Das Behandlungsverhältnis zwischen Vertragsarzt und Patient in der gesetzlichen Krankenversicherung:
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St. Augustin
Asgard-Verl. Hippe
2004
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Vorwort 3
Abkürzungen n
A. Einführung 15
I. Problemstellung 15
II. Gang der Untersuchung 16
III. Grundmuster im Arzt-Patienten-Verhältnis 18
1. Humanität ärztlichen Handelns 18
2. öffentlich-rechtliches und privatrechtliches ärztliches Handeln. 19
3. Soziale Sicherungssysteme, Arzt und Patient 19
4. Zivil- und öffentlich-rechtliche Aspekte ärztlichen Handelns
in Wissenschaft und Rechtsprechung 20
B. Historische Ausgangslage und Entwicklung der
Rechtsbeziehungen zwischen (Vertrags-)Arzt
und (Kassen-) Patient 25
1. Historische Ursprünge einer disparaten Rechtsentwicklung 25
2. Von der Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung
bis zum Abschluss des „Bertiner Abkommens" 1913 28
2.1 Einzelarztvertrag und Versicherungszwang 28
2.2 Entwicklung des Kollektivvertrages 29
2.3 Sachleistungsprinzip 30
2.4 Verdrängung des Arzt-Patienten 32
3. Die Zeit der Geltung des „Berliner Abkommens" bis 1923 33
4. Regelung des Kassenarztrechts von 1923 bis zur Notverordnung
vom 26.7.1930 34
5. Die weitere Entwicklung der Beziehungen
Arzt-Patient-Krankenkasse bis zum Gesetz über
das Kassenarztrecht 37
6. Änderungen des Gesetzes über das Kassenarztrecht bis zum
Sozialgesetzbuch 5. Teil im GMG-Reformentwurf 2003 42
5
Inhaltsverzeichnis
C. Konkurrenzen zwischen Privatautonomie und Sozialrecht 47
I. Vorbemerkung: Der Meinungsstand in Literatur und
Rechtsprechung 47
1. Problem der Vertragsgrundlage 47
2. Kommentarliteratur, Monographien und Aufsätze 49
3. Kontroverse zwischen Bundesgerichtshof und
Bundessozialgericht 54
II. Entwicklungstendenzen in Gesetzgebung und Rechtsprechung. 60
1. Der Regelungsbereich der Generalklausel in § 69 SGB V 60
2. Ärztliche Behandlungsfehler und Mitwirkung
der Krankenkassen 63
3- Privatrechtlicher Behandlungsvertrag und Kostenerstattung
nach § 13 SGB V 68
4- Modellvorhaben in der gesetzlichen Krankenversicherung und
die Akzeptanz privatrechtlicher Verträge 7°
5- Integrierte Versorgung nach §§ 140 a ff. SGB V und
die Umgestaltung des Vertragsarztrechts 71
6. Garantie der freien Arztwahl 72
7- Privatrechtlicher Behandlungsvertrag und öffentlich-rechtlicher
Vertrag im SGB X 74
7-i Die Unterscheidung von öffentlichem Recht und Privatrecht 74
7-2 Abgrenzungstheorien 74
7-2.1 Interessentheorie 75
7.2.2 Subordinationstheorie 75
7-2.3 Zuordnungstheorie 75
7-3 Öffentlichrechtlicher Vertrag 76
III. Neue Reformansätze im GKV-Leistungsrecht 79
D. Grundlagen des Arzt-Patientenverhältnisses 81
I- Arzt und Patient im GefUge der Rechtsordnung 81
1. Der freie Arztberuf und Artikel 12 Grundgesetz 81
2. Freie Berufsausübung und Mitgliedschaft in
der Kassenärztlichen Vereinigung 85
3- Die Freiheit des Patienten als Korrelat zur
ärztlichen Berufsfreiheit 86
6
Inhaltsverzeichnis
4. Therapiefreiheit im ärztlichen Handeln 90
4.1 Privatärztliche und vertragsärztliche Behandlung auf
einheitlicher Grundlage? 90
4.2 Krankheitsbegriff und Therapiefreiheit 93
II. Rechtssubjekte im Umfeld der Arzt-Patientenbeziehung 95
1. Beteiligte im System der gesetzlichen Krankenversicherung 95
2. Krankenkassen und deren Verbände 96
3. Versicherte und Krankenkassen 98
4. Kassenärztliche Vereinigungen 100
5. Grundlagen der Vergütung 102
