Ansätze zur Patientenklassifikation in der medizinischen Rehabilitation aus gesundheitsökonomischer Perspektive:
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| Main Author: | |
|---|---|
| Format: | Thesis Book |
| Language: | German |
| Published: |
Frankfurt am Main [u.a.]
Lang
2006
|
| Series: | Europäische Hochschulschriften
Reihe 5, Volks- und Betriebswirtschaft ; 3182 |
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Physical Description: | XXII, 340 S. |
| ISBN: | 3631547196 |
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Inhaltsübersicht
1 Einleitung 1
2 Definition und Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation 15
3 instrumente zur erfassung gruppierungsrelevanter
Patienten- und Behandlungskriterien 43
4 Internationale Ansätze zur Patientenklassifikation in der
medizinischen Rehabilitation 123
5 Stand der Fallgruppendiskussion in Deutschland 171
6 Das Modell der Rehabilitationsbehandlungsgruppen 203
7 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse und Ausblick 277
VIII
Inhaltsverzeichnis
VORWORT v
INHALTSÜBERSICHT VII
ABBILDUNGSVERZEICHNIS XV
ÜBERSICHTSVERZEICHNIS XVII
TABELLENVERZEICHNIS XVIII
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS XIX
1 EINLEITUNG 1
1.1 Gesundheitsökonomischer Hintergrund 1
1.2 Herausforderungen für die medizinische Rehabilitation 2
1.2.1 Steigender Bedarf an medizinischer Rehabilitation 2
1.2.2 Strukturelle Veränderungen am Rehamarkt 4
1.2.3 Handlungsbedarf in der medizinischen Rehabilitation 8
1.3 Inhalt und Zielsetzung von Patientenklassifikationssystemen 8
1.4 Zielsetzung der Arbeit und Gang der Untersuchung 12
2 DEFINITION UND ABGRENZUNG DER MEDIZINISCHEN REHABILITATION 15
2.1 Medizinische Rehabilitation: Definitionen und Theoriemodelle 15
2.1.1 Medizinische Rehabilitation im internationalen Verständnis 15
2.1.2 ICF: Das internationale Modell der WHO 15
2.1.2.1 Inhalt und Zielsetzung der ICF 15
2.1.2.2 Theoriemodell und Nomenklatur der ICF 16
2.1.2.3 Die ICF in der medizinischen Rehabilitation 18
2.1.3 Das Theoriemodell der Rehabilitation von Gerdes/Weis 19
2.2 ENTWICKLUNG UND PRAXIS DER MEDIZINISCHEN REHABILITATION IN DEUTSCHLAND 21
2.2.1 Die Geschichte der Rehabilitation in der deutschen Sozialversicherung 21
2.2.2 Ziele und Aufgaben der medizinischen Rehabilitation im SGB IX 22
2.2.3 Die zwei Standbeine der medizinischen Rehabilitation in Deutschland 23
2.2.3.1 Differenzierung von präventiver und post-akuter Rehabilitation 23
2.2.3.2 Die klassische Antragsreha 25
2.2.3.3 Die Anschlussheilbehandlung 27
2.2.4 Trägerstruktur der medizinischen Rehabilitation 28
2.2.4.1 Die medizinische Rehabilitation im Leistungskatalog der Gesetzlichen
Krankenversicherung 30
2.2.4.2 Die medizinische Rehabilitation im Leistungskatalog der Gesetzlichen
Unfallversicherung 31
2.2.4.3 Die medizinische Rehabilitation im Leistungskatalog der Gesetzlichen
Rentenversicherung 32
Inhaltsverzeichnis l)£
2.3 Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation gegenüber vorgelagerten
Versorgungsbereichen 34
2.3.1 Medizinische Rehabilitation und Akutmedizin 34
2.3.2 Anschlussheilbehandlung und Frührehabilitation 37
3 INSTRUMENTE ZUR ERFASSUNG GRUPPIERUNGSRELEVANTER PATIENTEN- UND
BEHANDLUNGSKRITERIEN 43
3.1 Verwendung von Assessmentinstrumenten in der Patientenklassifikation 43
3.1.1 Bedeutung von Assessmentinstrumenten im Klassifikationsprozess 43
3.1.2 Allgemeine Klassifikation von Assessmentinstrumenten 45
3.1.2.1 Differenzierung nach dem Verwendungszweck 45
3.1.2.2 Differenzierung nach dem Spezifizierungsgrad 46
3.1.2.3 Differenzierung nach dem Messsubjekt 46
3.1.2.4 Differenzierung nach der Darstellung des Messergebnisses 47
3.1.3 Anforderungen an Assessmentinstrumente bei Verwendung in der ökonomisch
orientierten Patientenklassifikation 48
3.1.3.1 Gütekriterien 48
3.1.3.2 Testverfahren zur Qualitätsmessung von Assessmentinstrumenten 49
3.2 DlAGNOSEORIENTIERTE VERFAHREN AUF DER EBENE DER GESUNDHEITSSCHÄDIGUNG 50
3.2.1 Diagnoseorientierung in der medizinischen Rehabilitation 50
3.2.1.1 Die Bedeutung der Schädigungsdiagnose 50
3.2.1.2 Die Bedeutung komorbider Diagnosen und Komplikationen 51
3.2.2 Instrumente zur Erfassung und Dokumentation der Schädigung 52
3.2.2.1 Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und
verwandter Gesundheitsprobleme -10. Revision 52
3.2.2.1.1 Geschichte der ICD 52
3.2.2.1.2 Die deutsche Modifikation der ICD-10 53
3.2.2.1.3 Inhalt und Aufbau der ICD-10-GM 54
3.2.2.1.4 Die Strukturierung der ICD-10-GM 54
3.2.2.1.5 Die Codierung der ICD-10-GM 58
3.2.2.1.6 Codierung und Besonderheiten der ICD-10-GM für die Gesetzliche
Rentenversicherung 60
3.2.2.1.7 Verwendbarkeit der ICD für die Reha-Patientenklassifikation 62
3.2.2.2 Die Cumulath/e Illness Rating Scale zur Erfassung der Multimorbidität 63
3.2.2.2.1 Inhalt und Zielsetzung 63
3.2.2.2.2 Methodik und Skalierung 64
3.2.2.2.3 Teststatistische Eigenschaften des CIRS 66
3.3 FÄHIGKErrSORIENTIERTE VERFAHREN AUF DER EBENE DER AKTIVITÄTEN 69
3.3.1 Die Bedeutung der Akthritätseinschrankungen in der medizinischen Rehabilitation 69
3.3.2 Instrumente zur Erfassung und Dokumentation der Aktivitäten des täglichen Lebens. 70
3.3.2.1 Der ADL-Index von Katz 70
3.3.2.1.1 Inhalt und Zielsetzung 70
X Inhaltsverzeichnis
3.3.2.1.2 Methodik 71
3.3.2.1.3 Kritische Würdigung 72
3.3.2.2 Der Barthel-Index 72
3.3.2.2.1 Inhalt und Zielsetzung 72
3.3.2.2.2 Methodik 74
3.3.2.2.3 Teststatistische Eigenschaften des Barthel-Index 75
3.3.2.2.4 Kritische Würdigung 78
3.3.2.3 Deutsche Modifikationen des Bl für die neurologische Rehabilitation 79
3.3.2.3.1 Der erweiterte Barthel-Index 79
3.3.2.3.2 Der Frühreha-Barthel-Index (FRB) 81
3.3.2.4 Der Functional Independence Measure 83
3.3.2.4.1 Inhalt und Zielsetzung 83
3.3.2.4.2 Methodik 85
3.3.2.4.3 Teststatistische Eigenschaften des FIM 88
3.3.2.4.4 Kritische Würdigung 91
3.3.2.5 Der Functional Activity Measure 92
3.3.2.5.1 Inhalt und Zielsetzung 92
3.3.2.5.2 Teststatistische Bewertung und Würdigung 93
3.4 PATIENTENZENTRIERTE VERFAHREN DER SUBJEKTIVEN GESUNDHEIT 95
3.4.1 Der SF-36 Health Survey 96
3.4.1.1 Inhalt und Zielsetzung 96
3.4.1.2 Aufbau und Methodik 97
3.4.1.3 Teststatistische Eigenschaften des SF-36 100
3.4.1.4 Kritische Würdigung 102
3.4.2 IRES zur Messung des subjektiven Gesundheitszustands 104
3.4.2.1 Inhalt und Zielsetzung 104
3.4.2.2 Aufbau und Methodik 104
3.4.2.2.1 Die Struktur des IRES-2 105
3.4.2.2.2 Die Struktur des IRES-3 107
3.4.2.3 Teststatistische Eigenschaften des IRES 109
3.4.2.3.1 Testergebnisse zum IRES-2 110
3.4.2.3.2 Testergebnisse zum IRES-3 111
3.4.2.4 Kritische Würdigung 111
3.4.3 HADS-TEST 113
3.4.3.1 Inhalt und Zielsetzung 113
3.4.3.2 Methodik 114
3.4.3.3 Teststatische Eigenschaften des HADS-Tests 115
3.4.3.4 Kritische Würdigung 117
3.4.4 Eignung von Selbsteinschätzungsinstrumenten zur ökonomisch orientierten
