglichkeiten.................................................................82
4.2.5.1. Rahmenbedingungen...............................................................................82
4.2.5.2. Hypothermie und Azidose...........................................................................82
4.2.5.3.
Damage
control
surgery
..............................................................................83
4.2.5.4.
Permissive Hypotension
.............................................................................84
4.2.5.5.
Substitution
mit Gerinnungsfaktoren................................................................85
4.2.5.6. Korpuskulare Blutbestandteile.......................................................................86
4.2.5.7. Hämostatisch wirksame Medikamente...............................................................86
4.2.6. Fallbeispiel....................................................................................87
4.2.7. Literatur......................................................................................88
4.3. Blutungen ¡n der Herz- und Gefäßchirurgie...............................................89
4.3.1. Einleitung.....................................................................................89
4.3.2. Einfluss der
extrakorporalen
Zirkulation auf das Gerinnungssystem.............................90
4.3.2.1. Aktivierung der plasmatischen Gerinnung............................................................90
4.3.2.2. Verbrauch von Gerinnungsfaktoren..................................................................90
4.3.2.3. Antikoagulation während HLM......................................................................90
4.3.2.4. Antagonisierung der Heparin-Wirkung...............................................................91
4.3.2.5. Präoperative Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation............................91
4.3.2.6. Thrombozytopathie.................................................................................92
4.3.2.7. Hyperfibrinolyse.....................................................................................92
4.3.2.8. Interaktion von
Inflammation
und Gerinnung........................................................92
4.3.3. Therapeutische Strategien.....................................................................93
4.3.3.1. Antifibrinolytische Therapie.........................................................................93
4.3.3.2. Dosierungsempfehlungen...........................................................................94
4.3.4. Fallbeispiel....................................................................................94
4.3.5. Literatur......................................................................................96
4.4. Blutungen in der peripartalen Phase......................................................99
4.4.1. Einleitung.....................................................................................99
4.4.2. Physiologische Veränderungen der Hämostase während der Schwangerschaft.................100
4.4.3. Prädiktoren für peripartale Blutungen........................................................102
4.4.4. Grundsätzliche therapeutische Überlegungen................................................102
4.4.5. Therapeutische Ziele, Eckpfeiler der Therapie.................................................102
4.4.5.1. Ausschluss einer Hyperfibrinolyse..................................................................103
4.4.5.2. Stärkung der Endstrecke............................................................................104
4.4.5.3. Optimierung der plasmatischen Gerinnung.........................................................104
4.4.5.4. Rescue-Therapie...................................................................................104
4.4.5.5.
Adjuvante
Therapie................................................................................105
4.4.6.
Hypertensive
Erkrankungen während der Schwangerschaft...................................105
4.4.6.1. Präeklampsie/Eklampsie............................................................................105
4.4.6.2. HELLP
Syndrom
....................................................................................105
4.4.7. Fruchtwasserembolie........................................................................106
4.4.8. Funktionelle plazentare Störungen...........................................................106
4.4.8.1.
Placenta praevia
...................................................................................106
14
Inhaltsverzeichnis
4.4.8.2. Plazentaablösung..................................................................................106
4.4.9. Postpartale Blutungen.......................................................................106
4.4.9.1.
Atone
Uterusblutung...............................................................................106
4.4.9.2. Hemmkörperhämophilie...........................................................................107
4.4.10. Fallbeispiel ..................................................................................108
4.4.11. Literatur.....................................................................................109
4.5. Blutungen in der Neurochirurgie........................................................111
4.5.1. Einleitung....................................................................................111
4.5.2. Lokale Beeinflussung der Hämostase im normalen Hirnparenchym und Hirntumorgewebe.....111
4.5.3. Präoperative Diagnostik und Aspekte der medikamentösen Beeinflussung der Gerinnung
in der Neurochirurgie........................................................................112
4.5.3.1. Normwerte für die Gerinnung bei neurochirurgischen Operationen..................................113
4.5.3.1.1. Thrombozyten.....................................................................................113
4.5.3.1.2. Fibrinogen, Quick-Wert und Partielle Thromboplastinzeit............................................113
4.5.3.2. Medikamente......................................................................................114
4.5.3.2.1. Thrombozytenaggregationshemmer...............................................................114
4.5.3.2.2. Nichtsteroidale Antirheumatika.....................................................................114
4.5.3.2.3. Orale Antikoagulantien.............................................................................115
4.5.3.2.4. Antiepileptika......................................................................................115
4.5.4. Perioperative Hämostasestörungen...........................................................115
4.5.5. Korrektur prä- und intraoperativer Gerinnungsstörungen .....................................116