5.1 Beteiligte des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes 102
5.2 Verteilung der Gesamtvergütung 103
6. Vertragsärzte und Kassenärzttiche Vereinigung 104
7. Gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und
Kassenärztlichen Vereinigungen 106
7.1 Sicherstellungsebene der Kassenärztlichen Vereinigung 107
7.2 Sicherstellung und Rechtsetzung der gemeinsamen
Selbstverwaltung 108
7.3 Rechtsanwendung in der gemeinsamen Selbstverwaltung 110
III. Zwischenergebnis 111
E. Vertragskonstellationen 113
I. Zweiseitige Vertragskonstruktion 113
1. Ausgangslage 113
2. Versicherungsverhältnis und Vertragsform 114
2.1 Postulate für die Einordnung des Verhältnisses von Vertragsarzt
und Kassenpatient 115
2.1.1 Vertragsautonomie 115
2.1.2 Gesetzlicher Rechtsgrund für die Hauptleistungspflichten im
Arzt-Patienten-Verhältnis 118
2.1.3 Therapiefreiheit, Selbstbestimmungsrecht und
Zwang der Verfassung 121
2.1.4 Öffentlich-rechtliches Versichertenverhältnis und
privatrechtliche Ordnung im Behandlungsverhältnis 122
2.2 Zwischenbemerkung zum weiteren Gang der Untersuchung 123
7
Inhaltsverzeichnis _ 3. Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch
den Kassenpatienten 123
3.1 Zeitpunkt des Vertragsschlusses 125
3.2 Vorvertragliche Ansprüche 125
3.3 BehandlungsUbemahme und Garantenpflicht 127
3.4 Stellvertreterhandeln und Faktisches Schuldverhältnis 131
3.4.1 Stellvertreterhandeln des Praxispersonals 131
3.4.2 Faktisches Schuldverhältnis V33
3.5 Die Funktion des § 76 Abs. 4 SGB V als Verbindung
zum Zivilrecht 136
4. Vertragslösung und Behandlungsverhältnis 142
4.1 Antrag des Versicherten *43
4.2 Annahme durch den Vertragsarzt 144
5. Dienstvertrag und Werkvertrag 145
6. Hauptleistungspflichten 148
6.1 Behandlungspflicht des Vertragsarztes 148
6.2 Vergütungspflicht des Patienten 15°
6.2.1 Problem der Bestimmung der Höhe der Vergütung 151
6.2.2 Schicksal der Gegenleistung des Patienten 155
6.2.3 Erfüllung des Honoraranspruchs 155
6.2.4 Leistung an Erfüllung Statt 158
6.2.5 Sonstige Erlöschensgründe 160
6.2.6 Schuldübemahme 162
6.2.6.1 Befreiende Schuldübemahme 162
6.2.6.2 Schuldbeitritt 164
6.2.7 Vereinbarungen zu Gunsten und zu Lasten Dritter 165
6.2.7.1 Vertrag zu Gunsten Dritter 165
6.2.7.2 Vertrag zu Lasten Dritter 167
6.2.8. Gesetzliche Schuldbefreiung 168
7. Hauptleistungspflichten und Krankenversichertenkarte 172
8. Nebenpflichten aus dem Behandlungsverhältnis 175
9. Zwischenergebnis 177
II. Konstruktionen im Mehr-Personen-Verhältnis 178
1. Ausgangslage i78
2. Beteiligte im Mehr-Personen-Verhältnis 180
3- öffentlich-rechtlicher Vertrag zu Gunsten Dritter 182
3-i Der Vertrag als Vertragsgegenstand 186
8
Inhaltsverzeichnis
3.2 öffentlich-rechtliche Vertragsbindung und privatrechtlicher
Folgevertrag 188
3.3 Berechtigender Vertrag zu Gunsten des
Patienten - Deckungsverhältnis 191
3.4 Valutaverhältnis zwischen Landesverband der Krankenkassen,
Mitgliedskassen und dem Patienten 194
3.5 Die Seite des Versprechenden und der Vertrag zu Lasten Dritter. 196
3.6 Das Vollzugsverhältnis: Der Behandlungsvertrag 198
3.7 Verbindung öffentlich-rechtlicher und
privatrechtlicher Regelungen 198
4. Argumente aus dem Forderungsübergang nach § 116 SGB X 199
III. Ergebnis 200
F. Gesamtbetrachtung 201
I. Ausblick 201
II. Zusammenfassende Thesen 202
III. Schaubild 207
Literaturverzeichnis 209
Stichwortverzeichnis 235
9 |
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