Die Vergütung des Vertragsarztes und die Stabilität des Beitragssatzes: Grundrechte als Vorgaben der Budgetierung
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|---|---|
| Format: | Thesis Book |
| Language: | German |
| Published: |
Berlin
Duncker & Humblot
2006
|
| Series: | Schriften zum öffentlichen Recht
1015 |
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Physical Description: | 299 S. |
| ISBN: | 342811941X |
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Inhaltsübersicht
Einleitung 25
Erster Teil
Einfaches Recht 30
Erster Abschnitt
Die Budgetierung der Gesamtvergütung 30
§ 1 Beitragssatzstabilitäl als politische Prämisse 30
§ 2 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V 33
§ 3 Vorrang des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität? 45
§ 4 Durchsetzung gegenüber den Gesamtvertragsparteien 59
§ 5 Die budgetierte Gesamtvergütung im Spiegel des vertragsärztlichen Vergütungs-
systems 62
Zweiter Abschnitt
Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung 80
§ 6 Der Wandel der Honorarverteilung 80
§ 7 Typologie der Regelungsstrukturen 93
§ 8 Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung nach dem GMG - zur Rechts¬
lage ab 2005 107
§ 9 Gesamtbewertung der verhaltenslenkenden Vergütung 118
Zweiter leil
Grundrechtliche Grenzen der Budgetierung I 20
Hrstcr Abschnitt
Grundrechtsberechtigte 120
S 10 Der verfassungsrechtliche Status des Venragsarztes 120
§ 11 Grundrechtsfähigkeit der Selbstverwaltungskörperschaften'.' 128
8 Inhaltsübersicht
Zweiter Abschnitt
Die Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG 132
§ 12 Die allgemeine Bedeutung der Berufsfreiheit für den Vertragsarzt 132
§ 13 Die Gewährleistung der vertragsärztlichen Vergütung 135
§ 14 Die Gewährleistung der Therapiefreiheit 212
Dritter Abschnitt
Der allgemeine Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG 218
§ 15 Der Gleichheitssatz als Prämisse der Honorarverteilung 218
§ 16 Anwendung auf budgetierungsbedingte Verteilungsregeln 223
Vierter Abschnitt
Gemeinsame Aspekte des Grundrechtsschutzes 238
§ 17 Kalkulationssicherheit 238
§ 18 Strukturgerechte Bezifferung 245
§ 19 Gesamtbewertung der grundrechtlichen Grenzen der Budgetierung 263
Thesen 265
Literaturverzeichnis 275
Sachwortverzeichnis 293
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 25
Erster Teil
Einfaches Recht 30
Erster Abschnitt
Die Budgetierung der Gesamtvergütung 30
§ I Beitragssatzstabilität als politische Prämisse 30
A. Die Beitragsfinanzierung als Finanzierungsmodus 30
B. Die Explosion des Beitragssatzes 31
C. Wirtschaftpolilisches Desiderat 31
§ 2 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V 33
A. Anwendungsbereich und Rechtscharakter 33
B. Der Ausschluß von Beitragssatzerhöhungen 35
1. Relative Unzuständigkeit der Gesamtvertragsparteicn 35
II. Die Konkretisierung nach *; 71 Abs. 2 SGB V 36
1. Bedeutung 36
2. Die Bestimmung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V 36
III. Anwendung auf die GesamUcrgütung 38
C. Ausnahmen 38
I. Immanente Ausnahmen nach § 71 Abs. 1 S. 1. 2. HS. SGB V 39
1. Gefährdung der Versorgung 39
10 Inhaltsverzeichnis
2. Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven 40
3. Gesamtwürdigung 42
II. Einsparungen in „anderen Leistungsbereichen" 42
III. Privilegierte Ausgaben 44
D. Fazit 45
§ 3 Vorrang des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität? 45
A. Pluralität der gesetzlichen Vorgaben und Gestaltungsfreiheit der Gesamtver¬
tragspartner 45
B. Beitragssatzstabilität und Empfehlungen nach § 86 SGB V 47
C. Beitragssatzstabilität und Anforderungen an die Versorgung (§§ 70, 72
SGB V) 47
I. Möglicher Normkonflikt 47
II. Das Rangverhältnis 48
D. Beitragssatzstabilität und Vergütung der Vertragsarzte, insbesondere das Ge¬
bot zu angemessener Vergütung (§72 Abs. 2 SGB V) 49
I. Möglicher Normkonflikt 49
II. Die angemessene Vergütung - Inhalt und Rang 50
I. Vorrang der Beitragssatzstabilität - das Konzept des Bundessozialge-
richts 50
:. Kritik 51
3. Eigener Lösungsansat/: sedes materiue S 85 Abs. 3 SGB V 52
III. Inkurs: Subjektiv-öffentliches Recht auf angemessene Gesamuergütung.1 55
l Fa/it 5K
5 4 Durchsetzung gegenüber den Gesamtvertragsparteien 59
A. Verhinderung des vertragslosen Zustand* 59
B. Rechtsaulsicht über den Grundsatz der Beitragssatzstabilität 60
Inhaltsverzeichnis 11
§ 5 Die budgetierte Gesamtvergütung im Spiegel des vertragsärztlichen Vergütungs¬
systems 62
A. Die budgetierte Gesamtvergütung als iustum pretium'.' 62
I. Die Gesamtvergütung: der „Preis" des Sicherstellungsauftrags 62
II. Die Gewährleistung der „richtigen" Gesamtvergütung 64