Patientenklassifikation 117
Inhaltsverzeichnis X[
3.4.4.1 Objektivität der Selbstbeurteilung 118
3.4.4.2 Praktikabilität der Selbsteinschätzungsinstrumente 119
3.4.4.3 Vollständigkeit der Daten 119
3.5 ZUSAMMENPASSENDE BEWERTUNG DER VORGESTELLTEN MESS-VERFAHREN 120
4 INTERNATIONALE ANSÄTZE ZUR PATIENTENKLASSIFIKATION IN DER
MEDIZINISCHEN REHABILITATION 123
4.1 DIE INTERNATIONALE KLASSIFIKATION DER ICF 123
4.1.1 Aufbau und Zielsetzung der ICF 123
4.1.2 Die Teilklassifikationen der ICF 125
4.1.2.1 Aufbau und Struktur der ICF-Teilklassifikationen 125
4.1.2.2 Bewertung und Codierung der ICF-Teilklassifikationen 128
4.1.2.2.1 Bewertungskriterien zur ICF-Zustandsbeschreibung 128
4.1.2.2.2 Das Codierschema der ICF-Teilklassifikationen 130
4.1.3 Die Verwendung der ICF als Instrument zur Patientenklassifikation in der
medizinischen Rehabilitation 132
4.1.3.1 Von der ICF zur Patientenklassifikation 132
4.1.3.2 Beschreibung des reharelevanten Gesundheitsstatus mithilfe der ICF 133
4.1.3.2.1 Die drei ICF-Verwendungsvarianten der WHO 133
4.1.3.2.2 Entwicklung von ICF-Core Sets für die medizinische Rehabilitation 134
4.1.3.3 Messung des reharelevanten Gesundheitsstatus mithilfe der ICF 136
4.1.4 Patientenklassifikation mit ICF - Zusammenfassende Bewertung 137
4.2 Der Klassifikationsansatz der Function Related Groups aus den USA. 139
4.2.1 Grundlage des FRG-Systems 139
4.2.2 Allgemeiner Aufbau der Function Related Groups 139
4.2.3 Die FRGs von Nancy Harada und Kollegen 141
4.2.4 Die FIM-FRGs von Margaret Stineman und Kollegen 143
4.2.4.1 Entwicklung und Gruppierung der FIM-FRGs 143
4.2.4.2 Weitere Gruppierungsvarianten des FIM-FRG Ansatzes 146
4.2.5 Die Case-mix Groups von Medicare 147
4.2.5.1 Inhalt und Aufbau der Case-Mix-Groups 148
4.2.5.2 Neuerungen im Modell der CMG-Klassifikation 149
4.2.5.2.1 Verwendung der Fallkosten zur Gruppenbildung 150
4.2.5.2.2 Die Modifikation des FIM™1 im CMG-Modell 150
4.2.5.2.3 Die Integration von Nebenerkrankungen in das FRG-System 151
4.2.5.2.4 Zusammenfassende Bewertung des CMG-Klassifikationssystems 153
4.3 PKS-ANSATZE AUS AUSTRALIEN 155
4.3.1 Die CRAFT-Klassifikatton im Bundesstaat Victoria 155
4.3.1.1 Inhalt und Zielsetzung 155
4.3.1.2 Entstehung und Methodik 156
4.3.1.2.1 Das Voriäufermodell von Webster 156
XII Inhaltsverzeichnis
4.3.1.2.2 Die CRAFT-Kiassifikation von Barton/OConner 157
4.3.1.3 Kritische Würdigung 159
4.3.2 Der Ansatz der AN-SNAP Klassifikation 160
4.3.2.1 Inhalt und Zielsetzung 160
4.3.2.2 Methodik 161
4.3.2.3 Verkürzte Version der AN-SNAPs für die stationäre Rehabilitation 164
4.3.2.4 Kritische Würdigung 165
4.4 Die TAR-Patientenklassifikation für die Neurorehabilitation aus der Schweiz 166
4.4.1 Inhalt und Zielsetzung 166
4.4.2 Methodik und Aufbau 166
4.4.2.1 PflegekostenKategorien 167
4.4.2.2 Therapiekostenkategorien 168
4.4.3 Kritische Würdigung 169
5 STAND DER FALLGRUPPENDISKUSSION IN DEUTSCHLAND 171
5.1 Stand der Patientenklassifikation im deutschen Rehasystem 171
5.2 Das Phasenmodell in der Neurologie 172
5.2.1 Inhalt und Zielsetzung 172
5.2.2 Aufbau des Phasenmodells 173
5.2.3 Praktische Umsetzung des Phasenmodells 175
5.2.4 Kritische Würdigung 176
5.2.5 Ansätze zur Operaüonalisierung der Phasenzuordnung in der Neurorehabilitation .... 177
5.2.5.1 Der FRB für die Phasen B und C nach Schönle 177
5.2.5.2 Phaseneinteilung mit FIM nach Nosper 178
5.3 DlAGNOSIS RELATED GROUPS ZUR KLASSIFIKATION DER FROHREHABILITATION 181
5.3.1 Hintergrund und gesetzlicher Rahmen der Diagnosis Related Groups
in Deutschland 181
5.3.2 Aufbau und Gliederungsprinzipien der DRGs 183
5.3.3 Die DRG-Gruppierungssystematik im Bereich der Frührehabilitation 186
5.3.4 Übertragbarkeit der DRG- Gruppierungssystematik auf die Rehabilitation 188
5.4 FORSCHUNGSANSÄTZE KTL-BASIERTER PATIENTENKLASSIFIKATIONEN 190
5.4.1 Die Klassifikation Therapeutischer Leistungen 190
5.4.1.1 Inhalt und Zielsetzung 190
5.4.1.2 Codierung und Beschreibung der Leistungseinheiten 191
5.4.1.3 Verwendungsgebiete der Klassifikation Therapeutischer Leistungen 192
5.4.2 Die Klassifikation Therapeutischer Leistungen in der PKS-Forschung 193
5.4.2.1 Die Rehabilitanden-Management-Kategorien 194
5.4.2.1.1 Inhalt und Zielsetzung 194
5.4.2.1.2 Methodik und Ergebnis der Fallgruppenbildung 194
5.4.2.1.3 Zusammenfassende Bewertung des RMK-Ansatzes 197
5.4.2.2 KTL-Gruppen in der Psychosomatik 198
Inhaltsverzeichnis XM[
5.4.2.2.1 Inhalt und Zielsetzung 198
5.4.2.2.2 Methodik und vorläufiges Ergebnis der Fallgruppenbildung 199
5.4.2.2.3 Zusammenfassende Bewertung der Fallgruppen stationäre
Psychosomatik 200
6 DAS MODELL DER REHABILITATIONSBEHANDLUNGSGRUPPEN 203
6.1 Inhalt und Zielsetzung 203
6.2 Methodik und Klassifikationsaufbau 204
6.2.1 Theoretische Vorüberlegungen zur RBG-Klassifikation 204
6.2.2 Aufbau des RBG-Modells 205
6.2.3 Studiendesign 206
6.2.4 Bewertungs- und Analyseverfahren 207
6.2.4.1 Kostenkalkulation 207
6.2.4.2 Ökonomisch-statistische Analysen zur RBG-Entwicklung 209
6.3 Klassifikation in der Orthopädischen Rehabilitation 211
6.3.1 Beschreibung der Stichprobe Orthopädie 211
6.3.2 Der Functional Independence Measure in der Stichprobe Orthopädie 212
6.3.3 Die Verweildauer in der Stichprobe Orthopädie 213
6.3.4 Die Gruppierungsergebnisse in der Hauptkategorie Orthopädie 214
6.3.4.1 Klassifikationsstufe 2 - Subkategorien 214
6.3.4.2 Klassifikationsstufe 3 - Basisgruppen 215
6.3.4.2.1 Basis-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Post-Akut 215
6.3.4.2.2 Basis-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Chronisch 216
6.3.4.3 Klassifikationsstufe 4 - Schweregradgruppen 217
6.3.4.3.1 Im Rahmen der Klassifikationsanalysen verwendete
Patientenmerkmale 217
6.3.4.3.2 Schweregrad-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Post-Akut 219
6.3.4.3.3 Schweregrad-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Chronisch 221
6.4 Klassifikation in der Karoiologischen Rehabilitation 224
6.4.1 Beschreibung der Stichprobe Kardiologie 224
6.4.2 Der Functional Independence Measure in der Stichprobe Kardiologie 225
6.4.3 Die Verweildauer in der Stichprobe Kardiologie 226
6.4.4 Die Gruppierungsergebnisse in der Hauptkategorie Kardiologie 227
6.4.4.1 Klassifikationsstufe 2 - Subkategorien 227
6.4.4.2 Klassifikationsstufe 3- Basisgruppen 227
6.4.4.2.1 Basis-RBGs in der Stichprobe .Kardiologie - Post Akut 227
6.4.4.2.2 Basis-RBGs in der Stichprobe .Kardiologie - Chronisch 229
6.4.4.3 Klassifikationsstufe 4 - Schweregradgruppen 230
6.4.4.3.1 Im Rahmen der Klassifikationsanalysen verwendete
Patientenmerkmale 230
XIV Inhaltsverzeichnis
6.4.4.3.2 Schweregrad-RBGs in Subkategorie „Kardiotogie - Post Akut 230
6.4.4.3.3 Schweregrad-RBGs in der Subkategorie „Kardiologie - Chronisch 232
6.5 Zusammenfassung der Ergebnisse in der orthopädischen und kardiologischen
Rehabilitation 234
