Der Übergang zur DRG-basierten Vergütung von Krankenhausleistungen in Deutschland: verfassungsrechtliche Fragen zur Einführung des neuen Vergütungssystems und Überlegungen zu den Konsequenzen für die zivilrechtliche Arzt- und Krankenhaushaftung
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| Main Author: | |
|---|---|
| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Göttingen
Cuvillier
2006
|
| Edition: | 1. Aufl. |
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Item Description: | Zugl.: Göttingen, Univ., Diss., 2006 |
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|---|---|
| adam_text | XV
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis und Glossar IX
Inhaltsverzeichnis XV
Teil 1.
Die Einführung von DRGs in Deutschland 1
Kapitel 1.
Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland 2
A. Der Ursprung der deutschen Krankenhäuser 2
B. Der Ursprung des deutschen Krankenhausfinanzierungssystems 3
I. Das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883 3
II. Ökonomische Bewertung 4
C. Die Regulierung der Pflegesätze nach 1936 5
D. Die Bundespflegesatzverordnung von 1954 6
E. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 7
I. Dualistische Krankenhausfinanzierung 7
II. Krankenhausbedarfsplanung 9
F. Die Bundespflegesatzverordnung von 1973 11
G. Die Auswirkungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 1972 und der
Bundespflegesatzverordnung 1973 12
H. Die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung nach 1972 13
I. Setzen ökonomischer Anreize 13
1. Prospektive Pflegesatzberechnung und Aufgabe des
Selbstkostendeckungsprinzips 14
2. Budgetierung 15
II. Einführung leistungsorientierter Entgeltformen 16
1. Bundespflegesatzverordnung 1973 16
2. Bundespflegesatzverordnung 1986 17
3. Bundespflegesatzverordnung 1995 18
III. Die geplante Rückkehr zur monistischen Krankenhausfinanzierung 19
XVI
Kapitel 2.
Die Einführung von DRGs 21
A. Wortlaut des § 17b KHG i.d.F. des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 21
B. Die Grundvorgaben für das neue Vergütungssystem 22
I. „Durchgängigkeit , „Leistungsorientierung und „Pauschalierung 22
II. Die Orientierung an einem „international bereits eingesetzten Vergütungs¬
system auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) 23
1. „Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups 23
a. Die Grundstruktur von DRG-basierten Vergütungssystemen 25
aa. Eingruppierung und Fallgruppenbildung 25
bb. Der Ablauf der Eingruppierung 2
(1) Hauptdiagnose 27
(2) Prozeduren - A-DRG 28
(3) Nebendiagnosen - CC 29
(4) weitere Kriterien 30
(5) Die Bezeichnung der DRG 30
(6) Die Bedeutung von Dokumentation und Kodierung 31
cc. Die Berechnung der Fallpauschale 32
dd. Die Bedeutung der Grenzverweildauer 34
ee. Zu- und Abschläge 35
ff. Die Bedeutung von Casemix und Casemix-Index 36
b. DRGs in Fest- und Höchstpreissystemen 37
aa. Festpreissysteme 37
bb. Höchstpreissysteme 38
c. Wirtschaftliche Anreize und Fehlanreize von DRG-Systemen 38
aa. Fallgruppen wirtschaftlicher Fehlanreize 39
bb. Qualitätssicherung 40
(1) Sicherung der Behandlungsqualität 40
(2) Sicherung der Kodierqualität 41
2. „International bereits eingesetztes Vergütungssystem 42
a. Yale-DRGs 43
b. HCFA-DRGs 43
c. Weiterentwicklungen 44
aa. Erste Generation 44
bb. Zweite Generation 45
XVII
cc. Dritte Generation 46
dd. Viene Generation 47
d. Leistungsorientierte Diagnosefallgruppen 48
C. Die Umsetzung der Vorgaben des § 17b KHG i.d.F. des GKV-Gesundheits-
reformgesetzes 2000 49
I. Vereinbarungen der Selbstverwaltungsträger 49
1. Vereinbarung Entgeltsystem 49
a. Auswahl eines ausländischen DRG-Systems 49
b. Die „DRG-Familie 51
c. Weitere Regelungen der Vereinbarung Entgeltsystem 51
2. Vereinbarung Zu- und Abschläge 52
3. Vereinbarung Methodentest 54
4. Das DRG-Institut 54
II. DRG-Systemzuschlags-Gesetz und Vereinbarung Systemzuschlag 55
III. Das Fallpauschalengesetz 56
1. Änderungen des Fünften Buch Sozialgesetzbuch - Art. 1 FPG 56
a. Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität 57
