Medizinische Versorgungszentren: Verbesserung der ambulanten Patientenversorgung versus Selektion und Exklusion von Patientengruppen
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| Main Authors: | , |
|---|---|
| Format: | Thesis Book |
| Language: | German |
| Published: |
Baden-Baden
Nomos
2007
|
| Edition: | 1. Aufl. |
| Series: | Beiträge zum Gesundheitsmanagement
15 |
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Physical Description: | 294 S. graph. Darst. |
| ISBN: | 9783832924300 3832924302 |
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis 16
Tabellenverzeichnis 19
Abkürzungsverzeichnis 21
1. Einleitung 25
1.1. Problemstellung / Ausgangssituation 25
1.2. Zielsetzung der Dissertation / Forschungsfragen 26
1.3. Aufbau der Dissertation 27
2. Traditionelles Versorgungssystem in Deutschland 29
2.1. Allgemeine Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens 29
2.1.1. Vorbemerkungen 29
2.1.2. Struktur 29
2.1.3. Steuerung 32
2.1.4. Finanzierung 35
2.1.5. Finanzierungsprobleme und ihre Ursachen 36
2.1.5.1. Basisdaten zur Entwicklung der Gesundheitsausgaben 36
2.1.5.2. Belastungsverschiebungen zwischen den
Ausgabenträgern des Gesundheitswesens 39
2.1.5.3. Einnahmeausfalle im System der GKV aufgrund der
Anbindung an den Faktor Arbeit 41
2.1.5.4. Realer Anstieg der Gesundheitsausgaben 42
2.1.5.4.1. Systemexterne Ursachen 42
2.1.5.4.2. Systemimmanente Ursachen 43
2.2. Ambulanter Sektor 44
2.2.1. Organisationsstruktur des ambulanten Sektors 44
2.2.2. Vertragsarzt und die Bedeutung der Freiberuflichkeit 52
2.2.3. Vergütung vertragsärztlicher Leistungen 58
2.2.4. Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen 61
2.2.5. Probleme des ambulanten Sektors 65
2.3. Reformbestrebungen des Gesetzgebers 68
2.3.1. Historischer Abriss 68
2.3.2. GKV Modernisierungsgesetz (GMG) als Lösungsansatz 71
11
3. Managed Care als Lösungsansatz für Probleme des deutschen
Gesundheitswesens 74
3.1. Begriffsbestimmung 74
3.2. Historische Entwicklung 76
3.3. Techniken von Managed Care 77
3.3. Adaption von Managed Care Elementen in Deutschland 82
4. Medizinische Versorgungszentren als innovative Versorgungsform 84
4.1. Gesetzliche Grundlagen 84
4.1.1. Gesetzliche Definition 84
4.1.2. Gründungs Voraussetzungen 84
4.1.2.1. Gründung durch berechtigte Leistungserbringer 84
4.1.2.2. Kriterium fachübergreifend 85
4.1.2.3. Ärztliche Leitung 87
4.1.2.4. Zulassungsbestimmungen 88
4.1.3. Zulässige Rechtsformen 90
4.1.3.1. Vorbemerkungen 90
4.1.3.2. BGB Gesellschaft 91
4.1.3.3. GmbH 91
4.1.3.4. Aktiengesellschaft 92
4.1.3.5. Partnerschaftsgesellschaft 93
4.1.4. Steuerliche Rahmenbedingungen von Medizinischen
Versorgungszentren 93
4.1.4.1. Vorbemerkungen 93
4.1.4.2. Gründungsphase 94
4.1.4.3. Phase des laufenden Betriebs 95
4.1.4.3.1. Gewerbesteuer 95
4.1.4.3.2. Einkommens bzw. Körperschaftssteuer 95
4.1.4.3.3. Umsatzsteuer 96
4.1.4.4. Umstrukturierungsphase 97
4.1.5. Gestaltungsmodelle von Medizinischen Versorgungszentren 97
4.1.5.1. Basiskonzeptionen für die Gestaltung Medizinischer
Versorgungszentren 97
4.1.5.2. Vertragsärzte und sonstige Leistungserbringer 98
4.1.5.3. Aufnahme von angestellten Ärzten 100
4.1.5.4. Trägergesellschaft 102
4.1.5.5. Brannenburger Modell 104
4.1.6. Leistungsvergütung in Medizinischen Versorgungszentren 106
12
4.2. Historische Entwicklung der Poliklinik zum Versorgungszentrum 108
4.2.1. Ambulante medizinische Versorgung in der ehemaligen DDR 108
4.2.2. Entwicklung der Polikliniken nach der Wiedervereinigung 110
4.2.3. Gesundheitszentrum nach §311 SGB V als Zukunftsmodell für
die ambulante Versorgung in Gesamtdeutschland 112
4.3. Einordnung Medizinischer Versorgungszentren in das deutsche
Gesundheitssystem 115
4.3.1. Abgrenzung zu sonstigen Kooperationsformen im ambulanten
ärztlichen Bereich 115
4.3.1.1. Praxisgemeinschaft 115
4.3.1.2. Gemeinschaftspraxis 116
4.3.1.3. Ärztehaus 117
4.3.1.4. Praxisklinik 118
4.3.1.5. Praxisnetze 119
4.3.1.6. Medizinische Kooperationsgemeinschaft 120
4.3.2. Abgrenzung zu neuartigen Versorgungskonzepten des GMG
und der Managed Care Philosophie 121
4.3.2.1. Hausarztzentrierte Versorgung 121
4.3.2.2. Besondere Versorgungsaufträge 122
4.3.2.3. Integrierte Versorgung 123
4.3.2.4. Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen 127
4.4. Medizinische Versorgungszentren aus Sicht der Akteure des
Gesundheitswesens 129
4.4.1. Gesetzgeber 129
4.4.2. Niedergelassene Ärzte und Kassenärztliche Vereinigung 131
