Behandlung des akuten Myokardinfarktes unter Großstadtbedingungen: Vergleich unterschiedlicher Strategien zur Optimierung der Symptom-Reperfusions-Zeit
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| adam_text | III
Inhaltsverzeichnis
Seite
1 Einleitung 1
1.1 Definition des akuten Myokardinfarktes 2
1.2 Pathogenese des akuten Myokardinfarktes 2
1.3 Therapieziele bei der Behandlung des akuten Myokardinfarktes 3
1.4 Reperfusion durch Fibrinolyse 4
1.4.1 Begleitende thrombozytenaggregationshemmende Therapie 5
1.4.2 Zeitliche Faktoren bei der fibrinolytischen Reperfusion 7
1.4.3 Zeitliche Faktoren und Effekte auf Mortalität 8
1.4.4 Prähospitale Lysetherapie 9
1.5 Reperfusion durch perkutane transluminale Koronarangioplastie 10
1.5.1 PCI plus Stentimplantation 11
1.5.2 Begleitende thrombozytenaggregationshemmende Therapie 11
1.5.3 Zeitliche Faktoren bei der PCI 12
1.5.4 Zeitliche Faktoren und Effekte auf Mortalität 13
v 1.6 Vergleich der Fibrinolyse versus PCI 13
1.7 Kombination aus Fibrinolyse mit nachfolgender geplanter PCI 15
2 Methodik 19
2.1 Allgemeine Voraussetzungen 19
2.2 Verteilung der Kliniken im Stadtgebiet Leipzig 24
2.3 Einschlusskriterien 26
2.4 Ausschlusskriterien 27
2.5 Randomisation 28
2.6 Prähospitale Therapie 29
IV
2.7 Intrahospitale Therapie KOMBO-Lyse 30
2.7.1 Indikation zur Rescue-PCI 31
2.8 Intrahospitale Therapie facilitated PCI 31
2.9 Intrahospitale Therapie Kontrollgruppe primäre PCI 32
2.10 Labor 33
2.11 EKG 33
2.12 Zeiten 34
2.13 Angiographische Analyse 35
2.14 Klinische Ereignisse 35
2.15 MRT-Protokoll 36
2.16 Quantitative MRT Analyse 37
2.17 Statistik 38
3 Ergebnisse 41
3.1 Studienpopulation 41
3.1.1 Patientencharakteristika 42
3.1.2 Zeitintervall Symptombeginn bis Eintreffen Notarzt 43
3.1.3 Zeitintervalle Notarzt prähospital 43
3.1.4 Medikation durch Notarzt 44
3.1.5 Komplikationen prähospital 46
3.2 Krankenhausaufnahme 47
3.2.1 Klinische Parameter bei Krankenhausaufnahme 47
3.2.2 Laborparameter bei Aufnahme 48
3.2.3 Angiographische Parameter 49
3.3 Kumulative Zeiten bis zur Reperfusion 52
V
3.4 Primärer Studienendpunkt 54
- Infarktgröße delayed enhancement MRT
3.5 Sekundäre Studienendpunkte 57
3.5.1 Infarktgröße CK-Ausschüttung 57
3.5.1.1 Korrelation Infarktgröße MRT mit AUC 58
der CK-Ausschüttung
3.5.2 ST-Strecken-Resolution 60
3.5.3 Kombinierter klinischer Studienendpunkt 62
3.5.4 Mortalität 65
3.5.5 Re-Myokardinfarkte 67
3.5.6 Apoplex mit bleibendem neurologischen Defizit 68
3.5.7 Schwere Blutungen 69
3.5.8 Leichte Blutungen 70
3.5.9 Ergometrische Belastbarkeit 70
4 Diskussion 71
4.1 Bewertung der primären und sekundären Endpunkte 72
4.1.1 Infarktgröße 73
4.1.1.1 Infarktgröße - bildgebende Verfahren 73
4.1.1.1.1 Vergleich der prozentualen Infarktgröße anderer 76
Reperfusionsverfahren
4.1.1.1.2 Korrelation CK-Freisetzung mit Infarktgröße 78
4.1.1.2 Infarktgröße - Freisetzung kardialer Marker 79
4.1.2 ST-Strecken-Resolution 80
4.1.2.1 Vergleich der ST-Strecken-Resolution anderer 82
Reperfusionsverfahren
VI
4.1.3 TIMI-Fluss 83
4.1.4 Korrigierter TIMI-Frame-Count 85
4.1.5 Myokardialer Blush-Grad 85
4.1.6 Klinische Endpunkte 86
4.1.6.1 Mortalität 86
4.1.6.2 Re-Myokardinfarkte 86
4.1.6.3 Apoplex mit persistierenden neurologischen Defizit 87
4.1.6.4 Major Blutungen 89
4.1.6.5 Weitere Komplikationen des Myokardinfarktes 90
4.1.6.5.1 Herzinsuffizienz und kardiogener Schock 90
4.1.6.5.2 Mechanische Komplikationen 91
4.2 Zeitliche Faktoren bei der Reperfusion 94
4.2.1 Patientenverzögerung 94
4.2.2 Door-to-Needle-Zeit 98
4.2.3 Door-to-Balloon-Zeit 98
4.3 Argumente gegen eine prähospitale Lysetherapie 100
4.3.1 Kurze Transportzeiten in einer Großstadt 101
4.3.2 Diagnostik nicht ausreichend 102
4.3.3 Potentielle Komplikationen 104
4.3.4 Handling der Lysesubstanzen und unterschiedliche 105
Fachgebiete der Notärzte
4.3.5 Kostenfrage 106
4.4 Aktueller Stellenwert der Lysetherapie 107