b. Mindestmengen 58
c. Einführung von Qualitätsberichten 59
2. Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes - Art. 2, 3 FPG 59
a. § 17 KHG - Zulässigkeit von Gewinnen und Verlusten 60
b. § 17a KHG - Ausbildungsfinanzierung 60
c. § 17b KHG - Grundsätze des DRG-Systems 61
aa. Orientierung am australischen System 61
bb. Mögliche Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministeriums 61
cc. Budgetneutrale Einführungsphase, Optionsmodell in 2003 62
dd. Begleitforschung 63
d. § 17c KHG - Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung 63
3. Änderung der Bundespflegesatzverordnung - Art. 4 FPG 65
4. Einführung des Krankenhausentgeltgesetzes - Art. 5 FPG 65
a. Die Regelung des Übergangs zu landeseinheitlichen Fallpauschalen
ab 2009 (§§ 3, 4 KHEntgG) 66
b. Zu- und Abschläge (§ 5 KHEntgG) 68
aa. Allgemeine Zu- und Abschläge 68
bb. Sicherstellungszuschläge 68
c. Durchgängigkeit des DRG-Systems, medizinische Innovationen
(§ 6 KHEntgG) 69
XVIII
d. Entgeltarten und Abrechnung (§§ 7, 8 KHEntgG) 70
e. Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene und „vor Ort
(§§ 9, 10, 11 KHEntgG) 71
f. Erhebung, Übermittlung und Nutzung von DRG-Daten (§ 21 KHEntgG) 72
IV. Das Gesetzgebungsverfahren zum Fallpauschalengesetz 73
1. Vorarbeiten und Kabinettsbeschluss 73
2. Gesetzgebungsverfahren in Bundestag und Bundesrat 75
3. Ablehnung im Bundesrat
4. Vermittlungsausschuss - Stärkung der Länder 78
a. Strukturvereinbarungen (Entwurf des § 109 SGB V) 79
b. Mindestmengenvorgaben (§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V) 80
c. Sicherstellungszuschläge (§ 17b Abs. 1 S. 6, S. 7 KHG,
§ 5 Abs. 2 KHEntgG) 80
d. Begleitforschung (§ 17b Abs. 8 S. 1 KHG) 81
e. Umfang der an die Länder weiterzuleitenden DRG-Daten
(§ 21 KHEntgG) 81
5. Gesetzesbeschluss des Bundestags, Zustimmung des Bundesrats °^
V. Die Fallpauschalenverordnung / Die Fallpauschalenvereinbarung 82
VI. Das Fallpauschalenänderungsgesetz 84
VII. Das zweite Fallpauschalenänderungsgesetz 85
Teil 2.
Das deutsche DRG-basierte Vergütungssystem und das Arztrecht 89
Kapitel 3.
Die Umstellung des Vergütungssystems für Krankenhausleistungen
aus verfassungsrechtlicher Sicht 89
A. Die Einführung des DRG-Systems vor dem Hintergrund der verfassungs¬
rechtlichen Grenzen einer „Ökonomisierung des Gesundheitswesens 91
I. Die „Ökonomisierung des Krankenhauswesens als Ausweg aus der
Finanzierungskrise 91
1. Kostendämpfung und Gesundheitsökonomie 91
2. Die Instrumente der Rationalisierung und der Rationierung als wirtschafts¬
wissenschaftlicher Ansatz der Gesundheitsökonomie 93
II. Sozialstaatsprinzip und Grundrechte als verfassungsrechtliches Regulativ der
Gesundheitsökonomie 96
XIX
1. Das Sozialstaatsprinzip und Grundrechte der Patienten 96
2. Die Grundrechte der Krankenhausträger 97
III. Die verfassungsrechtliche Zulässigkeit des DRG-Systems als
gesundheitsökonomische Maßnahme 101
1. Das Problem der bedarfsunterdeckenden Krankenhausstrukturen 102
2. Das Problem der bedarfsunterdeckenden Leistungserbringung 103
a. Die grundsätzliche verfassungsrechtliche Zulässigkeit von
Rationierungen 104
b. Einfachgesetzliche Ansatzpunkte für Rationierungen im System der GKV 105
c. Die verfassungsrechtliche Unzulässigkeit von Rationierungen durch
ärztliche Leistungsverweigerung im konkreten Bedarfsfall 109
3. Folgerungen für die Ausgestaltung des DRG-Systems 112
B. Die „Kompetenz der Länder zur Krankenhausplanung als Bremse im Gesetz¬
gebungsverfahren 113
I. Die Zulässigkeit von Strukturvereinbarungen 114
1. Die geplante Änderung des § 109 SGB V 114
2. Die Begründung zur Änderung des § 109 SGB V 116
3. Die Kompetenz des Bundesgesetzgebers zur Änderung des
§109 SGB V 118
a. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes 119
aa. Die Kompetenz zur Regelung der Sozialversicherung
(Art. 74 Nr. 12 GG) 120
bb. Die Kompetenz zur Regelung der wirtschaftlichen Sicherung der
Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
(Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG) 121