4.4.3. Krankenhäuser und Deutsche Krankenhausgesellschaft 132
4.4.4. Bundesverband Medizinische Versorgungszentren
Gesundheitszentren Integrierte Versorgung e. V. (BMVZ) 134
4.4.5. Krankenkassen 135
4.4.6. Patienten 135
4.5. Medizinisches Versorgungszentrum als Bestandteil der Managed Care
Philosophie 136
5. Theoretische Bezugspunkte der Untersuchung 138
5.1. Organisationstheoretische Einordnung 138
5.1.1. Organisationsbegriff 138
5.1.2. Organisationstheoretische Ansätze 140
5.1.3. Organisationsstrukturmodell nach Mintzberg 142
5.1.3.1. Organisatorische Grundstruktur 142
5.1.3.2. Konfigurationstypen 145
5.1.3.3. Einordnung Medizinischer Versorgungszentren 146
13
5.1.4. Neuere Motivationsorientierte Ansätze 148
5.1.4.1. Bedürfnispyramide nach Maslow 148
5.1.4.2. Herzbergs Zweifaktorentheorie 150
5.1.4.3. Bedeutung der Motivationstheorien für die
Organisationsgestaltung Medizinischer
Versorgungszentren 151
5.2. Qualitätstheoretische Einordnung 152
5.2.1. Qualitätsbegriff 152
5.2.2. Darstellung und Bewertung der Kerngedanken ausgewählter
Qualitätstheorien 153
5.2.2.1. Qualitätsmodell nach Donabedian 153
5.2.2.2. Qualitätsmodell von Grönroos 154
5.2.2.3. Qualitätsmodell nach Meyer/Mattmüller 156
5.2.2.4. GAP Modell der Dienstleistungsqualität 157
5.2.3. Zusammenfassung der Erkenntnisse der Qualitätstheorien zu
einem Konzept zur Erfassung der Dienstleistungsqualität von
Medizinischen Versorgungszentren hinsichtlich der
Patienten Versorgung 160
5.2.3.1. Kriterien zur Konzeptentwicklung 160
5.2.3.2. Theorie Mix als Lösungsansatz 162
5.2.3.3. Auswahl eines geeigneten Messverfahrens 163
5.3. Selektion und Exklusion von Patientengruppen 167
5.3.1. Begriffsbestimmungen 167
5.3.2. Bedeutung des Exklusionsbegriffs in der Sozialwissenschaft 168
5.3.3. Exklusionstendenzen im deutschen Gesundheitswesen 169
5.3.4. Entwicklung eines Untersuchungsdesigns zur Erfassung von
Exklusionstendenzen in Bezug auf Medizinische
Versorgungszentren 171
6. Konzeption zur empirischen Untersuchung in Medizinischen
Versorgungszentren 173
6.1. Anforderungen an das Untersuchungsdesign in Hinblick auf die
theoretischen Bezugspunkte und die gestellten Forschungsfragen 173
6.2. Patientenfragebogen 174
6.2.1. Aufbau und Struktur 174
6.2.2. Stichprobe und Methodik 177
6.3. Ärztefragebogen 178
6.3.1. Aufbau und Struktur 178
6.3.2. Stichprobe und Methodik 179
6.4. Einrichtungsbogen 179
6.5. Ergebnisse und Auswirkungen des Pre Tests auf das
Untersuchungsdesign 180
14
7. Ergebnisse der empirischen Untersuchung 182
7.1. Charakterisierung der Datengrundlage 182
7.2. Qualitätstheoretische Analyse 185
7.2.1. Patientenperspektive 185
7.2.1.1. Potentialqualität 185
7.2.1.2. Prozessqualität 190
7.2.1.3. Ergebnisqualität 194
7.2.2. Ärzteperspektive 196
7.2.2.1. Potentialqualität 196
7.2.2.2. Prozessqualität 199
7.2.2.3. Ergebnisqualität 203
7.3. Zusammenfuhrung der Teilergebnisse 203
7.4. Organisationstheoretische Analyse 208
7.4.1. Organisationsstruktur 208
7.4.2. Motivationsbezogene Betrachtung 210
7.5. Selektions und Exklusionstendenzen 215
7.5.1. Patientenklientel 215
7.5.2. Struktur des Leistungsangebots und ärztliche Situation 217
8. Zusammenfassung und Fazit 219
Literaturverzeichnis 223
Anhang 233
Anhang 1: Vorstellung der teilnehmenden Einrichtungen 233
Anhang 2: Patientenfragebogen 235
Anhang 3: Ärztefragebogen 242
Anhang 4: Einrichtungsbogen 250
Anhang 5: Ergebnisse der Patientenbefragung 253
Anhang 6: Ergebnisse der Ärztebefragung 270
Anhang 7: Gewichtungs /Bewertungsportfolios 291
Anhang 8: Signifikanztest 293
15
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Sektoren des Gesundheitssystems 30
Abb. 2: Hierarchie der Steuerungskompetenz 34
Abb. 3: Ausgabenträger im Gesundheitswesen 35
Abb. 4: Entwicklung des durchschnittlichen Beitragssatzes in der Gesetzlichen
Krankenversicherung zwischen 1992 und 2003 37
Abb. 5: Entwicklung der Gesundheitsausgaben Anteil am
Bruttoinlandsprodukt (BIP) 38
Abb. 6: Schema der grundlegenden Beziehungen und Zahlungsabläufe in der
ambulanten vertragsärztlichen Versorgung 46
Abb. 7: Steuerungssysteme in der ambulanten Versorgung 48
Abb. 8: Steuerung durch Gruppenverhandlungen 50
Abb. 9: Struktur der Ärztestatistik in Deutschland zum 31.12.2004 54
Abb. 10: Entwicklung der Anzahl niedergelassener Vertragsärzte in
Deutschland von 1970 bis 2004 55
Abb. 11: Ärztedichte in den Ländern der Europäischen Union im Jahr 2001 56
Abb. 12: Organisationsstruktur der Kassenärztlichen Vereinigungen und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung 62