4.5.5.1. Behandlung von Patienten mit bekannter Einnahme von oralen Antikoagulantien...................116
4.5.5.1.1. Unfraktioniertes Heparin und Niedermolekulare
Héparine
...........................................117
4.5.5.1.2. Thrombozytenaggregationshemmer...............................................................117
4.5.5.2. Operation von Patienten mit bekannten Hämostasestörungen......................................117
4.5.5.3. Intraoperative Hämostasestörungen................................................................117
4.5.5.4. Postoperative Hämostasestörungen................................................................118
4.5.5.5. Perioperative pharmakologische Thromboembolieprophylaxe......................................118
4.5.5.6. Antifibrinolytika in der Neurochirurgie..............................................................119
4.5.6. Störungen der Hämostase beim Schädel-Hirn-Trauma.........................................119
4.5.6.1. Pathogenese von Hämostasestörungen beim Schädel-Hirn-Trauma.................................120
4.5.6.2. Behandlung von Hämostasestörungen beim Schädel-Hirn-Trauma..................................121
4.5.7. Zusammenfassung...........................................................................121
4.5.8. Fallpräsentation..............................................................................122
4.5.9. Literatur.....................................................................................123
4.6. Blutungen in der Leberchirurgie........................................................130
4.6.1. Beschreibung des klinischen Problems..,.....................................................130
4.6.1.1. Komplexität perioperativer Gerinnungsstörungen in der Leberchirurgie.............................130
4.6.1.2. Präoperative Risikofaktoren für perioperative Gerinnungsstörungen und erhöhte Blutverluste
in der Leberchirurgie...............................................................................131
4.6.2. Perioperative Gerinnungsdiagnostik in der Leberchirurgie....................................132
4.6.2.1. Probleme der klassischen Gerinnungsdiagnostik....................................................132
4.6.2.2. Ziele der point-of-care-Gerinnungsdiagnostik.......................................................132
4.6.3. Spezielle Therapieempfehlungen in der Leberchirurgie.......................................132
4.6.3.1. Thrombelastographie-unterstütztes Gerinnungsmanagement in der Leberchirurgie.................132
4.6.3.1.1. Teil 1 des Thrombelastographie-basierten Algorithmus: Management der Hyperfibrinolyse..........133
4.6.3.1.2. Teil 2 des Thrombelastographie-basierten Algorithmus: Management der Rahmenbedingungen
und der Gerinnselfestigkeit.........................................................................135
4.6.3.1.3. Teil 3 des Thrombelastographie-basierten Algorithmus: Management der
Gerinnungsgeschwindigkeit und Intensivierung der Therapie bei weiterbestehender Blutung........137
4.6.3.2. Gerinnungsmanagement ohne ROTEM®-Diagnostik in der Leberchirurgie...........................140
4.6.4. Fallbeispiele.................................................................................140
4.6.4.1. Fallbeispiel 1 : Lebertransplantation mit fulminanter Hyperfibrinoiyse und verspäteter Therapie......140
4.6.4.2. Fallbeispiel 2: Lebertransplantation mit selbstlimitierender Hyperfibrinolyse.........................141
Inhaltsverzeichnis 15
4.6.4.3. Fallbeispiel 3: Lebertransplantation mit selbstlimitierender Hyperfibrinolyse, Defibrinogenierung
und Therapie mit Fibrinogenkonzentrat............................................................142
4.6.5. Literatur.....................................................................................142
4.7. Schwere postoperative Blutung - diagnostisches und therapeutisches Prozedere........146
4.7.1. Einleitung....................................................................................146
4.7.2. Definition der massiven postoperativen Blutung..............................................146
4.7.3. Vorgehen bei massiver postoperativer Blutung...............................................146
4.7.3.1. Mechanisch bedingte Blutung......................................................................147
4.7.3.2. Thrombozytopenie und -pathie.....................................................................147
4.7.3.3. Koagulopathie.....................................................................................149
4.7.4. Zusammenfassung: Praktisches Vorgehen....................................................149
4.7.5. Fallbeispiel ..................................................................................151
4.7.6. Literatur.....................................................................................151
4.8. Dissem in
¡erte intravasale
Gerinnung (DIC)...............................................155
4.8.1. Definition der DIC............................................................................155
4.8.2. DlC-assoziierte Krankheitsbilder..............................................................155
4.8.3. Interaktionen von Gerinnung und Entzündung...............................................155
4.8.4. Ätiologie des Gerinnungsversagens..........................................................156
4.8.5. Einfluss von DIC auf die Prognose des Patienten..............................................156
4.8.6. Aussagekraft des DIC
Scores
der ISTH (International Society
of Thrombosis and Hemostasis)
......156
4.8.7. Therapieansätze bei der DIC..................................................................157
4.8.7.1. Antithrombin......................................................................................158
4.8.7.2. Heparin............................................................................................159
4.8.7.3. Aktiviertes Protein
С
................................................................................159
4.8.8. Therapie der Verbrauchskoagulopathie.......................................................159
4.8.9. Literatur.....................................................................................159
5.1. Antikoagulation - Grundlagen..........................................................162
5.2. Hemmung der plasmatischen Gerinnung................................................163
5.2.1. Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar)..........................................................163
5.2.2. Unfraktioniertes Heparin.....................................................................163
5.2.3. Niedermolekulares Heparin..................................................................164
5.2.4. Pentasaccharid...............................................................................165