b. Die Verwaltungskompetenz des Bundes 125
aa. Art. 84 Abs. 1 GG als eigenständige Kompetenzgrundlage 125
bb. Die tatbestandliche Einschlägigkeit des Art. 84 Abs. 1 GG 126
cc. Der Rückgriff auf die mittelbare Staatsverwaltung 127
dd. Die fachliche Eignung der mittelbaren Staatsverwaltung 128
4. Ergebnis 130
II. Das Verfahren zur Festlegung der Sicherstellungszuschläge 131
1. Die gesetzliche Regelung 131
2. Die Kompetenz des Bundes zum Erlass der Regelung 132
a. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes 132
b. Die Verwaltungskompetenz des Bundes 133
3. Ergebnis 134
XX
C. Die Delegierung der DRG-Systementwicklung an die Spitzenverbände der
Krankenkassen, den Verband der privaten Krankenversicherung und die
Deutsche Krankenhausgesellschaft 134
I. Die verfassungsrechtlichen Grundlagen der mittelbaren Staatsverwaltung
durch Selbstverwaltungsträger 35
II. Das Demokratieprinzip des Grundgesetzes 38
1. Arten demokratischer Legitimation 39
2. Bestimmtes Legitimationsniveau 42
III. Hinreichendes Legitimationsniveau der gemeinsamen Selbstverwaltung
nach § 17b KHG i.d.F. 2000 143
1. Erfordernis demokratischer Legitimation, keine Delegationssperre 144
2. Hinreichendes Legitimationsniveau 45
a. Institutionelle Legitimation 45
b. Organisatorisch-personelle Legitimation 45
c. Sachlich-inhaltliche Legitimation 46
aa. Gesetzesbindung 146
bb. Verantwortlichkeit und Kontrolle 148
Kapitel 4.
Zivilrecht, insbesondere Haftungsfragen 5
A. Die rechtliche Struktur innerhalb des Krankenhauses 52
I. Der Krankenhausträger 152
II. Die Krankenhausleitung 153
III. Der Ärztliche Direktor 154
IV. Der Pflege- und der Verwaltungsdirektor 154
V. Die Chefärzte als Leiter der Abteilungen 155
VI. Die nachgeordneten Ärzte (Oberärzte, Assistenzärzte) 157
VII. Belegärzte 158
VIII. Der Arzt im Praktikum (AiP) und der Student im Praktischen Jahr (PJ) 159
IX. Der Pflegedienst, der Funktionsdienst und der medizinisch-technische
Dienst 161
B. Die schuldrechtliche Sonderverbindung zwischen Krankenhaus und Patient 161
I. Der Krankenhausaufnahmevertrag 161
1. Zuordnung zum öffentlichen oder zum privaten Recht 162
2. Die Vertragsparteien 164
XXI
3. Abschluss- und Inhaltsfreiheit 165
II. Arten des Krankenhausaufnahmevertrages 166
1. Der totale Kiankenhausaufnahmevertrag 166
2. Der totale Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag 168
3. Der gespaltene Krankenhausaufnahmevertrag 169
III. Allgemeine Krankenhausaufnahmebedingungen 171
IV. Geschäftsführung ohne Auftrag 172
C. Das Rechtsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenversicherung 173
D. Die Systematik der Arzt- und der Krankenhaushaftung 176
I. Vertragliche und deliktische Haftung 178
II. Die persönliche Haftung des Krankenhausarztes 180
1. Haftungsnormen 180
2. Haftung für nachgeordnetes Personal 183
3. Die einzelnen Haftungstatbestände 183
a. Haftung für Behandlungsfehler 184
aa. Der medizinische Standard 184
(1) Allgemeines Begriffsverständnis 184
(2) Die Bedeutung von Leitlinien 187
bb. Abweichen vom medizinischen Standard aus Wirtschaftlichkeits¬
erwägungen - „Spannungsfeld zwischen Sozialrecht und zivilem
Haftungsrecht 190
b. Haftung für „Aufklärungs fehler 193
aa. Die therapeutische Aufklärung 193
bb. Die Selbstbestimmungsaufklärung 194
cc. Die wirtschaftliche Aufklärung 198
dd. Die haftungsrechtlichen Folgen der Aufklärungspflichtverletzung 199
c. Beweisfragen 202
d. Dokumentationspflicht und Recht auf Einsicht in die Unterlagen 207
III. Die Haftung des Krankenhausträgers 209
1. Haftung für Pflichtverletzungen des Klinikpersonals 210
a. Haftung für Erfüllungsgehilfen 210
b. Haftung für Verrichtungsgehilfen 211
c. Haftung für Organe und organgleiche Funktionsträger 213
2. Haftung für Organisationsverschulden 215
a. Haftungsgrundlagen 215
b. Überblick über die einzelnen Organisationspflichten 216
XXII
aa. Personaleinsatz und Personalüberwachung 217
bb. Interdisziplinäre ärztliche Zusammenarbeit, Dokumentation,
Information und Kommunikation 219
