Flächendeckende Versorgung in einem liberalen Gesundheitssystem: eine institutionenökonomische Analyse der Sicherstellungsgarantie
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| Format: | Thesis Book |
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| Published: |
Baden-Baden
Nomos-Verl.-Ges.
2005
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| Series: | Gesundheitsökonomische Beiträge
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis 14
Übersichtsverzeichnis 15
Abkürzungsverzeichnis 16
1 Problemstellung und Vorgehensweise 17
1.1 Problemaufriss 17
1.2 Vorgehensweise 18
2 Institutionenökonomische Betrachtung des Gesundheitswesens 20
2.1 Methodische Basis 20
2.1.1 Entscheidungsmodell in der Ökonomie 20
2.1.2 Problem der Rationalität 21
2.1.3 Handlungs- und Interaktionstheorie 22
2.1.4 Regelrationalität 24
2.2 Institutionenökonomische Grundlagen 26
2.2.1 Institutionenbegriff 26
2.2.2 Verfligungsrechte 27
2.2.3 Transaktionskosten 28
2.2.4 Prinzipal-Agenten-Beziehung 29
2.2.5 Institutionenökonomik im Kontext kollektiver Güter 30
2.2.6 Zwischenergebnis 32
2.3 Interaktionsmodell des Gesundheitswesens 32
2.3.1 Beziehungs- und Interaktionsstrukturen im Gesundheitswesen 32
2.3.1.1 Diagnose- und Behandlungsvertrag 33
2.3.1.1.1 Struktur der Austauschbeziehung 33
2.3.1.1.2 Anreizstrukturen im Behandlungsvertrag 34
2.3.1.2 Versicherungsvertrag 36
2.3.1.2.1 Struktur der Austauschbeziehung 36
2.3.1.2.2 Anreizstruktur im Versicherungsvertrag 36
2.3.1.3 Versorgungsvertrag 38
2.3.1.3.1 Struktur der Austauschbeziehung 38
2.3.1.3.2 Anreizverhalten der Akteure 39
9
2.3.2 Implikationen für die gesundheitspolitische Analyse 39
2.3.2.1 Gesundheitspolitik als Ausdruck einer Leitbildvorstellung 39
2.3.2.2 Anwendungsbeispiel: Wettbewerbliche Steuerung im
Gesundheitswesen 40
2.3.3 Zwischenergebnis 41
3 Regulierungsnotwendigkeit „flächendeckender Versorgung 43
3.1 Legitimation einer flächendeckenden Versorgung 43
3.1.1 Prinzip der Daseinsvorsorge 43
3.1.2 Prinzip der (notwendigen) Mindestversorgung 44
3.1.3 Marktversagen bei flächendeckender Versorgung? 46
3.1.3.1 Regulierungsnotwendigkeit im Gesundheitswesen? 46
3.1.3.2 Problem des Optionsnutzens 48
3.1.4 Synthese: Flächendeckende Versorgung als „Gemeinschaftsgut 50
3.2 Gutseigenschaften der „flächendeckenden Versorgung 54
3.2.1 Problematik der Optionsnachfrage 55
3.2.2 Charakter der Reservekapazität 55
3.2.2.1 Angebot vs. Sicherstellung 56
3.2.2.2 Reservekapazität und Größenvorteile 58
3.2.2.3 Relevanz versunkener Kosten 61
3.2.3 Bereitstellungsproblematik der Reservekapazität 63
3.3 Synthese: Flächendeckende Versorgung als institutionelles Problem 65
3.3.1 Reservekapazität als Property-Rights-Problem 65
3.3.2 Ausgestaltungsoptionen des Sicherstellungsprinzips 67
4 Flächendeckende Versorgung im liberalisierten Gesundheitssystem 70
4.1 Vorüberlegungen 70
4.2 Ordnungsökonomische Grundlage 70
4.2.1 Normative Grundlagen eines liberalen Gesellschaftsmodells 71