1. Fragestellung 64
2. Die hergebrachte Vermutung der Vertragsgerechtigkeit 65
3. Beitragssatzstabilität und Vermutung der Vertragsgerechtigkeit 6X
4. Gewährleistung durch den Grundsatz der Beilragssalzslabilität'.' 68
5. Folgerungen für die gerichtliche Kontrolle 7(1
III. Fazit 72
B. Die Verteilung des Morbiditälsrisikos 72
C. Die budgetierte Gesamtsergütung und das Bedarlsprinzip 74
I. Das Bedarlsprinzip als systemtragendes Prinzip der geset/lichcn Kran¬
kenversicherung 74
1. Grundlegung und Ausprägungen 74
2. Die bedarfsgerechte Gesamtvergülung 77
II. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität und das Bedarlsprinzip 77
1. Verzerrung der Gesamtvergülung 77
2. Notwendigkeit der Rationierung 7X
III. Fazit 7')
/weiter Abschnitt
Biitragssalzstybilität und Kinzelleistungsvergütung HO
§ 6 Der Wandel der Honorare erteil ung XII
A. Die Honorarverteilung ah Modus zur Bestimmung der Einzclleistungs\ergü-
tung SO
I. Der .offene" Vergütungsanspruch des Vertragsarztes SO
j 2 Inhaltsverzeichnis
Q1
II. Regelungstechnik 81
1. Erste Phase: Bewertung und Abrechnung K2
2. Zweite Phase: Punktwertzumessung K2
III. Kriterien der Verteilung 1. Iustitia distributiva und iustitia coramutativa 2. Der Grundsatz der Leistungsproportionalität 83
3. Angemessenheit der Einzelleistungsvergütung? 84
B. Die budgetierte Gesamtvergütung als Ressource der Einzelleistungsver¬
gütung 1. Die Aufhebung der Angemessenheitsvermutung 84
II. Die Gefährdung der Vergütung durch Punktwertverfall 85
1. Das Wirkungsgefüge 2. Der „Hamsterradeffekt" 86
3. Der Punktwertverfall in Zahlen 8'
4. Der Punktwertverfall als Versicherungsrisiko? 8"
III. Die Sicherung der Vergütung im Rahmen der Honorarverteilung 90
1. Wechsel der Verteilungsprämissen - Notwendigkeit der Mengensteue¬
rung 90
2. Die verhaltenslenkende Vergütung als Modus der Mengensteuerung . 92
IV Fazit 92
§ 7 Typologie der Regelungsstrukturen "
A. Befund: Regelungsdickicht "
B. Unterscheidungskriterien 95
I. Normgeber und Rechtsquellen 95
11. Vergütungsspezifische Kriterien 96
1. Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen 96
2. Zumessung des Punktwertes 97
Inhaltsverzeichnis 13
C. Beschränkungen der Abrechenbarkeit zur Verteilung der Gesamtleistung 97
I. Strukturen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab 97
1. Qualitative Parzellierung der Gesamtleistung nach Arztgruppen 97
2. Quantitative Parzellierung durch Praxis- und Zusatzbudgets 98
3. Teilbudgets 100
4. Abstaffelung der Punktzahlen 101
5. Komplexgebühren und Fallpauschalen 101
II. Regelungsstrukturen in den Honorarveneilungsmaßstäben 102
1. Fallzahlzuwachsbeschränkungen 102
2. Individualbudgets 103
D. Regelungsstmkturen der Punktwertzumessung - Die Verteilung der Gesamt¬
vergütung KM
I. Abstaffelung der Punktwerte 104
II. „Töpfe" 105
§ 8 Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung nach dem GMG - zur Rechts¬
lage ab 2005 107
A. Relativierung der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik? 107
B. Die Ebene der Gesamtvertragspartner 108
I. Status quo der Gesamtvergülung im Jahr 2005 108
II. Form und Grenze der Gesamtvergütung ab 2006 KW
1. Zweigleisigkeit im Jahr 2(X)6 KW
2. Gesamtvergütung als Einzelleistungsvergütung ab 2(K)7 KW
III. Begrenzung der vertragsärztlichen Gesamtleistung 110
1. Behandlungsbedarf und arztgruppenbezogene Regelleistungsvolu¬
mina 110
2. Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität 111
IV. Bewertung 113
14 Inhaltsverzeichnis
C. Die individuelle Vergütung des Vertragsarztes 113
I. Einzelleistungsvergütung nach festem Punktwert 113
II. Begrenzung der ärztlichen Leistung - das arztbezogene Regelleistungs¬
volumen 114
1. Die Regelungsstruktur 114
2. Zum Stand der Umsetzung 115
III. Arztgruppenbezogene Töpfe 116
D. Bewertung 117
§ 9 Gesamtbewertung der verhaltenslenkenden Vergütung 118
Zweiter Teil
Grundrechtliche Grenzen der Budgetierung 120
Erster Abschnitt
Grundrechtsberechtigte 120
§ 10 Der verfassungsrechtliche Status des Vertragsarztes 120
A. Das Problem 120
B. Die Grundrechtsberechtigung des Vertragsarztes 123
I. „Staatsgewalt" durch Überreglementierung? 123
II. „Amt des Vertragsarztes" - öffentlicher Dienst? 123
1. Wahrnehmung staatlicher Aufgaben? 123
2. „Öffentlicher Dienst"? 125
III. Beleihung? 127
C. Fazit 128
§ 11 Grundrechtsfähigkeit der Selbstverwaltungskörperschaften? 128
A. Das Problem 128
Inhaltsverzeichnis 15
B. Grundrechtsfähigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen? 129
C. Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen? 131
Zweiter Abschnitt
Die Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG 132