5.2.5. Heparinoide.................................................................................165
5.2.6. Direkte FXa-lnhibitoren (Rivaroxaban)........................................................165
5.2.7. Hirudin......................................................................................165
5.2.8. Synthetische direkte Thrombininhibitoren....................................................166
5.3. Thrombozytenfunktionshernmung......................................................166
5.3.1. Acetylsalicylsäure............................................................................166
5.3.2. Thienopyridine...............................................................................167
5.3.3. GPIIb/llla-Antagonisten......................................................................167
5.3.4. Indirekte Plättchenhemmer..................................................................169
5.4. Fibrinolytika............................................................................169
5.5. Gerinnungshemmung als unerwünschte Wirkung.......................................170
5.5.1. Einfluss auf die plasmatische Gerinnung......................................................170
5.5.2. Einfluss auf die Thrombozyten................................................................170
5.5.2.1. Thrombozytopenie.................................................................................170
5.5.2.2. Thrombozytopathie................................................................................170
5.6. Therapeutische Optionen...............................................................172
5.7. Literatur................................................................................172
16 Inhaltsverzeichnis
1
6.
I
ШмгЅштдѕшИш
duren
tomodbidSttät 1
7ê
6.1. Angeborene Störungen der plasmatischen Gerinnungsfaktoren......................... 176
6.1.1. Von-Willebrand-Syndrom....................................................................176
6.1.2. Fibrinogensynthesestörungen................................................................177
6.1.3. Faktor-Il-,
-V-
und -X-Synthesestörungen......................................................177
6.1.4. Faktor-Vll-Synthesestörungen................................................................177
6.1.5. Faktor-Vlll-Synthesestörungen (Hämophilie A), Faktor-IX-Synthesestörungen (Hämophilie B)... 177
6.1.6. Faktor-Xl-Synthesestörung...................................................................178
6.1.7. Faktor-Xll-Synthesestörung ..................................................................178
6.1.8. Faktor-Xlll-Synthesestörungen...............................................................178
6.1.9. Kombinierte Gerinnungsdefekte..............................................................178
6.2. Erworbene Störungen der plasmatischen Gerinnungsfaktoren...........................178
6.2.1. Hämostasedefekte bei Lebererkrankungen...................................................178
6.2.2. Vitamin-K-Resorptions- und -Verwertungsstörungen.........................................179
6.2.3. Hämostasedefekte bei Urämie................................................................179
6.2.4. Hämostasedefekte bei soliden Tumoren......................................................179
6.2.5. Hämostasedefekte durch
RadioVChemotherapie
.............................................180
6.2.6. Hämostasedefekte bei myeloproliferativen Erkrankungen.....................................180
6.2.7. Hämostasedefekte bei Paraproteinämien.....................................................180
6.2.8. Immunkoagulopathien.......................................................................180
6.2.9. Spezifische Inhibitoren gegen plasmatische Gerinnungsfaktoren..............................180
6.2.10. Erworbene Formen des Von-Willebrand-Syndroms............................................180
6.3. Zelluläre Hämostase: angeborene und erworbene Störungen............................181
6.3.1. Thrombozyten - primäre Hämostase..........................................................181
6.3.2. Angeborene Störungen derThrombozytenfunktion...........................................181
6.3.3. Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion............................................181
6.3.4. Thrombozytopenie...........................................................................181
6.4. Vasopathien............................................................................181
6.4.1. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (M. Rendu-Osler-Weber)..........................181
6.4.2. Weitere Vasopathien.........................................................................182
6.5. Literatur................................................................................182
[7, [
7.1. Chemisch definierte Substanzen........................................................184
7.1.1. Desmopressin (DDAVP)......................................................................184
7.1.2. Antifibrinolytika..............................................................................184
7.1.2.1. Tranexamsäure....................................................................................184
7.1.2.2. Aprotinin..........................................................................................185
7.2. Wirkstoffe aus Blut und Blutplasma......................................................186
7.2.1. Thrombozytenkonzentrate...................................................................186
7.2.2. Frischplasma.................................................................................186
7.2.3. Faktorenkonzentrate.........................................................................189
7.2.3.1. Fibrinogenkonzentrat..............................................................................191
7.2.3.2. Prothrombinkornplex-Konzentrat (PPSB)............................................................192
7.2.3.3. Faktor Xill-Konzentrat..............................................................................193
7.2.3.4. Faktor Vtll/Von-Wiliebrand-Faktor-Konzentrat (FVIII+VWF)...........................................193
7.2.3.5. Rekornbinanter aktivierter Faktor
VII (rFVIIa)
.........................................................194
7.2.3.6. Antithrambin-Konzentrat
(AT)
......................................................................194
7.3. Literatur................................................................................195
□
Gerinnungsmanagement beim perioperativen
Blutungsnotfall
Akute schwere Blutungen bei operativen Eingriffen und
polytraumatisierten Patienten führen oft zu ausgeprägten
Gerinnungsstörungen, die die weitere operative Therapie
des Patienten erschweren, seine Letalität erhöhen und
die Therapiekosten erheblich ansteigen lassen können.