Abb. 13: Übersicht der Managed Care Techniken 78
Abb. 14: Modellarten der MVZ Gründung durch Vertragsärzte 99
Abb. 15: Modellarten der MVZ Gründung mit angestellten Ärzten 101
Abb. 16: Modellarten der MVZ Gründung über eine Trägergesellschaft 103
Abb. 17: Satelliten Modell 104
Abb. 18: Brannenburger Modell 105
Abb. 19: Struktur der Gesundheitszentren nach §311 SGB V 113
Abb. 20: Kategorisierung des Organisationsbegriffs 140
Abb. 21: Mintzbergs Teilsysteme der Organisationsstruktur 143
Abb. 22: Bedürfnispyramide nach Maslow 149
Abb. 23: Motivatoren und Hygienefaktoren nach Herzberg 151
Abb. 24: Dienstleistungsqualitätsmodell nach Grönroos 155
Abb. 25: Qualitätsmodell nach Meyer/Mattmüller 156
Abb. 26: Qualitätskriterien nach Zeithaml / Parasuraman / Berry 1992 158
Abb. 27: GAP Modell der Dienstleistungsqualität 159
Abb. 28: Ansätze zur Messung der Dienstleistungsqualität 164
Abb. 29: Hauptvarianten multiattributiver Messverfahren von Qualität 165
Abb. 30: Darstellung des ersten Bewertungsblocks „Beurteilung des MVZ 175
Abb. 31: Darstellung des zweiten Bewertungsblocks „Vergleich des MVZ
mit dem traditionellen ambulanten System 176
16
Abb. 32: Darstellung des dritten Bewertungsblocks Wichtigkeit des
Teilaspekts 176
Abb. 33: Darstellung der Dimension E „Abschließende Fragen 177
Abb. 34: Bewertung von B4: „Die Öffnungszeiten des MVZ sind
vollkommen ausreichend nach Patientengruppen mit den
Antwortmöglichkeiten „trifft nicht zu und „trifft kaum zu (n=90) 187
Abb. 35: Darstellung der Potentialqualität von MVZ im Vergleich zum
traditionellen ambulanten Versorgungssystem aus Patientensicht 189
Abb. 36: Darstellung der Prozessqualität von MVZ im Vergleich zum
traditionellen ambulanten Versorgungssystem aus Patientensicht 194
Abb. 37: Darstellung der Potentialqualität aus Ärztesicht von MVZ im
Vergleich zu deren vorherigen Tätigkeit in anderen medizinischen
Einrichtungen (n=59) 198
Abb. 38: Notwendigkeit der fachübergreifenden Zusammenarbeit bei der
Behandlung von Patienten in Medizinischen Versorgungszentren 200
Abb. 39: Darstellung der Prozessqualität aus Ärztesicht von MVZ im
Vergleich zu deren vorherigen Tätigkeit in anderen medizinischen
Einrichtungen (n=59) 202
Abb. 40: Vergleich der Gewichtung ausgewählter behandlungsbezogener
Aspekte aus Ärzte und Patientensicht I 204
Abb. 41: Vergleich der Gewichtung ausgewählter behandlungsbezogener
Aspekte aus Ärzte und Patientensicht II 205
Abb. 42: Vergleich der Bewertung ausgewählter behandlungsbezogener
Aspekte aus Ärzte und Patientensicht I 206
Abb. 43: Vergleich ausgewählter behandlungsbezogener Aspekte aus
Ärzte und Patientensicht II 207
Abb. 44: Gründe für einen Wechsel von der Freiberuflichkeit im Rahmen
einer Einzelpraxis in ein MVZ (n= 15) 212
Abb. 45: Bewertung der Motivatoren und Hygienefaktoren in Medizinischen
Versorgungszentren durch das ärztliche Personal 214
Abbildungsverzeichnis Anhang
Abb. 5 A 1: Grafische Darstellung der Dimension A / Bewertungsblock 253
Abb. 5 A 2: Grafische Darstellung der Dimension A / Vergleichsblock 254
Abb. 5 A 3: Grafische Darstellung der Dimension A / Gewichtungsblock 255
Abb. 5 B 1: Grafische Darstellung der Dimension B / Bewertungsblock 256
Abb. 5 B 2: Grafische Darstellung der Dimension B / Vergleichsblock 257
Abb. 5 B 3: Grafische Darstellung der Dimension B / Gewichtungsblock 258
Abb. 5 C 1: Grafische Darstellung der Dimension C / Bewertungsblock 259
17
Abb. 5 C 2: Grafische Darstellung der Dimension C / Vergleichsblock 260
Abb. 5 C 3: Grafische Darstellung der Dimension C / Gewichtungsblock 261
Abb. 5 D 1: Grafische Darstellung der Dimension D / Bewertungsblock 262
Abb. 5 D 2: Grafische Darstellung der Dimension D / Vergleichsblock 263
Abb. 5 D 3: Grafische Darstellung der Dimension D / Gewichtungsblock 264
Abb. 5 E 1: Auswertung der Dimension E 265
Abb. 5 F 1: Auswertung der Sozialstatistik / Anzahl der Besuche im MVZ 266
Abb. 5 F 2: Auswertung der Sozialstatistik / Geschlecht 267
Abb. 5 F 3: Auswertung der Sozialstatistik / Nationalität 267
Abb. 5 F 4: Auswertung der Sozialstatistik / Chronische Erkrankung 268
Abb. 5 F 5: Auswertung der Sozialstatistik / Wie kam der Patient ins MVZ 268
Abb. 5 F 6: Auswertung der Sozialstatistik / Beruflicher Status 269
Abb. 5 F 7: Auswertung der Sozialstatistik / Art der Krankenversicherung 269
Abb. 6 A 1: Grafische Darstellung der Dimension A / Bewertungsblock 270
Abb. 6 A 2: Grafische Darstellung der Dimension A / Vergleichsblock 271