§ 12 Die allgemeine Bedeutung der Berufsfreiheit für den Vertragsarzt 132
A. Die ärztliche Tätigkeit als Beruf 132
B. Kein Sonderberufsrecht der Kassenärzte 133
C. Relevante Dimensionen der Berufsfreiheit 134
§ 13 Die Gewährleistung der vertragsärztlichen Vergütung 135
A. Das Problem 135
I. Berufsfreiheit, Vergütung und freier Markt - das Leitbild 135
II. Atypische Grundrechtsvoraussetzungen des Vertragsarztes 139
1. Verbot privatautonomer Gestaltung 139
2. Unbedingte und umfassende Behandlungspflicht 140
3. Beteiligung an Gesamtversorgung und Gesamtvergütung 143
III. Fazit 145
B. Meinungsstand 146
I. Die Vergütung als Gesichtspunkt des Übermaßverbotes - das Konzept
des Bundesverfassungsgerichts 146
II. Der „Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit" 148
III. Anspruch auf Teilhabe an der Gesamtvergütung 150
IV. Anspruch auf angemessene Vergütung - Status positivus 151
C. Kritik der vertretenen Lösungen und Rekonstruktion des Schutzbereichs 152
I. Berufsausübungsfreiheit und Auffanglösung Übermaßverbot? 152
16 Inhaltsverzeichnis
1. Bereichsunangemessener Schutzbereich 152
2. Übermaßverbot und Äquivalenz der Vergütung 153
II. Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG? 154
1. Vergütung als Anwendungsfall grundrechtlicher Teilhabe? 154
2. „Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit"? 155
III. Rekonstruktion des Schutzbereichs: Anspruch auf Vergütung 156
1. Wahrung des Gewährleistungsgehalts der Berufsfreiheit - die Kom¬
pensationsthese 156
a) Defizite des Status negativus 156
b) Kompensation durch Status positivus 157
2. Die Gegenleistung als Gewährleistungsgehalt der Grundrechte - Be¬
gründung der Kompensationsthese 158
a) Bedürfnis und Schwierigkeit der Begründung 158
b) Sonderopferausgleich und Lastengleichheit 159
aa) Paradigma: Die Enteignungsentschädigung nach Art. 14
Abs. 3 S. 2 GG 159
bb) Ableitungen für die Berufsfreiheit 160
cc) Ableitungen für die Vergütung der Vertragsärzte 163
c) Systemgerechtigkeit und Folgerichtigkeit 165
3. Kompatibilität mit dem Ausschluß grundrechtlicher Leistungsan¬
sprüche? 166
IV. Zwischenergebnis 167
D. Die Reichweite der Gewährleistung 167
I. Die Einzelleistung als Dreh- und Angelpunkt 168
1. Ausprägung des Grundsatzes der Leistungsproportionalität 168
2. Verfassungsrechtliche Absicherung 168
3. Ein/elleistungsvergütung und .Mischkalkulation" - zur Rechtspre¬
chung des Bundessozialgerichts 169
11. Maßgaben für die Höhe der Vergütung 170
1 ¦ Kostendeckung 171
2. Möglichkeit zum Gewinn 172
Inhaltsverzeichnis 17
a) Begründung 172
b) Konkretisierung 173
aa) Vollauslastungshypothese 173
bb) Inanspruchnahme der gesamten Arbeitskraft 173
cc) Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 174
c) Das Dilemma der angemessenen Existenzgrundlage 174
d) Fazit 176
3. Trennung zwischen vertragsärztlicher und privatärztlicher Versorgung 176
4. Typisierung 177
III. Zwischenergebnis 178
E. Budgetierungsbedingte Eingriffe 179
I. Allgemeine Kennzeichnung 179
II. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. I SGB V 180
1. Klassischer Eingriff? 180
2. Faktischer Eingriff? 181
3. Zur verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 183
III. Regelungen zur Verteilung der Gesamtvergütung 183
1. Abrechnungsgrenzen 184
a) Bewertung der Einzelleistung 184
b) Quantitative Grenzen der Abrechenbarkeit 184
2. Ebene der Punktwertzumessung 185
a) Topfbildung 185
b| Degressive Punktwerte 185
3. Zwischenergebnis 186
IV. Bewertung und Vergleich mit .integrierter Versorgung" 186
F. Kriterien der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 187
I. Allgemeine Anforderungen an die Rechtfertigung 188
II. Der Topos der .Sicherung der finanziellen Stabilität und Funktionsfähig¬
keit der gesetzlichen Krankenversicherung" 189
2 Reuther
18 Inhaltsverzeichnis
1. Bestandsaufnahme 189
2. Kritische Würdigung 192
a) Der Systemerhalt als ambivalentes Regelungsziel 192
b) Der Systemerhalt als Gesichtspunkt des Übermaßverbots 193
c) Reduktion der Kontrolldichte? 197
3. Fazit 198
III. Die Verwirklichung des Versorgungsauftrags als Rechtfertigungsgrund . 199
1. Verbesserung der medizinischen Versorgung — Qualitätssicherung 200
2. Abschöpfung von Rationalisierungspotential 202
IV. Die „Weitergabe der Budgetierung" als Rechtfertigungsgrund 202
1. Die Sicherung der vertragsärztlichen Vergütung - das Ziel der Punkt¬
wertstabilität 203
a) Ableitung aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität 203
b) Verankerung in der Gewährleistung der Vergütung nach Art. 12
Abs. 1 GG 203
c) Facetten des Regelungsziels der Punktwertstabilität 204
2. Die budgetierungsbedingte Begrenzung der vertragsärztlichen Lei¬