cc. Organisation der Patientenaufklärung 220
dd. Anwendung von Arzneimitteln, Gewinnung und Anwendung
von Blut und Blutprodukten, Einsatz von Medizinprodukten 221
ee. Hygiene und Infektionsschutz 223
ff. Allgemeine Aufenthaltssicherheit 224
3. Haftungsverteilung im Innenverhältnis, Haftungskonzentration beim
Krankenhausträger 225
IV. Der Versicherungsregress 227
1. Regress aus abgeleitetem Recht 228
2. Regress aus eigenem Recht 228
E. Die haftungsrechtliche Relevanz der typischen DRG-systemimmanenten
Fehlanreize 230
I. Überleitung der ökonomischen Anreize auf die Chefärzte durch
Chefarztvertragsgestaltung 231
II. Vergütungsoptimierung durch Dokumentation und Kodierung 235
1. Anreiz: Verbesserte Dokumentation und Kodierung 235
2. Anreiz: Upcoding 237
3. Rechtliche Würdigung von Upcoding 239
a. Ansprüche der Patienten 239
b. Ansprüche der Kostenträger 240
c. Konsequenzen für den verantwortlichen Arzt 241
III. Reduktion des Ressourcenaufwandes je Behandlungsfall 243
1. Reduktion des Ressourcenaufwandes bei der Wahl der Art der
Krankenhausbehandlung 243
a. „Ambulant vor stationär - „Im Zweifel stationär vor ambulant 244
b. Haftungsrechtliche Erfordernisse bei einer stärkeren Nutzung des
ambulanten Sektors 245
2. Reduktion des Ressourcenaufwandes in Diagnostik und Therapie 247
a. Einsparungen bei der Methodenauswahl und -anwendung 248
aa. Diagnostik 248
bb. Therapie 249
b. Einsparungen bei der sachlichen und personellen Ausstattung der Klinik 250
aa. Sachliche (apparative) Ausstattung der Klinik 251
bb. Einsparungen bei der Vorhaltung von Medikamenten 253
cc. Personelle Ausstattung der Klinik 253
XXIII
dd. Fazit 254
IV. Verweildauerreduzierung 254
1. „Blutige Entlassungen — „Quicker Sicker 256
a. § 17c Abs. 1 Nr. 2 KHG als Organisationspflicht und Schutzgesetz 256
b. Möglichkeiten zur Kompensation der kürzeren Verweildauern 258
2. „Drehtüreffekt 258
a. Die Vergütungsregelung des § 8 Abs. 5 KHEntgG 259
b. Vergütung bei Wechsel des Krankenhauses 260
V. Patientenselektion 262
1. Intra-sektorale Verweisungsketten 263
a. Die Abweisung teurer Patienten 264
aa. Unmöglichkeit der Behandlung 265
bb. Unzumutbarkeit der Behandlung 265
cc. Unwirtschaftlichkeit der Behandlung 265
b. Rechtliche Folgen der Abweisung teurer Patienten 267
aa. Ansprüche des abgewiesenen Patienten 267
bb. Ansprüche der behandelnden Kliniken 267
(1) Öffentlich-rechtliche Ausgleichsansprüche 268
(2) Zivilrechtliche Ersatzansprüche 268
(a) Schadensersatz nach § 823 Abs. 1 BGB - Recht am
eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb 270
(b) Schadensersatz nach § 823 Abs. 2 BGB - Schutzgesetz¬
verletzung 271
(c) Schadensersatz nach § 826 BGB - Sittenwidrige vorsätzliche
Schädigung 272
(aa) Sittenwidrige Handlung 273
(bb) Schädigung 274
(cc) Zurechnungszusammenhang 275
(dd) Vorsatz 277
(ee) Zwischenergebnis 277
c. Die Verlegung teurer Patienten 278
d. Unlautere Selbstbestimmungsaufklärung 279
2. Defizitäre Anschlussversorgung, Kosten- und Leistungsverlagerung in
benachbarte Pflegebereiche 280
a. Auswirkungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation 281
aa. Mehrbelastungen der Rehabilitationseinrichtungen 282
XXIV
(1) Allgemeiner Anstieg der Fallschwere in den Rehabilitations¬
einrichtungen 283
(2) Gründung von „Rehabilitationsstationen in den Kliniken 283
bb. Bewertung der Mehrbelastung des Rehabilitationssektors 284
b. Auswirkungen im Bereich der Pflege 285
c. Rechtliche Bewertung der Leistungs- und Kostenverlagerung in den
Rehabilitationssektor 286
VI. Wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen 288
1. Spezialisierung 290
2. Veränderungen im Diagnose- und Kodierverhalten 291
3. Erbringung nicht indizierter Leistungen 292
a. Ansprüche der Patienten 293
b. Ansprüche der Kostenträger 294
aa. Private Krankenversicherung 294
bb. Gesetzliche Krankenversicherung 296
c. Ansprüche konkurrierender Kliniken bei fehlerhafter Behandlungs¬
übernahme 296
4. Fallsplitting 298
a. Rechtliche Würdigung 299
b. Prävention durch entsprechende Fallgruppenbildung 300
Kapitel 5.