Neben der chirurgischen oder
interventionellen
Blutstil¬
lung ist die frühzeitige und zielgerichtete Gerinnungsthe¬
rapie eine wesentliche Säule bei der Versorgung des blu¬
tenden Patienten.
Das vorliegende Buch beschreibt ausführlich die Ätiolo-
gie, Diagnostik und Therapie perioperativer erworbener
Gerinnungsstörungen. Neben allgemeinen Therapfeprin-
zipien werden die Besonderheiten in den verschiedenen
chirurgischen Disziplinen ausführlich präsentiert Da all¬
gemeingültige und evidenzbasierte Leitlinien in diesem
Bereich bis heute weitgehend fehlen, haben hämostaseo-
logisch und klinisch erfahrene Autorenden Stand des Wis¬
sens anschaulich und praxisnah dargestellt» Für die Kittel¬
tasche des klinisch tätigen Arztes enthält das Buch zu¬
sätzlich einen Einleger zur Schneliorientierung im OP
oder auf der Intensivstation mit wesentlichen Schritten
der Risiköstratifizierung, Diagnostik und Therapie sowie
Dosierungen relevanter Hämostyptika und Gerinnungs-
produkte.
|
| adam_txt |
Inhaltsverzeichnis 11
їж
[TT)
Seino
1.1. Empfehlungen für das perioperative Vorgehen bei vorbestehender Blutungsneigung.18
1.2. Risikostratifizierung bei Blutungsgefahr.18
1.3. Grundprinzipien der Behandlung akuter Blutungen.19
1.4. Diagnostik irn Notfall.19
1.5. Allgemeine Therapiealgorithmen.20
1.6. Übersicht der verfügbaren Gerinnungspräparate und gerinnungsaktiven Medikamente . 21
2.1. Komponenten des Hämostasesysterns.26
2.2. Aktivierung der Hämostase .26
2.3. Thrombozytenfunktion.26
2.3.1. Aktivierung derThrombozyten.27
2.3.2. Adhäsion und Aggregation derThrombozyten.28
2.3.3. Von-Willebrand-Faktor.29
2.4. Fibrinbildendes (plasmatisches) Gerinnungssystem.29
2.4.1. Aktivierung des fibrinbildenden Systems.31
2.4.2. Bildung von Faktor Xa.32
2.4.3. Bildung von Thrombin.33
2.4.4. Bildung, Polymerisation und Stabilisierung von Fibrin.33
2.4.5. Inhibitorische Systeme.33
2.4.5.1.
Tissue Factor Pathway
Inhibitor.34
2.4.5.2. Antithrombin-Heparansulfat-System.34
2.4.5.3. Protein-C-System.34
2.5. Fibrinolyse-Systern.35
2.6. Weitere Einflussfaktoren auf Dynamik und Kinetik der Hämostase.36
2.6.1. Rheologie und Hämatokrit.36
2.6.2. pH und Temperatur.36
2.7. Hämostase und Wundheilung.37
2.8. Hämostase und Entzündung.37
2.9. Literatur.37
[3.