stung - Kriterien 205
a) Frequenz? 205
b) Steuerbarkeit der Leistungserbringung? 206
c) Mengenwachstum 207
3. Realisation von Wirtschaftlichkeitsreserven 209
4. Eindämmung des budgetierungsbedingten Wettbewerbs 209
a) Wettbewerbseindämmung durch Mengenbegrenzung 210
b) Wettbewerbseindämmung durch Topfbildung 210
5. Status des Vertragsarztes als Grenze der Rechtfertigung 211
V. Fazit: Das Problem der Bezifferung 211
§ 14 Die Gewährleistung der Therapiefreiheit 212
A. Grundlegung 212
Inhaltsverzeichnis 19
B. Eingriffe 214
I. Allgemeine Kennzeichnung 214
II. Budgetierungsbedingte Eingriffe 214
C. Kriterien der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 215
I. Finanzierungsmodus 215
II. Symmetrie mit der verhaltenslenkenden Vergütung 216
III. Haftung und ärztliches Berufsethos 217
Dritter Abschnitt
Der allgemeine Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG 218
§ 15 Der Gleichheitssatz als Prämisse der Honorarverteilung 218
A. Gleichheitssatz und Berufsfreiheit 218
B. Bereichsangemessene Konturen 220
I. Gebot der Rechtssetzungsgleichheit 220
II. „Neue Formel" 221
III. Identifikation und Anforderungen an die Ausnahmeregel 222
§ 16 Anwendung auf budgetierungsbedingte Verteilungsregeln 223
A. Die Verteilung der Abrechnungsmöglichkeiten - quantitative Einschränkun¬
gen der Abrechenbarkeit 223
I. Durch die Budgetierung veranlaßte Regelungsziele 224
II. Anforderungen an die Regelungsstrukturen 225
1. Fallzahlabhängige Abrechnungsbeschränkungen, insbesondere Praxis¬
budgets 225
2. Fallzahlzuwachsbeschränkungen 226
a) Regelungsziel 226
b) Der Wettbewerb um die Versicherten als Grenze der Rechtferti¬
gung 226
20 Inhaltsverzeichnis
c) Berücksichtigung der Besonderheiten von Praxisneugründern 227
d) Berücksichtigung der Besonderheiten von Kleinpraxen? 228
3. Individualbudgets 229
4. Regelleistungsvolumina 230
B. Punktwertzumessung, insbesondere zur Bildung von Töpfen 230
I. Rechtfertigungsbedürftige Vergütungsregeln 230
II. Regelungsziel 231
III. Sachgerechte Kriterien der Regelungsstruktur 232
1. Die Fähigkeit und Möglichkeit zur künstlichen Akquise 232
2. Ableitungen für arztgruppenbezogene Töpfe 232
3. Ableitungen für leistungsbezogene Töpfe 233
IV. Berücksichtigung besonderer Umstände der Leistungserbringung 233
1. Notfalldienstleistungen 233
2. Überweisungsvorbehalt 234
a) Berücksichtigung bei arztgruppenbezogenen Töpfen 234
b) Berücksichtigung bei leistungsbezogenen Töpfen 235
3. Zeitgebundenheit und Erfordernis der Genehmigung 235
4. Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen 237
V Fazit 238
Vierter Abschnitt
Gemeinsame Aspekte des Grundrechtsschutzes 238
§ 17 Kalkulationssicherheit 238
A. Grundlegung und allgemeine Kennzeichnung 238
B. Ableitungen für die vertragsarztrechtlichen Vergütungsregeln 240
I. Zeitpunkt der Bekanntmachung 240
II. Fälle echter und unechter Rückwirkung 240
Inhaltsverzeichnis 21
1. Regelungen über die Abrechenbarkeit 241
2. Regelungen der Punktwertzumessung 241
3. Sonderfall: Punktwertgarantie 242
III. Rechtfertigung echter Rückwirkung - zu den Ausnahmetatbeständen 242
1. Verworrene, widerspruchsvolle Rechtslage 243
2. Geringe Auswirkungen für den Betroffenen - Bagatellvorbehalt 243
3. Erhebliche Nachteile der Allgemeinheit 243
4. Die Finanznot der gesetzlichen Krankenversicherung als Ausnahme¬
tatbestand? 244
IV. Rückwirkende verhaltenslenkende Vergütung? 244
§ 18 Strukturgerechte Bezifferung 245
A. Das Problem 245
I. Voraussetzung der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 245
II. Die Praxis der Bezifferung - „black box" 246
III. Die Gewinnung von Maßstäben der Bezifferung - Facetten 248
B. Anforderungen aus der Kontrolle durch das Bundessozialgericht 249
I. Befund der Rechtsprechung 249
1. Mißbrauchs- und Willkürkontrolle, insbesondere gegenüber dem Be¬
wertungsausschuß 249
2. Anpassungs- und Beobachtungspflicht. Erprobungsregeln 250
II. Kritische Würdigung - Gesichtspunkte zur Bestimmung der Kontroll¬
dichte 252
C. Anforderungen an das Verfahren zur Bezifferung 255
I. Eigenständige Bedeutung des Verfahrens 255
II. Wirklichkeitsnahe Sachverhaltsermittlung durch sachgerechte Anknüp¬
fung 255
1. Verbot der Perpetuierung rechtswidriger Zustände 256
2. Tatsächliche und normative Anknüpfungsgrößen 256
22 Inhaltsverzeichnis
a) Vorrang der tatsächlichen Verhältnisse 257
b) Aussagekraft der tatsächlichen Zahlen 257
c) Sachgerechtigkeit der normativen Vorfestlegungen 257
III. Plausibilität des Rechenweges 258
1. Darlegungslast 258
2. Konsistenz des eingeschlagenen Rechenweges 259
D. Wirklichkeitsnähe der bezifferten Typisierung - Anforderungen an das Er¬