6.6 Klassifikation im Teilprojekt Neurologische Rehabilitation 235
6.6.1 Beschreibung der Stichprobe Neurologie 235
6.6.2 Die Verweildauer in der Stichprobe Neurologie 237
6.6.3 Änderungen im Studiendesign im Teilprojekt Neurologie 240
6.6.3.1 Verwendung der Tageskosten anstelle der fallweisen Betrachtung 241
6.6.3.2 Verlaufsmessung zur Integration einer dynamischen Merkmalskomponente 241
6.6.3.3 Integration der Patientenperspektive 242
6.6.3.4 Betonung des funktionalen ATL-Status 244
6.6.4 Der Funktionale ATL-Status in der Stichprobe Neurologie 244
6.6.4.1 Der Functional Independence Measure in der Stichprobe Neurologie 244
6.6.4.2 Barthel-Index und Frühreha Barthel-Index in der Stichprobe Neurologie 247
6.6.5 Die Gruppierungsergebnisse in der Hauptkategorie Neurologie 248
6.6.5.1 Klassifikationsstufe 2 - Subkategorien 248
6.6.5.2 Klassifikationsstufe 3 - Basisgruppen 249
6.6.5.2.1 Basis-RBGs in der Subkategorie .Neurologie- Post-Akut 249
6.6.5.2.2 Basis-RBGs in der Subkategorie .Neurologie - Chronisch 252
6.6.5.2.3 Kritische Bewertung der diagnoseorientierten Basisgruppierung 256
6.6.5.3 Klassifikationsstufe 4 - Schweregradgruppen 257
6.6.5.3.1 Methodik der Schweregradgruppierung 257
6.6.5.3.2 Die Ergebnisse der Schweregraddifferenzierung 258
6.6.5.3.3 Offene Probleme bei der Verwendung von Schweregradindikatoren 265
6.7 Zusammenfassung der Ergebnisse im Teilprojekt Neurologie 268
6.8 Zusammenfassende Bewertung des rbg-Projekts 269
6.8.1 Problem der Verwendung empirischen Datenmaterials im RBG-Modell 269
6.8.2 Abschließende Bewertung des RBG-Ansatzes 272
7 ZUSAMMENFASSUNG DER WICHTIGSTEN ERGEBNISSE UND AUSBLICK 277
LITERATURVERZEICHNIS 283
ANHANG 309
XV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Überkapazitäten am deutschen Rehamarkt zwischen 1992 und 2002 4
Abbildung 2: Künftige Herausforderungen für die stationäre medizinische Rehabilitation 7
Abbildung 3: Patientenklassifikationssysteme in der Gesundheitsökonomie 10
Abbildung 4: Zuwachs an Homogenität und Transparenz durch ein PKS 11
Abbildung 5: Das Krankheitsfolgemodell von Wood (1980) 16
Abbildung 6: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF 17
Abbildung 7: Das Theoriemodell der Rehabilitation von Gerdes/Weis 19
Abbildung 8: Leistungen der Rentenversicherer zur medizinischen Rehabilitation 1993-2003 25
Abbildung 9: Zuordnung der 1995 erbrachten stationären Rehaleistungen (LE) auf Kostenträger.. 29
Abbildung 10: Ambulante und stationäre Rehaleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung 33
Abbildung 11: Rehabilitation und stationäre Kurativmedizin: Finaler vs. kausaler Ansatz 37
Abbildung 12: Frührehabilitation und AHB im medizinischen Versorgungsprozess 38
Abbildung 13: Idealtypischer PKS-Entwicklungsprozess nach Wade 43
Abbildung 14: Unterschiedliche Assessmentarten und Verwendungsaltemativen 48
Abbildung 15: Gütekriterien für die Verwendung von Assessmentinstrumenten 48
Abbildung 16: Die Gliederung des ICD-10 54
Abbildung 17: Das Schema der Diagnosecodierung gemäß ICD-10-GM 59
Abbildung 18 ICD-Diagnoseschlüssel zur Verwendung in der gesetzlichen Rentenversicherung 60
Abbildung 19: Die CIRS-Einstufungskriterien 1-4 und 0 65
Abbildung 20: Items und Skalenstufen des Barthel-Index 73
Abbildung 21: Die sechs zusätzlichen Alttagskompetenzen im Erweiterten Barthel-Index (EBI) 79
Abbildung 22: Die Items des Frühreha-Index nach PW Schönle 82
Abbildung 23: Der Functional Independence Measure 84
Abbildung 24: Die FIM-Bewertungsskala 85
Abbildung 25: Die am häufigsten verwendeten FIM-Scores und ihre Spannweiten 87
Abbildung 26: Das FIM-Patientenprofil im Polardiagramm 88
Abbildung 27: Die FIM-Erweiterungsaktivitäten im FAM 93
Abbildung 28: Einfluss der persönlichen Ressourcen auf den Rehaprozess 95
Abbildung 29: Einfluss der persönlichen Ressourcen auf den Therapieplan 96
Abbildung 30: Struktur und Aufbau des SF-36 Health Survey 98
Abbildung 31: Verwendungsformen von SF-36 und SF-12 99
Abbildung 32: Der inhaltliche Aufbau des IRES-2 106
Abbildung 33: Der inhaltliche Aufbau des IRES-3 108
Abbildung 34: Struktur und Aufbau der HAD-Scate 114
Abbildung 35: Aufbau des ICF-Rahmenwerks 124
Abbildung 36: Aufbau der ICF-Klassifikation 125
Abbildung 37: Struktureller Aufbau der ICF-Teilklassifikationen 126
Abbildung 38: Überblick über die Kapitel der ICF-Teilklassifikationen 127
Abbildung 39: Die vier ICF-Klassifikationsebenen am Beispiel Sinnesfunktionen/Schmerz 127
Abbildung 40: Das Codierungsschema der ICF-Wassifikationen (ICF-Kurzversion) 129
Abbildung 41: Die Skalierung der Bewertungsmodule der ICF-Wassifikationen 131
Abbildung 42: Von der ICF zum PKS - Stationen und Instrumente 133
Abbildung 43: Ablaufschema der FRG-Entwicklung 141
Abbildung 44: Der Aufbau der FIM-FRGs von Margaret Stmeman et al 145
XV1 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 45: Die Case-Mix-Groups von 2002 ohne Gewichtung der Nebenerkrankungen 149
Abbildung 46: Aufbau der CMG-Klassifikation 151
Abbildung 47: Die 10 AN-SNAP-Casemix-Klassifikationen 161
Abbildung 48: Der Klassifikationsprozess der AN-SNAPs für die stationäre Rehabilitation 162
Abbildung 49: Die Pflegekostenkategorien der TAR-Patientenklassifikation 167
Abbildung 50: Das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation 173
Abbildung 51: Flussdiagramm „Behandlungs- und Rehabilitations-Phasen in der Neurologie 174
Abbildung 52: Die DRG-Familie bis 2003 182
Abbildung 53: Schema, Nomenklatur und Aufbau der DRG-Klassifikationssystematik 183
Abbildung 54: Der Einfluss der DRG-Klassifikationskriterien auf die vier Gruppierungsstufen 185
Abbildung 55: KTL-Dokumentationsbeispiel .Krankengymnastik 192
Abbildung 56: Die Rehabilitanden-Management-Kategorien für die Eingangsdiagnose KHK 195
Abbildung 57: Die vorläufigen RMKs für die Eingangsdiagnose Alkoholabusus 196
Abbildung 58: Die vorläufigen Fallgruppen für die stationäre Psychosomatik 200
Abbildung 59: Der doppelte Ansatz des RBG-Modells 204
Abbildung 60: Bedeutung von Diagnose und Funktionsfähigkeiten in der Versorgungskette 204
Abbildung 61: Strukturelle Kompatibilität der DRG- und RBG-Klassifikation 205
Abbildung 62: Der Entwicklungsprozess der Rehabilitationsbehandlungsgruppen 207
Abbildung 63: Leistungsarten und -bewertung im Rahmen der RBG-Kostenkalkulation 208
Abbildung 64: Teilkostenerhebung als Basis der RBG-Fallgruppenbildung 209
Abbildung65: Der Ablauf der Regressionsbaumanalyse 210
Abbildung 66: Die FIM-Deckeneffekte in der Orthopädie (FIM0 *) 212
Abbildung 67: Die Verweildauerverteilung in der Stichprobe Orthopädie 214
Abbildung 68: Die Basis-RBGs für die post-akute orthopädische Rehabilitation 215
Abbildung 69: Ressourcenverbrauch innerhalb der orthopädischen B-RBGs »Chronisch 216
Abbildung 70 Basis-RBGs für die orthopädische Reha bei chronischen Erkrankungen 217