¡
3.1. Laborchemische Diagnostik.40
3.1.1. Anamnese.40
3.1.2. Präanalytik.41
3.1.3. Untersuchungsprinzipien.42
3.1.4. Basales Untersuchungsprogramm.44
3.1.4.1. Thrombozytenzahl und Blutausstrich.44
3.1.4.2. ßlutungszeit.44
3.1.4.3. Gruppentests für die plasmatische Gerinnung.45
3.1.4.3.1. Quick-Wert.45
3.1.4.3.2. Partielle Thrornboplastinzeit
(PTT)
.45
3.1.4.3.3. Thrombinzeit.46
3.1.4.4. Fibrinogenbestimmung.46
3.1.4.5. Batroxobinzeit (Reptilasezeit).47
3.1.4.6. Anti-Xa-Spiegel-Bestimtnung.47
12 Inhaltsverzeichnis
3.1.4.7. Einzelfaktorenbestimmungen .47
3.1.4.8. Hemmkörpertests.47
3.1.4.9. Thrombozytenfunktionstests.48
3.1.4.9.1. Plättchenaggregation nach BORN im Citratblut.48
3.1.5. Literatur.48
3.2. Point-of-care-Diagnostik.48
3.2.1. Einleitung.48
3.2.2. Viskoelastische Messsysteme.49
3.2.2.1. Thrombelastographie.49
3.2.2.2. Rotations-Thrombelastometrie (ROTEM*).50
3.2.3. Systeme zur Erfassung der "primären Hämostase" bzw. der Thrombozytenfunktion.54
3.2.3.1.
Platelet Function Analyzer (PFA-1OO")
.54
3.2.3.2. Vollblutaggregometrie (Multiplate").56
3.2.4. Heparinmonitoring.58
3.2.5. Indikationen für die einzelnen
РОС-
Systeme.59
3.2.6. Qualitätsmanagement.59
3.2.7. Literatur.60
3.3. Diagnostik beim Blutungsnotfall. 60
3.3.1. Diagnostik erworbener Gerinnungsstörungen in der Akutmedizin.60
3.3.2. Diagnostik und Interpretation gerinnungsrelevanter Parameter.61
3.3.2.1. Blutbildbestimmung.61
3.3.2.2. Säure-Basen-Status.62
3.3.2.3.
Elektrolyte
.62
3.3.2.4. Temperatur.62
3.3.3. Point-of-care-Gerinnungsdiagnostik.62
3.3.3.1. Thrombelastographie
(TEG®), Thrombelastometrie
(ROTEM®).62
3.3.3.2.
Platelet Function Analyzer
100« (PFA-100®).63
3.3.3.3. POC-Plasmamethoden .63
3.3.4. Interpretation globaler Standardgerinnungstests im Schockraum.64
3.3.4.1. Quick und
PTT
.64
3.3.4.2. Fibrinogen.65
3.3.5. Differentialdiagnostische Überlegungen pathologischer Standardgerinnungstests bei der
akuten Blutung.65
[4. [
4.1. Allgemeines Management der akuten erworbenen perioperativen Gerinnungsstörung
beim blutenden Patienten.68
4.1.1. Einleitung.68
4.1.2. Präoperative Identifizierung von Risikopatienten.68
4.1.2.1. Prädisponierende Krankheitsbilder und präoperative Risikofaktoren für ¡ntraoperative
Gerinnungsstörungen.68
4.1.2.2. Prädisponierende intraoperative Faktoren für Gerinnungsstörungen.69
4.1.3. Ätiologie der perioperativen Gerinnungsstörung.71
4.1.4. Diagnostik der perioperativen Gerinnungsstörung.72
4.1.4.1. Klinische Beobachtung.72
4.1.4.2. Laborchemische Untersuchungen und point-of-care-Diagnostik.72
4.1.5. Therapie.72
4.1.5.1. Therapieplanung - Situationsanalyse.72
4.1.5.2. Basale Therapieprinzipien.74
4.1.5.3. Dosierung von Gerinnungskomponenten.75
4.1.6. Therapiealgorithmen.77
4.1.7. Literatur.77
Inhaltsverzeichnis 13
4.2. Blutungen bei polytraumatisierten Patienten.79
4.2.1. Einleitung.79
4.2.2.
Pathophysiologie
von posttraumatischen Gerinnungsstörungen.80
4.2.3. Spezielle Verletzungsmuster.81
4.2.3.1. Lebertrauma.81
4.2.3.2. Schädel-Hirn-Trauma.81
4.2.3.3. ßeckenverletzungen.81
4.2.4. Diagnostische Möglichkeiten.81
4.2.4.1. Klinische Blutungsneigung.81
4.2.4.2. Standardgerinnungstests.81
4.2.4.3. Thrombelastographie.82
4.2.5. Therapeutische Möglichkeiten.82
4.2.5.1. Rahmenbedingungen.82
4.2.5.2. Hypothermie und Azidose.82
4.2.5.3.
Damage
control
surgery
.83
4.2.5.4.
Permissive Hypotension
.84
4.2.5.5.