gebnis 261
E. Der Aspekt des Minderheitenschutzes 261
§ 19 Gesamtbewertung der grundrechtlichen Grenzen der Budgetierung 263
Thesen 265
Literaturverzeichnis 275
Sachwortverzeichnis 293 |
| adam_txt |
Inhaltsübersicht
Einleitung 25
Erster Teil
Einfaches Recht 30
Erster Abschnitt
Die Budgetierung der Gesamtvergütung 30
§ 1 Beitragssatzstabilitäl als politische Prämisse 30
§ 2 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V 33
§ 3 Vorrang des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität? 45
§ 4 Durchsetzung gegenüber den Gesamtvertragsparteien 59
§ 5 Die budgetierte Gesamtvergütung im Spiegel des vertragsärztlichen Vergütungs-
systems 62
Zweiter Abschnitt
Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung 80
§ 6 Der Wandel der Honorarverteilung 80
§ 7 Typologie der Regelungsstrukturen 93
§ 8 Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung nach dem GMG - zur Rechts¬
lage ab 2005 107
§ 9 Gesamtbewertung der verhaltenslenkenden Vergütung 118
Zweiter leil
Grundrechtliche Grenzen der Budgetierung I 20
Hrstcr Abschnitt
Grundrechtsberechtigte 120
S 10 Der verfassungsrechtliche Status des Venragsarztes 120
§ 11 Grundrechtsfähigkeit der Selbstverwaltungskörperschaften'.' 128
8 Inhaltsübersicht
Zweiter Abschnitt
Die Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG 132
§ 12 Die allgemeine Bedeutung der Berufsfreiheit für den Vertragsarzt 132
§ 13 Die Gewährleistung der vertragsärztlichen Vergütung 135
§ 14 Die Gewährleistung der Therapiefreiheit 212
Dritter Abschnitt
Der allgemeine Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG 218
§ 15 Der Gleichheitssatz als Prämisse der Honorarverteilung 218
§ 16 Anwendung auf budgetierungsbedingte Verteilungsregeln 223
Vierter Abschnitt
Gemeinsame Aspekte des Grundrechtsschutzes 238
§ 17 Kalkulationssicherheit 238
§ 18 Strukturgerechte Bezifferung 245
§ 19 Gesamtbewertung der grundrechtlichen Grenzen der Budgetierung 263
Thesen 265
Literaturverzeichnis 275
Sachwortverzeichnis 293
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 25
Erster Teil
Einfaches Recht 30
Erster Abschnitt
Die Budgetierung der Gesamtvergütung 30
§ I Beitragssatzstabilität als politische Prämisse 30
A. Die Beitragsfinanzierung als Finanzierungsmodus 30
B. Die Explosion des Beitragssatzes 31
C. Wirtschaftpolilisches Desiderat 31
§ 2 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V 33
A. Anwendungsbereich und Rechtscharakter 33
B. Der Ausschluß von Beitragssatzerhöhungen 35
1. Relative Unzuständigkeit der Gesamtvertragsparteicn 35
II. Die Konkretisierung nach *; 71 Abs. 2 SGB V 36
1. Bedeutung 36
2. Die Bestimmung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V 36
III. Anwendung auf die GesamUcrgütung 38
C. Ausnahmen 38
I. Immanente Ausnahmen nach § 71 Abs. 1 S. 1. 2. HS. SGB V 39
1. Gefährdung der Versorgung 39
10 Inhaltsverzeichnis
2. Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven 40
3. Gesamtwürdigung 42
II. Einsparungen in „anderen Leistungsbereichen" 42
III. Privilegierte Ausgaben 44
D. Fazit 45
§ 3 Vorrang des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität? 45
A. Pluralität der gesetzlichen Vorgaben und Gestaltungsfreiheit der Gesamtver¬
tragspartner 45
B. Beitragssatzstabilität und Empfehlungen nach § 86 SGB V 47
C. Beitragssatzstabilität und Anforderungen an die Versorgung (§§ 70, 72
SGB V) 47
I. Möglicher Normkonflikt 47
II. Das Rangverhältnis 48
D. Beitragssatzstabilität und Vergütung der Vertragsarzte, insbesondere das Ge¬
bot zu angemessener Vergütung (§72 Abs. 2 SGB V) 49
I. Möglicher Normkonflikt 49
II. Die angemessene Vergütung - Inhalt und Rang 50
I. Vorrang der Beitragssatzstabilität - das Konzept des Bundessozialge-
richts 50
:. Kritik 51
3. Eigener Lösungsansat/: sedes materiue S 85 Abs. 3 SGB V 52
III. Inkurs: Subjektiv-öffentliches Recht auf angemessene Gesamuergütung.1 55
l Fa/it 5K
5 4 Durchsetzung gegenüber den Gesamtvertragsparteien 59
A. Verhinderung des vertragslosen Zustand* 59
B. Rechtsaulsicht über den Grundsatz der Beitragssatzstabilität 60
Inhaltsverzeichnis 11
§ 5 Die budgetierte Gesamtvergütung im Spiegel des vertragsärztlichen Vergütungs¬
systems 62
A. Die budgetierte Gesamtvergütung als iustum pretium'.' 62
I. Die Gesamtvergütung: der „Preis" des Sicherstellungsauftrags 62
II. Die Gewährleistung der „richtigen" Gesamtvergütung 64
1. Fragestellung 64
2. Die hergebrachte Vermutung der Vertragsgerechtigkeit 65
3. Beitragssatzstabilität und Vermutung der Vertragsgerechtigkeit 6X
4. Gewährleistung durch den Grundsatz der Beilragssalzslabilität'.' 68
5. Folgerungen für die gerichtliche Kontrolle 7(1