Fazit 303
Literaturverzeichnis 307
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| adam_txt |
XV
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis und Glossar IX
Inhaltsverzeichnis XV
Teil 1.
Die Einführung von DRGs in Deutschland 1
Kapitel 1.
Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland 2
A. Der Ursprung der deutschen Krankenhäuser 2
B. Der Ursprung des deutschen Krankenhausfinanzierungssystems 3
I. Das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter" von 1883 3
II. Ökonomische Bewertung 4
C. Die Regulierung der Pflegesätze nach 1936 5
D. Die Bundespflegesatzverordnung von 1954 6
E. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 7
I. Dualistische Krankenhausfinanzierung 7
II. Krankenhausbedarfsplanung 9
F. Die Bundespflegesatzverordnung von 1973 11
G. Die Auswirkungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 1972 und der
Bundespflegesatzverordnung 1973 12
H. Die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung nach 1972 13
I. Setzen ökonomischer Anreize 13
1. Prospektive Pflegesatzberechnung und Aufgabe des
Selbstkostendeckungsprinzips 14
2. Budgetierung 15
II. Einführung leistungsorientierter Entgeltformen 16
1. Bundespflegesatzverordnung 1973 16
2. Bundespflegesatzverordnung 1986 17
3. Bundespflegesatzverordnung 1995 18
III. Die geplante Rückkehr zur monistischen Krankenhausfinanzierung 19
XVI
Kapitel 2.
Die Einführung von DRGs 21
A. Wortlaut des § 17b KHG i.d.F. des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 21
B. Die Grundvorgaben für das neue Vergütungssystem 22
I. „Durchgängigkeit", „Leistungsorientierung" und „Pauschalierung" 22
II. Die Orientierung an einem „international bereits eingesetzten Vergütungs¬
system auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG)" 23
1. „Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups" 23
a. Die Grundstruktur von DRG-basierten Vergütungssystemen 25
aa. Eingruppierung und Fallgruppenbildung 25
bb. Der Ablauf der Eingruppierung 2'
(1) Hauptdiagnose 27
(2) Prozeduren - A-DRG 28
(3) Nebendiagnosen - CC 29
(4) weitere Kriterien 30
(5) Die Bezeichnung der DRG 30
(6) Die Bedeutung von Dokumentation und Kodierung 31
cc. Die Berechnung der Fallpauschale 32
dd. Die Bedeutung der Grenzverweildauer 34
ee. Zu- und Abschläge 35
ff. Die Bedeutung von Casemix und Casemix-Index 36
b. DRGs in Fest- und Höchstpreissystemen 37
aa. Festpreissysteme 37
bb. Höchstpreissysteme 38
c. Wirtschaftliche Anreize und Fehlanreize von DRG-Systemen 38
aa. Fallgruppen wirtschaftlicher Fehlanreize 39
bb. Qualitätssicherung 40
(1) Sicherung der Behandlungsqualität 40
(2) Sicherung der Kodierqualität 41
2. „International bereits eingesetztes Vergütungssystem" 42
a. Yale-DRGs 43
b. HCFA-DRGs 43
c. Weiterentwicklungen 44
aa. Erste Generation 44
bb. Zweite Generation 45
XVII
cc. Dritte Generation 46
dd. Viene Generation 47
d. Leistungsorientierte Diagnosefallgruppen 48
C. Die Umsetzung der Vorgaben des § 17b KHG i.d.F. des GKV-Gesundheits-
reformgesetzes 2000 49
I. Vereinbarungen der Selbstverwaltungsträger 49
1. Vereinbarung Entgeltsystem 49
a. Auswahl eines ausländischen DRG-Systems 49
b. Die „DRG-Familie" 51
c. Weitere Regelungen der Vereinbarung Entgeltsystem 51
2. Vereinbarung Zu- und Abschläge 52
3. Vereinbarung Methodentest 54
4. Das DRG-Institut 54
II. DRG-Systemzuschlags-Gesetz und Vereinbarung Systemzuschlag 55
III. Das Fallpauschalengesetz 56
1. Änderungen des Fünften Buch Sozialgesetzbuch - Art. 1 FPG 56
a. Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität 57
b. Mindestmengen 58
c. Einführung von Qualitätsberichten 59
2. Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes - Art. 2, 3 FPG 59
a. § 17 KHG - Zulässigkeit von Gewinnen und Verlusten 60
b. § 17a KHG - Ausbildungsfinanzierung 60
c. § 17b KHG - Grundsätze des DRG-Systems 61
aa. Orientierung am australischen System 61
bb. Mögliche Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministeriums 61
cc. Budgetneutrale Einführungsphase, Optionsmodell in 2003 62
dd. Begleitforschung 63
d. § 17c KHG - Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung 63
3. Änderung der Bundespflegesatzverordnung - Art. 4 FPG 65
4. Einführung des Krankenhausentgeltgesetzes - Art. 5 FPG 65
a. Die Regelung des Übergangs zu landeseinheitlichen Fallpauschalen
ab 2009 (§§ 3, 4 KHEntgG) 66
b. Zu- und Abschläge (§ 5 KHEntgG) 68
aa. Allgemeine Zu- und Abschläge 68
bb. Sicherstellungszuschläge 68
c. Durchgängigkeit des DRG-Systems, medizinische Innovationen