4.2.1.1 Individuelles Menschenbild 71
4.2.1.2 Individuelle Freiheit als Grundlage einer Ordnung 71
4.2.1.3 Wettbewerb im liberalen Ordnungskonzept 71
4.2.1.4 Soziale Sicherung in einer liberalen Gesellschaft 72
4.2.2 Konzeption eines nachfragegesteuerten Gesundheitswesens 74
10
1
4.2.2.1 Grundlagen des Versicherungswettbewerbs 74
4.2.2.2 Solidarische Absicherung im Versicherungsmodell 75
4.2.2.3 Prinzip der Vertragsfreiheit im Versorgungsvertrag 76
4.2.2.4 Sicherstellung der Versorgung 77
4.3 Flächendeckende Versorgung im Rahmen einer liberalen
Wettbewerbsordnung 79
4.3.1 Sicherstellungsvorgabe als Gegenstand des Versorgungsvertrags 79
4.3.2 Definition der Sicherstellungsfunktion 81
4.3.2.1 Sicherstellung über den Versorgungsvertrag 82
4.3.2.2 Problematik einer Festlegung der Unterversorgung 83
4.3.2.2.1 Räumliche Reichweite der flächendeckenden Versorgung 83
4.3.2.2.2 Grad der Konkurrenz der Versorgung 85
4.3.3 Synthese: Das Problem der Sicherstellungslast 86
4.3.3.1 Konkretisierung der Sicherstellungslast 87
4.3.3.2 Regulierung als „responsive Regulierung 89
4.3.3.3 Institutionelle Ausgestaltungsvarianten 90
4.3.3.3.1 Access Charges 91
4.3.3.3.2 Steuerlösung/Strukturfonds 91
4.3.3.3.3 Ausschreibung 92
4.4 Analyse einer Sicherstellungsvorgabe (Ausschreibungsmodell) 93
4.4.1 Vorbemerkungen 93
4.4.2 Übernahme der Ausschreibung (t=0) 95
4.4.2.1 Handlungstheoretischer Kontext 95
4.4.2.2 Ausschreibung an den Leistungserbringer 97
4.4.2.3 Ausschreibung an die Krankenversicherung 98
4.4.2.4 Ordnungspolitische Schlussfolgerung 99
4.4.3 Sicherung der Qualität (t= 1) und Problem der
Neuverhandlung (t=2) 100
4.4.3.1 Vorüberlegungen 100
4.4.3.2 Ausschreibung an Leistungserbringer 101
4.4.3.2.1 Modellannahme 102
4.4.3.2.2 Anreiz zur Qualitätsinvestition 103
11
4.4.3.2.2.1 Charakter der Anreizbeziehung 103
4.4.3.2.2.2 Opportunistisches Verhalten 105
4.4.3.2.2.3 Problem versunkener Investitionen 106
4.4.3.2.3 Kontrollfunktion 107
4.4.3.2.4 Zwischenergebnis 108
4.4.3.3 Rolle der Krankenversicherung 109
4.4.3.3.1 Modellannahme 109
4.4.3.3.2 Anreiz zur Qualitätsinvestition 110
4.4.3.3.3 Kontrollfunktion bei Ausschreibung an
eine Krankenversicherung 112
4.4.3.3.3.1 Implikationen für den Parallelwettbewerb und die
Wiederversteigerung 112
4.4.3.3.3.2 Problem der Nachfragemacht und Auswirkungen auf den
Wettbewerbsprozess 114
4.4.3.3.3.3 Implikationen für den Austauschwettbewerb 116
4.4.3.3.3.4 Blickauf die Versorgungssituation der Versicherten 116
4.4.3.3.4 Zwischenergebnis und Schlussfolgerung 117
4.5 Erweiterung bei wachsender Integration der Versorgung 118
4.5.1 Ausschreibung an einen Leistungserbringer bei verstärkter
horizontaler Integration der Leistungserbringer 118
4.5.2 Ausschreibung an eine Krankenversicherung bei vertikaler
Integration 119
4.5.2.1 Ökonomische Anreizsituation 119
4.5.2.2 Wettbewerbspolitische Beurteilung 121
4.6 Zwischenfazit: Notwendigkeit der Einbindung in
