Die intraoperative Bestrahlung (IORT) zur Palliativ-Therapie von konventionell austherapierten Halslymphknotenmetastasen:
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Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG 9
2 ZIELSETZUNG 11
3 GRUNDLAGEN 13
3.1 Charakteristika von Kopf-Hals-Tumoren 13
3.1.1 Ätiologie und Lokalisation 13
3.1.2 Metastasierungsverhalten von HNO-Tumoren 13
3.2 Verfahren zur Diagnose von Kopf-Hals Tumoren 15
3.3 Therapieoptionen bei der Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren 15
3.4 Historische Entwicklung und strahlentherapeutische Grundlagen der IORT 16
4 MATERIAL UND METHODIK 21
4.1 Technische und räumliche Voraussetzungen 21
4.1.1 Der Operationssaal 21
4.1.2 Die mobile Anästhesieeinheit 22
4.1.3 Die Bestrahlungseinheit 22
4.2 Materialien 24
4.2.1 Aktenmaterial 24
4.2.2 Daten der Krankenhausverwaltung und niedergelassener HNO-Ärzte 26
4.2.3 Fotobildmaterial 26
4.2.4 Datenverarbeitung 26
4.3 Methodik 27
4.3.1 Abfolge der einzelnen Abschnitte einer IORT 27
4.3.2 Datenerfassung und Aufbereitung 34
4.3.2.1 Dateneingabe 34
4.3.2.2 Beurteilung der Neoplasien nach dem TNM-System 34
4.3.3 WHO Analgetika - Klassifikation 39
4.3.4 Indikationen zur Durchführung einer IORT 40
5 ERGEBNISSE 41
5.1 Patienten 41
5.1.1 Geschlechterverteilung 41
5.1.2 Altersverteilung 43
5.2 Primärtumoren und Primärtherapie 43
5.2.1 Primärtumoren 43
5.2.1.1 Lokalisation der Primärtumoren 44
5.2.1.2 Htstologische Einteilung der Primärtumoren 46
5.2.1.3 TNM-Klassifikation des Primärtumors 47
5.2.2 Primärtherapie 49
5.3 Intraoperative Bestrahlung (IORT) 51
5.3.1 Zahl der IORT-Sitzungen pro Patienten 51
5.3.2 Lymphknotenstatus ( N) des lORT-Tumors 52
5.3.3 Femmetastasen (M - Kategorie) außerhalb der HNO-Region zum Zeitpunkt
der IORT 53
5.3.4 Histopathologisches Grading (G-Kategorie) des lORT-Tumors 54
5.3.5 Prognoserelevante Besonderheiten des lORT-Befundes 54
5.3.6 Dauer der einzelnen IORT- Phasen 55
5.3.7 Anästhesiemethoden 56
5.3.8 Art der durchgeführten Operation 57
5.3.9 Operationstechniken im Rahmen der lORT-Maßnahme und erzielte Radikalität. 58
5.3.10 Operativer Wündverschluss bei Operationsende 61
5.3.11 Strahlentherapeutische Daten der intraoperativen Bestrahlung 61
5.3.11.1 Energiedosis 61
5.3.11.2 Strahlenenergie 61
5.3.11.3 Größe des Bestrahlungsfeldes und Ausblockung des umgebenden Gewebes 62
5.4 Behandlungsergebnisse 63
5.4.1 Allgemeine Bemerkungen 63
7
8
5.4.2 Auftreten von Rezidiven nach IORT (allgemeine und lokale Tumorkontrolle)
bezogen auf das IORT-Feld 64
5.4.3 Auftreten von Rezidiven nach IORT bezogen auf die Gruppe der einmalig
intraoperativ bestrahlten Patienten 66
5.4.4 Auftreten von Rezidiven unter Berücksichtigung des Resektionsgrades 68
5.4.5 Rezidivfreies Intervall nach IORT 70
5.4.6 Gesamtüberlebenszeit nach IORT 71
5.4.7 Gesamtüberlebenszeit nach IORT aller Patienten bis zum Stichtag 73
5.4.8 Überlebenszeit nach Auftreten eines Rezidivs (Tumorprogression) 74
5.5 Resultate der IORT unter besonderer Berücksichtigung der Palliativen
Zielsetzung 75
5.5.1 Hospitalisierungszeiten 75
5.5.2 Analgesie 77
5.5.3 Pen-und postoperativ Komplikationen 79
6 DISKUSSION 81
6.1 Das Patientenkollektiv 81
6.2 Anmerkungen zur Methodik 83
6.3 Diskussion und Vergleich der Behandlungsergebnisse 87
6.4 Diskussion der palliativen Ergebnisse 91
6.5 Alternative Behandlungsverfahren 95
7 AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG 97
8 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN 99
9 LITERATUR 101
10 TABELLENVERZEICHNIS 113
11 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 115
12 FOTOABBILDUNGSVERZEICHNIS 115
8
113
10 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 T-Stadien 35
Tabelle 2 Lymphknotenstadien 36
Tabelle 3 Fernmetastasen 37
Tabelle 4 Tumorstadien I - IV 37
Tabelle 5 Histopathologisches Grading 38
Tabelle 6 Residualtumor (Resektionsgrad) 39
Tabelle 7 WHO Analgetika - Klassifikation 39