Abbildung 71: Der Score der psychosozialen Verfassung 218
Abbildung 72: Die Schweregrad-RBGs der orthopädischen Subkategorie „Post-Akut 220
Abbildung 73: Die Schweregrad-RBGs der orthopädischen Subkategorie .Chronisch - Trends 223
Abbildung 74: Die FIM-Deckeneffekte in der Kardiologie (FIM0— ) 225
Abbildung 75: Die Verweildauerverteilung in der Kardiologie 226
Abbildung 76: Die B-RBGs für die post-akute kardiologische Rehabilitation 228
ildung 77: Durchschnittlicher Ressourcenverbrauch der kardiologischen B-RBGs „Post-akut . 228
i düng 78: Die Basis-RGBen für die kardiologische Subkategorie Chronisch 229
idung 79: Die SG-RBGs in der kardiologischen Subkategorie „Post-Akut 232
Abb w 8°: Die SG RBGs in der kardiologischen Subkategorie „Chronisch - Trends 233
Mung 81: Die Verweildauerverteilung in der Stichprobe Neurologie (n=1.113) 238
ung 82: Streudiagramme zur Erklärung der VD-Unterschiede (Schlaganfall post-akut) 239
Ahh iH11 9 Streudiagramme zur Erklärung der VD-Unterschiede (Multiple Sklerose) 240
ADbidung 84: Die Bestandteile des Patientenfragebogens Neurologie 243
i ung 85: Die Verteilung der FIM-Subskalen in der neurologischen Subkategorie „Post-akut . 245
Ahh w 9 Die VerteSun9 der FIM-Subskalen in der neurologischen Subkategorie „Chronisch 246
«Db Wung 87: Die Verteilung des BartheMndex in der Neurologie 247
«™»aung 88: Der 4-stufige Aufbau des RBG-Klassifikationsmodells 248
Abbildu 9 90- B0XPI°tS def K°ste™erläufe für die neurologischen Basis-RBGs „Post-Akut 250
9 : Streudiagramme der Kosten pro Tag in Abhängigkeit von der Subkategorie 253
Übersichtsverzeichnis XVII
Abbildung 91: Zusammenhang zwischen physischem ATL-Status (FIM™1) und Kosten7 9 254
Abbildung 92: Boxplots der Kosten für die neurologischen Basis-RBGs „Post-Akut 255
Abbildung 93: Der Regressionsbaum für die Basis-RBG .Schlaganfall Post-Akut 259
Abbildung 94: Der Regressionsbaum für die Basis-RBG „Schlaganfall - Chronisch 261
Abbildung 95: Der Regressionsbaum für die Basis-RBG „Multiple Sklerose 262
Abbildung 96: Streudiagramm für den Zusammenhang Zusatzerkrankungen/KostenTa° 268
Abbildung 97: Einfluss externer Faktoren am Beispiel der Basis-RBG „Schlaganfall Post-akut 270
Abbildung 98: Mehrstufiger Entwicklungsprozess einer empirischen PKS-Entwicklung 272
Abbildung 99: Abbildung des Gesundheitsstatus an den Randbereichen der Subkategorien 274
Abbildung 100: Die Verknüpfung von DRGs und RBGs in episodenorientierten Modellen 275
ÜBERSICHTSVERZEICHNIS
Übersicht 1: AHB-Indikationsgruppen in der Übersicht 28
Übersicht 2: Abgrenzung Akutmedizin und medizinische Rehabilitation 35
Übersicht 3: Abgrenzung der Frührehabilitation gegenüber der Anschlussheilbehandlung 41
Übersicht 4: Verfahren zur teststatistischen Analyse von Instrumenten 50
Übersicht 5: Die Kapitel der ICD-10 auf Gliederungsstufe 1 55
Übersicht 6: Diagnosegruppen der 2. Gliederungsstufe für Hauptgruppe IX 56
Übersicht 7: Diagnosen der 3. Gliederungsstufe für die Gruppe „Ischämische Herzkrankheiten .... 56
Übersicht 8: Spezifizierung der Diagnose I25 auf der 4. Gliederungsstufe 57
Übersicht 9: Maximalspezifizierung am Beispiel Diagnose 125.1 „Artherosklerotische
Herzkrankheiten 57
Übersicht 10: Die Zusatzcodes der ICD-10-GM Version 2004 59
Übersicht 11: Besondere Codes für den Bereich der Rentenversicherung 61
Übersicht 12: Die Organkategorien der CIRS 65
Übersicht 13: Überblick über die psychometrischen Testergebnisse der CIRS bzw. CIRS-G 67
Übersicht 14: Die Schweregradgruppen des Katz-ADL-Index 71
Übersicht 15: Psychometrische Eigenschaften des Barthel-Index 76
Übersicht 16: Psychometrische Eigenschaften des FIM 89
Übersicht 17: Die Spezifizierungsniveaus der deutschen Normdaten zum SF-36 100
Übersicht 18: Psychometrische Eigenschaften des SF-36 Vs. 1.3 (dt. Übersetzung) 101
Übersicht 19: Psychometrische Eigenschaften des IRES 109
Übersicht 20: Psychometrische Eigenschaften der HADS-Skalen Angst und Depressions 116
Übersicht 21: Diagnosegruppen zur Entwicklung von ICF-Core-Sets 135
Übersicht 22: Die FRGs nach N. Harada 142
Übersicht 23: Die Gruppierung der FIM-FRG Vs. 2.0 146
Übersicht 24: Die FIM-FRG Familie 147
Übersicht 25: Gewichtung der Case-Mix-Groups am Beispiel der RIC „Stroke 152
Übersicht 26: Auszug aus der Comorbidity-Klassifikation des IRF-PPS von 2002 152
Übersicht 27: Die Fallgruppen der CRAFT-Klassifikation in Victoria, Australien 158
Übersicht 28: Die AN-SNAP-Klassifikation für die stationäre Rehabilitation 163
Übersicht 29: Verkürzte Version der AN-SNAP-Klassifikation für die stationäre Rehabilitation 164
Übersicht 30: Durchschnittliche Pflegezeiten der TAR-Pflegekategorien 168
Übersicht 31: Therapiekostenkategorien der TAR-Patientenklassifikation 168
XVIII Tabellenverzeichnis
Übersicht 32: Leistungseinheiten im BfA-Vergütungsverfahren zur medizinischen Reha 171
Übersicht 33: Barthel-Index Intervalle zur Phaseneinteilung in der Neurorehabilitation 176
Übersicht 34: Überschneidungsfreie FRB-Intervalle für die neurologischen Phasen B bis D 178
Übersicht 35: FIM-Intervalle zur Phasenzuordnung in der Neurorehabilitation nach Nosper 179
Übersicht 36: Die Frühreha-DRG der G-DRG-Version 2005 187
Übersicht 37: Die Systematik der KTL 191
Übersicht 38: Die Qualitätsmerkmale für Kapitel b11-15 des KTL 192
Übersicht 39: Anwendungsformen indikationsspezifischer Krankengymnastik gemäß KTL-Teil II... 192
Übersicht 40: Forschungsübersicht KTL basierte Reha-Klassifiktation 193
Übersicht 41: Bei der Gruppenbildung berücksichtigte Patientenmerkmale 195
Übersicht 42: Für die orthopädischen Klassifikationsanalysen verwendete Patientenmerkmale 217
Übersicht 43: Verteilung der wichtigsten Patientenmerkmale in den Subkategorien - Neurologie.... 236
Übersicht 44: Die Basis-RBGs in der neurologischen Subkategorie „Post-Akut 249
Übersicht 45: Die Basis-RBGs in der neurologischen Subkategorie .Chronisch 252
Übersicht 46: Berücksichtigte Patientenmerkmale im Regressionsbaumverfahren der
Neurologie 258
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Beispiel für eine FIM-Matrix zur Phaseneinteilung 179
Tabelle 2: Die Varianzerklärung der Diagnose in der medizinischen Rehabilitation 188
Tabelle 3: Verteilung der Stichprobe Orthopädie auf Subkategorien und Kliniken 211
Tabelle 4: Verteilung der Stichprobe Kardiologie auf Subkategorien und Kliniken 224
Tabelle 5: Verteilung der bereinigten Stichprobe Neurologie (n=1.113j 235
Tabelle 6: Deckeneffekte im FIM innerhalb der drei betrachteten Hauptkategorien 246
Tabelle 7: Verteilungsmerkmale für FIM, Bl und FRB in der Stichprobe Neurologie 248
Tabelle 8: Verteilung der Fallkosten in den neurologischen Basis-RBGs .Post-akut 250
Tabelle 9: Verteilung der Tageskosten in den neurologischen Basis-RBGs .Post-akut 251
Tabelle 10: Verteilung der Fallkosten in den Basis-RBGs „Chronisch 255
Tabellen: Verteilung der Tageskosten in den Basis-RBGs „Chronisch 256