den Vertragswettbewerb 122
5 Implikationen für eine Wettbewerbsordnung der Regulierung 124
5.1 Zu den normativen Grundlagen einer Wettbewerbsordnung 124
5.1.1 Regulierung und „Effizienzziel 124
5.1.2 Regulierung der Sicherstellung in einem liberalen
Gesundheitssystem 125
12
5.2 Ordnungspolitische Grundlagen für die Regulierung der flächendeckenden
Versorgung 126
5.2.1 Allgemeine oder fallweise Regulierung? 127
5.2.2 Sicherstellungsvorgabe durch den Sicherstellungsprinzipal 128
5.2.2.1 Theoretische Vorbemerkung 128
5.2.2.2 Institutionelle Varianten zur Lösung der „Traglast der
Sicherstellung und zur Gewährleistung
des Vertrags Wettbewerbs 130
5.2.2.2.1 Institutionelle Absicherung der Sicherstellungsgarantie 130
5.2.2.2.1.1 Übernahme der Sicherstellungslast durch den Staat 131
5.2.2.2.1.2 Übertragbarkeit der Sicherstellungslast (Ablöse) 132
5.2.2.2.1.3 Alternativenbewertung 133
5.2.2.2.2 Institutionelle Absicherung des Wettbewerbs um den Markt 135
5.2.2.2.2.1 Vergaberegel und Ausschreibungsdesign 135
5.2.2.2.2.2 Regulierung als Experimentiercharakter 137
5.2.2.2.2.3 Notwendigkeit einer Mindestregelung? 139
5.2.2.2.3 Zwischenergebnis 140
5.2.3 Regulierung innerhalb einer Wettbewerbsordnung 140
5.2.3.1 Problem des Regulierungsopportunismus 140
5.2.3.2 Wettbewerbsregeln für den Sicherstellungsprinzipal 142
5.2.4 Zwischenergebnis 143
5.3 Der Versuch einer normativen Empfehlung 144
5.3.1 Sicherstellung als Teil einer gesellschaftlichen Dilemmastruktur 144
5.3.2 Wie und durch wen ist die flächendeckende Versorgung
zu sichern? 145
6 Schlussüberlegungen 147
6.1 Zusammenfassung 147
6.2 Ausblick 148
Literatur 150
13
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Akteure und Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen 33
Abbildung 2: Unterschiedliche Hilfsfristen in Deutschland, nach Bundesländern 53
Abbildung 3: Angebot an medizinischen Leistungen vs. Sicherstellung 57
Abbildung 4: Governance-Struktur der Sicherstellung 68
Abbildung 5: Grundstruktur des Ausschreibungsmodells 94
Abbildung 6: Wettbewerb um den Markt 101
Abbildung 7: Parallelwettbewerb der Krankenversicherungen
bei Ausschreibung an VU( 113
Abbildung 8: Implikationen einer Ausschreibung auf Parallel-
und Austauschprozess 115
14
Übersichtsverzeichnis
Übersicht 1: Das Problem der Kooperation im Gefangenendilemma 24
Übersicht 2: Kontributionsproblem 31
Übersicht 3: Nachfrage nach medizinischen Leistungen 35
Übersicht 4: Anreiz zur Sicherstellung im Vertragswettbewerb 81
Übersicht 5: Koordinationsproblem bei Ausschreibung an Leistungserbringer 104
Übersicht 6: Ausschreibung an Leistungserbringer und
„Reaktion des Kostenträgers 107
Übersicht 7: Koordinationsproblem bei Ausschreibung an Krankenversicherung 111
Übersicht 8: Ausschreibung an Krankenversicherung und „Reaktion 111
Übersicht 9: Koordinationsspiel bei Ausschreibung an Leistungserbringer
(Gesamtüberblick) 129
15
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