Tabelle 8 Arides Primärtumors 44
Tabelle 9 Organmanifestation des Primartumors 45
Tabelle 10 Histologische Einteilung der Primartumoren 46
Tabelle 11 T-Kategorie des Primartumors 47
Tabelle 12 Lymphknotenstatus zum Zeitpunkt der Primärtumorerstdiagnose 48
Tabelle 13 Metastasierungsstatus des Primärtumors bei der Erstdiagnose 49
Tabelle 14 Primärtherapie 60
Tabelle 15 Zahl der IORT - Sitzungen pro Patient 51
Tabelle 16 Lymphknotenstatus des lORT-Tumors 52
Tabelle 17 Fernmetastasen außerhalb der HNO-Region 53
Tabelle 18 Grading des lORT-Tumors 54
Tabelle 19 Prognoserelevante Zusatzbeiunde zum Zeitpunkt der IORT 54
Tabelle 20 Anästhesieverfahren - OP-Dauer 56
Tabelle 21 Operationsmethode - Resektionsgrad 58
Tabelle 22 Resektionsgrade unabhängig von der OP-Methode 59
Tabelle 23 Vergleich des Resektionsgrades mit anderen Autoren 60
Tabelle 24 Rezidivhäufigkeit innerhalb und außerhalb des lORT-Feldes 64
Tabelle 25 Tumorprogression ( Rezidiv) allgemein 66
Tabelle 26 Resektionsgrad bei rezidivfreien Patienten 66
Tabelle 27 Tumorprogression ( Rezidiv) allgemein, nach Resektionsgrad 66
Tabelle 28 Tumorprogresston ( Rezidiv ) bezogen auf das Bestrahlungsfeld 67
Tabelle 29 Tumorprogression ( Rezidiv ) im Bestrahlungsfeld, nach Resektionsgrad 67
Tabelle 30 Rezidivfreie Oberlebenszeit nach IORT 67
Tabelle 31 Fälle mit Rezidivfreiheit nach Resektionsgrad gruppiert 68
Tabelle 32 Vergleich der Tumorkontrolle geordnet nach Resektionsgrad 69
Tabelle 33 Rezidivfreies Intervall nach IORT 70
Tabelle 34 Rezidivfreies Intervall innerhalb und außerhalb des Feldes bezogen auf den
Resektionsgrad 71
Tabelle 35 Überlebenszeit der bis zum Stichtag verstorbenen Patienten 71
Tabelle 36 Überlebensrate - Literaturvergleich 72
Tabelle 37 Gesamtüberlebenszeit nach IORT aller Patienten bis zum Stichtag 73
Tabelle 38 Überlebenszeit nach Auftreten eines Rezidivs 74
Tabelle 39 Gesamtliegedauer 75
Tabelle 40 IORT bedingte (bereinigte) Liegezeit 75
Tabelle 41 IORT bedingte Liegezeit und Anästhesiemethode 76
Tabelle 42 Analgetikaeinsatz nach WHO-Klassen geordnet 77
Tabelle 43 Veränderung beim Analgetikaeinsatz 78
Tabelle 44 Komplikationen im Rahmen der IORT 79
Tabelle 45 Komplikationsrate der IORT im Literaturvergleich 79
113
115
11 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Altersverteilung 43
Abbildung 2 Art des Primärtumors 44
Abbildung 3 T-Kategorien des Primärtumors 47
Abbildung 4 Lymphknotenstadium zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 49
Abbildung 5 Primärtherapie 50
Abbildung 6 Anzahl erfolgter lORTs pro Patient (N=67) 51
Abbildung 7 Lymphknotenstatus des lORT-Tumors (N=82) 52
Abbildung 8 Femmetastasen außerhalb der HNO-Region 53
Abbildung 9 Operationsradikalität der lORT-Maßnahme (N=91) 59
Abbildung 10 Anteil rezidivfreier Patienten nach IORT 70
Abbildung 11 Überlebenszeit aller Patienten 73
Abbildung 12 Überlebenszeit der Patienten nach Progression 74
12 Fotoabbildungsverzeichnis
Fotoabbildung 1 Lageplan 23
Fotoabbildung 2 CT-Aufnahme 27
Fotoabbildung 3 Elektronenstrahl-Charakteristik 28
Fotoabbildung 4 OP-Situs 29
Fotoabbildung 5 Patiententransport 30
Fotoabbildung 6 Linearbeschleuniger 31
Fotoabbildung 7 Ausblockung 32
115
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7
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG 9
2 ZIELSETZUNG 11
3 GRUNDLAGEN 13
3.1 Charakteristika von Kopf-Hals-Tumoren 13
3.1.1 Ätiologie und Lokalisation 13
3.1.2 Metastasierungsverhalten von HNO-Tumoren 13
3.2 Verfahren zur Diagnose von Kopf-Hals Tumoren 15
3.3 Therapieoptionen bei der Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren 15
3.4 Historische Entwicklung und strahlentherapeutische Grundlagen der IORT 16
4 MATERIAL UND METHODIK 21
4.1 Technische und räumliche Voraussetzungen 21
4.1.1 Der Operationssaal 21
4.1.2 Die mobile Anästhesieeinheit 22
4.1.3 Die Bestrahlungseinheit 22
4.2 Materialien 24
4.2.1 Aktenmaterial 24