(§ 6 KHEntgG) 69
XVIII
d. Entgeltarten und Abrechnung (§§ 7, 8 KHEntgG) 70
e. Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene und „vor Ort"
(§§ 9, 10, 11 KHEntgG) 71
f. Erhebung, Übermittlung und Nutzung von DRG-Daten (§ 21 KHEntgG) 72
IV. Das Gesetzgebungsverfahren zum Fallpauschalengesetz 73
1. Vorarbeiten und Kabinettsbeschluss 73
2. Gesetzgebungsverfahren in Bundestag und Bundesrat 75
3. Ablehnung im Bundesrat ''
4. Vermittlungsausschuss - Stärkung der Länder 78
a. Strukturvereinbarungen (Entwurf des § 109 SGB V) 79
b. Mindestmengenvorgaben (§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SBG V) 80
c. Sicherstellungszuschläge (§ 17b Abs. 1 S. 6, S. 7 KHG,
§ 5 Abs. 2 KHEntgG) 80
d. Begleitforschung (§ 17b Abs. 8 S. 1 KHG) 81
e. Umfang der an die Länder weiterzuleitenden DRG-Daten
(§ 21 KHEntgG) 81
5. Gesetzesbeschluss des Bundestags, Zustimmung des Bundesrats °^
V. Die Fallpauschalenverordnung / Die Fallpauschalenvereinbarung 82
VI. Das Fallpauschalenänderungsgesetz 84
VII. Das zweite Fallpauschalenänderungsgesetz 85
Teil 2.
Das deutsche DRG-basierte Vergütungssystem und das Arztrecht 89
Kapitel 3.
Die Umstellung des Vergütungssystems für Krankenhausleistungen
aus verfassungsrechtlicher Sicht 89
A. Die Einführung des DRG-Systems vor dem Hintergrund der verfassungs¬
rechtlichen Grenzen einer „Ökonomisierung" des Gesundheitswesens 91
I. Die „Ökonomisierung" des Krankenhauswesens als Ausweg aus der
Finanzierungskrise 91
1. Kostendämpfung und Gesundheitsökonomie 91
2. Die Instrumente der Rationalisierung und der Rationierung als wirtschafts¬
wissenschaftlicher Ansatz der Gesundheitsökonomie 93
II. Sozialstaatsprinzip und Grundrechte als verfassungsrechtliches Regulativ der
Gesundheitsökonomie 96
XIX
1. Das Sozialstaatsprinzip und Grundrechte der Patienten 96
2. Die Grundrechte der Krankenhausträger 97
III. Die verfassungsrechtliche Zulässigkeit des DRG-Systems als
gesundheitsökonomische Maßnahme 101
1. Das Problem der bedarfsunterdeckenden Krankenhausstrukturen 102
2. Das Problem der bedarfsunterdeckenden Leistungserbringung 103
a. Die grundsätzliche verfassungsrechtliche Zulässigkeit von
Rationierungen 104
b. Einfachgesetzliche Ansatzpunkte für Rationierungen im System der GKV 105
c. Die verfassungsrechtliche Unzulässigkeit von Rationierungen durch
ärztliche Leistungsverweigerung im konkreten Bedarfsfall 109
3. Folgerungen für die Ausgestaltung des DRG-Systems 112
B. Die „Kompetenz der Länder zur Krankenhausplanung" als Bremse im Gesetz¬
gebungsverfahren 113
I. Die Zulässigkeit von Strukturvereinbarungen 114
1. Die geplante Änderung des § 109 SGB V 114
2. Die Begründung zur Änderung des § 109 SGB V 116
3. Die Kompetenz des Bundesgesetzgebers zur Änderung des
§109 SGB V 118
a. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes 119
aa. Die Kompetenz zur Regelung der Sozialversicherung
(Art. 74 Nr. 12 GG) 120
bb. Die Kompetenz zur Regelung der wirtschaftlichen Sicherung der
Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
(Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG) 121
b. Die Verwaltungskompetenz des Bundes 125
aa. Art. 84 Abs. 1 GG als eigenständige Kompetenzgrundlage 125
bb. Die tatbestandliche Einschlägigkeit des Art. 84 Abs. 1 GG 126
cc. Der Rückgriff auf die mittelbare Staatsverwaltung 127
dd. Die fachliche Eignung der mittelbaren Staatsverwaltung 128
4. Ergebnis 130
II. Das Verfahren zur Festlegung der Sicherstellungszuschläge 131
1. Die gesetzliche Regelung 131
2. Die Kompetenz des Bundes zum Erlass der Regelung 132
a. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes 132
b. Die Verwaltungskompetenz des Bundes 133
3. Ergebnis 134
XX
C. Die Delegierung der DRG-Systementwicklung an die Spitzenverbände der
Krankenkassen, den Verband der privaten Krankenversicherung und die
Deutsche Krankenhausgesellschaft 134
I. Die verfassungsrechtlichen Grundlagen der mittelbaren Staatsverwaltung
durch Selbstverwaltungsträger '35
II. Das Demokratieprinzip des Grundgesetzes '38
1. Arten demokratischer Legitimation '39
2. Bestimmtes Legitimationsniveau '42
III. Hinreichendes Legitimationsniveau der gemeinsamen Selbstverwaltung
nach § 17b KHG i.d.F. 2000 143
1. Erfordernis demokratischer Legitimation, keine Delegationssperre 144
2. Hinreichendes Legitimationsniveau '45
a. Institutionelle Legitimation '45
b. Organisatorisch-personelle Legitimation '45
c. Sachlich-inhaltliche Legitimation '46
aa. Gesetzesbindung 146
bb. Verantwortlichkeit und Kontrolle 148
Kapitel 4.