Substitution
mit Gerinnungsfaktoren.85
4.2.5.6. Korpuskulare Blutbestandteile.86
4.2.5.7. Hämostatisch wirksame Medikamente.86
4.2.6. Fallbeispiel.87
4.2.7. Literatur.88
4.3. Blutungen ¡n der Herz- und Gefäßchirurgie.89
4.3.1. Einleitung.89
4.3.2. Einfluss der
extrakorporalen
Zirkulation auf das Gerinnungssystem.90
4.3.2.1. Aktivierung der plasmatischen Gerinnung.90
4.3.2.2. Verbrauch von Gerinnungsfaktoren.90
4.3.2.3. Antikoagulation während HLM.90
4.3.2.4. Antagonisierung der Heparin-Wirkung.91
4.3.2.5. Präoperative Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation.91
4.3.2.6. Thrombozytopathie.92
4.3.2.7. Hyperfibrinolyse.92
4.3.2.8. Interaktion von
Inflammation
und Gerinnung.92
4.3.3. Therapeutische Strategien.93
4.3.3.1. Antifibrinolytische Therapie.93
4.3.3.2. Dosierungsempfehlungen.94
4.3.4. Fallbeispiel.94
4.3.5. Literatur.96
4.4. Blutungen in der peripartalen Phase.99
4.4.1. Einleitung.99
4.4.2. Physiologische Veränderungen der Hämostase während der Schwangerschaft.100
4.4.3. Prädiktoren für peripartale Blutungen.102
4.4.4. Grundsätzliche therapeutische Überlegungen.102
4.4.5. Therapeutische Ziele, Eckpfeiler der Therapie.102
4.4.5.1. Ausschluss einer Hyperfibrinolyse.103
4.4.5.2. Stärkung der Endstrecke.104
4.4.5.3. Optimierung der plasmatischen Gerinnung.104
4.4.5.4. Rescue-Therapie.104
4.4.5.5.
Adjuvante
Therapie.105
4.4.6.
Hypertensive
Erkrankungen während der Schwangerschaft.105
4.4.6.1. Präeklampsie/Eklampsie.105
4.4.6.2. HELLP
Syndrom
.105
4.4.7. Fruchtwasserembolie.106
4.4.8. Funktionelle plazentare Störungen.106
4.4.8.1.
Placenta praevia
.106
14
Inhaltsverzeichnis
4.4.8.2. Plazentaablösung.106
4.4.9. Postpartale Blutungen.106
4.4.9.1.
Atone
Uterusblutung.106
4.4.9.2. Hemmkörperhämophilie.107
4.4.10. Fallbeispiel .108
4.4.11. Literatur.109
4.5. Blutungen in der Neurochirurgie.111
4.5.1. Einleitung.111
4.5.2. Lokale Beeinflussung der Hämostase im normalen Hirnparenchym und Hirntumorgewebe.111
4.5.3. Präoperative Diagnostik und Aspekte der medikamentösen Beeinflussung der Gerinnung
in der Neurochirurgie.112
4.5.3.1. Normwerte für die Gerinnung bei neurochirurgischen Operationen.113
4.5.3.1.1. Thrombozyten.113
4.5.3.1.2. Fibrinogen, Quick-Wert und Partielle Thromboplastinzeit.113
4.5.3.2. Medikamente.114
4.5.3.2.1. Thrombozytenaggregationshemmer.114
4.5.3.2.2. Nichtsteroidale Antirheumatika.114
4.5.3.2.3. Orale Antikoagulantien.115
4.5.3.2.4. Antiepileptika.115
4.5.4. Perioperative Hämostasestörungen.115
4.5.5. Korrektur prä- und intraoperativer Gerinnungsstörungen .116
4.5.5.1. Behandlung von Patienten mit bekannter Einnahme von oralen Antikoagulantien.116
4.5.5.1.1. Unfraktioniertes Heparin und Niedermolekulare
Héparine
.117
4.5.5.1.2. Thrombozytenaggregationshemmer.117
4.5.5.2. Operation von Patienten mit bekannten Hämostasestörungen.117
4.5.5.3. Intraoperative Hämostasestörungen.117
4.5.5.4. Postoperative Hämostasestörungen.118
4.5.5.5. Perioperative pharmakologische Thromboembolieprophylaxe.118
4.5.5.6. Antifibrinolytika in der Neurochirurgie.119
4.5.6. Störungen der Hämostase beim Schädel-Hirn-Trauma.119
4.5.6.1. Pathogenese von Hämostasestörungen beim Schädel-Hirn-Trauma.120
4.5.6.2. Behandlung von Hämostasestörungen beim Schädel-Hirn-Trauma.121
4.5.7. Zusammenfassung.121
4.5.8. Fallpräsentation.122
4.5.9. Literatur.123
4.6. Blutungen in der Leberchirurgie.130