Tabelle 12: Klassifikationsergebnisse im Teilprojekt Neurorehabilitation 263
Tabelle 13: Klassifikationsergebnisse der Basis-RBGs „Schlaganfall und „SHT mit und ohne
Klassifikationsstufe 2 (Subkategorien) 264
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VII
Inhaltsübersicht
1 Einleitung 1
2 Definition und Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation 15
3 instrumente zur erfassung gruppierungsrelevanter
Patienten- und Behandlungskriterien 43
4 Internationale Ansätze zur Patientenklassifikation in der
medizinischen Rehabilitation 123
5 Stand der Fallgruppendiskussion in Deutschland 171
6 Das Modell der Rehabilitationsbehandlungsgruppen 203
7 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse und Ausblick 277
VIII
Inhaltsverzeichnis
VORWORT v
INHALTSÜBERSICHT VII
ABBILDUNGSVERZEICHNIS XV
ÜBERSICHTSVERZEICHNIS XVII
TABELLENVERZEICHNIS XVIII
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS XIX
1 EINLEITUNG 1
1.1 Gesundheitsökonomischer Hintergrund 1
1.2 Herausforderungen für die medizinische Rehabilitation 2
1.2.1 Steigender Bedarf an medizinischer Rehabilitation 2
1.2.2 Strukturelle Veränderungen am Rehamarkt 4
1.2.3 Handlungsbedarf in der medizinischen Rehabilitation 8
1.3 Inhalt und Zielsetzung von Patientenklassifikationssystemen 8
1.4 Zielsetzung der Arbeit und Gang der Untersuchung 12
2 DEFINITION UND ABGRENZUNG DER MEDIZINISCHEN REHABILITATION 15
2.1 Medizinische Rehabilitation: Definitionen und Theoriemodelle 15
2.1.1 Medizinische Rehabilitation im internationalen Verständnis 15
2.1.2 ICF: Das internationale Modell der WHO 15
2.1.2.1 Inhalt und Zielsetzung der ICF 15
2.1.2.2 Theoriemodell und Nomenklatur der ICF 16
2.1.2.3 Die ICF in der medizinischen Rehabilitation 18
2.1.3 Das Theoriemodell der Rehabilitation von Gerdes/Weis 19
2.2 ENTWICKLUNG UND PRAXIS DER MEDIZINISCHEN REHABILITATION IN DEUTSCHLAND 21
2.2.1 Die Geschichte der Rehabilitation in der deutschen Sozialversicherung 21
2.2.2 Ziele und Aufgaben der medizinischen Rehabilitation im SGB IX 22
2.2.3 Die zwei Standbeine der medizinischen Rehabilitation in Deutschland 23
2.2.3.1 Differenzierung von präventiver und post-akuter Rehabilitation 23
2.2.3.2 Die klassische Antragsreha 25
2.2.3.3 Die Anschlussheilbehandlung 27
2.2.4 Trägerstruktur der medizinischen Rehabilitation 28
2.2.4.1 Die medizinische Rehabilitation im Leistungskatalog der Gesetzlichen
Krankenversicherung 30
2.2.4.2 Die medizinische Rehabilitation im Leistungskatalog der Gesetzlichen
Unfallversicherung 31
2.2.4.3 Die medizinische Rehabilitation im Leistungskatalog der Gesetzlichen
Rentenversicherung 32
Inhaltsverzeichnis l)£
2.3 Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation gegenüber vorgelagerten
Versorgungsbereichen 34
2.3.1 Medizinische Rehabilitation und Akutmedizin 34
2.3.2 Anschlussheilbehandlung und Frührehabilitation 37
3 INSTRUMENTE ZUR ERFASSUNG GRUPPIERUNGSRELEVANTER PATIENTEN- UND
BEHANDLUNGSKRITERIEN 43
3.1 Verwendung von Assessmentinstrumenten in der Patientenklassifikation 43
3.1.1 Bedeutung von Assessmentinstrumenten im Klassifikationsprozess 43
3.1.2 Allgemeine Klassifikation von Assessmentinstrumenten 45
3.1.2.1 Differenzierung nach dem Verwendungszweck 45
3.1.2.2 Differenzierung nach dem Spezifizierungsgrad 46
3.1.2.3 Differenzierung nach dem Messsubjekt 46
3.1.2.4 Differenzierung nach der Darstellung des Messergebnisses 47
3.1.3 Anforderungen an Assessmentinstrumente bei Verwendung in der ökonomisch
orientierten Patientenklassifikation 48
3.1.3.1 Gütekriterien 48
3.1.3.2 Testverfahren zur Qualitätsmessung von Assessmentinstrumenten 49
3.2 DlAGNOSEORIENTIERTE VERFAHREN AUF DER EBENE DER GESUNDHEITSSCHÄDIGUNG 50
3.2.1 Diagnoseorientierung in der medizinischen Rehabilitation 50
3.2.1.1 Die Bedeutung der Schädigungsdiagnose 50
3.2.1.2 Die Bedeutung komorbider Diagnosen und Komplikationen 51
3.2.2 Instrumente zur Erfassung und Dokumentation der Schädigung 52
3.2.2.1 Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und
verwandter Gesundheitsprobleme -10. Revision 52
3.2.2.1.1 Geschichte der ICD 52
3.2.2.1.2 Die deutsche Modifikation der ICD-10 53
3.2.2.1.3 Inhalt und Aufbau der ICD-10-GM 54
3.2.2.1.4 Die Strukturierung der ICD-10-GM 54
3.2.2.1.5 Die Codierung der ICD-10-GM 58
3.2.2.1.6 Codierung und Besonderheiten der ICD-10-GM für die Gesetzliche
Rentenversicherung 60
3.2.2.1.7 Verwendbarkeit der ICD für die Reha-Patientenklassifikation 62
3.2.2.2 Die Cumulath/e Illness Rating Scale zur Erfassung der Multimorbidität 63
3.2.2.2.1 Inhalt und Zielsetzung 63
3.2.2.2.2 Methodik und Skalierung 64
3.2.2.2.3 Teststatistische Eigenschaften des CIRS 66
3.3 FÄHIGKErrSORIENTIERTE VERFAHREN AUF DER EBENE DER AKTIVITÄTEN 69
3.3.1 Die Bedeutung der Akthritätseinschrankungen in der medizinischen Rehabilitation 69
3.3.2 Instrumente zur Erfassung und Dokumentation der Aktivitäten des täglichen Lebens. 70
3.3.2.1 Der ADL-Index von Katz 70
3.3.2.1.1 Inhalt und Zielsetzung 70
X Inhaltsverzeichnis
3.3.2.1.2 Methodik 71
3.3.2.1.3 Kritische Würdigung 72
3.3.2.2 Der Barthel-Index 72
3.3.2.2.1 Inhalt und Zielsetzung 72
3.3.2.2.2 Methodik 74
3.3.2.2.3 Teststatistische Eigenschaften des Barthel-Index 75
3.3.2.2.4 Kritische Würdigung 78
3.3.2.3 Deutsche Modifikationen des Bl für die neurologische Rehabilitation 79
3.3.2.3.1 Der erweiterte Barthel-Index 79
3.3.2.3.2 Der Frühreha-Barthel-Index (FRB) 81
3.3.2.4 Der Functional Independence Measure 83
3.3.2.4.1 Inhalt und Zielsetzung 83
3.3.2.4.2 Methodik 85
3.3.2.4.3 Teststatistische Eigenschaften des FIM 88
3.3.2.4.4 Kritische Würdigung 91
3.3.2.5 Der Functional Activity Measure 92
3.3.2.5.1 Inhalt und Zielsetzung 92
3.3.2.5.2 Teststatistische Bewertung und Würdigung 93
3.4 PATIENTENZENTRIERTE VERFAHREN DER SUBJEKTIVEN GESUNDHEIT 95
3.4.1 Der SF-36 Health Survey 96
3.4.1.1 Inhalt und Zielsetzung 96
3.4.1.2 Aufbau und Methodik 97
3.4.1.3 Teststatistische Eigenschaften des SF-36 100
3.4.1.4 Kritische Würdigung 102
3.4.2 IRES zur Messung des subjektiven Gesundheitszustands 104
3.4.2.1 Inhalt und Zielsetzung 104
3.4.2.2 Aufbau und Methodik 104
3.4.2.2.1 Die Struktur des IRES-2 105
3.4.2.2.2 Die Struktur des IRES-3 107
3.4.2.3 Teststatistische Eigenschaften des IRES 109
3.4.2.3.1 Testergebnisse zum IRES-2 110
3.4.2.3.2 Testergebnisse zum IRES-3 111
3.4.2.4 Kritische Würdigung 111
3.4.3 HADS-TEST 113
3.4.3.1 Inhalt und Zielsetzung 113
3.4.3.2 Methodik 114
3.4.3.3 Teststatische Eigenschaften des HADS-Tests 115
3.4.3.4 Kritische Würdigung 117
3.4.4 Eignung von Selbsteinschätzungsinstrumenten zur ökonomisch orientierten
Patientenklassifikation 117
Inhaltsverzeichnis X[
3.4.4.1 Objektivität der Selbstbeurteilung 118
3.4.4.2 Praktikabilität der Selbsteinschätzungsinstrumente 119
3.4.4.3 Vollständigkeit der Daten 119
3.5 ZUSAMMENPASSENDE BEWERTUNG DER VORGESTELLTEN MESS-VERFAHREN 120