Abb. 6 A 3: Grafische Darstellung der Dimension A / Gewichtungsblock 272
Abb. 6 B 1: Grafische Darstellung der Dimension B / Bewertungsblock 273
Abb. 6 B 2: Grafische Darstellung der Dimension B / Vergleichsblock 274
Abb. 6 B 3: Grafische Darstellung der Dimension B / Gewichtungsblock 275
Abb. 6 C 1: Grafische Darstellung der Dimension C / Bewertungsblock 276
Abb. 6 C 2: Grafische Darstellung der Dimension C / Vergleichsblock 277
Abb. 6 C 3: Grafische Darstellung der Dimension C / Gewichtungsblock 278
Abb. 6 D 1: Grafische Darstellung der Dimension D / Bewertungsblock 279
Abb. 6 D 2: Grafische Darstellung der Dimension D / Vergleichsblock 280
Abb. 6 D 3: Grafische Darstellung der Dimension D / Gewichtungsblock 281
Abb. 6 E 1: Grafische Darstellung der Dimension E / Bewertungsblock 282
Abb. 6 E 2: Grafische Darstellung der Dimension E / Vergleichsblock 283
Abb. 6 E 3: Grafische Darstellung der Dimension E / Gewichtungsblock 283
Abb. 6 F 1: Grafische Darstellung der Dimension F / Bewertungsblock 284
Abb. 6 F 2: Grafische Darstellung der Dimension F / Gewichtungsblock 285
Abb. 6 G 1: Grafische Darstellung der Dimension G 286
Abb. 6 H 1: Auswertung der Sozialstatistik / Art der Fachrichtung 287
Abb. 6 H 2: Auswertung der Sozialstatistik / Status im MVZ 288
Abb. 6 H 3: Auswertung der Sozialstatistik / Vorherige Tätigkeit 288
Abb. 6 H 4: Auswertung der Sozialstatistik / Berufliche Erfahrung
und Betriebszugehörigkeit 289
Abb. 6 H 5: Auswertung der Sozialstatistik / Geschlecht 289
Abb. 6 H 6: Auswertung der Sozialstatistik / Wöchentliche
durchschnittliche Arbeitszeit 290
Abb. 7 A 1: Gewichtungs /Bewertungsportfolio (Patientenbefragung) 291
Abb. 7 A 2: Gewichtungs /Bewertungsportfolio (Ärztebefragung) 292
18
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Ausgaben für Gesundheit im deutschen Gesundheitswesen nach
Ausgabenträgern 1970 bis 2003 40
Tab. 2: Sicherstellungsauftrag Argumente für und gegen die Beibehaltung
der Zuständigkeit bei den Kassenärztlichen Vereinigungen 64
Tab. 3 : Einrichtungen der ambulanten medizinischen Betreuung in der DDR
(1950 1989) 109
Tab. 4: Integrierte Versorgungsformen §§140a d SGB V Die gesetzlichen
Änderungen 124
Tab. 5: Klassifizierung organisationstheoretischer Ansätze 141
Tab. 6: Analyse der Stichprobe / Patientenbefragung 183
Tab. 7: Analyse der Stichprobe / Ärztebefragung 184
Tab. 8: Darstellung der Gewichtung des Aspekts A6: „Meine behandelnden
Ärzten haben während meiner Behandlung, soweit es notwendig war,
zusammengearbeitet in Hinblick auf das Alter und die chronische
Erkrankung des Patienten 192
Tabellenverzeichnis Anhang
Tab. 5 A 1: Auswertung der Dimension A / Bewertungsblock 253
Tab. 5 A 2: Auswertung der Dimension A / Vergleichsblock 254
Tab. 5 A 3: Auswertung der Dimension A / Gewichtungsblock 255
Tab. 5 B 1: Auswertung der Dimension B / Bewertungsblock 256
Tab. 5 B 2: Auswertung der Dimension B / Vergleichsblock 257
Tab. 5 B 3: Auswertung der Dimension B / Gewichtungsblock 258
Tab. 5 C 1: Auswertung der Dimension C / Bewertungsblock 259
Tab. 5 C 2: Auswertung der Dimension C / Vergleichsblock 260
Tab. 5 C 3: Auswertung der Dimension C / Gewichtungsblock 261
Tab. 5 D 1: Auswertung der Dimension D / Bewertungsblock 262
Tab. 5 D 2: Auswertung der Dimension D / Vergleichsblock 263
Tab. 5 D 3: Auswertung der Dimension D / Gewichtungsblock 264
Tab. 5 E 1: Auswertung der Dimension E 265
Tab. 5 F 1: Auswertung der Sozialstatistik / Alter 266
Tab. 6 A 1: Auswertung der Dimension A / Bewertungsblock 270
Tab. 6 A 2: Auswertung der Dimension A / Vergleichsblock 271
Tab. 6 A 3: Auswertung der Dimension A / Gewichtungsblock 272
19
Tab. 6 B 1: Auswertung der Dimension B / Bewertungsblock 273
Tab. 6 B 2: Auswertung der Dimension B / Vergleichsblock 274
Tab. 6 B 3: Auswertung der Dimension B / Gewichtungsblock 275
Tab. 6 C 1: Auswertung der Dimension C / Bewertungsblock 276
Tab. 6 C 2: Auswertung der Dimension C / Vergleichsblock 277
Tab. 6 C 3: Auswertung der Dimension C / Gewichtungsblock 278
Tab. 6 D 1: Auswertung der Dimension D / Bewertungsblock 279
Tab. 6 D 2: Auswertung der Dimension D / Vergleichsblock 280
Tab. 6 D 3: Auswertung der Dimension D / Gewichtungsblock 281
Tab. 6 E 1: Auswertung der Dimension E / Bewertungsblock 282
Tab. 6 E 2: Auswertung der Dimension E / Vergleichsblock 282
Tab. 6 E 3: Auswertung der Dimension E / Gewichtungsblock 283
Tab. 6 F 1: Auswertung der Dimension F / Bewertungsblock 284
Tab. 6 F 2: Auswertung der Dimension F / Gewichtungsblock 285