III. Fazit 72
B. Die Verteilung des Morbiditälsrisikos 72
C. Die budgetierte Gesamtsergütung und das Bedarlsprinzip 74
I. Das Bedarlsprinzip als systemtragendes Prinzip der geset/lichcn Kran¬
kenversicherung 74
1. Grundlegung und Ausprägungen 74
2. Die bedarfsgerechte Gesamtvergülung 77
II. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität und das Bedarlsprinzip 77
1. Verzerrung der Gesamtvergülung 77
2. Notwendigkeit der Rationierung 7X
III. Fazit 7')
/weiter Abschnitt
Biitragssalzstybilität und Kinzelleistungsvergütung HO
§ 6 Der Wandel der Honorare erteil ung XII
A. Die Honorarverteilung ah Modus zur Bestimmung der Einzclleistungs\ergü-
tung SO
I. Der .offene" Vergütungsanspruch des Vertragsarztes SO
j 2 Inhaltsverzeichnis
Q1
II. Regelungstechnik 81
1. Erste Phase: Bewertung und Abrechnung K2
2. Zweite Phase: Punktwertzumessung K2
III. Kriterien der Verteilung 1. Iustitia distributiva und iustitia coramutativa 2. Der Grundsatz der Leistungsproportionalität 83
3. Angemessenheit der Einzelleistungsvergütung? 84
B. Die budgetierte Gesamtvergütung als Ressource der Einzelleistungsver¬
gütung 1. Die Aufhebung der Angemessenheitsvermutung 84
II. Die Gefährdung der Vergütung durch Punktwertverfall 85
1. Das Wirkungsgefüge 2. Der „Hamsterradeffekt" 86
3. Der Punktwertverfall in Zahlen 8'
4. Der Punktwertverfall als Versicherungsrisiko? 8"
III. Die Sicherung der Vergütung im Rahmen der Honorarverteilung 90
1. Wechsel der Verteilungsprämissen - Notwendigkeit der Mengensteue¬
rung 90
2. Die verhaltenslenkende Vergütung als Modus der Mengensteuerung . 92
IV Fazit 92
§ 7 Typologie der Regelungsstrukturen "
A. Befund: Regelungsdickicht "
B. Unterscheidungskriterien 95
I. Normgeber und Rechtsquellen 95
11. Vergütungsspezifische Kriterien 96
1. Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen 96
2. Zumessung des Punktwertes 97
Inhaltsverzeichnis 13
C. Beschränkungen der Abrechenbarkeit zur Verteilung der Gesamtleistung 97
I. Strukturen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab 97
1. Qualitative Parzellierung der Gesamtleistung nach Arztgruppen 97
2. Quantitative Parzellierung durch Praxis- und Zusatzbudgets 98
3. Teilbudgets 100
4. Abstaffelung der Punktzahlen 101
5. Komplexgebühren und Fallpauschalen 101
II. Regelungsstrukturen in den Honorarveneilungsmaßstäben 102
1. Fallzahlzuwachsbeschränkungen 102
2. Individualbudgets 103
D. Regelungsstmkturen der Punktwertzumessung - Die Verteilung der Gesamt¬
vergütung KM
I. Abstaffelung der Punktwerte 104
II. „Töpfe" 105
§ 8 Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung nach dem GMG - zur Rechts¬
lage ab 2005 107
A. Relativierung der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik? 107
B. Die Ebene der Gesamtvertragspartner 108
I. Status quo der Gesamtvergülung im Jahr 2005 108
II. Form und Grenze der Gesamtvergütung ab 2006 KW
1. Zweigleisigkeit im Jahr 2(X)6 KW
2. Gesamtvergütung als Einzelleistungsvergütung ab 2(K)7 KW
III. Begrenzung der vertragsärztlichen Gesamtleistung 110
1. Behandlungsbedarf und arztgruppenbezogene Regelleistungsvolu¬
mina 110
2. Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität 111
IV. Bewertung 113
14 Inhaltsverzeichnis
C. Die individuelle Vergütung des Vertragsarztes 113
I. Einzelleistungsvergütung nach festem Punktwert 113
II. Begrenzung der ärztlichen Leistung - das arztbezogene Regelleistungs¬
volumen 114
1. Die Regelungsstruktur 114
2. Zum Stand der Umsetzung 115
III. Arztgruppenbezogene Töpfe 116
D. Bewertung 117
§ 9 Gesamtbewertung der verhaltenslenkenden Vergütung 118
Zweiter Teil
Grundrechtliche Grenzen der Budgetierung 120
Erster Abschnitt
Grundrechtsberechtigte 120
§ 10 Der verfassungsrechtliche Status des Vertragsarztes 120
A. Das Problem 120
B. Die Grundrechtsberechtigung des Vertragsarztes 123
I. „Staatsgewalt" durch Überreglementierung? 123
II. „Amt des Vertragsarztes" - öffentlicher Dienst? 123
1. Wahrnehmung staatlicher Aufgaben? 123
2. „Öffentlicher Dienst"? 125
III. Beleihung? 127
C. Fazit 128
§ 11 Grundrechtsfähigkeit der Selbstverwaltungskörperschaften? 128
A. Das Problem 128
Inhaltsverzeichnis 15
B. Grundrechtsfähigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen? 129
C. Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen? 131
Zweiter Abschnitt
Die Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG 132
§ 12 Die allgemeine Bedeutung der Berufsfreiheit für den Vertragsarzt 132
A. Die ärztliche Tätigkeit als Beruf 132
B. Kein Sonderberufsrecht der Kassenärzte 133
C. Relevante Dimensionen der Berufsfreiheit 134
§ 13 Die Gewährleistung der vertragsärztlichen Vergütung 135