4 INTERNATIONALE ANSÄTZE ZUR PATIENTENKLASSIFIKATION IN DER
MEDIZINISCHEN REHABILITATION 123
4.1 DIE INTERNATIONALE KLASSIFIKATION DER ICF 123
4.1.1 Aufbau und Zielsetzung der ICF 123
4.1.2 Die Teilklassifikationen der ICF 125
4.1.2.1 Aufbau und Struktur der ICF-Teilklassifikationen 125
4.1.2.2 Bewertung und Codierung der ICF-Teilklassifikationen 128
4.1.2.2.1 Bewertungskriterien zur ICF-Zustandsbeschreibung 128
4.1.2.2.2 Das Codierschema der ICF-Teilklassifikationen 130
4.1.3 Die Verwendung der ICF als Instrument zur Patientenklassifikation in der
medizinischen Rehabilitation 132
4.1.3.1 Von der ICF zur Patientenklassifikation 132
4.1.3.2 Beschreibung des reharelevanten Gesundheitsstatus mithilfe der ICF 133
4.1.3.2.1 Die drei ICF-Verwendungsvarianten der WHO 133
4.1.3.2.2 Entwicklung von ICF-Core Sets für die medizinische Rehabilitation 134
4.1.3.3 Messung des reharelevanten Gesundheitsstatus mithilfe der ICF 136
4.1.4 Patientenklassifikation mit ICF - Zusammenfassende Bewertung 137
4.2 Der Klassifikationsansatz der Function Related Groups aus den USA. 139
4.2.1 Grundlage des FRG-Systems 139
4.2.2 Allgemeiner Aufbau der Function Related Groups 139
4.2.3 Die FRGs von Nancy Harada und Kollegen 141
4.2.4 Die FIM-FRGs von Margaret Stineman und Kollegen 143
4.2.4.1 Entwicklung und Gruppierung der FIM-FRGs 143
4.2.4.2 Weitere Gruppierungsvarianten des FIM-FRG Ansatzes 146
4.2.5 Die Case-mix Groups von Medicare 147
4.2.5.1 Inhalt und Aufbau der Case-Mix-Groups 148
4.2.5.2 Neuerungen im Modell der CMG-Klassifikation 149
4.2.5.2.1 Verwendung der Fallkosten zur Gruppenbildung 150
4.2.5.2.2 Die Modifikation des FIM™1 im CMG-Modell 150
4.2.5.2.3 Die Integration von Nebenerkrankungen in das FRG-System 151
4.2.5.2.4 Zusammenfassende Bewertung des CMG-Klassifikationssystems 153
4.3 PKS-ANSATZE AUS AUSTRALIEN 155
4.3.1 Die CRAFT-Klassifikatton im Bundesstaat Victoria 155
4.3.1.1 Inhalt und Zielsetzung 155
4.3.1.2 Entstehung und Methodik 156
4.3.1.2.1 Das Voriäufermodell von Webster 156
XII Inhaltsverzeichnis
4.3.1.2.2 Die CRAFT-Kiassifikation von Barton/OConner 157
4.3.1.3 Kritische Würdigung 159
4.3.2 Der Ansatz der AN-SNAP Klassifikation 160
4.3.2.1 Inhalt und Zielsetzung 160
4.3.2.2 Methodik 161
4.3.2.3 Verkürzte Version der AN-SNAPs für die stationäre Rehabilitation 164
4.3.2.4 Kritische Würdigung 165
4.4 Die TAR-Patientenklassifikation für die Neurorehabilitation aus der Schweiz 166
4.4.1 Inhalt und Zielsetzung 166
4.4.2 Methodik und Aufbau 166
4.4.2.1 PflegekostenKategorien 167
4.4.2.2 Therapiekostenkategorien 168
4.4.3 Kritische Würdigung 169
5 STAND DER FALLGRUPPENDISKUSSION IN DEUTSCHLAND 171
5.1 Stand der Patientenklassifikation im deutschen Rehasystem 171
5.2 Das Phasenmodell in der Neurologie 172
5.2.1 Inhalt und Zielsetzung 172
5.2.2 Aufbau des Phasenmodells 173
5.2.3 Praktische Umsetzung des Phasenmodells 175
5.2.4 Kritische Würdigung 176
5.2.5 Ansätze zur Operaüonalisierung der Phasenzuordnung in der Neurorehabilitation . 177
5.2.5.1 Der FRB für die Phasen B und C nach Schönle 177
5.2.5.2 Phaseneinteilung mit FIM nach Nosper 178
5.3 DlAGNOSIS RELATED GROUPS ZUR KLASSIFIKATION DER FROHREHABILITATION 181
5.3.1 Hintergrund und gesetzlicher Rahmen der Diagnosis Related Groups
in Deutschland 181
5.3.2 Aufbau und Gliederungsprinzipien der DRGs 183
5.3.3 Die DRG-Gruppierungssystematik im Bereich der Frührehabilitation 186
5.3.4 Übertragbarkeit der DRG- Gruppierungssystematik auf die Rehabilitation 188
5.4 FORSCHUNGSANSÄTZE KTL-BASIERTER PATIENTENKLASSIFIKATIONEN 190
5.4.1 Die Klassifikation Therapeutischer Leistungen 190
5.4.1.1 Inhalt und Zielsetzung 190
5.4.1.2 Codierung und Beschreibung der Leistungseinheiten 191
5.4.1.3 Verwendungsgebiete der Klassifikation Therapeutischer Leistungen 192
5.4.2 Die Klassifikation Therapeutischer Leistungen in der PKS-Forschung 193
5.4.2.1 Die Rehabilitanden-Management-Kategorien 194
5.4.2.1.1 Inhalt und Zielsetzung 194
5.4.2.1.2 Methodik und Ergebnis der Fallgruppenbildung 194
5.4.2.1.3 Zusammenfassende Bewertung des RMK-Ansatzes 197
5.4.2.2 KTL-Gruppen in der Psychosomatik 198
Inhaltsverzeichnis XM[
5.4.2.2.1 Inhalt und Zielsetzung 198
5.4.2.2.2 Methodik und vorläufiges Ergebnis der Fallgruppenbildung 199
5.4.2.2.3 Zusammenfassende Bewertung der Fallgruppen stationäre
Psychosomatik 200
6 DAS MODELL DER REHABILITATIONSBEHANDLUNGSGRUPPEN 203
6.1 Inhalt und Zielsetzung 203
6.2 Methodik und Klassifikationsaufbau 204
6.2.1 Theoretische Vorüberlegungen zur RBG-Klassifikation 204
6.2.2 Aufbau des RBG-Modells 205
6.2.3 Studiendesign 206
6.2.4 Bewertungs- und Analyseverfahren 207
6.2.4.1 Kostenkalkulation 207
6.2.4.2 Ökonomisch-statistische Analysen zur RBG-Entwicklung 209
6.3 Klassifikation in der Orthopädischen Rehabilitation 211
6.3.1 Beschreibung der Stichprobe Orthopädie 211
6.3.2 Der Functional Independence Measure in der Stichprobe Orthopädie 212
6.3.3 Die Verweildauer in der Stichprobe Orthopädie 213
6.3.4 Die Gruppierungsergebnisse in der Hauptkategorie Orthopädie 214
6.3.4.1 Klassifikationsstufe 2 - Subkategorien 214
6.3.4.2 Klassifikationsstufe 3 - Basisgruppen 215
6.3.4.2.1 Basis-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Post-Akut" 215
6.3.4.2.2 Basis-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Chronisch" 216
6.3.4.3 Klassifikationsstufe 4 - Schweregradgruppen 217
6.3.4.3.1 Im Rahmen der Klassifikationsanalysen verwendete
Patientenmerkmale 217
6.3.4.3.2 Schweregrad-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Post-Akut" 219
6.3.4.3.3 Schweregrad-RBGs in der Subkategorie .Orthopädie - Chronisch" 221
6.4 Klassifikation in der Karoiologischen Rehabilitation 224
6.4.1 Beschreibung der Stichprobe Kardiologie 224
6.4.2 Der Functional Independence Measure in der Stichprobe Kardiologie 225
6.4.3 Die Verweildauer in der Stichprobe Kardiologie 226
6.4.4 Die Gruppierungsergebnisse in der Hauptkategorie Kardiologie 227
6.4.4.1 Klassifikationsstufe 2 - Subkategorien 227
6.4.4.2 Klassifikationsstufe 3- Basisgruppen 227
6.4.4.2.1 Basis-RBGs in der Stichprobe .Kardiologie - Post Akut" 227
6.4.4.2.2 Basis-RBGs in der Stichprobe .Kardiologie - Chronisch" 229
6.4.4.3 Klassifikationsstufe 4 - Schweregradgruppen 230
6.4.4.3.1 Im Rahmen der Klassifikationsanalysen verwendete
Patientenmerkmale 230
XIV Inhaltsverzeichnis
6.4.4.3.2 Schweregrad-RBGs in Subkategorie „Kardiotogie - Post Akut" 230
6.4.4.3.3 Schweregrad-RBGs in der Subkategorie „Kardiologie - Chronisch" 232
6.5 Zusammenfassung der Ergebnisse in der orthopädischen und kardiologischen
Rehabilitation 234
6.6 Klassifikation im Teilprojekt Neurologische Rehabilitation 235
6.6.1 Beschreibung der Stichprobe Neurologie 235
6.6.2 Die Verweildauer in der Stichprobe Neurologie 237
6.6.3 Änderungen im Studiendesign im Teilprojekt Neurologie 240
6.6.3.1 Verwendung der Tageskosten anstelle der fallweisen Betrachtung 241