Tab. 6 G 1: Auswertung der Dimension G 286
Tab. 6 H 1: Auswertung der Sozialstatistik / Alter 287
Tab. 8 A 1: t Test (Patientenbefragung) 293
Tab. 8 A 2: t Test (Ärztebefragung) 294
20
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Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis 16
Tabellenverzeichnis 19
Abkürzungsverzeichnis 21
1. Einleitung 25
1.1. Problemstellung / Ausgangssituation 25
1.2. Zielsetzung der Dissertation / Forschungsfragen 26
1.3. Aufbau der Dissertation 27
2. Traditionelles Versorgungssystem in Deutschland 29
2.1. Allgemeine Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens 29
2.1.1. Vorbemerkungen 29
2.1.2. Struktur 29
2.1.3. Steuerung 32
2.1.4. Finanzierung 35
2.1.5. Finanzierungsprobleme und ihre Ursachen 36
2.1.5.1. Basisdaten zur Entwicklung der Gesundheitsausgaben 36
2.1.5.2. Belastungsverschiebungen zwischen den
Ausgabenträgern des Gesundheitswesens 39
2.1.5.3. Einnahmeausfalle im System der GKV aufgrund der
Anbindung an den Faktor Arbeit 41
2.1.5.4. Realer Anstieg der Gesundheitsausgaben 42
2.1.5.4.1. Systemexterne Ursachen 42
2.1.5.4.2. Systemimmanente Ursachen 43
2.2. Ambulanter Sektor 44
2.2.1. Organisationsstruktur des ambulanten Sektors 44
2.2.2. Vertragsarzt und die Bedeutung der Freiberuflichkeit 52
2.2.3. Vergütung vertragsärztlicher Leistungen 58
2.2.4. Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen 61
2.2.5. Probleme des ambulanten Sektors 65
2.3. Reformbestrebungen des Gesetzgebers 68
2.3.1. Historischer Abriss 68
2.3.2. GKV Modernisierungsgesetz (GMG) als Lösungsansatz 71
11
3. Managed Care als Lösungsansatz für Probleme des deutschen
Gesundheitswesens 74
3.1. Begriffsbestimmung 74
3.2. Historische Entwicklung 76
3.3. Techniken von Managed Care 77
3.3. Adaption von Managed Care Elementen in Deutschland 82
4. Medizinische Versorgungszentren als innovative Versorgungsform 84
4.1. Gesetzliche Grundlagen 84
4.1.1. Gesetzliche Definition 84
4.1.2. Gründungs Voraussetzungen 84
4.1.2.1. Gründung durch berechtigte Leistungserbringer 84
4.1.2.2. Kriterium "fachübergreifend" 85
4.1.2.3. Ärztliche Leitung 87
4.1.2.4. Zulassungsbestimmungen 88
4.1.3. Zulässige Rechtsformen 90
4.1.3.1. Vorbemerkungen 90
4.1.3.2. BGB Gesellschaft 91
4.1.3.3. GmbH 91
4.1.3.4. Aktiengesellschaft 92
4.1.3.5. Partnerschaftsgesellschaft 93
4.1.4. Steuerliche Rahmenbedingungen von Medizinischen
Versorgungszentren 93
4.1.4.1. Vorbemerkungen 93
4.1.4.2. Gründungsphase 94
4.1.4.3. Phase des laufenden Betriebs 95
4.1.4.3.1. Gewerbesteuer 95
4.1.4.3.2. Einkommens bzw. Körperschaftssteuer 95
4.1.4.3.3. Umsatzsteuer 96
4.1.4.4. Umstrukturierungsphase 97
4.1.5. Gestaltungsmodelle von Medizinischen Versorgungszentren 97
4.1.5.1. Basiskonzeptionen für die Gestaltung Medizinischer
Versorgungszentren 97
4.1.5.2. Vertragsärzte und sonstige Leistungserbringer 98
4.1.5.3. Aufnahme von angestellten Ärzten 100
4.1.5.4. Trägergesellschaft 102
4.1.5.5. Brannenburger Modell 104
4.1.6. Leistungsvergütung in Medizinischen Versorgungszentren 106
12
4.2. Historische Entwicklung der Poliklinik zum Versorgungszentrum 108
4.2.1. Ambulante medizinische Versorgung in der ehemaligen DDR 108
4.2.2. Entwicklung der Polikliniken nach der Wiedervereinigung 110
4.2.3. Gesundheitszentrum nach §311 SGB V als Zukunftsmodell für
die ambulante Versorgung in Gesamtdeutschland 112
4.3. Einordnung Medizinischer Versorgungszentren in das deutsche
Gesundheitssystem 115
4.3.1. Abgrenzung zu sonstigen Kooperationsformen im ambulanten
ärztlichen Bereich 115
4.3.1.1. Praxisgemeinschaft 115
4.3.1.2. Gemeinschaftspraxis 116
4.3.1.3. Ärztehaus 117
4.3.1.4. Praxisklinik 118
4.3.1.5. Praxisnetze 119
4.3.1.6. Medizinische Kooperationsgemeinschaft 120
4.3.2. Abgrenzung zu neuartigen Versorgungskonzepten des GMG
und der Managed Care Philosophie 121
4.3.2.1. Hausarztzentrierte Versorgung 121
4.3.2.2. Besondere Versorgungsaufträge 122
4.3.2.3. Integrierte Versorgung 123
4.3.2.4. Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen 127
4.4. Medizinische Versorgungszentren aus Sicht der Akteure des
Gesundheitswesens 129
4.4.1. Gesetzgeber 129
4.4.2. Niedergelassene Ärzte und Kassenärztliche Vereinigung 131
4.4.3. Krankenhäuser und Deutsche Krankenhausgesellschaft 132
4.4.4. Bundesverband Medizinische Versorgungszentren
Gesundheitszentren Integrierte Versorgung e. V. (BMVZ) 134
4.4.5. Krankenkassen 135
4.4.6. Patienten 135
4.5. Medizinisches Versorgungszentrum als Bestandteil der Managed Care
