Praxiswissen Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Hilfen zur Vorbereitung und Umsetzung
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| Language: | German |
| Published: |
Stuttgart
Kohlhammer
2005
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| Edition: | 1. Aufl. |
| Series: | Kohlhammer Krankenhaus
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Glossar 11
Geleitwort 15
1 Einführung 17
2 Qualitätsmanagement: Gesetzlicher Rahmen und Systeme... 21
2.1 Gesetzliche Vorgaben 21
2.2 Qualitätsmanagementsysteme 25
2.2.1 Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001:2000 25
2.2.1.1 Die DIN-EN-ISO-9000-Familie 25
2.2.1.2 Die DIN EN ISO 9001:2000 26
2.2.2 Das EFQM-Modell für Excellence 29
2.2.3 KTQ® 34
2.2.3.1 Wer oder was ist KTQ®? 34
2.2.3.2 Struktur des KTQ®-Katalogs 35
2.2.3.3 KTQ® und proCumCert (pCC) 38
3 Allgemeine Grundlagen 39
3.1 Der QM-Prozess 39
3.1.1 Der 11-Punkte-Plan 41
3.1.2 Projektplanung 43
3.2 Kritische Erfolgsfaktoren 44
3.3 Unternehmenskultur 45
3.3.1 Veränderungsbereitschaft 46
3.3.2 Transparenz 47
3.3.3 Patientenorientierung 47
3.3.4 Mitarbeiterorientierung 48
3.3.5 Fehlerkultur 49
3.4 Strukturen schaffen 51
3.4.1 Das zentrale QM-Leitungsteam 53
3.4.2 Qualitätsbeauftragter/Stabsstelle Qualitätsmanagement 53
3.4.3 Dezentrales QM-Lenkungsteam der Klinik/Abteilung 53
3.4.4 QM-Arbeitsgruppen 55
3.4.5 QM-Konferenz 58
3.4.6 Praxisbeispiel 58
7
Inhalt . - 3.5 Leitbild 60
3.5.1 Was ist ein Leitbild? 61
3.5.2 Leitbildentwicklung 62
3.5.3 Leitbild oder Leidbild? 64
3.6 Externe Beratung - ein Muss? 65
4 Die Prozesse 69
4.1 Begriffsklärung 69
4.1.1 Prozess 69
4.1.2 Prozessmanagement 70
4.1.3 Kern-/Schlüsselprozess 70
4.1.4 Unterstützender Prozess/Supportprozess 71
4.1.5 Schnittstelle 71
4.1.6 Prozesseigner/Process Owner 71
4.1.7 Prozessteam 72
4.1.8 Prozessvisualisierung 72
4.1.9 Prozessanalyse 73
4.1.10 Prozesskategorien 73
4.1.11 Prozesskennzahlen 73
4.1.12 Prozesslandschaft 73
4.2 Identifikation von Prozessen 73
4.3 Beschreibung von Prozessen 76
4.4 Wechselwirkungen der Prozesse 79
4.5 Beispielprozesse 81
4.6 Vom Prozess zum klinischen Behandlungspfad
(Clinical Pathway) 84
5 Qualitätsmanagement geht alle an 87
5.1 Motivation 88
5.1.1 Was ist Motivation? 88
5.1.2 Motivation der Mitarbeiter 89
5.1.3 Motivation der Leitung 91
5.1.4 Information und Kommunikation 92
5.2 Schulung und Qualifizierung 93
5.2.1 Schulung und Qualifizierung von Führungskräften 94
5.2.2 Schulung und Qualifizierung von Mitarbeitern 94
5.2.3 Schulung und Qualifizierung von Qualitätsmanagement¬
beauftragten 96
6 Die ersten Schritte 99
6.1 Ordnung muss sein! Oder: OM sichtbar machen 99
6.1.1 Vorgehensweise am Beispiel Lagerhaltung 100
6.1.2 Erhaltung der neuen Ordnung 101
8
Inhalt
6.2 Wer sind die Beauftragten? Oder: die Einhaltung