6.6.3.2 Verlaufsmessung zur Integration einer dynamischen Merkmalskomponente 241
6.6.3.3 Integration der Patientenperspektive 242
6.6.3.4 Betonung des funktionalen ATL-Status 244
6.6.4 Der Funktionale ATL-Status in der Stichprobe Neurologie 244
6.6.4.1 Der Functional Independence Measure in der Stichprobe Neurologie 244
6.6.4.2 Barthel-Index und Frühreha Barthel-Index in der Stichprobe Neurologie 247
6.6.5 Die Gruppierungsergebnisse in der Hauptkategorie Neurologie 248
6.6.5.1 Klassifikationsstufe 2 - Subkategorien 248
6.6.5.2 Klassifikationsstufe 3 - Basisgruppen 249
6.6.5.2.1 Basis-RBGs in der Subkategorie .Neurologie- Post-Akut" 249
6.6.5.2.2 Basis-RBGs in der Subkategorie .Neurologie - Chronisch" 252
6.6.5.2.3 Kritische Bewertung der diagnoseorientierten Basisgruppierung 256
6.6.5.3 Klassifikationsstufe 4 - Schweregradgruppen 257
6.6.5.3.1 Methodik der Schweregradgruppierung 257
6.6.5.3.2 Die Ergebnisse der Schweregraddifferenzierung 258
6.6.5.3.3 Offene Probleme bei der Verwendung von Schweregradindikatoren 265
6.7 Zusammenfassung der Ergebnisse im Teilprojekt Neurologie 268
6.8 Zusammenfassende Bewertung des rbg-Projekts 269
6.8.1 Problem der Verwendung empirischen Datenmaterials im RBG-Modell 269
6.8.2 Abschließende Bewertung des RBG-Ansatzes 272
7 ZUSAMMENFASSUNG DER WICHTIGSTEN ERGEBNISSE UND AUSBLICK 277
LITERATURVERZEICHNIS 283
ANHANG 309
XV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Überkapazitäten am deutschen Rehamarkt zwischen 1992 und 2002 4
Abbildung 2: Künftige Herausforderungen für die stationäre medizinische Rehabilitation 7
Abbildung 3: Patientenklassifikationssysteme in der Gesundheitsökonomie 10
Abbildung 4: Zuwachs an Homogenität und Transparenz durch ein PKS 11
Abbildung 5: Das Krankheitsfolgemodell von Wood (1980) 16
Abbildung 6: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF 17
Abbildung 7: Das Theoriemodell der Rehabilitation von Gerdes/Weis 19
Abbildung 8: Leistungen der Rentenversicherer zur medizinischen Rehabilitation 1993-2003 25
Abbildung 9: Zuordnung der 1995 erbrachten stationären Rehaleistungen (LE) auf Kostenträger. 29
Abbildung 10: Ambulante und stationäre Rehaleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung 33
Abbildung 11: Rehabilitation und stationäre Kurativmedizin: Finaler vs. kausaler Ansatz 37
Abbildung 12: Frührehabilitation und AHB im medizinischen Versorgungsprozess 38
Abbildung 13: Idealtypischer PKS-Entwicklungsprozess nach Wade 43
Abbildung 14: Unterschiedliche Assessmentarten und Verwendungsaltemativen 48
Abbildung 15: Gütekriterien für die Verwendung von Assessmentinstrumenten 48
Abbildung 16: Die Gliederung des ICD-10 54
Abbildung 17: Das Schema der Diagnosecodierung gemäß ICD-10-GM 59
Abbildung 18 ICD-Diagnoseschlüssel zur Verwendung in der gesetzlichen Rentenversicherung 60
Abbildung 19: Die CIRS-Einstufungskriterien 1-4 und 0 65
Abbildung 20: Items und Skalenstufen des Barthel-Index 73
Abbildung 21: Die sechs zusätzlichen Alttagskompetenzen im Erweiterten Barthel-Index (EBI) 79
Abbildung 22: Die Items des Frühreha-Index nach PW Schönle 82
Abbildung 23: Der Functional Independence Measure 84
Abbildung 24: Die FIM-Bewertungsskala 85
Abbildung 25: Die am häufigsten verwendeten FIM-Scores und ihre Spannweiten 87
Abbildung 26: Das FIM-Patientenprofil im Polardiagramm 88
Abbildung 27: Die FIM-Erweiterungsaktivitäten im FAM 93
Abbildung 28: Einfluss der persönlichen Ressourcen auf den Rehaprozess 95
Abbildung 29: Einfluss der persönlichen Ressourcen auf den Therapieplan 96
Abbildung 30: Struktur und Aufbau des SF-36 Health Survey 98
Abbildung 31: Verwendungsformen von SF-36 und SF-12 99
Abbildung 32: Der inhaltliche Aufbau des IRES-2 106
Abbildung 33: Der inhaltliche Aufbau des IRES-3 108
Abbildung 34: Struktur und Aufbau der HAD-Scate 114
Abbildung 35: Aufbau des ICF-Rahmenwerks 124
Abbildung 36: Aufbau der ICF-Klassifikation 125
Abbildung 37: Struktureller Aufbau der ICF-Teilklassifikationen 126
Abbildung 38: Überblick über die Kapitel der ICF-Teilklassifikationen 127
Abbildung 39: Die vier ICF-Klassifikationsebenen am Beispiel Sinnesfunktionen/Schmerz 127
Abbildung 40: Das Codierungsschema der ICF-Wassifikationen (ICF-Kurzversion) 129
Abbildung 41: Die Skalierung der Bewertungsmodule der ICF-Wassifikationen 131
Abbildung 42: Von der ICF zum PKS - Stationen und Instrumente 133
Abbildung 43: Ablaufschema der FRG-Entwicklung 141
Abbildung 44: Der Aufbau der FIM-FRGs von Margaret Stmeman et al 145
XV1 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 45: Die Case-Mix-Groups von 2002 ohne Gewichtung der Nebenerkrankungen 149
Abbildung 46: Aufbau der CMG-Klassifikation 151
Abbildung 47: Die 10 AN-SNAP-Casemix-Klassifikationen 161
Abbildung 48: Der Klassifikationsprozess der AN-SNAPs für die stationäre Rehabilitation 162
Abbildung 49: Die Pflegekostenkategorien der TAR-Patientenklassifikation 167
Abbildung 50: Das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation 173
Abbildung 51: Flussdiagramm „Behandlungs- und Rehabilitations-Phasen in der Neurologie" 174
Abbildung 52: Die DRG-Familie bis 2003 182
Abbildung 53: Schema, Nomenklatur und Aufbau der DRG-Klassifikationssystematik 183
Abbildung 54: Der Einfluss der DRG-Klassifikationskriterien auf die vier Gruppierungsstufen 185
Abbildung 55: KTL-Dokumentationsbeispiel .Krankengymnastik" 192
Abbildung 56: Die Rehabilitanden-Management-Kategorien für die Eingangsdiagnose KHK 195
Abbildung 57: Die vorläufigen RMKs für die Eingangsdiagnose Alkoholabusus 196
Abbildung 58: Die vorläufigen Fallgruppen für die stationäre Psychosomatik 200
Abbildung 59: Der doppelte Ansatz des RBG-Modells 204
Abbildung 60: Bedeutung von Diagnose und Funktionsfähigkeiten in der Versorgungskette 204
Abbildung 61: Strukturelle Kompatibilität der DRG- und RBG-Klassifikation 205
Abbildung 62: Der Entwicklungsprozess der Rehabilitationsbehandlungsgruppen 207
Abbildung 63: Leistungsarten und -bewertung im Rahmen der RBG-Kostenkalkulation 208
Abbildung 64: Teilkostenerhebung als Basis der RBG-Fallgruppenbildung 209
Abbildung65: Der Ablauf der Regressionsbaumanalyse 210
Abbildung 66: Die FIM-Deckeneffekte in der Orthopädie (FIM0"""*) 212
Abbildung 67: Die Verweildauerverteilung in der Stichprobe Orthopädie 214
Abbildung 68: Die Basis-RBGs für die post-akute orthopädische Rehabilitation 215
Abbildung 69: Ressourcenverbrauch innerhalb der orthopädischen B-RBGs »Chronisch" 216
Abbildung 70 Basis-RBGs für die orthopädische Reha bei chronischen Erkrankungen 217
Abbildung 71: Der Score der psychosozialen Verfassung 218
Abbildung 72: Die Schweregrad-RBGs der orthopädischen Subkategorie „Post-Akut" 220
Abbildung 73: Die Schweregrad-RBGs der orthopädischen Subkategorie .Chronisch" - Trends 223
Abbildung 74: Die FIM-Deckeneffekte in der Kardiologie (FIM0—") 225