Philosophie 136
5. Theoretische Bezugspunkte der Untersuchung 138
5.1. Organisationstheoretische Einordnung 138
5.1.1. Organisationsbegriff 138
5.1.2. Organisationstheoretische Ansätze 140
5.1.3. Organisationsstrukturmodell nach Mintzberg 142
5.1.3.1. Organisatorische Grundstruktur 142
5.1.3.2. Konfigurationstypen 145
5.1.3.3. Einordnung Medizinischer Versorgungszentren 146
13
5.1.4. Neuere Motivationsorientierte Ansätze 148
5.1.4.1. Bedürfnispyramide nach Maslow 148
5.1.4.2. Herzbergs Zweifaktorentheorie 150
5.1.4.3. Bedeutung der Motivationstheorien für die
Organisationsgestaltung Medizinischer
Versorgungszentren 151
5.2. Qualitätstheoretische Einordnung 152
5.2.1. Qualitätsbegriff 152
5.2.2. Darstellung und Bewertung der Kerngedanken ausgewählter
Qualitätstheorien 153
5.2.2.1. Qualitätsmodell nach Donabedian 153
5.2.2.2. Qualitätsmodell von Grönroos 154
5.2.2.3. Qualitätsmodell nach Meyer/Mattmüller 156
5.2.2.4. GAP Modell der Dienstleistungsqualität 157
5.2.3. Zusammenfassung der Erkenntnisse der Qualitätstheorien zu
einem Konzept zur Erfassung der Dienstleistungsqualität von
Medizinischen Versorgungszentren hinsichtlich der
Patienten Versorgung 160
5.2.3.1. Kriterien zur Konzeptentwicklung 160
5.2.3.2. Theorie Mix als Lösungsansatz 162
5.2.3.3. Auswahl eines geeigneten Messverfahrens 163
5.3. Selektion und Exklusion von Patientengruppen 167
5.3.1. Begriffsbestimmungen 167
5.3.2. Bedeutung des Exklusionsbegriffs in der Sozialwissenschaft 168
5.3.3. Exklusionstendenzen im deutschen Gesundheitswesen 169
5.3.4. Entwicklung eines Untersuchungsdesigns zur Erfassung von
Exklusionstendenzen in Bezug auf Medizinische
Versorgungszentren 171
6. Konzeption zur empirischen Untersuchung in Medizinischen
Versorgungszentren 173
6.1. Anforderungen an das Untersuchungsdesign in Hinblick auf die
theoretischen Bezugspunkte und die gestellten Forschungsfragen 173
6.2. Patientenfragebogen 174
6.2.1. Aufbau und Struktur 174
6.2.2. Stichprobe und Methodik 177
6.3. Ärztefragebogen 178
6.3.1. Aufbau und Struktur 178
6.3.2. Stichprobe und Methodik 179
6.4. Einrichtungsbogen 179
6.5. Ergebnisse und Auswirkungen des Pre Tests auf das
Untersuchungsdesign 180
14
7. Ergebnisse der empirischen Untersuchung 182
7.1. Charakterisierung der Datengrundlage 182
7.2. Qualitätstheoretische Analyse 185
7.2.1. Patientenperspektive 185
7.2.1.1. Potentialqualität 185
7.2.1.2. Prozessqualität 190
7.2.1.3. Ergebnisqualität 194
7.2.2. Ärzteperspektive 196
7.2.2.1. Potentialqualität 196
7.2.2.2. Prozessqualität 199
7.2.2.3. Ergebnisqualität 203
7.3. Zusammenfuhrung der Teilergebnisse 203
7.4. Organisationstheoretische Analyse 208
7.4.1. Organisationsstruktur 208
7.4.2. Motivationsbezogene Betrachtung 210
7.5. Selektions und Exklusionstendenzen 215
7.5.1. Patientenklientel 215
7.5.2. Struktur des Leistungsangebots und ärztliche Situation 217
8. Zusammenfassung und Fazit 219
Literaturverzeichnis 223
Anhang 233
Anhang 1: Vorstellung der teilnehmenden Einrichtungen 233
Anhang 2: Patientenfragebogen 235
Anhang 3: Ärztefragebogen 242
Anhang 4: Einrichtungsbogen 250
Anhang 5: Ergebnisse der Patientenbefragung 253
Anhang 6: Ergebnisse der Ärztebefragung 270
Anhang 7: Gewichtungs /Bewertungsportfolios 291
Anhang 8: Signifikanztest 293
15
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Sektoren des Gesundheitssystems 30
Abb. 2: Hierarchie der Steuerungskompetenz 34
Abb. 3: Ausgabenträger im Gesundheitswesen 35
Abb. 4: Entwicklung des durchschnittlichen Beitragssatzes in der Gesetzlichen
Krankenversicherung zwischen 1992 und 2003 37
Abb. 5: Entwicklung der Gesundheitsausgaben Anteil am
Bruttoinlandsprodukt (BIP) 38
Abb. 6: Schema der grundlegenden Beziehungen und Zahlungsabläufe in der
ambulanten vertragsärztlichen Versorgung 46
Abb. 7: Steuerungssysteme in der ambulanten Versorgung 48
Abb. 8: Steuerung durch Gruppenverhandlungen 50
Abb. 9: Struktur der Ärztestatistik in Deutschland zum 31.12.2004 54
Abb. 10: Entwicklung der Anzahl niedergelassener Vertragsärzte in
Deutschland von 1970 bis 2004 55
Abb. 11: Ärztedichte in den Ländern der Europäischen Union im Jahr 2001 56
Abb. 12: Organisationsstruktur der Kassenärztlichen Vereinigungen und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung 62
Abb. 13: Übersicht der Managed Care Techniken 78
Abb. 14: Modellarten der MVZ Gründung durch Vertragsärzte 99
Abb. 15: Modellarten der MVZ Gründung mit angestellten Ärzten 101
Abb. 16: Modellarten der MVZ Gründung über eine Trägergesellschaft 103