Zivilrecht, insbesondere Haftungsfragen '5'
A. Die rechtliche Struktur innerhalb des Krankenhauses '52
I. Der Krankenhausträger 152
II. Die Krankenhausleitung 153
III. Der Ärztliche Direktor 154
IV. Der Pflege- und der Verwaltungsdirektor 154
V. Die Chefärzte als Leiter der Abteilungen 155
VI. Die nachgeordneten Ärzte (Oberärzte, Assistenzärzte) 157
VII. Belegärzte 158
VIII. Der Arzt im Praktikum (AiP) und der Student im Praktischen Jahr (PJ) 159
IX. Der Pflegedienst, der Funktionsdienst und der medizinisch-technische
Dienst 161
B. Die schuldrechtliche Sonderverbindung zwischen Krankenhaus und Patient 161
I. Der Krankenhausaufnahmevertrag 161
1. Zuordnung zum öffentlichen oder zum privaten Recht 162
2. Die Vertragsparteien 164
XXI
3. Abschluss- und Inhaltsfreiheit 165
II. Arten des Krankenhausaufnahmevertrages 166
1. Der totale Kiankenhausaufnahmevertrag 166
2. Der totale Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag 168
3. Der gespaltene Krankenhausaufnahmevertrag 169
III. Allgemeine Krankenhausaufnahmebedingungen 171
IV. Geschäftsführung ohne Auftrag 172
C. Das Rechtsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenversicherung 173
D. Die Systematik der Arzt- und der Krankenhaushaftung 176
I. Vertragliche und deliktische Haftung 178
II. Die persönliche Haftung des Krankenhausarztes 180
1. Haftungsnormen 180
2. Haftung für nachgeordnetes Personal 183
3. Die einzelnen Haftungstatbestände 183
a. Haftung für Behandlungsfehler 184
aa. Der medizinische Standard 184
(1) Allgemeines Begriffsverständnis 184
(2) Die Bedeutung von Leitlinien 187
bb. Abweichen vom medizinischen Standard aus Wirtschaftlichkeits¬
erwägungen - „Spannungsfeld" zwischen Sozialrecht und zivilem
Haftungsrecht 190
b. Haftung für „Aufklärungs"fehler 193
aa. Die therapeutische Aufklärung 193
bb. Die Selbstbestimmungsaufklärung 194
cc. Die wirtschaftliche Aufklärung 198
dd. Die haftungsrechtlichen Folgen der Aufklärungspflichtverletzung 199
c. Beweisfragen 202
d. Dokumentationspflicht und Recht auf Einsicht in die Unterlagen 207
III. Die Haftung des Krankenhausträgers 209
1. Haftung für Pflichtverletzungen des Klinikpersonals 210
a. Haftung für Erfüllungsgehilfen 210
b. Haftung für Verrichtungsgehilfen 211
c. Haftung für Organe und organgleiche Funktionsträger 213
2. Haftung für Organisationsverschulden 215
a. Haftungsgrundlagen 215
b. Überblick über die einzelnen Organisationspflichten 216
XXII
aa. Personaleinsatz und Personalüberwachung 217
bb. Interdisziplinäre ärztliche Zusammenarbeit, Dokumentation,
Information und Kommunikation 219
cc. Organisation der Patientenaufklärung 220
dd. Anwendung von Arzneimitteln, Gewinnung und Anwendung
von Blut und Blutprodukten, Einsatz von Medizinprodukten 221
ee. Hygiene und Infektionsschutz 223
ff. Allgemeine Aufenthaltssicherheit 224
3. Haftungsverteilung im Innenverhältnis, Haftungskonzentration beim
Krankenhausträger 225
IV. Der Versicherungsregress 227
1. Regress aus abgeleitetem Recht 228
2. Regress aus eigenem Recht 228
E. Die haftungsrechtliche Relevanz der typischen DRG-systemimmanenten
Fehlanreize 230
I. Überleitung der ökonomischen Anreize auf die Chefärzte durch
Chefarztvertragsgestaltung 231
II. Vergütungsoptimierung durch Dokumentation und Kodierung 235
1. Anreiz: Verbesserte Dokumentation und Kodierung 235
2. Anreiz: Upcoding 237