A. Das Problem 135
I. Berufsfreiheit, Vergütung und freier Markt - das Leitbild 135
II. Atypische Grundrechtsvoraussetzungen des Vertragsarztes 139
1. Verbot privatautonomer Gestaltung 139
2. Unbedingte und umfassende Behandlungspflicht 140
3. Beteiligung an Gesamtversorgung und Gesamtvergütung 143
III. Fazit 145
B. Meinungsstand 146
I. Die Vergütung als Gesichtspunkt des Übermaßverbotes - das Konzept
des Bundesverfassungsgerichts 146
II. Der „Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit" 148
III. Anspruch auf Teilhabe an der Gesamtvergütung 150
IV. Anspruch auf angemessene Vergütung - Status positivus 151
C. Kritik der vertretenen Lösungen und Rekonstruktion des Schutzbereichs 152
I. Berufsausübungsfreiheit und Auffanglösung Übermaßverbot? 152
16 Inhaltsverzeichnis
1. Bereichsunangemessener Schutzbereich 152
2. Übermaßverbot und Äquivalenz der Vergütung 153
II. Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG? 154
1. Vergütung als Anwendungsfall grundrechtlicher Teilhabe? 154
2. „Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit"? 155
III. Rekonstruktion des Schutzbereichs: Anspruch auf Vergütung 156
1. Wahrung des Gewährleistungsgehalts der Berufsfreiheit - die Kom¬
pensationsthese 156
a) Defizite des Status negativus 156
b) Kompensation durch Status positivus 157
2. Die Gegenleistung als Gewährleistungsgehalt der Grundrechte - Be¬
gründung der Kompensationsthese 158
a) Bedürfnis und Schwierigkeit der Begründung 158
b) Sonderopferausgleich und Lastengleichheit 159
aa) Paradigma: Die Enteignungsentschädigung nach Art. 14
Abs. 3 S. 2 GG 159
bb) Ableitungen für die Berufsfreiheit 160
cc) Ableitungen für die Vergütung der Vertragsärzte 163
c) Systemgerechtigkeit und Folgerichtigkeit 165
3. Kompatibilität mit dem Ausschluß grundrechtlicher Leistungsan¬
sprüche? 166
IV. Zwischenergebnis 167
D. Die Reichweite der Gewährleistung 167
I. Die Einzelleistung als Dreh- und Angelpunkt 168
1. Ausprägung des Grundsatzes der Leistungsproportionalität 168
2. Verfassungsrechtliche Absicherung 168
3. Ein/elleistungsvergütung und .Mischkalkulation" - zur Rechtspre¬
chung des Bundessozialgerichts 169
11. Maßgaben für die Höhe der Vergütung 170
1 ¦ Kostendeckung 171
2. Möglichkeit zum Gewinn 172
Inhaltsverzeichnis 17
a) Begründung 172
b) Konkretisierung 173
aa) Vollauslastungshypothese 173
bb) Inanspruchnahme der gesamten Arbeitskraft 173
cc) Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 174
c) Das Dilemma der angemessenen Existenzgrundlage 174
d) Fazit 176
3. Trennung zwischen vertragsärztlicher und privatärztlicher Versorgung 176
4. Typisierung 177
III. Zwischenergebnis 178
E. Budgetierungsbedingte Eingriffe 179
I. Allgemeine Kennzeichnung 179
II. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. I SGB V 180
1. Klassischer Eingriff? 180
2. Faktischer Eingriff? 181
3. Zur verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 183
III. Regelungen zur Verteilung der Gesamtvergütung 183
1. Abrechnungsgrenzen 184
a) Bewertung der Einzelleistung 184
b) Quantitative Grenzen der Abrechenbarkeit 184
2. Ebene der Punktwertzumessung 185
a) Topfbildung 185
b| Degressive Punktwerte 185
3. Zwischenergebnis 186
IV. Bewertung und Vergleich mit .integrierter Versorgung" 186
F. Kriterien der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 187
I. Allgemeine Anforderungen an die Rechtfertigung 188
II. Der Topos der .Sicherung der finanziellen Stabilität und Funktionsfähig¬
keit der gesetzlichen Krankenversicherung" 189
2 Reuther
18 Inhaltsverzeichnis
1. Bestandsaufnahme 189
2. Kritische Würdigung 192
a) Der Systemerhalt als ambivalentes Regelungsziel 192
b) Der Systemerhalt als Gesichtspunkt des Übermaßverbots 193
c) Reduktion der Kontrolldichte? 197
3. Fazit 198
III. Die Verwirklichung des Versorgungsauftrags als Rechtfertigungsgrund . 199
1. Verbesserung der medizinischen Versorgung — Qualitätssicherung 200
2. Abschöpfung von Rationalisierungspotential 202
IV. Die „Weitergabe der Budgetierung" als Rechtfertigungsgrund 202
1. Die Sicherung der vertragsärztlichen Vergütung - das Ziel der Punkt¬
wertstabilität 203
a) Ableitung aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität 203
b) Verankerung in der Gewährleistung der Vergütung nach Art. 12
Abs. 1 GG 203
c) Facetten des Regelungsziels der Punktwertstabilität 204
2. Die budgetierungsbedingte Begrenzung der vertragsärztlichen Lei¬
stung - Kriterien 205
a) Frequenz? 205
b) Steuerbarkeit der Leistungserbringung? 206
c) Mengenwachstum 207
3. Realisation von Wirtschaftlichkeitsreserven 209
4. Eindämmung des budgetierungsbedingten Wettbewerbs 209