Abb. 17: Satelliten Modell 104
Abb. 18: Brannenburger Modell 105
Abb. 19: Struktur der Gesundheitszentren nach §311 SGB V 113
Abb. 20: Kategorisierung des Organisationsbegriffs 140
Abb. 21: Mintzbergs Teilsysteme der Organisationsstruktur 143
Abb. 22: Bedürfnispyramide nach Maslow 149
Abb. 23: Motivatoren und Hygienefaktoren nach Herzberg 151
Abb. 24: Dienstleistungsqualitätsmodell nach Grönroos 155
Abb. 25: Qualitätsmodell nach Meyer/Mattmüller 156
Abb. 26: Qualitätskriterien nach Zeithaml / Parasuraman / Berry 1992 158
Abb. 27: GAP Modell der Dienstleistungsqualität 159
Abb. 28: Ansätze zur Messung der Dienstleistungsqualität 164
Abb. 29: Hauptvarianten multiattributiver Messverfahren von Qualität 165
Abb. 30: Darstellung des ersten Bewertungsblocks „Beurteilung des MVZ" 175
Abb. 31: Darstellung des zweiten Bewertungsblocks „Vergleich des MVZ
mit dem traditionellen ambulanten System" 176
16
Abb. 32: Darstellung des dritten Bewertungsblocks "Wichtigkeit des
Teilaspekts" 176
Abb. 33: Darstellung der Dimension E „Abschließende Fragen" 177
Abb. 34: Bewertung von B4: „Die Öffnungszeiten des MVZ sind
vollkommen ausreichend" nach Patientengruppen mit den
Antwortmöglichkeiten „trifft nicht zu" und „trifft kaum zu" (n=90) 187
Abb. 35: Darstellung der Potentialqualität von MVZ im Vergleich zum
traditionellen ambulanten Versorgungssystem aus Patientensicht 189
Abb. 36: Darstellung der Prozessqualität von MVZ im Vergleich zum
traditionellen ambulanten Versorgungssystem aus Patientensicht 194
Abb. 37: Darstellung der Potentialqualität aus Ärztesicht von MVZ im
Vergleich zu deren vorherigen Tätigkeit in anderen medizinischen
Einrichtungen (n=59) 198
Abb. 38: Notwendigkeit der fachübergreifenden Zusammenarbeit bei der
Behandlung von Patienten in Medizinischen Versorgungszentren 200
Abb. 39: Darstellung der Prozessqualität aus Ärztesicht von MVZ im
Vergleich zu deren vorherigen Tätigkeit in anderen medizinischen
Einrichtungen (n=59) 202
Abb. 40: Vergleich der Gewichtung ausgewählter behandlungsbezogener
Aspekte aus Ärzte und Patientensicht I 204
Abb. 41: Vergleich der Gewichtung ausgewählter behandlungsbezogener
Aspekte aus Ärzte und Patientensicht II 205
Abb. 42: Vergleich der Bewertung ausgewählter behandlungsbezogener
Aspekte aus Ärzte und Patientensicht I 206
Abb. 43: Vergleich ausgewählter behandlungsbezogener Aspekte aus
Ärzte und Patientensicht II 207
Abb. 44: Gründe für einen Wechsel von der Freiberuflichkeit im Rahmen
einer Einzelpraxis in ein MVZ (n= 15) 212
Abb. 45: Bewertung der Motivatoren und Hygienefaktoren in Medizinischen
Versorgungszentren durch das ärztliche Personal 214
Abbildungsverzeichnis Anhang
Abb. 5 A 1: Grafische Darstellung der Dimension A / Bewertungsblock 253
Abb. 5 A 2: Grafische Darstellung der Dimension A / Vergleichsblock 254
Abb. 5 A 3: Grafische Darstellung der Dimension A / Gewichtungsblock 255
Abb. 5 B 1: Grafische Darstellung der Dimension B / Bewertungsblock 256
Abb. 5 B 2: Grafische Darstellung der Dimension B / Vergleichsblock 257
Abb. 5 B 3: Grafische Darstellung der Dimension B / Gewichtungsblock 258
Abb. 5 C 1: Grafische Darstellung der Dimension C / Bewertungsblock 259
17
Abb. 5 C 2: Grafische Darstellung der Dimension C / Vergleichsblock 260
Abb. 5 C 3: Grafische Darstellung der Dimension C / Gewichtungsblock 261
Abb. 5 D 1: Grafische Darstellung der Dimension D / Bewertungsblock 262
Abb. 5 D 2: Grafische Darstellung der Dimension D / Vergleichsblock 263
Abb. 5 D 3: Grafische Darstellung der Dimension D / Gewichtungsblock 264
Abb. 5 E 1: Auswertung der Dimension E 265
Abb. 5 F 1: Auswertung der Sozialstatistik / Anzahl der Besuche im MVZ 266
Abb. 5 F 2: Auswertung der Sozialstatistik / Geschlecht 267
Abb. 5 F 3: Auswertung der Sozialstatistik / Nationalität 267
Abb. 5 F 4: Auswertung der Sozialstatistik / Chronische Erkrankung 268
Abb. 5 F 5: Auswertung der Sozialstatistik / Wie kam der Patient ins MVZ 268
Abb. 5 F 6: Auswertung der Sozialstatistik / Beruflicher Status 269
Abb. 5 F 7: Auswertung der Sozialstatistik / Art der Krankenversicherung 269
Abb. 6 A 1: Grafische Darstellung der Dimension A / Bewertungsblock 270
Abb. 6 A 2: Grafische Darstellung der Dimension A / Vergleichsblock 271
Abb. 6 A 3: Grafische Darstellung der Dimension A / Gewichtungsblock 272
Abb. 6 B 1: Grafische Darstellung der Dimension B / Bewertungsblock 273
Abb. 6 B 2: Grafische Darstellung der Dimension B / Vergleichsblock 274
Abb. 6 B 3: Grafische Darstellung der Dimension B / Gewichtungsblock 275