3. Rechtliche Würdigung von Upcoding 239
a. Ansprüche der Patienten 239
b. Ansprüche der Kostenträger 240
c. Konsequenzen für den verantwortlichen Arzt 241
III. Reduktion des Ressourcenaufwandes je Behandlungsfall 243
1. Reduktion des Ressourcenaufwandes bei der Wahl der Art der
Krankenhausbehandlung 243
a. „Ambulant vor stationär" - „Im Zweifel stationär vor ambulant" 244
b. Haftungsrechtliche Erfordernisse bei einer stärkeren Nutzung des
ambulanten Sektors 245
2. Reduktion des Ressourcenaufwandes in Diagnostik und Therapie 247
a. Einsparungen bei der Methodenauswahl und -anwendung 248
aa. Diagnostik 248
bb. Therapie 249
b. Einsparungen bei der sachlichen und personellen Ausstattung der Klinik 250
aa. Sachliche (apparative) Ausstattung der Klinik 251
bb. Einsparungen bei der Vorhaltung von Medikamenten 253
cc. Personelle Ausstattung der Klinik 253
XXIII
dd. Fazit 254
IV. Verweildauerreduzierung 254
1. „Blutige Entlassungen" — „Quicker Sicker" 256
a. § 17c Abs. 1 Nr. 2 KHG als Organisationspflicht und Schutzgesetz 256
b. Möglichkeiten zur Kompensation der kürzeren Verweildauern 258
2. „Drehtüreffekt" 258
a. Die Vergütungsregelung des § 8 Abs. 5 KHEntgG 259
b. Vergütung bei Wechsel des Krankenhauses 260
V. Patientenselektion 262
1. Intra-sektorale Verweisungsketten 263
a. Die Abweisung teurer Patienten 264
aa. Unmöglichkeit der Behandlung 265
bb. Unzumutbarkeit der Behandlung 265
cc. Unwirtschaftlichkeit der Behandlung 265
b. Rechtliche Folgen der Abweisung teurer Patienten 267
aa. Ansprüche des abgewiesenen Patienten 267
bb. Ansprüche der behandelnden Kliniken 267
(1) Öffentlich-rechtliche Ausgleichsansprüche 268
(2) Zivilrechtliche Ersatzansprüche 268
(a) Schadensersatz nach § 823 Abs. 1 BGB - Recht am
eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb 270
(b) Schadensersatz nach § 823 Abs. 2 BGB - Schutzgesetz¬
verletzung 271
(c) Schadensersatz nach § 826 BGB - Sittenwidrige vorsätzliche
Schädigung 272
(aa) Sittenwidrige Handlung 273
(bb) Schädigung 274
(cc) Zurechnungszusammenhang 275
(dd) Vorsatz 277
(ee) Zwischenergebnis 277
c. Die Verlegung teurer Patienten 278
d. Unlautere Selbstbestimmungsaufklärung 279
2. Defizitäre Anschlussversorgung, Kosten- und Leistungsverlagerung in
benachbarte Pflegebereiche 280
a. Auswirkungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation 281
aa. Mehrbelastungen der Rehabilitationseinrichtungen 282
XXIV
(1) Allgemeiner Anstieg der Fallschwere in den Rehabilitations¬
einrichtungen 283
(2) Gründung von „Rehabilitationsstationen" in den Kliniken 283
bb. Bewertung der Mehrbelastung des Rehabilitationssektors 284
b. Auswirkungen im Bereich der Pflege 285
c. Rechtliche Bewertung der Leistungs- und Kostenverlagerung in den
Rehabilitationssektor 286
VI. Wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen 288
1. Spezialisierung 290
2. Veränderungen im Diagnose- und Kodierverhalten 291
3. Erbringung nicht indizierter Leistungen 292
a. Ansprüche der Patienten 293
b. Ansprüche der Kostenträger 294
aa. Private Krankenversicherung 294
bb. Gesetzliche Krankenversicherung 296
c. Ansprüche konkurrierender Kliniken bei fehlerhafter Behandlungs¬
übernahme 296
4. Fallsplitting 298
a. Rechtliche Würdigung 299
b. Prävention durch entsprechende Fallgruppenbildung 300
Kapitel 5.
Fazit 303
Literaturverzeichnis 307 |
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