gesetzlicher Vorschriften 102
6.2.1 Beauftragte nach dem Transfusionsgesetz und ihre Aufgaben 103
6.2.2 Beauftragte für Hygiene 105
6.2.2.1 Krankenhaushygieniker 106
6.2.2.2 Der Hygienebeauftragte (Arzt) 107
6.2.2.3 Hygienefachkraft 107
6.2.2.4 Hygienekommission 108
6.2.3 Strahlenschutzbeauftragter 109
6.2.4 Laserschutzbeauftragter 111
6.2.5 Datenschutzbeauftragter 112
6.2.6 Betriebsarzt 114
6.2.7 Fachkraft für Arbeitssicherheit 116
6.2.8 Sicherheitsbeauftragter 118
6.2.9 Abfallbeauftragter 120
7 Dokumentation oder: Wer schreibt, der bleibt 123
7.1 Patientenbezogene Dokumentation 123
7.1.1 Gesetzliche Grundlagen 123
7.1.2 Anforderungen an die Dokumentation 124
7.2 Dokumentation und Qualitätsmanagement 125
7.2.1 DIN EN ISO 9001:2000 125
7.2.2 KTQ®-Kriterien zur Dokumentation 128
7.3 Umsetzungsbeispiele 130
7.3.1 Dokumentationsrichtlinie 130
7.3.2 Regelung der Verantwortlichkeiten 132
7.3.3 Arbeitsanweisung für die Erstellung von Arztbriefen 133
7.3.4 Arbeitsanweisung für die Erstellung von OP-Berichten 134
7.3.5 Dokumentation in der Pflege 135
7.4 Überprüfung der Dokumentation 138
8 Prüfung des Qualitätsmanagementsystems 139
8.1 Begriffsklärung 139
8.1.1 Audit 139
8.1.2 Selbstbewertung (Self-Assessment) 140
8.1.3 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) 140
8.2 Selbstbewertung 141
8.3 Internes Audit 143
8.3.1 Systemaudit 143
8.3.2 Prozessaudit 144
8.3.3 Managementbewertung 145
9 „Hilfe, der Auditor kommt« 147
9.1 Was bedeutet Zertifizierung? 147
9
Inhalt 9.2 Was spricht für eine Zertifizierung? 148
9.3 Zertifizierung - Wie geht das? 149
9.3.1 Gegenüberstellung der Abläufe einer Zertifizierung nach
DIN EN ISO 9001:2000 und KTQ® 149
9.3.2 Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 151
9.3.3 Das KTQ®-Zertifizierungsverfahren 154
9.3.3.1 Die KTQ®-Berichtsformen 154
9.3.3.2 Ablauf des KTQ®-Zertifizierungsverfahrens 155
9.4 Vorbereitung auf die externe Begutachtung 157
10 Zertifizierung, und wie geht es weiter? 159
10.1 KTQ®/proCumCert 160
10.2 DIN EN ISO 9001:2000 160
10.3 Zu guter Letzt 161
Literaturverzeichnis 163
Anhang 167
Beispiel eines Zeitplans zur Einführung des
Qualitätsmanagementsystems 169
Muster Ablaufdiagramm OP 170
Muster Ablaufdiagramm Stationäre Entlassung 175
Checkliste Lagerhaltung 178
Checkliste Verfallsdatenkontrolle und Reinigung Kühlschränke 180
Checkliste Lager- und Bestandshaltung 181
Arbeitsanweisung Bestandshaltung - Beispiel Notfallkoffer 182
Inhaltsverzeichnis eines Qualitätsmanagement-Handbuchs 184
Checkliste Dokumentationsaudit 189
Formblatt Auditjahresplanung 192
Beispiel Auditjahresplanung 193
Formblatt zur Dokumentation von Prozessaudits 195
Checkliste zur Zertifizierungsvorbereitung 196
Beispiel eines Zeitplans für ein Zertifizierungsaudit 199
10
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