Abb. 6 C 1: Grafische Darstellung der Dimension C / Bewertungsblock 276
Abb. 6 C 2: Grafische Darstellung der Dimension C / Vergleichsblock 277
Abb. 6 C 3: Grafische Darstellung der Dimension C / Gewichtungsblock 278
Abb. 6 D 1: Grafische Darstellung der Dimension D / Bewertungsblock 279
Abb. 6 D 2: Grafische Darstellung der Dimension D / Vergleichsblock 280
Abb. 6 D 3: Grafische Darstellung der Dimension D / Gewichtungsblock 281
Abb. 6 E 1: Grafische Darstellung der Dimension E / Bewertungsblock 282
Abb. 6 E 2: Grafische Darstellung der Dimension E / Vergleichsblock 283
Abb. 6 E 3: Grafische Darstellung der Dimension E / Gewichtungsblock 283
Abb. 6 F 1: Grafische Darstellung der Dimension F / Bewertungsblock 284
Abb. 6 F 2: Grafische Darstellung der Dimension F / Gewichtungsblock 285
Abb. 6 G 1: Grafische Darstellung der Dimension G 286
Abb. 6 H 1: Auswertung der Sozialstatistik / Art der Fachrichtung 287
Abb. 6 H 2: Auswertung der Sozialstatistik / Status im MVZ 288
Abb. 6 H 3: Auswertung der Sozialstatistik / Vorherige Tätigkeit 288
Abb. 6 H 4: Auswertung der Sozialstatistik / Berufliche Erfahrung
und Betriebszugehörigkeit 289
Abb. 6 H 5: Auswertung der Sozialstatistik / Geschlecht 289
Abb. 6 H 6: Auswertung der Sozialstatistik / Wöchentliche
durchschnittliche Arbeitszeit 290
Abb. 7 A 1: Gewichtungs /Bewertungsportfolio (Patientenbefragung) 291
Abb. 7 A 2: Gewichtungs /Bewertungsportfolio (Ärztebefragung) 292
18
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Ausgaben für Gesundheit im deutschen Gesundheitswesen nach
Ausgabenträgern 1970 bis 2003 40
Tab. 2: Sicherstellungsauftrag Argumente für und gegen die Beibehaltung
der Zuständigkeit bei den Kassenärztlichen Vereinigungen 64
Tab. 3 : Einrichtungen der ambulanten medizinischen Betreuung in der DDR
(1950 1989) 109
Tab. 4: Integrierte Versorgungsformen §§140a d SGB V Die gesetzlichen
Änderungen 124
Tab. 5: Klassifizierung organisationstheoretischer Ansätze 141
Tab. 6: Analyse der Stichprobe / Patientenbefragung 183
Tab. 7: Analyse der Stichprobe / Ärztebefragung 184
Tab. 8: Darstellung der Gewichtung des Aspekts A6: „Meine behandelnden
Ärzten haben während meiner Behandlung, soweit es notwendig war,
zusammengearbeitet" in Hinblick auf das Alter und die chronische
Erkrankung des Patienten 192
Tabellenverzeichnis Anhang
Tab. 5 A 1: Auswertung der Dimension A / Bewertungsblock 253
Tab. 5 A 2: Auswertung der Dimension A / Vergleichsblock 254
Tab. 5 A 3: Auswertung der Dimension A / Gewichtungsblock 255
Tab. 5 B 1: Auswertung der Dimension B / Bewertungsblock 256
Tab. 5 B 2: Auswertung der Dimension B / Vergleichsblock 257
Tab. 5 B 3: Auswertung der Dimension B / Gewichtungsblock 258
Tab. 5 C 1: Auswertung der Dimension C / Bewertungsblock 259
Tab. 5 C 2: Auswertung der Dimension C / Vergleichsblock 260
Tab. 5 C 3: Auswertung der Dimension C / Gewichtungsblock 261
Tab. 5 D 1: Auswertung der Dimension D / Bewertungsblock 262
Tab. 5 D 2: Auswertung der Dimension D / Vergleichsblock 263
Tab. 5 D 3: Auswertung der Dimension D / Gewichtungsblock 264
Tab. 5 E 1: Auswertung der Dimension E 265
Tab. 5 F 1: Auswertung der Sozialstatistik / Alter 266
Tab. 6 A 1: Auswertung der Dimension A / Bewertungsblock 270
Tab. 6 A 2: Auswertung der Dimension A / Vergleichsblock 271
Tab. 6 A 3: Auswertung der Dimension A / Gewichtungsblock 272
19
Tab. 6 B 1: Auswertung der Dimension B / Bewertungsblock 273
Tab. 6 B 2: Auswertung der Dimension B / Vergleichsblock 274
Tab. 6 B 3: Auswertung der Dimension B / Gewichtungsblock 275
Tab. 6 C 1: Auswertung der Dimension C / Bewertungsblock 276
Tab. 6 C 2: Auswertung der Dimension C / Vergleichsblock 277
Tab. 6 C 3: Auswertung der Dimension C / Gewichtungsblock 278
Tab. 6 D 1: Auswertung der Dimension D / Bewertungsblock 279
Tab. 6 D 2: Auswertung der Dimension D / Vergleichsblock 280
Tab. 6 D 3: Auswertung der Dimension D / Gewichtungsblock 281
Tab. 6 E 1: Auswertung der Dimension E / Bewertungsblock 282
Tab. 6 E 2: Auswertung der Dimension E / Vergleichsblock 282
Tab. 6 E 3: Auswertung der Dimension E / Gewichtungsblock 283
Tab. 6 F 1: Auswertung der Dimension F / Bewertungsblock 284
Tab. 6 F 2: Auswertung der Dimension F / Gewichtungsblock 285
Tab. 6 G 1: Auswertung der Dimension G 286
Tab. 6 H 1: Auswertung der Sozialstatistik / Alter 287
Tab. 8 A 1: t Test (Patientenbefragung) 293
Tab. 8 A 2: t Test (Ärztebefragung) 294
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