a) Wettbewerbseindämmung durch Mengenbegrenzung 210
b) Wettbewerbseindämmung durch Topfbildung 210
5. Status des Vertragsarztes als Grenze der Rechtfertigung 211
V. Fazit: Das Problem der Bezifferung 211
§ 14 Die Gewährleistung der Therapiefreiheit 212
A. Grundlegung 212
Inhaltsverzeichnis 19
B. Eingriffe 214
I. Allgemeine Kennzeichnung 214
II. Budgetierungsbedingte Eingriffe 214
C. Kriterien der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 215
I. Finanzierungsmodus 215
II. Symmetrie mit der verhaltenslenkenden Vergütung 216
III. Haftung und ärztliches Berufsethos 217
Dritter Abschnitt
Der allgemeine Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG 218
§ 15 Der Gleichheitssatz als Prämisse der Honorarverteilung 218
A. Gleichheitssatz und Berufsfreiheit 218
B. Bereichsangemessene Konturen 220
I. Gebot der Rechtssetzungsgleichheit 220
II. „Neue Formel" 221
III. Identifikation und Anforderungen an die Ausnahmeregel 222
§ 16 Anwendung auf budgetierungsbedingte Verteilungsregeln 223
A. Die Verteilung der Abrechnungsmöglichkeiten - quantitative Einschränkun¬
gen der Abrechenbarkeit 223
I. Durch die Budgetierung veranlaßte Regelungsziele 224
II. Anforderungen an die Regelungsstrukturen 225
1. Fallzahlabhängige Abrechnungsbeschränkungen, insbesondere Praxis¬
budgets 225
2. Fallzahlzuwachsbeschränkungen 226
a) Regelungsziel 226
b) Der Wettbewerb um die Versicherten als Grenze der Rechtferti¬
gung 226
20 Inhaltsverzeichnis
c) Berücksichtigung der Besonderheiten von Praxisneugründern 227
d) Berücksichtigung der Besonderheiten von Kleinpraxen? 228
3. Individualbudgets 229
4. Regelleistungsvolumina 230
B. Punktwertzumessung, insbesondere zur Bildung von Töpfen 230
I. Rechtfertigungsbedürftige Vergütungsregeln 230
II. Regelungsziel 231
III. Sachgerechte Kriterien der Regelungsstruktur 232
1. Die Fähigkeit und Möglichkeit zur künstlichen Akquise 232
2. Ableitungen für arztgruppenbezogene Töpfe 232
3. Ableitungen für leistungsbezogene Töpfe 233
IV. Berücksichtigung besonderer Umstände der Leistungserbringung 233
1. Notfalldienstleistungen 233
2. Überweisungsvorbehalt 234
a) Berücksichtigung bei arztgruppenbezogenen Töpfen 234
b) Berücksichtigung bei leistungsbezogenen Töpfen 235
3. Zeitgebundenheit und Erfordernis der Genehmigung 235
4. Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen 237
V Fazit 238
Vierter Abschnitt
Gemeinsame Aspekte des Grundrechtsschutzes 238
§ 17 Kalkulationssicherheit 238
A. Grundlegung und allgemeine Kennzeichnung 238
B. Ableitungen für die vertragsarztrechtlichen Vergütungsregeln 240
I. Zeitpunkt der Bekanntmachung 240
II. Fälle echter und unechter Rückwirkung 240
Inhaltsverzeichnis 21
1. Regelungen über die Abrechenbarkeit 241
2. Regelungen der Punktwertzumessung 241
3. Sonderfall: Punktwertgarantie 242
III. Rechtfertigung echter Rückwirkung - zu den Ausnahmetatbeständen 242
1. Verworrene, widerspruchsvolle Rechtslage 243
2. Geringe Auswirkungen für den Betroffenen - Bagatellvorbehalt 243
3. Erhebliche Nachteile der Allgemeinheit 243
4. Die Finanznot der gesetzlichen Krankenversicherung als Ausnahme¬
tatbestand? 244
IV. Rückwirkende verhaltenslenkende Vergütung? 244
§ 18 Strukturgerechte Bezifferung 245
A. Das Problem 245
I. Voraussetzung der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung 245
II. Die Praxis der Bezifferung - „black box" 246
III. Die Gewinnung von Maßstäben der Bezifferung - Facetten 248
B. Anforderungen aus der Kontrolle durch das Bundessozialgericht 249
I. Befund der Rechtsprechung 249
1. Mißbrauchs- und Willkürkontrolle, insbesondere gegenüber dem Be¬
wertungsausschuß 249
2. Anpassungs- und Beobachtungspflicht. Erprobungsregeln 250
II. Kritische Würdigung - Gesichtspunkte zur Bestimmung der Kontroll¬
dichte 252
C. Anforderungen an das Verfahren zur Bezifferung 255
I. Eigenständige Bedeutung des Verfahrens 255
II. Wirklichkeitsnahe Sachverhaltsermittlung durch sachgerechte Anknüp¬
fung 255
1. Verbot der Perpetuierung rechtswidriger Zustände 256
2. Tatsächliche und normative Anknüpfungsgrößen 256
22 Inhaltsverzeichnis
a) Vorrang der tatsächlichen Verhältnisse 257
b) Aussagekraft der tatsächlichen Zahlen 257
c) Sachgerechtigkeit der normativen Vorfestlegungen 257
III. Plausibilität des Rechenweges 258
1. Darlegungslast 258
2. Konsistenz des eingeschlagenen Rechenweges 259
D. Wirklichkeitsnähe der bezifferten Typisierung - Anforderungen an das Er¬
gebnis 261
E. Der Aspekt des Minderheitenschutzes 261
§ 19 Gesamtbewertung der grundrechtlichen Grenzen der Budgetierung 263
Thesen 265
Literaturverzeichnis 275
Sachwortverzeichnis 293 |
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