4.6.1. Beschreibung des klinischen Problems.,.130
4.6.1.1. Komplexität perioperativer Gerinnungsstörungen in der Leberchirurgie.130
4.6.1.2. Präoperative Risikofaktoren für perioperative Gerinnungsstörungen und erhöhte Blutverluste
in der Leberchirurgie.131
4.6.2. Perioperative Gerinnungsdiagnostik in der Leberchirurgie.132
4.6.2.1. Probleme der klassischen Gerinnungsdiagnostik.132
4.6.2.2. Ziele der point-of-care-Gerinnungsdiagnostik.132
4.6.3. Spezielle Therapieempfehlungen in der Leberchirurgie.132
4.6.3.1. Thrombelastographie-unterstütztes Gerinnungsmanagement in der Leberchirurgie.132
4.6.3.1.1. Teil 1 des Thrombelastographie-basierten Algorithmus: Management der Hyperfibrinolyse.133
4.6.3.1.2. Teil 2 des Thrombelastographie-basierten Algorithmus: Management der Rahmenbedingungen
und der Gerinnselfestigkeit.135
4.6.3.1.3. Teil 3 des Thrombelastographie-basierten Algorithmus: Management der
Gerinnungsgeschwindigkeit und Intensivierung der Therapie bei weiterbestehender Blutung.137
4.6.3.2. Gerinnungsmanagement ohne ROTEM®-Diagnostik in der Leberchirurgie.140
4.6.4. Fallbeispiele.140
4.6.4.1. Fallbeispiel 1 : Lebertransplantation mit fulminanter Hyperfibrinoiyse und verspäteter Therapie.140
4.6.4.2. Fallbeispiel 2: Lebertransplantation mit selbstlimitierender Hyperfibrinolyse.141
Inhaltsverzeichnis 15
4.6.4.3. Fallbeispiel 3: Lebertransplantation mit selbstlimitierender Hyperfibrinolyse, Defibrinogenierung
und Therapie mit Fibrinogenkonzentrat.142
4.6.5. Literatur.142
4.7. Schwere postoperative Blutung - diagnostisches und therapeutisches Prozedere.146
4.7.1. Einleitung.146
4.7.2. Definition der massiven postoperativen Blutung.146
4.7.3. Vorgehen bei massiver postoperativer Blutung.146
4.7.3.1. Mechanisch bedingte Blutung.147
4.7.3.2. Thrombozytopenie und -pathie.147
4.7.3.3. Koagulopathie.149
4.7.4. Zusammenfassung: Praktisches Vorgehen.149
4.7.5. Fallbeispiel .151
4.7.6. Literatur.151
4.8. Dissem in
¡erte intravasale
Gerinnung (DIC).155
4.8.1. Definition der DIC.155
4.8.2. DlC-assoziierte Krankheitsbilder.155
4.8.3. Interaktionen von Gerinnung und Entzündung.155
4.8.4. Ätiologie des Gerinnungsversagens.156
4.8.5. Einfluss von DIC auf die Prognose des Patienten.156
4.8.6. Aussagekraft des DIC
Scores
der ISTH (International Society
of Thrombosis and Hemostasis)
.156
4.8.7. Therapieansätze bei der DIC.157
4.8.7.1. Antithrombin.158
4.8.7.2. Heparin.159
4.8.7.3. Aktiviertes Protein
С
.159
4.8.8. Therapie der Verbrauchskoagulopathie.159
4.8.9. Literatur.159
5.1. Antikoagulation - Grundlagen.162
5.2. Hemmung der plasmatischen Gerinnung.163
5.2.1. Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar).163
5.2.2. Unfraktioniertes Heparin.163
5.2.3. Niedermolekulares Heparin.164
5.2.4. Pentasaccharid.165
5.2.5. Heparinoide.165
5.2.6. Direkte FXa-lnhibitoren (Rivaroxaban).165
5.2.7. Hirudin.165
5.2.8. Synthetische direkte Thrombininhibitoren.166
5.3. Thrombozytenfunktionshernmung.166
5.3.1. Acetylsalicylsäure.166
5.3.2. Thienopyridine.167
5.3.3. GPIIb/llla-Antagonisten.167
5.3.4. Indirekte Plättchenhemmer.169
5.4. Fibrinolytika.169
5.5. Gerinnungshemmung als unerwünschte Wirkung.170
5.5.1. Einfluss auf die plasmatische Gerinnung.170
5.5.2. Einfluss auf die Thrombozyten.170
5.5.2.1. Thrombozytopenie.170
5.5.2.2. Thrombozytopathie.170
5.6. Therapeutische Optionen.172
5.7. Literatur.172
16 Inhaltsverzeichnis
1
6.