4.2.2 Daten der Krankenhausverwaltung und niedergelassener HNO-Ärzte 26
4.2.3 Fotobildmaterial 26
4.2.4 Datenverarbeitung 26
4.3 Methodik 27
4.3.1 Abfolge der einzelnen Abschnitte einer IORT 27
4.3.2 Datenerfassung und Aufbereitung 34
4.3.2.1 Dateneingabe 34
4.3.2.2 Beurteilung der Neoplasien nach dem TNM-System 34
4.3.3 WHO Analgetika - Klassifikation 39
4.3.4 Indikationen zur Durchführung einer IORT 40
5 ERGEBNISSE 41
5.1 Patienten 41
5.1.1 Geschlechterverteilung 41
5.1.2 Altersverteilung 43
5.2 Primärtumoren und Primärtherapie 43
5.2.1 Primärtumoren 43
5.2.1.1 Lokalisation der Primärtumoren 44
5.2.1.2 Htstologische Einteilung der Primärtumoren 46
5.2.1.3 TNM-Klassifikation des Primärtumors 47
5.2.2 Primärtherapie 49
5.3 Intraoperative Bestrahlung (IORT) 51
5.3.1 Zahl der IORT-Sitzungen pro Patienten 51
5.3.2 Lymphknotenstatus ( N) des lORT-Tumors 52
5.3.3 Femmetastasen (M - Kategorie) außerhalb der HNO-Region zum Zeitpunkt
der IORT 53
5.3.4 Histopathologisches Grading (G-Kategorie) des lORT-Tumors 54
5.3.5 Prognoserelevante Besonderheiten des lORT-Befundes 54
5.3.6 Dauer der einzelnen IORT- Phasen 55
5.3.7 Anästhesiemethoden 56
5.3.8 Art der durchgeführten Operation 57
5.3.9 Operationstechniken im Rahmen der lORT-Maßnahme und erzielte Radikalität. 58
5.3.10 Operativer Wündverschluss bei Operationsende 61
5.3.11 Strahlentherapeutische Daten der intraoperativen Bestrahlung 61
5.3.11.1 Energiedosis 61
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5.3.11.3 Größe des Bestrahlungsfeldes und Ausblockung des umgebenden Gewebes 62
5.4 Behandlungsergebnisse 63
5.4.1 Allgemeine Bemerkungen 63
7
8
5.4.2 Auftreten von Rezidiven nach IORT (allgemeine und lokale Tumorkontrolle)
bezogen auf das IORT-Feld 64
5.4.3 Auftreten von Rezidiven nach IORT bezogen auf die Gruppe der einmalig
intraoperativ bestrahlten Patienten 66
5.4.4 Auftreten von Rezidiven unter Berücksichtigung des Resektionsgrades 68
5.4.5 Rezidivfreies Intervall nach IORT 70
5.4.6 Gesamtüberlebenszeit nach IORT 71
5.4.7 Gesamtüberlebenszeit nach IORT aller Patienten bis zum Stichtag 73
5.4.8 Überlebenszeit nach Auftreten eines Rezidivs (Tumorprogression) 74
5.5 Resultate der IORT unter besonderer Berücksichtigung der Palliativen
Zielsetzung 75
5.5.1 Hospitalisierungszeiten 75
5.5.2 Analgesie 77
5.5.3 Pen-und postoperativ Komplikationen 79
6 DISKUSSION 81
6.1 Das Patientenkollektiv 81
6.2 Anmerkungen zur Methodik 83
6.3 Diskussion und Vergleich der Behandlungsergebnisse 87
6.4 Diskussion der palliativen Ergebnisse 91
6.5 Alternative Behandlungsverfahren 95
7 AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG 97
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12 FOTOABBILDUNGSVERZEICHNIS 115
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10 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 T-Stadien 35
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Tabelle 4 Tumorstadien I - IV 37
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Tabelle 6 Residualtumor (Resektionsgrad) 39
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Tabelle 10 Histologische Einteilung der Primartumoren 46
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Tabelle 24 Rezidivhäufigkeit innerhalb und außerhalb des lORT-Feldes 64
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Tabelle 28 Tumorprogresston ( Rezidiv ) bezogen auf das Bestrahlungsfeld 67
Tabelle 29 Tumorprogression ( Rezidiv ) im Bestrahlungsfeld, nach Resektionsgrad 67
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Resektionsgrad 71
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Tabelle 45 Komplikationsrate der IORT im Literaturvergleich 79
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11 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Altersverteilung 43
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Abbildung 9 Operationsradikalität der lORT-Maßnahme (N=91) 59
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