Abbildung 75: Die Verweildauerverteilung in der Kardiologie 226
Abbildung 76: Die B-RBGs für die post-akute kardiologische Rehabilitation 228
ildung 77: Durchschnittlicher Ressourcenverbrauch der kardiologischen B-RBGs „Post-akut". 228
i düng 78: Die Basis-RGBen für die kardiologische Subkategorie"Chronisch" 229
idung 79: Die SG-RBGs in der kardiologischen Subkategorie „Post-Akut" 232
Abb'w 8°: Die SG"RBGs in der kardiologischen Subkategorie „Chronisch" - Trends 233
Mung 81: Die Verweildauerverteilung in der Stichprobe Neurologie (n=1.113) 238
' ung 82: Streudiagramme zur Erklärung der VD-Unterschiede (Schlaganfall post-akut) 239
Ahh'iH11"9 Streudiagramme zur Erklärung der VD-Unterschiede (Multiple Sklerose) 240
ADbidung 84: Die Bestandteile des Patientenfragebogens Neurologie 243
i ung 85: Die Verteilung der FIM-Subskalen in der neurologischen Subkategorie „Post-akut". 245
Ahh w""9 Die VerteSun9 der FIM-Subskalen in der neurologischen Subkategorie „Chronisch" 246
«Db'Wung 87: Die Verteilung des BartheMndex in der Neurologie 247
«™»aung 88: Der 4-stufige Aufbau des RBG-Klassifikationsmodells 248
Abbildu"9 90- B0XPI°tS def K°ste™erläufe für die neurologischen Basis-RBGs „Post-Akut" 250
"9 : Streudiagramme der Kosten pro Tag in Abhängigkeit von der Subkategorie 253
Übersichtsverzeichnis XVII
Abbildung 91: Zusammenhang zwischen physischem ATL-Status (FIM™1) und Kosten7"9 254
Abbildung 92: Boxplots der Kosten für die neurologischen Basis-RBGs „Post-Akut" 255
Abbildung 93: Der Regressionsbaum für die Basis-RBG .Schlaganfall Post-Akut" 259
Abbildung 94: Der Regressionsbaum für die Basis-RBG „Schlaganfall - Chronisch" 261
Abbildung 95: Der Regressionsbaum für die Basis-RBG „Multiple Sklerose" 262
Abbildung 96: Streudiagramm für den Zusammenhang Zusatzerkrankungen/KostenTa° 268
Abbildung 97: Einfluss externer Faktoren am Beispiel der Basis-RBG „Schlaganfall Post-akut" 270
Abbildung 98: Mehrstufiger Entwicklungsprozess einer empirischen PKS-Entwicklung 272
Abbildung 99: Abbildung des Gesundheitsstatus an den Randbereichen der Subkategorien 274
Abbildung 100: Die Verknüpfung von DRGs und RBGs in episodenorientierten Modellen 275
ÜBERSICHTSVERZEICHNIS
Übersicht 1: AHB-Indikationsgruppen in der Übersicht 28
Übersicht 2: Abgrenzung Akutmedizin und medizinische Rehabilitation 35
Übersicht 3: Abgrenzung der Frührehabilitation gegenüber der Anschlussheilbehandlung 41
Übersicht 4: Verfahren zur teststatistischen Analyse von Instrumenten 50
Übersicht 5: Die Kapitel der ICD-10 auf Gliederungsstufe 1 55
Übersicht 6: Diagnosegruppen der 2. Gliederungsstufe für Hauptgruppe IX 56
Übersicht 7: Diagnosen der 3. Gliederungsstufe für die Gruppe „Ischämische Herzkrankheiten". 56
Übersicht 8: Spezifizierung der Diagnose I25 auf der 4. Gliederungsstufe 57
Übersicht 9: Maximalspezifizierung am Beispiel Diagnose 125.1 „Artherosklerotische
Herzkrankheiten" 57
Übersicht 10: Die Zusatzcodes der ICD-10-GM Version 2004 59
Übersicht 11: Besondere Codes für den Bereich der Rentenversicherung 61
Übersicht 12: Die Organkategorien der CIRS 65
Übersicht 13: Überblick über die psychometrischen Testergebnisse der CIRS bzw. CIRS-G 67
Übersicht 14: Die Schweregradgruppen des Katz-ADL-Index 71
Übersicht 15: Psychometrische Eigenschaften des Barthel-Index 76
Übersicht 16: Psychometrische Eigenschaften des FIM 89
Übersicht 17: Die Spezifizierungsniveaus der deutschen Normdaten zum SF-36 100
Übersicht 18: Psychometrische Eigenschaften des SF-36 Vs. 1.3 (dt. Übersetzung) 101
Übersicht 19: Psychometrische Eigenschaften des IRES 109
Übersicht 20: Psychometrische Eigenschaften der HADS-Skalen Angst und Depressions 116
Übersicht 21: Diagnosegruppen zur Entwicklung von ICF-Core-Sets 135
Übersicht 22: Die FRGs nach N. Harada 142
Übersicht 23: Die Gruppierung der FIM-FRG Vs. 2.0 146
Übersicht 24: Die FIM-FRG Familie 147
Übersicht 25: Gewichtung der Case-Mix-Groups am Beispiel der RIC „Stroke" 152
Übersicht 26: Auszug aus der Comorbidity-Klassifikation des IRF-PPS von 2002 152
Übersicht 27: Die Fallgruppen der CRAFT-Klassifikation in Victoria, Australien 158
Übersicht 28: Die AN-SNAP-Klassifikation für die stationäre Rehabilitation 163
Übersicht 29: Verkürzte Version der AN-SNAP-Klassifikation für die stationäre Rehabilitation 164
Übersicht 30: Durchschnittliche Pflegezeiten der TAR-Pflegekategorien 168
Übersicht 31: Therapiekostenkategorien der TAR-Patientenklassifikation 168
XVIII Tabellenverzeichnis
Übersicht 32: Leistungseinheiten im BfA-Vergütungsverfahren zur medizinischen Reha 171
Übersicht 33: Barthel-Index Intervalle zur Phaseneinteilung in der Neurorehabilitation 176
Übersicht 34: Überschneidungsfreie FRB-Intervalle für die neurologischen Phasen B bis D 178
Übersicht 35: FIM-Intervalle zur Phasenzuordnung in der Neurorehabilitation nach Nosper 179
Übersicht 36: Die Frühreha-DRG der G-DRG-Version 2005 187
Übersicht 37: Die Systematik der KTL 191
Übersicht 38: Die Qualitätsmerkmale für Kapitel b11-15 des KTL 192
Übersicht 39: Anwendungsformen indikationsspezifischer Krankengymnastik gemäß KTL-Teil II. 192
Übersicht 40: Forschungsübersicht KTL basierte Reha-Klassifiktation 193
Übersicht 41: Bei der Gruppenbildung berücksichtigte Patientenmerkmale 195
Übersicht 42: Für die orthopädischen Klassifikationsanalysen verwendete Patientenmerkmale 217
Übersicht 43: Verteilung der wichtigsten Patientenmerkmale in den Subkategorien - Neurologie. 236
Übersicht 44: Die Basis-RBGs in der neurologischen Subkategorie „Post-Akut" 249
Übersicht 45: Die Basis-RBGs in der neurologischen Subkategorie .Chronisch" 252
Übersicht 46: Berücksichtigte Patientenmerkmale im Regressionsbaumverfahren der
Neurologie 258
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Beispiel für eine FIM-Matrix zur Phaseneinteilung 179
Tabelle 2: Die Varianzerklärung der Diagnose in der medizinischen Rehabilitation 188
Tabelle 3: Verteilung der Stichprobe Orthopädie auf Subkategorien und Kliniken 211
Tabelle 4: Verteilung der Stichprobe Kardiologie auf Subkategorien und Kliniken 224
Tabelle 5: Verteilung der bereinigten Stichprobe Neurologie (n=1.113j 235
Tabelle 6: Deckeneffekte im FIM innerhalb der drei betrachteten Hauptkategorien 246
Tabelle 7: Verteilungsmerkmale für FIM, Bl und FRB in der Stichprobe Neurologie 248
Tabelle 8: Verteilung der Fallkosten in den neurologischen Basis-RBGs .Post-akut" 250
Tabelle 9: Verteilung der Tageskosten in den neurologischen Basis-RBGs .Post-akut" 251
Tabelle 10: Verteilung der Fallkosten in den Basis-RBGs „Chronisch" 255
Tabellen: Verteilung der Tageskosten in den Basis-RBGs „Chronisch" 256
Tabelle 12: Klassifikationsergebnisse im Teilprojekt Neurorehabilitation 263
Tabelle 13: Klassifikationsergebnisse der Basis-RBGs „Schlaganfall" und „SHT mit und ohne
Klassifikationsstufe 2 (Subkategorien) 264 |
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