I
ШмгЅштдѕшИш
duren
tomodbidSttät 1
7ê
6.1. Angeborene Störungen der plasmatischen Gerinnungsfaktoren. 176
6.1.1. Von-Willebrand-Syndrom.176
6.1.2. Fibrinogensynthesestörungen.177
6.1.3. Faktor-Il-,
-V-
und -X-Synthesestörungen.177
6.1.4. Faktor-Vll-Synthesestörungen.177
6.1.5. Faktor-Vlll-Synthesestörungen (Hämophilie A), Faktor-IX-Synthesestörungen (Hämophilie B). 177
6.1.6. Faktor-Xl-Synthesestörung.178
6.1.7. Faktor-Xll-Synthesestörung .178
6.1.8. Faktor-Xlll-Synthesestörungen.178
6.1.9. Kombinierte Gerinnungsdefekte.178
6.2. Erworbene Störungen der plasmatischen Gerinnungsfaktoren.178
6.2.1. Hämostasedefekte bei Lebererkrankungen.178
6.2.2. Vitamin-K-Resorptions- und -Verwertungsstörungen.179
6.2.3. Hämostasedefekte bei Urämie.179
6.2.4. Hämostasedefekte bei soliden Tumoren.179
6.2.5. Hämostasedefekte durch
RadioVChemotherapie
.180
6.2.6. Hämostasedefekte bei myeloproliferativen Erkrankungen.180
6.2.7. Hämostasedefekte bei Paraproteinämien.180
6.2.8. Immunkoagulopathien.180
6.2.9. Spezifische Inhibitoren gegen plasmatische Gerinnungsfaktoren.180
6.2.10. Erworbene Formen des Von-Willebrand-Syndroms.180
6.3. Zelluläre Hämostase: angeborene und erworbene Störungen.181
6.3.1. Thrombozyten - primäre Hämostase.181
6.3.2. Angeborene Störungen derThrombozytenfunktion.181
6.3.3. Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion.181
6.3.4. Thrombozytopenie.181
6.4. Vasopathien.181
6.4.1. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (M. Rendu-Osler-Weber).181
6.4.2. Weitere Vasopathien.182
6.5. Literatur.182
[7, [
7.1. Chemisch definierte Substanzen.184
7.1.1. Desmopressin (DDAVP).184
7.1.2. Antifibrinolytika.184
7.1.2.1. Tranexamsäure.184
7.1.2.2. Aprotinin.185
7.2. Wirkstoffe aus Blut und Blutplasma.186
7.2.1. Thrombozytenkonzentrate.186
7.2.2. Frischplasma.186
7.2.3. Faktorenkonzentrate.189
7.2.3.1. Fibrinogenkonzentrat.191
7.2.3.2. Prothrombinkornplex-Konzentrat (PPSB).192
7.2.3.3. Faktor Xill-Konzentrat.193
7.2.3.4. Faktor Vtll/Von-Wiliebrand-Faktor-Konzentrat (FVIII+VWF).193
7.2.3.5. Rekornbinanter aktivierter Faktor
VII (rFVIIa)
.194
7.2.3.6. Antithrambin-Konzentrat
(AT)
.194
7.3. Literatur.195
□
Gerinnungsmanagement beim perioperativen
Blutungsnotfall
Akute schwere Blutungen bei operativen Eingriffen und
polytraumatisierten Patienten führen oft zu ausgeprägten
Gerinnungsstörungen, die die weitere operative Therapie
des Patienten erschweren, seine Letalität erhöhen und
die Therapiekosten erheblich ansteigen lassen können.
Neben der chirurgischen oder
interventionellen
Blutstil¬
lung ist die frühzeitige und zielgerichtete Gerinnungsthe¬
rapie eine wesentliche Säule bei der Versorgung des blu¬
tenden Patienten.
Das vorliegende Buch beschreibt ausführlich die Ätiolo-
gie, Diagnostik und Therapie perioperativer erworbener
Gerinnungsstörungen. Neben allgemeinen Therapfeprin-
zipien werden die Besonderheiten in den verschiedenen
chirurgischen Disziplinen ausführlich präsentiert Da all¬
gemeingültige und evidenzbasierte Leitlinien in diesem
Bereich bis heute weitgehend fehlen, haben hämostaseo-
logisch und klinisch erfahrene Autorenden Stand des Wis¬
sens anschaulich und praxisnah dargestellt» Für die Kittel¬
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