4.4.1 Adjuvante medikamentöse Therapie zur Fibrinolyse 108
4.4.2 Adjuvante Therapie mit unfraktioniertem Heparin 109
4.4.3 Adjuvante Therapie mit niedermolekularem Heparin 109
VII
4.4.4 Adjuvante Therapie mit direkten Thrombin Inhibitoren 111
4.4.5 Adjuvante antithrombozytäre Therapie 111
4.5 Wahl der Reperfusionsmethode 113
4.6 Zusammenfassende Bewertung 115
4.7 Ausblick 116
5 Literatur 118
6 Anhang 150
6.1 Abkürzungsverzeichnis 150
6.2 Erklärung 154
6.3 Tabellarischer Lebenslauf 155
6.4 Danksagung 156
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III
Inhaltsverzeichnis
Seite
1 Einleitung 1
1.1 Definition des akuten Myokardinfarktes 2
1.2 Pathogenese des akuten Myokardinfarktes 2
1.3 Therapieziele bei der Behandlung des akuten Myokardinfarktes 3
1.4 Reperfusion durch Fibrinolyse 4
1.4.1 Begleitende thrombozytenaggregationshemmende Therapie 5
1.4.2 Zeitliche Faktoren bei der fibrinolytischen Reperfusion 7
1.4.3 Zeitliche Faktoren und Effekte auf Mortalität 8
1.4.4 Prähospitale Lysetherapie 9
1.5 Reperfusion durch perkutane transluminale Koronarangioplastie 10
1.5.1 PCI plus Stentimplantation 11
1.5.2 Begleitende thrombozytenaggregationshemmende Therapie 11
1.5.3 Zeitliche Faktoren bei der PCI 12
1.5.4 Zeitliche Faktoren und Effekte auf Mortalität 13
v 1.6 Vergleich der Fibrinolyse versus PCI 13
1.7 Kombination aus Fibrinolyse mit nachfolgender geplanter PCI 15
2 Methodik 19
2.1 Allgemeine Voraussetzungen 19
2.2 Verteilung der Kliniken im Stadtgebiet Leipzig 24
2.3 Einschlusskriterien 26
2.4 Ausschlusskriterien 27
2.5 Randomisation 28
2.6 Prähospitale Therapie 29
IV
2.7 Intrahospitale Therapie KOMBO-Lyse 30
2.7.1 Indikation zur Rescue-PCI 31
2.8 Intrahospitale Therapie facilitated PCI 31
2.9 Intrahospitale Therapie Kontrollgruppe primäre PCI 32
2.10 Labor 33
2.11 EKG 33
2.12 Zeiten 34
2.13 Angiographische Analyse 35
2.14 Klinische Ereignisse 35
2.15 MRT-Protokoll 36
2.16 Quantitative MRT Analyse 37
2.17 Statistik 38
3 Ergebnisse 41
3.1 Studienpopulation 41
3.1.1 Patientencharakteristika 42
3.1.2 Zeitintervall Symptombeginn bis Eintreffen Notarzt 43
3.1.3 Zeitintervalle Notarzt prähospital 43
3.1.4 Medikation durch Notarzt 44
3.1.5 Komplikationen prähospital 46
3.2 Krankenhausaufnahme 47
3.2.1 Klinische Parameter bei Krankenhausaufnahme 47
3.2.2 Laborparameter bei Aufnahme 48
3.2.3 Angiographische Parameter 49
3.3 Kumulative Zeiten bis zur Reperfusion 52
V
3.4 Primärer Studienendpunkt 54
- Infarktgröße delayed enhancement MRT
3.5 Sekundäre Studienendpunkte 57
3.5.1 Infarktgröße CK-Ausschüttung 57
3.5.1.1 Korrelation Infarktgröße MRT mit AUC 58
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3.5.2 ST-Strecken-Resolution 60
3.5.3 Kombinierter klinischer Studienendpunkt 62
3.5.4 Mortalität 65
3.5.5 Re-Myokardinfarkte 67
3.5.6 Apoplex mit bleibendem neurologischen Defizit 68
3.5.7 Schwere Blutungen 69
3.5.8 Leichte Blutungen 70
3.5.9 Ergometrische Belastbarkeit 70
4 Diskussion 71
4.1 Bewertung der primären und sekundären Endpunkte 72
4.1.1 Infarktgröße 73
4.1.1.1 Infarktgröße - bildgebende Verfahren 73
4.1.1.1.1 Vergleich der prozentualen Infarktgröße anderer 76
Reperfusionsverfahren
4.1.1.1.2 Korrelation CK-Freisetzung mit Infarktgröße 78
4.1.1.2 Infarktgröße - Freisetzung kardialer Marker 79
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4.1.2.1 Vergleich der ST-Strecken-Resolution anderer 82
Reperfusionsverfahren
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4.1.6 Klinische Endpunkte 86
4.1.6.1 Mortalität 86
4.1.6.2 Re-Myokardinfarkte 86
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4.3.5 Kostenfrage 106
4.4 Aktueller Stellenwert der Lysetherapie 107
4.4.1 Adjuvante medikamentöse Therapie zur Fibrinolyse 108
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4.4.4 Adjuvante Therapie mit direkten Thrombin Inhibitoren 111
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